控制性降压课件.ppt
1,控制性降压Controlled Hypotension,2,控制性降压,概念：全麻时，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物和技术，人为地将MAP降至5060 mmHg（6.678.67kPa），使手术野出血量相应，不致有重要脏器缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。 时间：30min,3,一 控制性降压的理论基础一、理论基础1、理论依据： （平均动脉压血管内径4）组织血液灌流量 = （8血液粘度血管长度）2、维持血压因素：心排血量（CO）、总外周血管阻力（TSVR）、 循环血容量、血管壁弹性、血液粘度3、MAP= CO TSVR,4,3、降压措施： TSVR：小动脉 CO：静脉血管扩张 V系统：容量血管 扩张V回心血量COBP4、安全界限： 5055 mmHg 脑血流量在此期间可自主调节,5,二 控制性降压对重要脏器的影响 一、脑：1、对脑血管和CBF的影响（1）脑血管自身调节功能： MAP = 60150 mmHg，CBF无明显变化（2）MAP 60 mmHg自身调节功能消失CBF随BP而（3）CPP（脑灌注压）=MAP-ICP（4）脑代谢可随CBF 而（5）PaCO2每1mmHg，CBF2.65% 但当MAP50mmHg，CBF无反应,ICP者，在切开硬脊膜前不宜控制性降压，否则可致CBF，产生脑缺血。,6,7,8,2、对颅内压（ICP）的影响：（1）ICP：ICP显著升高者，控制性降压极不安全 脑血流量= 脑灌注压 / 脑血管阻力 =（MAP 平均ICP）/ 脑血管阻力 （2）小剂量硝酸甘油、硝普钠ICP， 随药量、MAPICP作用逐渐明显（3）硝普钠消除、降低CBF自动调节作用 停药后ICP迅速,9,二、心：1、控制性降压CO冠脉灌注2、冠状动脉自身调节能力：（1）冠状血管阻力可根据代谢需要改变（2）周围血管扩张心脏前后负荷心肌耗氧 （3）MAP 50mmHg，保证有效肺通气 3、动脉压反射性心动过速冠脉血流4、ECG：P波低电压、ST段升高/降低、T波低平/双向/倒置,10,三、肾：1、肾血流自身调节功能：收缩压80180 mmHg 肾血流量维持恒定2、SBP至75mmHgGFR无尿3、充分供氧、扩张肾血管不会出现肾小球、肾小管上皮细胞永久性损害4、 肾功正常：降压蛋白尿、管型、红细胞 但程度轻、恢复快 肾病病人降压严重损害,11,四、肝：1、缺氧危险：（1）降压门静脉SvO2，只依靠肝A供氧（2）降压肝A压力肝血流缺氧 2、肝功能：（1）有一定改变，但不显著（2）肝功基本正常如降压得当，不致引起显 著的肝缺血、缺氧和肝细胞损害,12,五、肺：1、降压肺血管扩张肺动脉压 肺内血液重新分布V/Q失调2、V/Q失调主要与重力有关：尤头高位（1）Q、V不足肺内分流量（2）V正常而Q不足无效腔量3、措施：（1）降压前：增加输液量维持CO恒定、 V/Q失调、避免无效腔量（2）降压时：适当VT和吸入O2浓度,13,六、胃肠道：血管自身调节能力差：严重低血压血管收缩低灌流状态七、眼：眼压 = 眼内血压 + 房水压力 血压眼内压视力模糊even失明八、皮肤、肌肉：降压皮肤、肌肉血流量九、微循环：1、硝普钠：扩张毛细血管前小AA-V直捷通路分流 毛细血管内RBC流量不足组织缺氧2、硝酸甘油：扩张小静脉静脉回心血量 不易产生组织缺氧,14,三 适应证与禁忌证一、适应证1、心血管手术：（1）降压主A张力便于操作、安全性 （2）主动脉缩窄、主动脉瘤、动脉导管未闭等2、神外手术：（1）降压出血病灶显露清楚 （2）颅内血管瘤、A瘤、脑血管畸形、脑膜瘤3、血供丰富组织和器官手术：髋关节置换4、精细手术：中耳手术、显微外科手术5.嗜铬细胞瘤手术：防止高血压危象6、急性闭角性青光眼，降压眼内压7、大量输血有困难或有输血禁忌证者8、术中：BP过高、急性左心功能不全和肺水肿9、宗教信仰拒绝输血,15,二、禁忌证1、绝对禁忌证：（1）器质性疾病：严重呼吸功能障碍，心功能不全，肝肾功能不全（2）血管病变者，脑血管病，HT，动脉硬化，外周血管疾病，器官灌注不良（3）低血容量或严重贫血（4）技术方面：不熟悉控制性降压理论和技术（5）对有明显机体、器官、组织氧运输降低者，应衡量利弊后酌情使用,16,四 并发症1、脑栓塞、脑缺氧2、冠状动脉栓塞、心力衰竭、心脏停搏3、肾功能衰竭、少尿、无尿4、呼吸功能衰竭5、血管栓塞6、反应性缺血7、持续性低血压8、苏醒延迟、苏醒后精神障碍、视物模糊,17,（一）原因：降压灌注压血流减慢血栓形成、血管栓塞 （二）相关因素：1、适应证掌握不严2、血压过低、持续时间过长3、技术管理失误4、输血输液不足，造成血容量减少5、呼吸管理欠妥6、术后监护不严格等,18,（三）预防和处理：1、严格掌握适应证 2、静脉通畅，精确估算，及时等量补充3、适当降压，缓慢进行，不随意延长4、充分供氧，保持PaCO2正常、气道通畅5、加强术后护理：清醒、反应活跃、肤色红润,19,五 控制性降压的方法一、方法：1、联合用药：（1）快速、短效血管活性药：硝普钠、硝酸甘油（2）辅用：挥发性麻醉剂（异氟醚） -受体阻滞剂（艾司洛尔）2、优点：联合用药增强降压效应用药量 防止不良反应的发生,20,二、常用药物：1、吸入麻醉药：降压迅速；简便，短暂降压时首选；易于控制低血压程度，易于恢复血压；很少出现反跳性高血压 （1）氟烷：深麻醉抑制心肌CO组织灌流量（2）异氟醚：扩张周围血管降压对CO无明显影响老年及高血压CO（3）七氟烷、地氟烷,21,2、血管扩张药：最常用（1）硝普钠：首选 性质：不稳定、遇光分解，应避光机理：干扰巯基、细胞内钙活性 松弛小A平滑肌BP作用：迅速短暂，易于调节 心脏：反射性心率、CO 脑：扩张脑血管ICP方法：0.01%溶液、0.58.0g/kg/min注意：血压反跳、快速耐药、心动过速氰化物中毒,不可用于脑动脉瘤者,22,（2）硝酸甘油：机理：松弛容量血管平滑肌扩张V作用：降低SBP，对DBP影响较小方法：0.01%溶液、1g/kg/min优点：扩张冠脉、改善心肌供血 无反跳现象注意：剂量过大颅内压 减少肾血流量,23,（3）ATP和腺苷 作用：ATP分解腺苷 扩张阻力血管降压 优点：起效快恢复快，降压平稳 无快速耐药性、无反跳现象 缺点：ICP、削弱CBF自身调节作用 心传导阻滞 心肌窃血 可控性差 适于脑动脉瘤夹闭、动脉导管结扎,24,（4）前列腺素E1机理：抑制去甲肾上腺素（NE）释放 直接松弛血管平滑肌血管扩张血压作用：均衡扩张动静脉 作用时间短，易于调节方法：0.10.41g/kg/min滴注,25,（5）钙通道阻滞剂机理：a.特异性抑制Ca2+内流抑制血管平滑肌收缩b.减弱NE和血管紧张素的反应 作用：体循环阻力 CO、扩张冠脉常用药：硝苯吡啶、尼卡地平、尼莫地平尼莫地平：适用于颅脑手术,26,（6）-R阻滞剂 机理：阻断-R心率、CO 美托洛尔：选择性1-R阻断剂 艾司洛尔：选择性1-R阻断剂 起效十分迅速，作用时效短暂 拉贝洛尔：1和1-R阻断剂 CO 、外周血管阻力,27,3、神经节阻滞剂：（1）机理：阻断自主神经节突触部位传导（2）代表药物：可乐定、酚妥拉明、压宁定（3）阻断副交感N心动过速、瞳孔散大、睫状肌麻痹、尿潴留、胃肠道运动功能减弱,28,六 监测与管理 一、限度： 1、尽可能维持较高的血压水平2、避免降压过快有一个调节适应的过程3、安全界限：（1）健康人肱或桡动脉 6070 mmHg（2）高血压、血管硬化、老年人 原血压水平的3040% 或SBP比术前DBP低010 mmHg,29,二、监测：1、血压：有创或无创持续监测2、ECG：有无心肌缺血3、SPO2、PETCO24、尿量：维持1 ml/kg/h5、定期进行血气分析，测定Hb、Hct,30,三、管理:1、麻醉要求：平稳，避免生命体征剧烈波动2、补足血容量： （1）及时等量补充晶体、胶体或全血（2）低血容量时加速输液、输血3、调节体位： （1）改变体位血液潴留于下垂部位有效循环血量相对CO血压（2）术野1.3 cm血压1 mmHg,31,4、通气与氧合：充分供氧、正常范围PaCO25、应用-R阻滞剂6、停止降压： （1）逐渐停止，彻底止血（2）严防剧烈体位改变体位性低血压7、术后措施：及时补足术中失血量护理至清醒面罩或鼻导管吸氧 严密观察尿量，预防肾功不全,术后头高可致脑缺血性肢瘫,至少1ml/（kgh）,32,谢谢,
