意识障碍的护理课件.ppt

意识障碍,1,定义,意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达。意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状 ，是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱,2,判断意识障碍程度,1.以觉醒状态改变为主的意识障碍 （1）嗜睡:是意识障碍的早期表现，病人表现为睡眠时间过度延长，能被唤醒，醒后可勉强配合，停止刺激后病人又入睡。（2）昏睡：是较嗜睡重的意识障碍，病人处于沉睡状态。（3）浅昏迷：意识完全丧失，可有较少的无意识自发动作。（4）深昏迷：对外界任何刺激均无反应。,3,判断意识障碍程度,2.以意识内容改变为主的意识障碍（1）意识模糊：表现为情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性。（2）谵妄：表现为认知、定向与记忆能力受损，思维能力推理迟钝、出现错觉、幻觉等。3.特殊类型意识障碍（1）去皮质综合征（2）无动性缄默症：又称睁眼昏迷（3）植物状态,4,护理评估,1.病史 意识障碍可有不同的病因引起，应详细了解病人的发病方式及过程、既往使；评估患者家庭背景情况。2.身体评估（1）了解有无意识障及其类型（2）判断意识程度：根据言语、有无睁眼动作及肢体反应情况。为了较准确的评价意识障碍程度，根据国际通用Glasgow昏迷量表,5,格拉斯哥昏迷评分法,概述：格拉斯哥昏迷评分法（GCS，GlasgowComa Scale)是医学上评估病人程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授Graham Teasdale与Bryan J.Jennett在1974年发明的测评昏迷的方法。概念：昏迷指数，是医学上评估病人昏迷程度的指标，现今用的最广的是格拉斯哥昏迷指数（GCS，GlasgowComa Scale)。1974年由英两教授Graham Teasdale与Bryan J.Jennett发表。评估方法：有睁眼反应（E,Eye opening)、语言反应(V,Verbal response)和肢体运动(M,Motor rdsponse)三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数。,6,Glasgow昏迷量表,7,Glasgow昏迷评分意义,Glasgow昏迷评分不同值的意义：15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；3分以下为深昏迷。要求：昏迷程度应以三者分数相加来评估；选评判时的最好反应计分；注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。 评分越低，意识障碍越重，愈后越差；评分为动态评分，对临床治疗及调整用药方案等起依据作用。,8,护理评估,3.全身情况评估:检查瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏；观察生命体征变化，皮肤有无破损。伴不同症状或体征意识障碍常见病因见表,9,不同症状或体征意识障碍 病因,10,护理评估,3.实验室及其他检查 血液生化检查,头部CT、MRI检查,11,护理诊断：有受伤的危险 与脑组织受损导致的意识障碍有关护理目标1.病人不发生误吸、窒息、感染和压疮等。2.不发生吞咽功能障碍引起的营养不良。,12,护理措施,1.日常生活护理 : 保持床单元整洁、干燥，减少对皮肤机械性刺激，预防压疮，做好大小便护理保持皮肤清洁，预防尿路感染，做好口腔护理，防止口腔感染，防止坠床和自伤、伤人；慎用热水袋，防止烫伤。2.饮食护理 : 给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分，遵医嘱维持水电解质平衡，补充营养。3.保持呼吸道通畅 取合适体位，常取平卧位头偏向一侧；及时清除口鼻分泌物，防止舌后坠、窒息、误息，必要时给予简易呼吸器辅助呼吸或气管插管。4.观察病情：测量生命体征，查看瞳孔大小、对光反射、观察面色、表情、体位，了解血氧饱和度情况，血糖值的正常与否，有无其他伴随症状，如呕吐、大小便失禁等。,13,护理评价,1.病人未发生误吸、压疮及感染等并发症。2.生活需要得到满足，营养状态良好。,14,Thanks!,15,