急诊模式的探讨课件.ppt

1,广西中医学院一附院急诊医学科 王政林,急诊模式的探讨,2,急诊医学科：“历史悠久”的“新兴学科”,急诊室 急诊科急诊医学医疗体系（EMSS）：院前-急诊科-EICU急救急救呼叫系统急救运输急救通讯现场急救人员构成和素质急诊基地医院和急诊科的功能以及和综合医院的结合下面结合急诊医学发展历程、特点及进展来探讨急诊模式问题,3,应社会需要而生,对几次战争伤亡人数和原因的分析第一次世界大战伤死率高达84第二此世界大战伤死率45朝鲜战争伤死率25越南战争普鲁士对法战争伤死率2以下对交通意外急救结果的分析对心源性猝死的重视,4,在探讨中发展,美国 60年代侧重于创伤与中毒欧洲 70年代侧重于与创伤与疾病中国 80年代侧重于疾病与创伤,5,美国模式将病人接到医院来,有统一的呼救电话911有多个派送中心：分别属于州、县、市、私人、消防队等急救车为法定紧急车辆有急救直升机急救车或急救直升机上有不同层次的急救医士院前急救与院内急救统一记录表格急救车与派送中心以及基地医院有直接通讯联系，急救医士可以直接接受前往医院的医生的指导,6,美国模式院内急救,医生来源：急诊专业培训的住院医生（或其他科室轮转的医生）很多医院的急诊科医生只处理危重病人和外伤病人“注意分诊区，特别是在较忙的时间，有些操作可以在分诊区进行，而不必等病人进入诊室。护士会提醒住院医如果病人在分诊区超过4小时 ”急诊科内不再分科急诊病人在就诊前有分诊护士按体征分诊，分区。不同区的应诊时间不同急诊科医生有安排病人的特权,7,美国模式急诊医学教育,70年代，其他专业的医生从事急诊工作80年代，其他专业医生培训急诊医生90年代后，急诊医生培训急诊医生有成型的教材全国至少有超过20个急诊医学住院医生Program政府确定急诊医生的再教育和资格考试（每5年从新认定）以及急救医士的从业资格考试公众培训和普及：大量公益广告、各个医院的急救普及培训,8,欧洲模式将医院 送到病人身边,瑞典自然情况岛国，水域面积大寒冷季节长人口稀少，老龄化严重医疗情况全民公费医疗医疗设施完善，人均病床数多社会稳定，暴力少疾病和以外（冰冻、溺水、自杀）是主要急诊问题,9,急诊医学医疗体系,院前急救医派送中心(Dispatch Center)为核心急救车和急救直升机属各个医院或政府机构急救车分为急救指挥车、病人转运车、MICU和急救运输车急救车属法定紧急车辆有急救医士，但各医院医生轮流参加急救车出诊及现场救护直升机是一种常规的急救运输工具平均反应时间为58分钟，到达医院的时间20分钟急救车与派送中心和前往医院有直接通讯联系,10,急诊科,所有医院有急诊室很少有医院有“急诊科”急诊抢救工作由麻醉科医生来完成需要专科医生时，由急诊护士负责呼叫相应的当班医生医院平均住院日短。后续有恢复医院、康复医院等急诊留滞病人少通常没有EICU和大型的观察病房,11,急诊医学在中国,1980年10月我国卫生部颁发“加强城市急救工作”文件；1983年又颁发了“城市医院急诊室(科)建立方案”明确提出城市综合性医院要成立急救科；1986年11月通过了“中华人民共和国急救医疗法”(草案第二稿);2009年5月卫生部颁发急诊科建设与管理指南,12,急诊医学在中国,1983年第一个急诊科急诊医学会成立第一届全国急诊医学研讨会,13,急诊医学在中国,1987年5月成立了全国急诊学会。同年11月和 1989年4月在北京召开了城市急救和急诊与灾害 医学国际会议，至此，我国急诊急救医学被提 高到一个新的水平。,14,20多年后的急诊医学十字路口,专业领域不明, 科研方向不清 学科地位受到怀疑 医院管理者不重视 专业技术队伍不稳定 硬件结构脆弱 所以很有必要探讨急诊发展模式！,15,SARS事件中急诊的作用急诊受重视,始终站在第一线职责要求 承担最大风险职业特点 不计报酬，任劳任怨-学科特点,16,目前我国急救网络的发展,我国各城市大多均已建立了EMSS，但是水平不一，客观效率相差较大，从呼叫至救护车到现场的时间中外比较：美国西雅图为5分钟以内北京急救中心平均16分钟上海急救中心在15分钟以内其他城市有的可达1小时以上,17,社会需要急诊医学,老龄化与带病生存的中国社会人群前十位死因与医院急诊心脑血管病31.7% 肿瘤 19.8%COPD呼衰 14.9% 意外伤害 7.1%自杀 4.4% 肺炎 3.5%TB 2.8% 其他感染 2.5%肝硬化 2% 围产期 2%早期、有力的干预可能提高救治成功率专业干预可能提高救治成功率,18,急救的重要理念,黄金一小时 Gold hour高级创伤生命支持计划 ATLS损伤控制外科,19,临床医学发展趋势,知识积累、分科更细主要以脏器为基础专科大夫/专病大夫对疾病了解深了张孝骞没有了土壤分科细也有问题专业间界面多了、大夫知识窄了可能导致医疗质量下降,20,发展引出新专业,继续“纵”向发展“横”向普通内科危重医学急诊医学通科装备、技术丰富这些是老师那代没有的,ICU/CCM,急诊医学,普内,普外,21,EM专业范围,腹部及胃肠疾病心血管疾病皮肤疾患免疫、变态反应性疾病血液系统疾病内分泌、代谢营养性疾病头颈部疾患婴幼儿及儿童期疾病 人体各部的急性病变,肌肉骨骼系统疾患心理疾患胸部及呼吸系疾患泌尿生殖系疾患急诊科管理社会EMS管理各种急诊必要操作技术自：American College of Emergency Physician,22,急诊医学在社会中位置,医院,社会,门诊,急诊,社区医学,院前急救与灾害医学,界面:薄弱、复杂、重要、机遇,院前急救和灾害应对主要在社会上活动，是社会生活的一部分，主要由政府承担发展责任。院内急诊是医院临床医学一部分，主要由医院承担发展责任。界面另一方也有责任,23,独特的专业基础,疾病急重期存在不同于慢性期的知识基础各脏器功能间关联更密切，并有规律注重整体、急重病或症状一般都累及全身，也注重局部，疾病常自局部起，局部放在全身中更注重病理生理功能而不是病理解剖从治疗角度抓最要命、最痛苦和影响最大 ABC治疗入手的常不是原发病,24,不严格按脏器而注重功能状态,有效ECF量组织灌注酸碱电解质心功能: 左/右无效ECF脑皮层状态 GCS脑干功能疼痛强度焦虑强度肌力状态血液功能: Hb 凝血,呼吸道通畅度、排痰能力气体交换状态WOB及呼吸状态胃肠：消化、运动、血运肝功能肾功能分解代谢强度感染强度营养状态与摄入免疫内分泌：皮质功能、其它.,每种功能按状态分级,25,急诊医学临床思维,有病什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方,传统专科,急诊科,先瞄准后开火Aimingbeforefiring,先开火后瞄准Firingbeforeaiming,26,先开枪后瞄准？,荒唐？Concorde，巴黎失事，立即全停911后美国打本.拉登。Baxter透析器2001/10/8-10/13，克罗地亚，血透中或后不明原因死亡；A与AF型透析器全世界停用，中国1.5万支，已用7000多无不良反应，全部召回与先瞄准后开枪相辅相成临床医学-不确定性，尤其病情紧急危重时需要先瞄准后开枪，也需要先开枪后瞄准,27,急诊医学的诊疗措施,针对最严重的生理紊乱在临床医学所有手段中选择最快捷、最有效、最简便的诊断治疗措施,28,急诊病人的时间,病情严重度,时 间,危急 Critical急重 Emergent急 Urgent非急诊 Non-urgent,治 疗,诊 断,29,快速发展的急诊技术与观念,快速检测、诊断：血气、血糖、超声、监护仪、循环测定仪。快速干预：气管穿刺置管、MV、融栓、血管内介入、CRRT、低温。观念：所有可能的技术尽量小型化BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC。均衡观念,30,急诊管理特点,病人特点病人自主决定与选择是否看急诊病谱广、病情轻重程度差别大24小时服务、全年无休纠纷风险大急诊任务特点救命救急/评估分流工作人员特点年轻医师、老护士急诊专科医师与轮转医师结合（教学医院）边缘学科，协调共事,31,急诊医学对医护人员的要求,猴子的敏捷 agility,32,急诊医学对医护人员的要求,狮子的体魄 physique,33,急诊医学对医护人员的要求,老黄牛的精神 spirit,34,急诊医学对医护人员的要求,骆驼的毅力 perseverance,35,急诊医学对医护人员的要求,大象的脸皮 face,36,结论,急诊医学的内容、方法区别于各传统专科，是一门完全意义上的新兴医学专业医学进步要求对传统分科进行补充边缘学科临床医学整体的不同分工互相补充、衔接，各有侧重，但不能互相替代提供与医院整体质量相适应的医疗服务，兼作培训,37,回顾急诊医学特点,不注重确切原发病机理和诊断不注重非紧急的原发病专项治疗注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急快捷有力措施解除/缓解危象和主要痛苦是临床医学整体中一环，与各科共同工作,38,医院急诊区的各科协作,急诊科统管，一定规模专业队伍急诊任务重点是救命救急急诊处理不超过6小时观察不超过24小时，其次是评估分流有些医院急诊科有“急诊病房”,不得不传统专科总住院医较多急诊介入快捷专科服务Backup（green channel）AMI组, 脑卒中、创伤组、胃镜、放射介入等,39,院内EMSS,医院统一领导下的急诊医疗协调委员会指导以急诊科为中心的院内急救体系急诊区急诊医学科专业医师为主导的急诊服务队伍各其它专业总住院医师为主的专科支持专科诊断和治疗措施的绿色通道收住院制度和滞留病人管理制度非急诊区内急救：急诊主导的多科Team应召,40,急诊与各科摩擦？,产生不同急诊模式的重要原因办急诊室、专科急诊、回到老模式办急诊医院，自成体系、都自己来医院管理的责任，事中协调、事后总结学科主任认识的重要性急诊科其它科组织保障：院级协调委员会,41,急诊亚专业,院前急救胸痛亚专业-胸痛单元卒中亚专业-卒中单元创伤亚专业-创伤组及病房中毒亚专业鉴别诊断亚专业CPR亚专业,42,医院质量链,环环相扣各专业和科室都是其中一环谁也不能离开谁链的整体强度取决于其中最薄弱的一环,43,急诊医学的专业范围,院前急救平时战争灾害院内急诊急诊室急诊病房及其它部位急诊,44,我国院前急救几种主要的EMSS模式,45,院前急救理想模式南宁？,通讯管理统一，分院定点合理布局,46,灾害医学,医学必须面对灾害急诊医学一部分院前-院内都相关特点对病人：不以个体为中心医疗队伍：不以个体为中心，强调行政与统一指挥的突出重要性需要准备：一套体制和预案（方案、人员、设备）,47,医疗急救链,从现场到后方医院效率有条不紊、各司其职,灾害源,抢险队,担架队,高级抢救区,一般抢救区,分诊区,尸体停放,转运区,公路,停机坪,家属区,总指挥,48,灾害医疗救治的关键,避免紧缺的医疗资源用于轻症各司其职，避免混乱,49,高级抢救区,有立即的生命危险A：呼吸道梗阻或呼吸困难、停止B：呼吸不全或趋于停止C：休克、心包填塞、活跃出血解除气胸镇痛、保暖、抗惊厥可能干扰其它病人的人需相应的空间、人员和设施、物品,50,院内急诊科建设,51,急诊医学,院前急救：First Aid病人在社会上（含灾害）政府主导专业人士+群众涉及社会多方面急救与转运业务上尽量寻找提前需一套EMSS专业结构,院内急诊In-hospital Emergency Care病人已到医院内病人范围更广专业性更强与院内其他专业界面自身专业性team work,52,急诊在医院中重要性提高,收入：急诊收入占全院毛收入10-25%人员5-7%，面积3-5%住院病人来源急诊来源逐年上升北京朝阳医院刘宝玉、李宁报告40%住院医培养：主要抢救在DEM，2000/年综合训练，急诊医学知识普及训练窗口：检查、信誉、医疗服务质量代表纠纷多,53,院内急救的发展趋势,1、急救绿色通道2、创伤治疗中心3、急诊内外科4、急救专业化趋向：EICU、急诊手术室24小时开放、MODS与专科疾病急救,54,急诊亚专科,依需求依可能,胸痛亚专科脑卒中亚专科鉴别诊断亚专科创伤亚专科中毒亚专科EICU亚专科,55,急诊科理想运转模式,急诊科能否高效率、高质量抢救急危患者，是医院管理水平和技术水平的重要标志 1、具备条件的医院宜全科急救、及时分流 2、三甲医院目前宜成立内科组和创伤组，分工协作，扬长避短 3、开始起步，固定依托：有专业特色，中医特色,56,展望院内急诊,医院将重视急诊、将主动研究如何发展扩建调人、培训加强与急救网联系加强对急诊结构、发展必要、前景、政策的研究急诊医学将在与各传统专科的不断摩擦中发展政府将重视院前急救，将选择政策游移，缓慢,57,展望院前急救网（城市）,全体市民普遍受到BLS培训5分钟内救护车到现场救护车内装备齐全监护（EKG、 SpO2、 BP）、简易测定（血糖、血型、血气、电解质）除颤、手术灯、呼吸机、O2、吸引器、手术包通讯、数据传递、全球定位专业医助急救中心及各大医院通讯设施完备,58,展望院前急救网（乡村）,区域规划、县镇两极医院为核心救护车队伍和指挥系统救护车与设备车上急救队伍通讯联络,59,总结：急诊模式的讨论,急诊是否有固定模式？是否需要固定模式？院前急救-院内急救-EICU整体急救模式可训练性、可掌握性急救技术医务人员把创伤作为自己的专业，专门从事创伤急救与科研，注重急救的系统性和整体性，缩短了宝贵时间，提高了急救效果。这种高效急救模式已在各大医院悄然兴起急救观念的更新与实际工作相结合,60,谢谢！,