急性心肌梗死AMI课件.ppt

急性心肌梗死,南京大学医学院附属鼓楼医院心内科 张荣林,2,动脉粥样硬化的危险因素,脂肪条纹,动脉粥样硬化斑块,吸烟,高血压,高脂血症,其他：糖尿病，高凝状态，高同型半胱氨酸血症,氧化应激反应中和NO活性促进单核细胞衍生的巨噬细胞侵润血管壁,4,动脉血栓形成的主要临床表现,一过性缺血性发作,心绞痛: 稳定型 不稳定型,缺血性卒中,心肌梗死,外周动脉疾病: 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死,Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.,正常肌型动脉的结构,脂斑和脂纹期,粥样斑块期,纤维斑块期,内膜中膜外膜,内弹力板外弹力板,内皮,动脉粥样硬化的病理变化,6,动脉粥样硬化的基本病理变化,平滑肌细胞游走到内膜，此期对肌体无明显影响,结缔组织增生，形成突出于内膜表面的斑块,结缔组织坏死，严重时中膜平滑肌萎缩，内弹力板断裂,动脉粥样硬化,7,血栓形成机理,血栓形成是凝血系统被激活的结果,8,1; 某些危险因素促使血管收缩，脂质沉着,受损血管壁对脂质沉着的炎症和增殖反应是动脉粥样硬化和血栓形成的第一步.2; 血小板和白细胞与内皮粘附增加. 血流和血管壁的动力学影响促使血小板血栓形成，PDGF，FGF加重内皮损害，是第二步病理生理改变.3; 斑块破裂、凝血活化导致阻塞性血栓形成，是第三步病理生理改变.,动脉粥样硬化血栓形成机理,9,血栓的分类及组成,白色血栓：血小板集体+纤维蛋白. (这种血栓主要是由血小板聚集所组成，前提是血管内膜受损，血小板聚集粘附并释放促凝物，故在血小板聚集体表面往往覆盖以纤维蛋白，称为白色血栓,常见于动脉硬化斑块及动脉炎症部位)。红色血栓： 纤维蛋白+红细胞.混合血栓： 血小板+红细胞+白细胞+纤维蛋白.,10,斑块破裂导致动脉血栓形成,Adapted from: Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771.,巨噬细胞,组织因子,纤维蛋白,聚集的血小板,血流,11,纤维斑块,脂肪条纹,粥样硬化斑块,斑块破裂溶合及血栓形成,正常,临床静止期,心绞痛TIA间隙跛行-PAD,心肌梗死,脑卒中,严重下肢缺血,心血管死亡,年龄增长,动脉粥样硬化：渐进性过程,12,斑块破裂,血小板活化和聚集,非闭塞性血栓,急性症状:冠状动脉脑血管外周血管,闭塞性血栓,愈合缓解,斑块生长,动脉血栓形成的发生发展 : 普遍的进行性过程,Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.,13,Major Clinical Manifestations of Atherothrombosis,14,急性心肌梗死,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction, 简称AMI）是指心肌急性缺血性坏死，绝大多数是由于在冠状动脉粥样硬化或其它冠状动脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所导致。,15,急性心肌梗死,AMI临床主要表现有持续性胸骨后剧烈疼痛（30分钟数小时），发热、白细胞计数增高、血清心肌酶和肌钙蛋白增高以及心电图动态改变，可并发心律失常、休克、心力衰竭和猝死，AMI属于冠心病的最严重类型。,16,急性心肌梗死 病因和诱因,基本病因：冠脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌血供不足，而侧支循环尚未建立。如发生下列情况，如管腔内血栓形成，斑块破裂、出血或血管持续痉挛，休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，重体力活动、情绪过于激动或血压骤升，使心肌严重而持续的急性缺血超过1小时，即可发生AMI。饱餐、用力大便和上午多发，AMI后发生的心衰、休克和心律失常又减少冠脉灌流量，使心肌坏死范围扩大。,17,心肌梗死 病理,冠脉病变：弥漫、广泛的AS病变。至少1支，多数2支，也可3-4支，管腔狭窄75%,血栓形成。前降支闭塞累及左室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁和二尖瓣前乳头肌。右冠闭塞累及左室膈面、后间膈和右室，窦房结和房室结。左冠回旋支累及左室高侧壁、膈面和左房梗塞。左冠脉主干闭塞可引起左室广泛梗塞。,18,心肌梗死 病 理,心肌病变：闭塞后20-30 min, 心肌少量坏死，1-2 h 心肌凝固性坏死，充血、水肿和炎症细胞浸润，肌溶灶和修复反应，重构。心肌收缩力和顺应性下降，不协调，LVEDP和LVEDV升高，EF和CO下降，HR快，心律失常，血压下降，静脉血氧含量降低，心脏扩大或心衰、心原性休克。泵衰竭的Killip分级：I级：无明显心衰 II级：左心衰 III级：肺水肿 IV级：心原性休克,19,AMI的病理生理,冠脉斑块破裂 血小板聚集、血栓形成 冠状动脉急性闭塞 心肌坏死 恶性心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克） 心肌缺血、ReMI； 心功能低下、心衰 心律失常、猝死,死亡,20,AMI的心功能分级（Killip分级）,I级：无明显心力衰竭II级：有左心衰竭，肺部罗音50%肺野III级：有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿罗音IV级：心源性休克,21,心室重塑,为MI的后续改变，左室体积增大、形状改变及梗死节段心肌变薄、非梗死节段心肌增厚，对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响. 应进行积极干预处理。,22,心肌梗死 临床表现,先兆：前驱症状，初发型心绞痛，恶化型心绞痛(不稳定型)为突出。症状：疼痛，与心绞痛相比，伴随症状，无痛型，不典型。全身症状：发热、心悸，WBC和ESR升高。胃肠道症状：恶心、呕吐、腹涨、呃逆等。心律失常：75-95%病人，1-2周多发，24h内最多见，常见室性快速异位心律失常，频发、成对、多源、短阵或R on T，常为室颤先兆。各种传导阻滞常见。,23,心肌梗死 临床表现,低血压和休克：低血压反应；20%的患者心原性休克，主要由于心肌广泛坏死(40%)，CO下降；周围血管扩张；血容量不足。心衰：见于32-48%的患者，常在几天内发生，主要是急性左心衰的表现，右室梗塞一开始就出现右心衰表现，伴血压下降。体征：心浊音界轻度或中度增大，S1减弱，S4或S3奔马律，心包磨擦音，二尖瓣区SM或喀喇音，各种心律失常。几乎所有病人血压都降低。,24,心肌梗死 实验室和其他检查,心电图：特征性改变：病理性Q波；ST段弓背向上型抬高；T波倒置。背向梗塞区的镜象改变，心内膜下MI的特点：无Q波，ST段普遍压低，但avR(V1)的ST段抬高。动态性改变：数小时内(超急性期)，可无异常或异常高大两肢不对称的T波。数小时后(急性期），单相曲线，d内出现Q波，R波降低。数日至周(亚急性期), 抬高的ST段逐渐回到基线，T波平坦或倒置。数周至数月(慢性期), T波V型倒置，两肢对称，波谷尖锐。,25,心肌梗死 实验室和其他检查,放射性核素热点扫描和冷点扫描，血池显象(室壁运动和心室功能）。UCG：室壁运动和心室功能；室壁瘤和乳头肌功能；机械并发征。心向量图。实验室检查：WBC, ESR升高, 肌红蛋白，TnI（T）心肌酶谱： 升高 高峰 下降CPK & MB: 4-6 h, 16-24 h, 3-4 dLDH & LDH1 8-10 h, 2-3 d, 1-2 wksGOT(AST)： 6-12 h, 24-48 h, 3-6 dTnI & TnT： 3-4h, 12-24 h, 1-2 wks,26,心肌梗死 实验室和其他检查,定位和定范围：前间壁：V1, V2, V3局限前壁：V3, V4, V5前侧壁：V5, V6, V7, aVL, I广泛前壁： V1, V2, V3, V4, V5下壁：II, III, aVF下间壁： V1, V2, V3, II, III, aVF高侧壁：aVL, I正后壁：V7, V8,27,AMI的诊断要点,AMI的诊断标准必须至少具备下列三条中的两条： 1、 缺血性胸痛的临床病史； 2 、 心电图的动态演变 3、心肌坏死血清心肌标记物的动态改变。,28,缺血性胸痛,AMI疼痛通常呈由轻到重的递增发作，位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部或肩部放射；有时疼痛部位不典型，也可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20min以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感、，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗塞和其他不典型表现，女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多地表现为呼吸困难等心衰症状。,29,不典型胸痛,典型心绞痛：1、胸骨后疼痛或不适2、症状由劳力或情绪紧张诱发3、休息或硝甘迅速缓解 何谓不典型心绞痛？胸痛或不适+上述三条中缺一条：部位不在胸骨后或诱发不典型或缓解不典型,30,缺血性胸痛 典型心绞痛,胸部疼痛或不适：紧缩感、压迫、挤压、重压、束带样、烧灼样、闷痛。发作特征的标准：1.诱因：4“E”-劳力 Exertion, 情绪 Emotion, 饱餐Eating, 环境（冷、热）Environment2.起始、终止和持续时间: 渐增、渐退、通常持续2153.缓解：休息或硝甘迅速缓解（30S数分内）4.部位：胸骨后或稍偏左5.放射：颈、咽喉、下颌、左上肢6.无其他已知原因的疼痛或不适胸部痛痛或不适加上1、2、3条或6条中任何4条为典型心绞痛,31,心电图的动态演变,迅速评价初始18导联心电图。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为91%，敏感性为46%。患者初始的18导联心电图可以确定即刻处理方针。在应用心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死困难，须进一步检查确立诊断。,32,心肌坏死血清心肌标记物的动态改变,部分患者心电图不表现为ST段抬高，而表现为其它非诊断性非特异性心电图改变，常见于老年人及既往有心肌梗死病史的患者。血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。,33,心肌梗死 鉴别诊断,主要鉴别诊断：急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛，急性胰腺炎、急性胆曩炎、消化性溃疡穿孔、急性胃肠炎等引起的腹痛。AMI并发征：乳头肌功能不全；心脏破裂；室壁瘤；梗塞后综合征,34,心肌梗死 治疗,监护和一般治疗：休息；吸氧；监测；护理解除疼痛：派替啶或吗啡，硝酸甘油，中药冠脉再通和心肌再灌注：溶栓疗法：理论基础；指征和禁忌征；方法(静脉或冠脉内)；常用剂型(尿激酶,链激酶，r-tPA, SCUPA, APSAC)；监测ACT；再通指标：ST段h内回落50%;胸痛2h内基本缓解；h内出现再灌注性心律失常；CPK-MB酶峰提前出现(14h内)。肝素5000-1000U/h, 阿斯匹林0.3/d, 150mg/d.,35,心肌梗死 治疗,急诊PTCAPCI：立即、补救、直接消除心律失常：一旦发现室早或室速，予利多卡因50-100 mg, I.V. 可重复，再以1-3 mg/min, I.V. 稳定后改美西律。非同步直流电复律缓慢性心律失常可用阿托品或临时人工心脏起搏室上性心律失常如洋地黄类或维拉帕米不能控制，可用同步直流电复律或抗心动过速起搏。,36,心肌梗死 治疗,控制休克：补充血容量；升压药(多巴胺，间羟胺或NE);血管扩张剂(硝普钠，硝酸甘油，酚妥拉明); 其他措施；IABP纠正心衰：吗啡或利尿剂；血管扩张剂；多巴酚丁胺5-10 g/kg/min)其他治疗：促进心肌代谢药物；极化液；低右；阻滞剂和ACE-I；抗凝疗法；恢复期的处理；并发征的处理；右室梗塞的处理预后病死率30%-15%-10%, 多在第一周内。,37,治疗原则,保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后尽可能保持较多的有功能心肌。,38,AMI治疗即刻目标：,一、 缓解心绞痛。二、 稳定血液动力学状态。三、 降低心肌耗氧量。四、 维持或增加冠脉血流灌注。五、 实现心肌再灌注。,39,心肌梗死 早治疗,及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。,40,AMI治疗历史回顾,20世纪60年代世纪末两大进展： 1. CCU概念提出（Julian D：1961年7月16日）和广泛建立 溶栓药 + 阿斯匹林（ASA） 2. 再灌注治疗 急症PCI 30天死亡率呈现两次显著下降： CCU功绩：心律失常死亡大幅，血流动力学监测降低死亡率？,41,AMI院前急救流行病学调查,AMI死亡的患者中大约50%在发病后1h内于院外猝死，死亡原因主要是可救治的致命性心律失常。AMI患者从发病至治疗存在时间延误。原因有：（1）患者就诊延迟，特别是孤寡老人、DM患者及原先伴有其它慢性病者；（2）院前运转、入院后诊断和治疗准备所需的时间过长，其中患者就诊延迟所耽误的时间最长，其次是首诊医生判断失误所耽搁的时间。,42,未经积极抢救治疗的AMI病人30天死亡率约50%院前：心律失常（VF）死亡为主，3040%院内：20世纪60年代前死亡率30%死亡原因： 心律失常 大面积心肌坏死泵衰 机械并发症 其他,43,AMI院前急救的基本任务,是帮助AMI患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间。,44,AMI院前急救,通过各种方式的健康宣教，对广大民众普及有关心血管疾病预防和急救知识，可缩短AMI患者就诊延误的时间。帮助已患有心脏病或有AMI高危因素的患者提高识别AMI的能力。,45,AMI院前急救,一旦发病，立即采取以下急救措施：（1）停止任何主动活动和运动；（2）立即舌下含服硝酸甘油1片（0.6mg），每5min可重复使用。若含服硝酸甘油3片仍无效则应立即拨打120急救电话，由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提供24h心脏急救的大医院。,46,AMI院前急救,120医护人员应受过专门急救训练，必须掌握除颤和心肺脑复苏技术。根据病史、查体和心电图结果迅速作出初步诊断和急救处理，包括持续心电和血压监测、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物，必要时给与除颤治疗和心肺复苏。尽量识别AMI的高危患者如有低血压（SBP100mmHg）、心动过速（HR大于100次/min）或有休克、肺水肿体征，直接送至有条件进行冠状动脉血管重建术的医院。,47,急诊室处理,首诊医生应迅速做出诊断并尽早给予再灌注治疗，力争在10分钟内完成病史采集、临床检查并记录18导心电图以明确诊断。美国ACC/AHA建议：可疑AMI病人到达急诊室后10-20分钟内应完成最初诊断。,48,急诊室处理,（1）鼻导管给氧（2）舌下含硝酸甘油（除外SBP100bpm）（3）充分止痛（吗啡或杜冷丁）（4）阿司匹林160325mg嚼碎吞服（急诊科医生手头常备数片阿司匹林）（5）描记18导联心电图,49,急诊室处理,EKG2个相邻近导联的ST段抬高1mm(肢导)或2 mm(胸导)是血栓性冠脉闭塞的有力证据，应进行再灌注治疗。在30min内收住冠心病监护病房（CCU）开始溶栓，或在90min内开始行急诊PCI治疗。已有典型临床表现和心电图ST段抬高而能确诊为AMI时，决不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间。,50,AMI的一般处理及护理要点,一、CCU观察：持续监测血压、血氧饱和度、心电。危重患者可考虑血流动力学监测（微导管法和Swan-Ganz漂浮导管法）。二、镇痛镇静：吗啡35mg静脉注射，515分钟后小时可重复应用35mg，吗啡累积剂量不宜15mg。注意吗啡对呼吸有抑制作用，一旦发生，可每3分钟静脉注射纳洛酮0.4mg(3次)；吗啡还可使交感神经张力减低,迷走神经张力增高,心率减慢,血压降低。三、 吸氧：一般采用鼻导管或面罩低流量持续吸氧24-48小时，流量2-4升/分。四、输液：（1）建立静脉通路以备急救用。（2）AMI发病后有出汗、呕吐、发热、进食少等造成相对血容量不足。通常输液1500-2000ml/日。五、 饮食：禁食至胸痛消失，头24小时给予流质饮食。早期有呕吐及心脏骤停的危险，防止误吸入。六、 防止便秘：适当应用通便缓泻剂如果导、通泰、便塞停及开塞露等以避免大便用力。,51,内科常规药物治疗：,限制梗塞面积，减少并发症。,52,1、 硝酸酯类药物,能有效缓解缺血性胸痛。其作用机制：（1）直接扩张冠脉，增加侧支循环血流，改善心肌血供。（2）扩张外周小动、静脉减少回心血量降低左室前负荷左室壁张力减低改善心肌血供。研究表明AMI不伴有低血压、心动过缓或严重心动过速者，在入院后应静滴硝酸甘油，通常从5-10ug/分开始逐渐加量，直到胸痛缓解，用药中严密观察血流动力学变化。国内常用剂量20-60ug/分。有一些早期研究结果显示，心梗急性期静滴硝酸酯类药物可使死亡率下降，但近年来两项大规模试验否定了既往这一观点。ISLS-4研究显示治疗组5周死亡率为 7.6，对照组为7.2。但是目前仍主张将硝酸盐用于心梗急性期，可作为缓解疼痛药物短期应用12天，对于有梗死后心绞痛或心力衰竭的病人可适当延长使用时间。对于下壁合并右室心梗或明显低血压（SBP90mmHg）的病人，不宜使用硝酸甘油。,53,2、-受体阻滞剂,通过降低心肌收缩力，降低心率，血压来影响心肌血流分布，从而降低耗氧量，挽救濒死心肌，缩小梗塞面积。许多研究表明MI后早期应用-受体阻滞剂可缓解胸痛,减轻心肌缺血，从而减少心脏事件、降低死亡率。-受体阻滞剂还可提高室颤阈值，使室颤危险性明显降低。ISIS-1试验人选1万6千余病人，阿替洛尔治疗组死亡率比安慰剂组降低(分别为3.9和4.6，p0.04)，死亡率下降15。死亡率下降最明显的时间为开始用药后12日(下降25，p 0.003)，其原因可能与减少心脏破裂有关。综合分析 ISIS-1及其它多项AMI起病早期使用-阻滞剂治疗的研究表明，-受体阻滞剂可使1周死亡率下降14(3.7vs 4.3，p0.02)，住院再梗塞率下降18(p0.02)，心跳骤停或室颤下降15(p0.05)，心脏事件下降16(p0.0002)。对糖尿病等高危患者-受体阻滞剂可使死亡率降低32。,54,-受体阻滞剂,无论是否给予再灌注治疗，-受体阻滞剂应尽早应用，在无禁忌症（心衰、低血压、心动过缓或心脏传导阻滞以及哮喘）的前提下，对于急性期和进展演变期的AMI应经静脉使用-受体阻滞剂，然后改口服治疗。在胸痛发作4小时内即应使用美多心安静脉注射共三次，每次5mg间隔2-5分钟，观察心率血压，若HR60bpm或SBP100mmHg，则停止用药。否则再应用至总量达15mg。若血流动力学稳定，则在6-8小时后给予口服美多心安50mg/次，q6h共2天,以后逐步该为50-100mg,Bid。国内既往常用口服给药剂量为50-100mg/日，分2-3次口服。从小剂量开始使心率维持于55次/分左右。对于-受体阻滞剂有明显禁忌症者,可用超短效的艾司洛尔按3-12 mg/小时速度静脉使用。,55,3、转换酶抑制剂（ACEI）,可阻止左室重构，防止心功能恶化，通过改善心功能而提高MI存活率。多项大规模多中心试验证实ACEI可降低急性心梗并心功能不全患者(LVEF 40)的死亡率，长期使用可使死亡率下降25。 目前主张急性心梗患者只要没有低血压或过敏、妊辰等其它禁忌症，入院数小时内即可给予ACEI治疗,并可使用46周，对于无心衰并发症和影像检查无心衰证据者6周可停药，如患者有左室功能不全的依据（LVEF40%），或存在导致心衰的因素，均应长期或终身使用 ACEI，临床上容易引起心衰的临床因素包括：老龄AMI、前壁心梗、大面积心梗、再梗死、糖尿病、心动过速。,56,转换酶抑制剂（ACEI）,SAVE 研究证实,卡普托利可使伴有左室功能障碍的患者病死率降低25%。SOLVD（左室功能障碍研究）表明依那普利治疗组与对照组比，因心衰加重致死或住院的危险度降低26%。中国ACEI-MI研究表明早期应用开搏通（AMI后六小时开始用至第四周），可减少心衰及死亡发生率，特别有益于前壁心梗患者。多项大规模多中心试验证实ACEI可降低急性心梗并心功能不全患者(EF 40)的死亡率，长期使用可使死亡率下降25左右。有些研究证实AMI后长期使用ACEI可减少再梗塞和再次血管重建术。但是，目前并没有太多循证医学依据证实ACEI对小面积非前壁心梗患者有益。 用法：ACEI应从小剂量开始使用，2-3日内增加至有效维持剂量，心梗患者用药期间应常规检查超声心动图，观察左室功能。常用有效维持剂量：开搏通12.5mg tid或依那林10mg gd或雅士达4mg gd或洛汀新10mg gd。,57,4、 钙拮抗剂：,钙拮抗剂并不减少AMI死亡率。对某些心血管患者甚至有害。速释型二氢砒啶类（如心痛定）对于AMI是禁忌的，Muller曾报告AMI早期使用心痛定并不能限制梗塞进展及降低梗塞面积，而且心痛定组2周死亡率明显高于安慰剂组。心痛定使死亡危险性增加了14%。硫氮唑酮（合心爽）可减少非Q波心梗患者反复性心肌缺血事件的发生。异搏定和合心爽可用于AMI并发室上性心律失常患者，特别是AMI的头12小时内不宜使用洋地黄的阶段。注意在心功能不全或使用阻滞剂时应忌用异搏定，慎用硫氮唑酮。,58,5、 他汀类调脂药物,59,6、镁剂,60,7、抗心律失常药物,CAST试验结果表明使用Ic类抗心律失常药物有可能使死亡率增加，而且Ic类药物有致心律失常作用。因此，当AMI患者出现心律失常时应慎用抗心律失常药。当出现偶发早搏时可不用抗心律失常药物，只需密切观察。当患者有致命性心律失常时，首选可达龙，如无效可使用-受体阻滞剂或索他洛尔，也可使用镁剂。,61,抗血小板和抗凝治疗：,62,一、 抗血小板制剂：,63,GP b/ a 受体拮抗剂,疗效好，但价格昂贵。Topol曾提出溶栓治疗药物tPA和抗血小板药物GPba拮抗剂联合使用的合理性。最近完成的TIMI-14试验显示两药联用90分钟恢复血流量TIMl3级者达77(单用tPA者仅62)。未见大出血发生率增加，预示这两类药物联用可能是将来急性心梗药物治疗的方向。,64,二、肝素：,大面积前壁MI或超声发现左室附壁血栓者发生栓塞性中风危险大，有资料显示早期给予静滴肝素有益，除此之外的未接受再灌注治疗的AMI患者应用肝素的益处并不大于阿司匹林、-阻滞剂、硝酸酯类和转换酶抑制剂。对于溶栓治疗患者，推荐随后肝素治疗更多是基于经验而并非循证研究依据。同时是否用肝素也取决于某些特异性溶栓剂。有很少数据显示肝素对于使用尿激酶、链激酶者有益处。,65,肝素：,对于组织纤溶酶原激活剂（tPA），在给药后数小时静滴肝素可提高梗塞相关动脉的开通率（血管造影判断）。根据Gusto研究（Global Utilization of Streptokinase and tPA for Ocluded Arteries）表明：给予tPA溶栓治疗后使用肝素滴注至少48小时是合理的。当完成AMI直接PTCA后，应使用高剂量肝素静脉点滴，使部分凝血酶时间（aPTT）或激活的全血凝固时间（ACT）延长至用药前对照值的1.5-2.0倍为宜。用法：肝素5000u静注，随后以800-1000u/小时静滴3-5天（5000u肝素加入50ml输液中在输液泵控制下5-6小时内用完）。停用肝素后可改用低分子肝素钠0.4ml H bid,应用3-7天，无需监测血凝状态。,66,再灌注治疗：,急性心梗的内科保守疗法大多仅用一般的抗心绞痛药物和抗栓药物，这些处理对心梗范围缩小作用很有限，自80年代初期以来开展了急性心梗溶栓疗法和急性心梗直接经皮冠脉腔内成形术(Direct PTCA)治疗，90年代以来又开展了急性心梗原发性支架置入术(Primary Stenting)治疗，AMI治疗方面的这些进展对缩小梗死面积，保护心功能和降低死亡率起到了重大的作用。,67,再灌注治疗方法,再灌注治疗方法：药物（溶栓药、抗血小板药、肝素）急症PCI / CABG,68,再灌注治疗,一定时间内冠脉开通最终坏死区 死亡率冠脉开通越早最终坏死区越小死亡率越低黄金时间：发病一小时内！开通 = 心肌 = 生命时间 = 心肌 = 生命,69,再灌注治疗（open artery theory）依据,AMI是否由冠脉血栓阻塞造成。数十年经历了是否是的过程:80%以上的AMI由冠脉血栓完全阻塞引起；AMI近期和远期死亡率与心肌梗死大小密切相关。冠脉阻塞一定时间内:中央心肌坏死区（不可逆）：由小变大周边心肌缺血损伤区（可逆）：由大变小,70,溶栓治疗合理性：,（1）90%以上透壁性MI急性期内梗塞相关动脉（IRA）呈血栓性完全闭塞。（2）冠脉内或静脉溶栓可使IRA开通。（3）从冠脉阻塞至不可逆心肌损伤、坏死存在一定的时间窗（最好在1H内溶栓，3-6H内为黄金时间）。（4）早期IRA开通使左室功能得到保护。（5）早期IRA开通改善住院期及远期预后。,71,大规模多中心试验表明:,目前使用的所有溶栓药物均较常规治疗能明显降低心肌梗死病人急性期死亡率。GISS-1试验中使死亡率减低176；AMIS试验中使死亡率减低47。所有试验均证实溶栓治疗降低死亡率的作用可持续至心肌梗塞后第一年，ISIS-2试验中入选1718例AMI患者经长期随访，发现溶栓治疗的益处可以持续到心肌梗塞后10年。其远期疗效主要是由于冠脉再通而限制心肌梗死面积，保护左心室功能，减少了心力衰竭的发生。和常规内科治疗相比，溶栓治疗使AMI患者35天死亡率降低21%，使总死亡率亦降低21%。,72,溶栓治疗时间窗,溶栓治疗最佳时间窗是发病6小时内，但12小时内亦有效。急性心梗后越早使用溶栓药物好处越大而且死亡率越低。从AMI后第1小时给药，每1千例病人可多救活 35人，AMI后6小时内溶栓，每1千例病人可多救活 30人，而AMI后7-12小时给药，每1千例病人可多救活 16人。急性心梗12小时内每延迟1小时溶栓，将使每千病人约增加2例死亡。,73,根据距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响。 早期受治病人受益最大。,74,药物溶栓优点：方便、快，价格可接受缺点：近50%病人不能溶栓（禁忌证、时间过迟）；接受治疗的病人90min冠脉完全开通（TIMI 3级）只有25%50%；少数非血栓性AMI溶栓有害无益。,75,溶栓再通的非介入标准：,2小时内或任何一个30分钟间期的前后比较，抬高的ST段回降=50%，早期 ST段正常化。CK-MB或CK的酶峰值提前到距发病后的14小时以内。2小时内，胸痛迅速减轻70%以上或完全缓解。2小时内出现灌注性心律失常，如加速性室性自主心律或窦缓或伴有一过性低血压；或房室传导、束支传导阻滞消失。（为主要指标，为次要指标（两项主要指标或一项主要加两项次要指标，提示溶栓成功）。,76,溶栓再通的介入性标准（金标准）,0级（无灌注）：在梗阻处无前向性血流；级（穿通但无灌注）：在连续血管摄影中可见造影剂通过阻塞处后迅速中断或悬挂，全部远端冠脉均不见显影。II级（部分灌注）：造影剂通过梗阻处并使远端冠脉显影，但造影剂自远端冠脉床的流速和清除率明显减慢，（3-4后心动周期后显影）。级（完全灌注）：阻塞处远端前向血流和近端一样迅速。（3个心动周期内完全显影）。,77,溶栓药物及用法：,（1）尿激酶（UK,urokinase）:150万(2.2万kg)加入生理盐水10ml中溶解后,再加入5%GS100ml中在30分钟内静脉滴完，再通率50%-60%。（国家八五攻关研究后定下）。 （2）链激酶（SK,streptokinase）：100-150万,在30-60分钟内静脉滴注，再通率与UK相似，55%左右。大多数用150万在60分内静脉滴完。,78,r-tpA:60-100mg,可先一次注射冲击量15mg(2分钟内)，其余45-85mg药量在一小时内静脉滴注，再通率70-80%。TUCC（中国TPA和UK比较研究）显示：r-tpA50mg,先静注8mg冲击量，其余42mg在90分钟内滴完，再通率达80%左右。使用前先给予肝素5000u静脉注射,待tPA滴完后,再给予肝素700-1000uh维持静脉滴注48小时后,改为7500u皮下注射,Bid共3-5天,用药期间使APTT控制在不久的将来60-80秒范围内或延长至正常对照值的1.5-2倍。亦可用低分子肝素代替普通肝素皮下注射，不需监测凝血指标。,组织型纤溶酶原激活剂（tPA）,79,AMI理想再灌注治疗和预后,迅速使闭塞的IRCA再通, 实现心肌完全再灌注 挽救缺血心肌、缩小梗塞面积； 能保护心功能，防止心室扩大和重塑， 预防心衰发生； 降低住院病死率，并改善长期预后；,80,STAMI发病6h溶栓，每治疗1000人，死亡30人，脑卒中2人。每延迟一小时，每1000人中少挽救1.6人。FTT协作组：Lancet 1994;343:311-22,81,AMI介入治疗（PCI）：,几个相关概念： 直接PCI（Direct PCI or Primary PCI）补救性PCI（Rescue PCI）即刻PCI（Immediate PCI or Post-thrombolysis PCI）延期PCI（Delayed elective PCI）易化性PCI（Facilitated PCI）,82,易化性介入治疗,即联合使用溶栓或GP IIb/IIIa受体阻断剂以获得更好的疗效。溶栓和PTCA的优势互补，使再通率90%，TIMI3级血流率80。PACT研究：60min造影开通率在tPA50mg组为60；Placebo组为34。TIMI3级率在补救性PTCA组为77；直接PTCA组为79。DMIRAL研究：直接PCI联合使用GP IIb/IIIa受体阻断剂可提高手术成功率、增加TIMI3级血流率、改善心功能和预后。,83,小剂量溶栓PTCA联合疗法,溶栓和PTCA的优势互补，使再通率90%, TIMI III级血流率80PACT研究 60min造影开通率 tPA50mg 60 Placebo 34 TIMI III级血流率 挽救性PTCA 77 直接PTCA 79Speed研究： 62(n323)患者溶栓者行介入治疗，成功率88%,84,AMI的治疗新模式,急诊介入治疗（PCI）要求建立一支快速反应队伍，组建新的AMI治疗模式胸痛中心(CPC)，开通绿色通道，使“门口冠脉开通”时间不超过60-90分钟（door-to-balloon time ）。急介入治疗虽优于静脉溶栓，但耗费人力、财力较大，如果“门口冠脉开通”时间大于2小时则失去PCI的优越性。,85,治疗AMI的新模式流程,新模式流程：(1)心脏专科医生24小时全程候诊，早诊断，早干预。(2)向患者讲明病情和手术费用，先抢救，后补交。(3)病人绿色通道流程：急诊室CPC导管室或手术室CCU或ICU住院处。,86,急症PCI优点提高冠脉开通率：TIMI 3级达75%不宜溶栓的病人可作急症PCI溶栓效果不好的病人（休克）：急症PCI得益大面积高危AMI病人PCI得益大急症冠造可明确非血栓病变避免有害治疗,87,急症PCI 的缺点 时间延搁 需要一定条件设备和一组专业人员 难以普及到基层医院 费用高 No-Reflow，Slow flow 现象，不能实现 心肌的真正再灌注,88,冠脉再通治疗 恢复心肌再灌注的前提,溶栓治疗 急诊PTCA支架植入。,89,从冠脉再通到心肌再灌注,IRCA再通后，只有恢复心肌再灌注，才能挽救缺血 心肌、保护MI区功能，降低病死率 IRCA再通后可并发无再流和慢血流现象,不能实现心 肌再灌注 支架植入后，可出现血流受损（30%） IRCA再通达TIMI III级血流，也不一定达到完全心 肌再灌注,90,评价心肌再灌注的指标,TIMI 血流(0、I、II、 III级)TIMI血流帧数 (TIMI Frame Count，TFC ） 心肌显影 (Myocardial Blush)TIMI心肌灌注（TMP）分级 ECG上抬ST段回到等电位线 Doppler导丝血流频谱 心肌声学造影（Contrast Echo）同位素心肌灌注显象和心肌增强MRI,91,TIMI血流与AMI病死率,通过大冠脉内血流速度，间接反映心肌灌注 TIMI血流(级) 流速 心肌灌注 30天病死率 0 无 无 9.8 I 无 无 9.8 II 慢 低 7.9 III 正常 正常 4.3,GUSTO Angiographic Substudy (n=2341),92,TIMI血流帧数(TIMI Frame Count, TFC),TIMI血流的定量指标 血流自冠脉开口流至其末梢血管时所需电影帧数 正常值： 全长 (cm) 正常值(帧) 校正TFC LAD 14.7 36.2 15-27 (平均21) LCX 9.3 22.2 15-27 RCA 9.8 20.4 15-27,Gibson CM Circulation 1996;93:879-888,93,心肌显影 (Myocardial blush) 和TMP分级,评价心肌微血管的造影剂充盈和排空 直接反映心肌灌注 以TMP分级 心肌显影 显影排空 0 (-) 或 () (-) I + 造影剂滞留+ (至下一次造影) II + 造影剂滞留+ (下次造影时消失) III + 排空快，不滞留,94,ECG ST段迅速回落(ST resolution),间接反映心肌灌注好坏。 ST段迅速回落与 MCE中心肌完全再灌注有关。 ST段回落50%对 50%，在多因素分析中比TIMI血流 能更好预测死亡。,95,影响心肌灌注的因素,微血管血栓栓塞(包括血小板栓塞） 微血管痉挛 微血管再灌注损伤（水肿、炎症反应） 微血管完整性破坏（Microvasculature Damage),96,改善心肌灌注的措施,机械措施：减少冠脉栓塞 直接支架植入(Direct Stenting) 远端保护装置（DPD） 血栓旋吸术（X-Sizer，Angiojet） 药物保护 GP IIb/IIIa受体阻断剂 腺苷 (Adenosine),97,右室梗死的处理,有右心伴低血压，无左心衰竭时，扩张血容量，可在血流动力学监测下静滴输液，直到低血压得到纠治或肺毛细血管压达1518mmHg.,98,急性冠状动脉综合征,“急性冠状动脉综合征”（ACS，Acute coronary syndrome）是由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。其临床表现可为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死，约占所有冠心病患者的30。,99,ACS的分类,（1）急性透壁性心肌梗塞与心内膜下心肌梗塞（2）急性Q波心肌梗塞与非Q波心肌梗塞（3）根据心电图ST段是否抬高分类： ST段抬高的ACS与无ST段抬高的ACS。 前者绝大多数为ST段抬高的AMI（STEMI）； 后者包括无ST段抬高的AMI（NSTEMI）和UAP； 两者又统称为不稳定性冠状动脉疾病(UCAD)。,Antiischaemic agentsAnti-thrombin agentsAnti-platelet agentsFibrinolyticsCoronary revascularization,ACS without persistent ST-segment elevationTreatment options,Five categories of treatment,101,Acute Management of ACS,Anti-Ischemic TherapyOxygen, bed rest, ECG monitoringNitroglycerin-BlockersACE inhibitors,Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol. 2000;36:970-1062.,Antithrombotic TherapyAntiplatelet therapy: Anticoagulant therapyAnti-in