急性ICH降压治疗指南解读课件.ppt

神经重症患者ICH血压管理指南解读,内容介绍,ICH简介各国ICH的血压管理指南指南小结与推荐药物汇总临床研究:尼卡地平与乌拉地尔,ICH:预后不佳的临床危急症,致死率最高的卒中类型首次卒中患者的10-30%30天内死亡率为30-55%，其中 半数急性期特别是48小时内死亡6个月时仅有20%有自理能力,Joyce S Balami,et al.The Lancet Neurology,2012 Jan,11(1):101-118.,血压升高是自发性脑出血常见合并症,Qureshi AI, et al. Am J Emerg Med 2007;25(1):32-8. .,(National Hospital Ambulatory Medical Care Survey 2003),70%以上ICH患者存在血压的急性升高,患者比例(%),全部脑卒中,缺血性脑卒中,脑实质出血,蛛网膜下腔出血,100,80,60,40,20,0,SBP:140 mmHgSBP:140-184 mmHgSBP:185-219 mmHgSBP:220 mmHg,美国急诊科血压调查n=563,704,急诊卒中患者初始收缩压水平,缺血性卒中(n=2178),ICH 卒中(n=1760),30天内死亡/残疾风险比(OR),30天内死亡/残疾风险比(OR),ICH患者收缩压水平和死亡/残疾风险呈正相关,Zhang et al. J Hypertension 2008; 26: 1446-52,收缩压（mmHg）,收缩压（mmHg),内容介绍,ICH简介各国ICH的血压管理指南各指南推荐药物汇总临床研究:尼卡地平与乌拉地尔,目 录,2006年欧洲自发性脑出血管理指南2010年美国自发性脑出血治疗指南2012年美国神经重症协会ENLS指南2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南2011年中国急性脑出血治疗指南2011年日本脑出血指南2010年荷兰高血压危象管理指南2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南,2006年欧洲自发性脑出血管理指南,Cerebrovasc Dis 2006;22:294-316.,降压目标为SBP/DBP:160/100mmHg; 84mmHg MAP120mmHg,降压目标为SBP/DBP :150/90mmHg,MAP110mmHg,推荐药物包括艾司洛尔、尼卡地平、依那普利、乌拉地尔等,有高血压病史,无高血压病史,降压幅度20%,有ICP增高的患者须使CPP在60-70mmHg,2006年欧洲自发性脑出血管理指南2010年美国自发性脑出血治疗指南2012年美国神经重症协会ENLS指南2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南2011年中国急性脑出血治疗指南2011年日本脑出血指南2010年荷兰高血压危象管理指南2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南,目 录,2010年美国自发性脑出血治疗指南,Int J Cerebrovasc Dis, August 2010,Vol.18,No.8,2010年II a推荐，B级证据认为SBP为150220 mmHg的脑出血患者，快速将收缩压降至140 mm Hg很可能是安全的,如果SBP200mmHg或MAP150mmHg，考虑持续静脉给药积极降低血压,同时每5min测量一次血压如果SBP180mmHg或MAP130mmHg并且可能存在ICP增高，考虑监测ICP,同时间断性或持续性静脉给药降低血压,并使CPP维持在60mmHg如果SBP180mmHg或MAP130mmHg并且没有证据提示ICP增高，考虑间断性或持续性静脉用药降压（即MAP110mmHg或目标血压160/90mmHg），同时每15min对患者进行重复临床检查一次,目 录,2006年欧洲自发性脑出血管理指南2010年美国自发性脑出血治疗指南2012年美国神经重症协会ENLS指南2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南2011年中国急性脑出血治疗指南2011年日本脑出血指南2010年荷兰高血压危象管理指南2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南,ENLS脑出血治疗常规,Step 1-4 急性卒中治疗,Step 5-8 ICH特殊治疗,Step 1 怀疑卒中急性局灶神经症状,Step 2 院前评价急诊处理卒中初步筛查发病时间药物处置运送至卒中中心,Step 3 急诊室处理急诊处理局灶神经病学评分(5分钟) GCS,NIHSS病史：药物、肿瘤实验室检查：血常规、凝血功能、血糖、生化,Step 4 影像学检查CT或MRI考虑卒中特殊CT(脑血流灌注CT，CTA等),Step 5 再次评估血肿部位血肿体积临床分级：ICH评分其他：斑点征、动脉瘤,Step 6 初始治疗 出凝血处理 血压管理：尼卡地平和或拉贝洛尔 外科手术,Step 7 收入ICU,Step 8 血压管理ICP监测生命支持，如机械通气痉挛预防,2012年美国神经重症协会ENLS指南,Annals of Emergency Medicine.March,2008,Volume 51,NO.3,可疑ICP增高征象MAP130mmHg/SBP180mmHg,推荐的药物有:拉贝洛尔、尼卡地平和艾司洛尔,无ICP增高征象MAP110mmHg/SBP160mmHg,降压时要求MAP90mmHg,CPP70mmHg,目 录,2006年欧洲自发性脑出血管理指南2010年美国自发性脑出血治疗指南2012年美国神经重症协会ENLS指南2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南2011年中国急性脑出血治疗指南2011年日本脑出血指南2010年荷兰高血压危象管理指南2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南,Ann Emerg M ed.2008;51:S24-S27.,2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南,降低SBP不大于180mmHg或MAP不大于130mmHg,对ICP增高的患者,降低SBP不大于160mmHg,或者降低MAP不大于110mmHg,推荐的降压药:艾司洛尔、拉贝洛尔和尼卡地平备注:药物应避免使用在可疑性ICP增高的患者身上!,降压时要求MAP90mmHg,CPP70mmHg, ,并且BP值不低于CPP值,目 录,2006年欧洲自发性脑出血管理指南2010年美国自发性脑出血治疗指南2012年美国神经重症协会ENLS指南2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南2011年中国急性脑出血治疗指南2011年日本脑出血指南2010年荷兰高血压危象管理指南2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南,2011年中国急性脑出血治疗指南,药物的选择:使用静脉短效降压药物,当ICH患者的SBP180mmHg或DBP100mmHg时,此时需要紧急降压,需将血压降至160/90mmHg这个水平上(级推荐C级证据)降压监测频率：515min/次(级推荐C级证据)降压安全性上:SBP从150mmHg-200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(级推荐，B级证据),目 录,2006年欧洲自发性脑出血管理指南2010年美国自发性脑出血治疗指南2012年美国神经重症协会ENLS指南2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南2011年中国急性脑出血治疗指南2011年日本脑出血指南2010年荷兰高血压危象管理指南2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南,2011年日本脑出血指南,Journal of Stroke and C erebrovascular Diseases,VOL.20,No.4S(July-August),2011:pp S74-S99.,推荐药物:无特别推荐的降压药物,除非其在扩张脑血管时能仔细的监控降压(C1级证据),ICH发病后降低SBP不高于180mmHg或MBP不高于130mmHg(C1级证据),目 录,2006年欧洲自发性脑出血管理指南2010年美国自发性脑出血治疗指南2012年美国神经重症协会ENLS指南2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南2011年中国急性脑出血治疗指南2011年日本脑出血指南2010年荷兰高血压危象管理指南2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南,2010年荷兰高血压危象管理指南,Van den Born, et al.Hypertensive crisis guideline-2010 revision.,当患者SBP180mmHg或MAP130mmHg时,需要积极的降压,且要在发病后的第一小时内将SBP降至 180mmHgMAP 130mmHg,推荐药物:优先使用拉贝洛尔;或者尼卡地平、硝普钠替代治疗,目 录,2006年欧洲自发性脑出血管理指南2010年美国自发性脑出血治疗指南2012年美国神经重症协会ENLS指南2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南2011年中国急性脑出血治疗指南2011年日本脑出血指南2010年荷兰高血压危象管理指南2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南,Journal of Hypertension 2013,31:1281-1357.,2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南,当高血压急症(SBP180mmHg/DBP120mmHg)发生时,需要采取紧急的降压措施,但应避免在发病的第一个小时内降压幅度达25%,推荐药物:优先使用静脉药,比如拉贝洛尔、硝普钠、尼卡地平、硝酸酯药和呋塞米,指南小结,ICH降压目标据ICP情况而定ICH降压时需静脉给药ICH降压药须迅速、有效可控,内容介绍,ICH简介各国ICH的血压管理指南指南推荐药物汇总临床研究:尼卡地平与乌拉地尔,各国指南推荐药物汇总,内容介绍,ICH简介各国ICH的血压管理指南指南推荐药物汇总临床研究:尼卡地平与乌拉地尔,1.降压机制和靶器官作用位点,Frishman WH, et al. Med Clin North Am. 1988;72:523-547. Adapted from Goodman and Gilmans: The Pharmacologic Basis of Therapeutics. 9th ed. 2001.,不同降压药物对脑缺血区供血的影响,对急性卒中治疗期间病灶平均脑血流（CBF)的作用,Ref. Hartmann A. et al., Poster publication from 24 Arbeitstagung fr Neurologiche Intensiv- und Notfallmedizin, Chemnitz, 2007,佩尔 ：多项指南核心推荐神经系统疾病降压药物,美国神经重症学会 神经急症生命支持临床操作规范,美国自发性脑出血处理指南(2010年) 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南（2012年） 急性缺血性卒中早期处理指南(2013年),美国急诊医师学会急诊高血压处理指南,佩尔 ：平稳控压，变异度小,避免血管和组织损伤,Liu-Deryke X,et al.stroke. Neurocrit Care.2008;9(2):167-76.,佩尔 8.19mmHg vs 拉贝洛尔10.78 mmHg,24小时观察期内血压变异(p = 0.003),佩尔：缺血区快速聚集，改善脑血流循环,Sakabe T,et al.J Cereb Blood Flow Metab. 1986;6(6):684-90.Narotam PK,et al.J Neurosurg 2008;109:1065-1074.,缺血区,非缺血区,动物试验表明尼卡地平优先聚集于脑梗死和缺血区域,佩尔能够保护缺血区血流，用药后血流和缺血前相当,缺血前血流,缺血后使用尼卡地平组,缺血后未使用尼卡地平组,佩尔 ：脑缺血患者4小时后脑组织氧分压可提升80%,Taylon C,et al. Journal of neurosurgery.2008-12;109(6):1065-74.,30例神经疾病非手术患者，包括脑外伤13例，SAH 11例，脑内出血3例，脑室内出血1例，动静脉畸形和低氧脑损伤各1例。,几种降压药物对颅内压和脑血流的影响,Qureshi AI: Circulation 2008 Jul 8;118(2):176-87,和硝普钠相比，佩尔对颅内压和脑血流影响轻微,硝普钠增加脑血流量，但存在盗血现象，在缺血区血流可降低。,佩尔 ：不扩张静脉，不直接影响颅内压(ICP),不升高颅内压: 尼卡地平、拉贝洛尔,脑静脉压力的上升脑血流障碍，并可导致ICP增加,乌拉地尔主要作用于受体，而拉贝洛尔主要作用于受体,升高颅内压：硝普钠、乌拉地尔,Ainslie PN,et al.J Appl Physiol. 2010;108(6):1447-9.,神经外科手术应用受限,佩尔 : 有效缓解脑血管痉挛,Stroke 2007;38:330-336.,SAH脑血管痉挛患者应用尼莫地平控制无效（B）左侧大脑中动脉可见明显的动脉痉挛（D）尼卡地平缓释植入物后，动脉痉挛明显缓解,佩尔降压及预后改善得到多项循证研究验证,ICH早期积极血压管理的临床循证,Craig S Anderson,et al.Lancet Neurol 2008; 7:391-99Qureshi AI,et al.Arch Neurol. 2010;67(5):570-6 Koga M,et al.J Hypertens. 2012;30(12):2357-2364,研究药物,研究名称,降压目标,控压时间,疗效结果,目标血压维持7天,140mmHg，1小时内达到,INTERACT国际多中心、开放、结果盲法、随机对照研究(n=404),乌拉地尔、尼卡地平、硝普钠等,血压降低至140mmHg或以下具有良好的安全性，并早期的血压管理可减轻血肿；但患者预后并未改善,尼卡地平,ATACH美国多中心(n=60),110、140、170mmHg三个等级,发病后6小时内用药，连续24小时,不同等级的降压目标均安全，积极降压可减轻血肿和周围水肿，预后提示改善,尼卡地平,SAMURAI日本多中心(n=211),120-160mmHg,发病后3小时内用药，连续24小时,死亡率和神经功能预后改善,日本SAMURAI-ICH研究,前瞻性、多中心、观察性研究共纳入211例日本患者,症状起始3小时内入院时收缩压180mmHg、 Glasgow评分5分 血肿量60ml的幕上ICH患者,应用尼卡地平使得其SBP维持在120-160mmHg,Koga M,et al.J Hypertens. 2012;30(12):2357-2364.,入选标准,佩尔降压治疗可有效阻止血肿扩大，改善NIHSS评分,Koga M,et al.J Hypertens. 2012;30(12):2357-2364.,基线,72小时,24小时,基线,* Wilcoxon signed rank test,佩尔降压治疗有效阻止血肿扩大,佩尔降压治疗改善NIHSS评分,(817),(515),绝对增加仅为0-1ml,SAMURAI研究终点显示ICH患者的预后改善,研究终点,既往研究范围（90% CI）,本研究结果,主要研究终点,本研究更优,72小时神经功能恶化比例,15.2-25.9%,8.1%(17/211),24小时内由于严重不良反应停药比例,1.8-8.9%,0.9(2/211),次要研究终点,达到目标血压时间,无数据,平均30min,目标血压时间内的频率,无数据,77.6%,24小时血肿扩大(33%),17.1-28.3%,17.1%(36/211),3个月时改良Rankin评分4-6分,54.5-67.9%,17.1%(36/211),3个月时死亡,6.0-13.5%,1.9%(4/211),Koga M,et al.J Hypertens. 2012;30(12):2357-2364.,尼卡地平和乌拉地尔对高血压脑出血术后的疗效比较,中国实用神经疾病杂志2010年3月第13卷第5期,尼卡地平组ICH术后降压达标率更高,用药1h、2h达降压目标对比(n=60),中国实用神经疾病杂志2010年3月第13卷第5期,ICH术后血肿尼卡地平组血肿+水肿相对较轻,术后颅内血肿+水肿体积(ml)比较(n=60),中国实用神经疾病杂志2010年3月第13卷第5期,ICH术后尼卡地平CSS评分相对更加理想,CSS评分越高,预后越不良(n=60),中国实用神经疾病杂志2010年3月第13卷第5期,异常高血压:尼卡地平与乌拉地尔,浙江医学2002年第24卷第6期382页,MAP(kPa)降压幅度上各时间点的对比(p0.05),(n=50),谢 谢,