急性单核细胞白血病课件.ppt

复 习,白血病(leukemia)： 是造血干细胞克隆性疾病，是具有高度异质性的恶性血液病。,细胞成熟障碍可阻滞在不同阶段,白血病分类,急性白血病分型,FAB分型,FAB分型,WHO分型,1976年法（F）、美（A）、英（B）三国协作组提出一个急性白血病FAB的形态学分型方案及诊断标准，急性白血病分为 急性淋巴细胞白血病（ALL-L1、L2、L3） 急性髓细胞白血病（AML-M0M7） （急性非淋巴细胞白血病（ANLL）、急性粒细胞白血病）,选 择,患者男性,8岁,易倦,紫癜月余,脾肋下2cm,Hb83g/L,白细胞34109/L,分叶粒细胞0.1，淋巴细胞0.08,血小板10109/L；骨髓象：原始粒细胞0.51, 最大可能的诊断： A.急性粒细胞白血病 B.急性淋巴细胞白血病 C.慢性淋巴细胞白血病 D.传染性单核细胞增多症,急性髓性白血病（AML）是由于髓系造血干/祖细胞的恶性变并在造血组织中异常增殖所致的恶性血液病。 目前，仍以FAB协作组的诊断标准对其进行诊断与分型，将AML分为M0M78个亚型，并规定骨髓中原始细胞必须大于非红系细胞的30%。,概述,各系血细胞分化发育阶段及名称,急性粒细胞白血病，简称急粒，按FAB和我国分类的意见，分为两个亚型，即未成熟型 M1和部分成熟型M2。,急性粒细胞白血病未成熟型（M1）,临床上除了有急性白血病的共同表现外，尚有以下特点：大部分病例起病急骤肝、脾及淋巴结肿大绿色瘤（chloroma）常见于此型，典型表现为骨膜下绿色肿瘤，多见于儿童及青年人。,临床表现,1.血象 贫血显著，白细胞总数升高。血片中以原始粒细胞为主，可高达90以上。血小板中度到重度减少。,M1实验室检查,2.骨髓象 骨髓增生极度活跃或明显活跃。骨髓中原始粒细胞90（NEC），可见小原粒细胞。在少数病例白血病细胞内可见Auer小体。,3.细胞化学染色 POX染色及SBB染色至少有3原粒细胞阳性。,M1实验室检查,M1血象：原始粒细胞增多。,M1实验室检查,M1骨髓象：增生明显活跃,M1实验室检查,M1骨髓象：原始粒细胞增多。,M1实验室检查,M1骨髓象：原始粒细胞I型、II型增多，可见Auer小体。,M1实验室检查,M1骨髓象POX染色,4.免疫学检验 本型往往显示HLA-DR、MPO、 CD34、CD33及CD13阳性。5.遗传学和分子生物学检验 核型异常，Ph染色体t（9;22）形成bcr-abl融合基因，约见于3的AML。 大多为M1型，治疗效果差。,M1实验室检查,符合急性白血病的诊断标准；骨髓中原始粒细胞（I型+II型）90（NEC）， 并伴形态学异常；POX或SBB（+）的原始细胞3进一步依免疫表型特点与ALL鉴别。,M1诊断标准,1.血象 贫血显著，白细胞中度升高和M1相似， 以原始粒细胞及早幼粒细胞为主。 血小板中度到重度减少。2.骨髓象 骨髓增生极度活跃或明显活跃，骨髓 中原始粒细胞占3089（NEC），约50 病例的白血病细胞内可见Auer小体。,急性粒细胞白血病部分成熟型（M2a）,M2a实验室检查,M2a实验室检查,M2a血象：原始粒细胞增多。,M2a实验室检查,M2a骨髓象：原始粒细胞增多，可见Auer小体。,3.细胞化学染色（1）POX与SBB染色：均呈阳性反应。（2）PAS染色：多数原粒呈阴性反应。（3）中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)：活性明显 降低，甚至消失。（4）特异性和非特异性酯酶染色：AS-D-NCE呈阳性反应；-NAE可呈弱阳性反应，且不被氟化钠抑制。,M2a实验室检查,急性粒细胞白血病（M2a)的POX染色,M2a实验室检查,4.免疫学检验 粒系抗体均可阳性5.遗传学及分子生物学检验 特异性染色体重排t（6；9），约见于1的 AML,M2a实验室检查,符合急性白血病的诊断标准骨髓中原始粒细胞3089（NEC）并伴有形态学异常可进一步以免疫表型特点与ALL鉴别,M2a诊断标准,急性粒细胞白血病部分成熟型，曾称为亚急性粒细胞白血病，简称亚急粒，是我国提出的一种急粒亚型。 骨髓中以异常中性中幼粒细胞增生为主，与其他类型AML相比，髓外浸润发生率高，治疗反应较好，完全缓解率高，缓解期长。 其特异性遗传标志为t（8；21）染色体易位，AML1基因重排可作为M2b基因的标志。,急性粒细胞白血病部分成熟型（M2b）,1.血象 多数病例为全血细胞减少，易被误诊为AA。 血红蛋白及红细胞数均降低。 白细胞数大多正常或低于正常，分类可见异常中性中幼粒细胞增多,M2b实验室检查,2.骨髓象 骨髓增生明显活跃或增生活跃。 原始粒细胞及早幼粒细胞明显增多，以异常中性中幼粒细胞为主30（NEC）。,M2b实验室检查,M2b实验室检查,M2b骨髓象：异常中性中幼粒细胞增多。,M2b实验室检查,M2b骨髓象：原始粒、早粒、异常中性中幼粒细胞增多。,3.细胞化学染色POX及SBB染色呈阳性或强阳性反应AS-D-NCE染色阳性NAP染色其活性明显减低,M2b实验室检查,4.免疫学检验 表达HLA-DR、MPO、CD13、CD33和CD117。白血病分化阻滞阶段较M2a晚5.遗传学和分子生物学检验 t（8;21）（q22;q22）易位是M2b的染色体重排，其检出率高达90，t（8;21）染色体易位导致AML1基因重排，形成AML1-ETG8融合基因,M2b实验室检查,符合急性白血病的诊断标准；原始细胞明显增多，但可30，以异常的中性中幼粒细胞增生为主30（NEC）；t（8；21）（q22；q22）或AML1基因重排可作为诊断本病的分子标志。,M2b诊断标准,单 选,1急性白血病骨髓象最主要特征： A、有核细胞增生极度活跃 B、红细胞系统显著减少 C、未找到巨核细胞 D、原始+早幼（幼稚）细胞=30%,单 选,2绿色瘤最常见于哪一型白血病： A、急性淋巴细胞白血病 B、急性粒细胞白血病 C、急性单核细胞白血病 D、颗粒增多的急性早幼粒细胞白血病,单 选,3该图骨髓原始细胞POX染色支持： A、急性粒细胞白血病 B、急性单核细胞白血病 C、急性淋巴细胞白血病 D、慢性粒细胞白血病,急性早幼粒细胞白血病（APL） 是一种特殊类型的急性白血病，临床上广泛而严重的出血常是本病的特点，以皮肤粘膜最明显，其次为胃肠道、泌尿道、呼吸道及阴道出血，颅内出血最为严重，是致死的原因之一。,急性早幼粒细胞白血病(M3),概述,出血除血小板减少和功能异常外，主要是本病易并发弥散性血管内凝血（DIC），亦可发生原发性纤溶亢进。,急性早幼粒细胞白血病(M3),染色体 t（l5；17）形成的PMLRAR融合基因是本病最特异的基因标志。,此类白血病细胞可被全反式维甲酸（ATRA）诱导分化成熟。,M3实验室检查,2.骨髓象 多数病例骨髓增生极度活跃。分类以颗粒增多的早幼粒细胞为主，占3090（NEC）。各阶段幼红细胞和巨核细胞均明显减少。,1.血象 血红蛋白及红细胞数呈轻度到中度减少。白细胞计数大多在15109/L以下，减少者可表现为全血细胞减少。分类以异常早幼粒细胞为主，可高达90，Aure小体易见。血小板中度到重度减少,颗粒增多的早幼粒细胞形态异常，这种细胞大小不一，一般直径为1530m，外形常呈椭圆形或不规则。胞质含短而粗的Aure小体，几条、十几条或几十条，可呈束状交叉排列，酷似柴捆样，故有人称之为“柴捆细胞”。按胞质颗粒的不同又分为两个亚型。,M3实验室检查,（1）粗颗粒型（M3a）：胞质丰富，蓝色外胞质呈伪足状突出，其中布满粗大、深染、密集或融合的嗜苯胺蓝颗粒，或含较多的Aure小体，有时呈“柴捆”状，胞核常被颗粒遮盖而轮廓不清（2）细颗粒型（M3b）：胞质中的嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。核扭曲、折叠或分叶，故易误诊为单核细胞（3）变异型(M3v)：胞质蓝染，颗粒稀少，胞核扭曲、折叠或分叶明显，易误诊为单核细胞。,M3实验室检查,M3实验室检查,M3a骨髓象：异常早幼粒细胞增多，易见柴捆细胞。,M3实验室检查,M3a骨髓象：异常早幼粒细胞增多。,M3实验室检查,M3b骨髓象：异常早幼粒细胞增多。,M3实验室检查,M3b骨髓象：异常早幼粒细胞增多。,3.细胞化学染色 POX、SBB、AS-D-NCE和ACP染色均呈阳性或强阳性反应。-NAE可呈阳性反应，但不被氟化钠抑制。NAP积分明显降低。,M3实验室检查,急性早幼粒细胞白血病的POX染色,M3实验室检查,急性早幼粒细胞白血病的POX染色,M3实验室检查,急性早幼粒细胞白血病的特异性酯酶染色,M3实验室检查,急性早幼粒细胞白血病的特异性酯酶染色,M3实验室检查,4.免疫学检验 典型的免疫表型呈 CD13、CD33阳性，CD34及HLA-DR阴性。 故以髓系标志为主而HLA-DR为阴性者M3型的可能性大。5.遗传学及分子生物学检验 7090的APL具有特异染色体易位t(15;17)及其产生的RAR/PML融合蛋白，是APL特有的遗传学标志.,M3实验室检查,符合急性白血病的诊断标准；骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，30%（NEC）； 依颗粒粗细分为粗颗粒和细颗粒两亚型；POX阳性；免疫标记具有髓系特征而HLA-DR阴性；特异性基因标志为染色体t(l5；17)形成PMLRAR融合基因。,M3诊断标准,急性粒-单核细胞白血病（AMMOL）简称急粒-单，是一种由于粒细胞和单核细胞两系同时发生恶性增生的急性白血病。临床上兼有急粒和急单白血病的特征。其中一类独特的嗜酸粒细胞亚型M4Eo伴有增多的异常嗜酸粒细胞，非随机染色体为invdel（l6）。,急性粒-单核细胞白血病（M4）,1.血象 血红蛋白和红细胞数为中度到重度减少；白细胞可增高、正常或减少， 原单核和幼单核细胞有时可达30402.骨髓象 骨髓增生极度活跃或明显活跃。 粒、单核两系同时增生。,M4实验室检查,M4实验室检查,原始单核,幼稚单核,单核细胞,单核细胞,M4实验室检查,M4实验室检查,M4a骨髓象：原、幼粒增多为主，原、幼单细胞20%。,M4实验室检查,M4b骨髓象：原、幼单增多为主，原、幼粒20%。,M4实验室检查,M4c骨髓象：具有原粒、单核细胞二系标记细胞30%。 。,M4实验室检查,M4Eo骨髓象：原、幼粒、单细胞增多,嗜酸增多5% 。,M4实验室检查,M4Eo骨髓象：原、幼粒、单细胞增多,嗜酸5%。,3.细胞化学染色（1）POX、SB染色：原单和幼单核细胞呈阴性或弱阳性反应；而幼粒细胞呈阳性或强阳性反应，故以此可与M2、M3等作初步鉴别（2）非特异性酯酶染色：应用a-醋酸奈酚为底物进行染色，原始和幼稚细胞呈阳性反应，其中原粒细胞不被氟化钠（NaF）抑制，而原单细胞可被NaF抑制。,实验室检查,M4的POX染色,M4实验室检查,M4的POX染色,M4实验室检查,M4实验室检查,M4的非特异酯酶染色,4.免疫学检验 白血病细胞主要表达粒、单系抗原CD13、CD14、CD15、CD33、HLA-DR强表达在粒细胞，弱表达在单核细胞：CD15，CD65强表达在单核细胞，弱表达在粒细胞：CD14，CD33基本只表达在粒细胞：CD16b，CD66基本只表达在单核细胞： CD16 CD64 CD68 CD91 CDw136 CD655.遗传学及分子生物学检验 常累及11号染色体长臂的异常，包括缺失和易位。11q23重排断裂点位于HRX(或称MLL)基因内。 M4Eo有16号染色体异常，主要表现为inv（l6）、del（16）和t（l6;16）三种类型，伴inv（l6）的M4Eo患者CR率较高,M4实验室检查,符合急性白血病的诊断标准染色体inv(l6)导致CBF-MYH11融合基因，此融合基因为 M4EO的诊断、疗效监测提供一个新的特异的敏感标志骨髓中原始粒细胞、原始单核细胞、幼稚单核细胞的异常增生,M4诊断标准,急性单核细胞白血病（AMOL）简称急单。 本型临床上除有一般急性白血病的症状外，浸润症状较为明显，其突出表现为皮肤黏膜的损害，皮肤出现弥漫性丘疹、硬性结节等,牙龈增生肿胀、出血及溃疡、坏死等较多见；器官浸润表现为肝脾、淋巴结肿大，肾损害也较其他类型多见。特异性染色体异常为del/t(11q23) 致 MLL基因重排。,急性单核细胞白血病（M5）,概述,1.血象 血红蛋白和红细胞数呈中度到重度减少。 白细胞分类可以出现原单和幼单核细胞增多， 血小板重度减少2.骨髓象 骨髓增生极度活跃或明显活跃。 原单加幼单细胞30。M5a以原单细胞为主，可80%（NEC），幼单较少。M5b中原单、幼单及单核细胞均可见到，原单细胞80,M5实验室检查,M5实验室检查,M5a骨髓象：原单核细胞增多，原单80%。,M5实验室检查,M5b骨髓象：原、幼单增多，原单核细胞80%。,3.细胞化学染色(1) POX和SBB染色： 原单核细胞呈阴性和弱阳性反应, 幼单核细胞多数为阳性反应 (2) PAS染色： 原单核细胞约半数呈阴性反应， 幼单细胞多数为阳性反应(3) 酯酶染色： 非特异性酯酶染色阳性，可被氟化钠抑制,M5实验室检查,急性单核细胞白血病的POX染色,M5实验室检查,急性单核细胞白血病-NAE染色（+）, 被氟化钠抑制,M5实验室检查,4.免疫学检验 白血病细胞表面抗原表达CD11、CD13、CD14、CD15、CD33、CD34、HLA-DR5.遗传学和分子生物学检验 t/del(11)(q23)约见于22% M5型，其中60以上病例为M5a，其次为M5b和M4，染色体的缺失和易位均累及11q23带的HRX基因（MLL基因）,M5实验室检查,符合急性白血病的诊断标准骨髓中原单核、幼单核细胞异常增生，原单核细胞80（NEC）可诊断为M5a； 原单核细胞80，原单核幼单核细胞30%（NEC）可诊断为M5b白血病细胞-NBE阳性且可被氟化钠抑制确诊为单核细胞性白血病,M5诊断标准,单 选,4.急粒与急单白血病的主要鉴别点是： A、过氧化物酶阳性程度 B、Auer小体粗细 C、血清溶菌酶升高程度 D、a-醋酸萘酚染色可否被氟化钠抑制,本病包括红血病和红白血病。红血病为红细胞系的恶性增生，红白血病是红细胞及白细胞两系同时恶性增生性疾病。 临床特征与其他型急性白血病相似，发病较急，病程短，贫血常为首发症状并呈进行性加重；其次为发热及出血，但出血程度较轻，内脏出血少见；脾肿大较常见，肝及淋巴结肿大不明显，胸骨可有压痛。,红白血病（M6）,1.血象 可见幼稚细胞。2.骨髓象 幼红细胞常有明显的形态异常，如巨幼样变、核碎裂、核分叶、多核、核浆发育不平衡等。 红白血病：白细胞系统明显增生，原始细胞（？）大于30(NEC) ；红系大于50%； 红血病：原红+早红大于80%，原粒基本缺如。3.细胞化学染色 幼红细胞PAS常呈强阳性反应，积分值明显增高,M6实验室检查,M6实验室检查,M6骨髓象：原始粒细胞，原、早红细胞增多。,M6实验室检查,M6骨髓象：原始粒细胞，红系增生。,M6实验室检查,PAS染色：阳性,M6实验室检查,PAS染色：M6阳性；MgA阴性,红白血病骨髓增生明显活跃或极度活跃，其中红细胞系50；原粒细胞(或原单幼单核细胞)30(NEC)，或血片中原粒（或原单）细胞5%，骨髓中原粒（或原幼单核）细胞20(NEC)； 部分病例红系3050，而异常幼红细胞（巨幼样变，双核、多核、核碎裂）10也可诊断。,M6诊断标准,单 选,5.急性红白血病下列哪项是错误的： A、外周血可见幼红和幼粒细胞 B、血清中可检出内因子抗体 C、幼红细胞有巨幼样变 D、幼红细胞糖原染色阳性积分明显增高,急性巨核细胞白血病是一种少见类型白血病。 1984年，FAB协作组将此型定为M7型。 临床表现与其他类型急性白血病相似。,急性巨核细胞白血病（M7）,1.血象 常见全血细胞减少，血红蛋白减低，白细胞总数大多减低，血小板减少。在血片中可见到类似淋巴细胞的小巨核细胞。2.骨髓象 增生明显活跃或增生活跃。粒系及红系细胞增生均减低，巨核细胞系异常增生，全片巨核细胞可多达1000个以上，以原始及幼稚巨核细胞为主，其中原始巨核细胞大于30。,M7实验室检查,M7实验室检查,小巨核细胞、异常血小板,M7实验室检查,M7：小原巨核细胞增多,M7实验室检查,M7：小原巨核细胞增多,M7实验室检查,M7：小原巨核细胞增多，及异常血小板增多。,3.细胞化学染色 ACP和PAS为阳性 对诊断巨核细胞白血病有价值的细胞化学染色是5-核苷酸酶4.免疫学检查 原始细胞上有vWF抗原和Ib、IIbIIIa、IIIa糖蛋白5.遗传学检验,M7实验室检查,M7实验室检查,PAS（+）,巨核细胞白血病，骨髓中原巨核细胞30（NEC）；原巨核需作电镜、PPO检查、细胞化学染色5-核苷酸酶、ACP等或单克隆抗体（CD41、CD61、CD42）证实。,M7诊断标准,急性髓细胞白血病微分化型是1991年FAB协作组将此型定为M0， 特点：细胞形态学不能分型；常规细胞化学染色阴性；无Auer小体；免疫表型有髓系分化抗原，而不表达T和B细胞系分化抗原；超微结构髓过氧化物酶（MPO）阳性。,急性髓细胞白血病微分化型（M0）,1.血象 白细胞可低可高，外周血原始细胞百分数较低。血小板减少,贫血。2.骨髓象 骨髓有核细胞增生程度较轻，原始细胞30，细胞形态较小，亦可较大，核圆，染色质细致，核仁明显，胞质少，嗜碱性，无颗粒，亦可透明，无Auer小体，光镜下类似L2型细胞,M0实验室检查,M0实验室检查,3.细胞化学染色 POX及SB染色为阴性 或阳性率3。PAS呈阴性或弱阳性4.超微结构检验 MPO阳性5.遗传学和分子生物学检验 6.免疫学检查 免疫表型表达为髓系分化抗原CD13、CD33、CD14、CD15、CD11b中至少有一种阳性, cMPO多阳性。 不表达B系特异性抗原（D10、CD19、CD24、CD22） 和T系特异性抗原（CD2、CD3、CD5）， 可表达无系列特异性未成熟标志CD34、TdT、HLA-DR,M0实验室检查,符合急性白血病的诊断标准异常增生细胞在形态学上呈原始细胞特征：胞浆大多 透亮或中度嗜碱，无嗜天青颗粒及Auer小体细胞化学：POX及SBB染色阳性率3%；免疫学检验：髓系标志CD33和（或）CD13可阳性, cMPO多阳性；淋系抗原阴性，分别有CD7、TdT阳性；电镜：髓过氧化酶阳性,第十二章 第四节 急性髓细胞白血病,M0诊断标准,谢谢大家！,