治疗甲状腺功能亢进症课件.ppt

中国甲状腺疾病诊治指南,中华医学会内分泌学分会,131I治疗甲状腺功能亢进症,内 容,前言131I的物理特性131I治疗甲亢的原理131I治疗甲亢的准备工作计算131I治疗活度131I的生物学作用特点131I治疗的安全性 一.131I治疗甲亢没有增加癌症的发病率 二.131I治疗甲亢后没有影响生育能力，没有增加遗传损害 三.131I治疗甲亢后会不会引起甲亢危象? 四. 131I治疗对Graves眼病的影响 五.多数ATA会员首选131I 治疗甲亢 六. 131I治疗甲亢的适用范围扩大 七.131I治疗甲亢疗效评价 八.全面认识131I治疗甲亢后的甲减问题131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证 结 语,1942年Hamilton等报告131I治疗甲亢，1996年前全世界超过 200万 例，中国超过20万例。 早期，人们有许多疑虑：致癌?致畸?加重甲亢，诱发危象? 对131I治疗甲亢规定的不适应症包括： 年龄35岁； 重度甲亢； WBC3.0 109/L； 有严重或活动性肝肾疾病，等等。 对重度甲亢、甲亢心脏病等要求用ATD控制甲亢后再用131I治疗等。 60多年的实践和调研，阐明了人们关注的许多问题，扩大了131I治 疗甲亢乃至BTD的范围。,前 言,131I的物理特性,131I的物理半衰期为8.05d，衰变时发出和混合射线，其中90%以上是射线。放射性活度:核素的放射性强度用活度表示，其国际制单位 为贝可勒尔(Bq)，1秒钟1次衰变即为1Bq。 以前放射性活度的单位是居里(Ci)， 与Bq的换算关系为： 1mCi=37MBq； 1Ci=37KBq,有效半减期： 131I在甲状腺内由于物理衰变和生物排出而使其活度 减少一半的时间称为有效半减期（Teff），健康人平 均为7.1d,甲亢时缩短为3.55.5d。 戈瑞：放射性核素对脏器所致的吸收剂量的专用名叫戈瑞(Gy)，曾 用的单位为拉德(rad)。 1Gy=100rad;1 rad=1cGy=10mGy单位活度131I（MBq）在甲状腺等脏器内所致的吸收剂量（mGy） 可以查表获得1。,131I的物理特性,1邢家骝，主编. 131碘治疗甲状腺疾病.北京：人民卫生出版社，2002，23-30,给予单位活度131I所致的吸收剂量(mGyMBq) (甲状腺吸收55，摘录) 1,注：表中E-02或E+02为剂量系数，分别表示10-2和102，如4.1E-02即4.110-2，7.9E+02即7.9102，余类推。举例：将185MBq的131I投给RAIU55%的成人，查给予单位活度131I所致的吸收剂量.按上表，甲状腺剂量系数为7.9E+02 (mGyMBq)，得出甲状腺所接受的剂量为(7.9E+02)185= 146 150mGy=146.15Gy;红骨髓为22.2mGy;卵巢为7.585mGy;睾丸为4.108mGy;肝脏为7.955mGy。 1 ICRP Publication 53. Annals of the ICRP,1988,18/1-4,131I的物理特性,131I口服2h3h后几乎全部吸收入血,迅速被甲状腺滤泡细胞 浓聚、氧化和有机化。 131I衰变产生的粒子通过电离作用破坏甲状腺细胞。 粒子在甲状腺内的平均射程只有1mm2mm,所以它的电 离作用只限于甲状腺组织本身，一般不会对其周围组织造成 辐射损伤。 23个月内可使甲状腺滤泡细胞发生坏死和血管闭塞，增生 的甲状腺组织如同做了一次“不流血的手术”，90%左右的病人 在36个月内甲亢治愈。,131I治疗甲亢的原理,1.低碘饮食， 同时停用甲巯咪唑(MMI)3d1周以上，原用丙基硫氧 咪啶(PTU)者,宜停用2周以上； 2.检查甲状腺摄131I率（RAIU）； 3.测定Teff，小于3d是131I治疗的相对禁忌证； 4.甲状腺放射性核素显像； 5.甲状腺超声检查； 6.检查肝肾功能、心电图和血尿常规等； 7. 计算甲状腺重量，需有2名以上有经验的医生参加。在准备期间，可继续服用其它不含碘的药物，对于心率较快的病人，可用比索洛尔等治疗。,131I治疗甲亢的准备工作,计算131I治疗活度,131I治疗甲亢的目的是用合适的活度治愈甲亢，尽量减少 发生甲减。 一般都用计算活度法，公式为：131I活度(MBq)=给定的131IMBq/g甲状腺重量(g)/24h内最高RAIU(%) 具体确定131I治疗活度时还须考虑年龄、甲状腺大小、Teff、 甲状腺软硬度、有无结节、病程长短、用ATD的病史等多 种因素，评估病人对131I的敏感性，确定投给的131I活度。,131I的生物学作用特点,131I 主要蓄积在甲状腺内,其余多由尿排出,其他脏器 的吸收剂量很小。,甲功正常成人131I 370 MBq(10mCi)后脏器吸收剂量(rads,RAIU25%) 脏器 MIRD ICRP Oak Ridge 损伤剂量和效应 (1975) (1987) (1996) (rads) 甲状腺 13 000.00 13320.00 13000.00 红骨髓 2.60 2.60 3.10 1次600,可再生 卵巢 1.40 1.60 1.80 500-1000,不育 睾丸 0.88 0.99 1.00 500-1000,不育 肝脏 4.80 1.30 3.90 3000,放射性肝炎 胃壁 14.00 17.0 13.0 1500/10天,无损伤 肾脏 - 2.10 1.30 2000,放射性肾炎 全身 7.10 - - 100,WBC减少,131I的生物学作用特点,MIRD . J Nucl Med,1975,16:857-860ICRP Publications 53.1987,18(1-4)Stabin MG.ORISE Publication,April 30,1996,人体一次全身照射小于0.5Gy时，一般没有可见的临床效应，受照射者没有症状，骨髓造血功能一般没有损伤，对外周血中血细胞成分、心肝肾等脏器的功能都没有明显的不良影响1。这些，对正确理解和掌握131I治疗甲状腺病的实用范围有重要的指导意义。,131I治疗的安全性,1 Wilson MA(ed). Textbook of Nucl Med.Philadelphia:Lippincott Raven,1998,487-495,131I治疗甲亢时,在治疗剂量（活度）范围内，除了近期(1年内)或晚期(1年后)甲减并发症外，并没有其它明显的不良反应。,131I治疗的安全性,131I治疗甲亢没有增加癌症的发病率,一般人群甲状腺癌发病率: 1.49-2.05/10万人, GD合并 甲状腺癌发病率: 150-2500/10万 。 McDougall等综合1957-1981年报告，131I 治疗甲亢后 发生的甲状腺癌共26例,当时131I 治疗甲亢超过100万例, 甲状腺癌发病率仅为2.6/10万,远低于GD合并甲状腺癌 的发病率1。 我国用131I 治疗甲亢，1996年前已超过20万例,只报告 甲状腺癌 2例,仅占1/10万2 。,1Clin Nucl Med ， 1981,6:368-3712中华核医学杂志,1984,4:15-16,由美国25个医院和英国1个医院组成的甲亢随访研究协作组（CTTFSG）于1962年开始随访,已发表3次随访报告：1. 1968年： 1946-1964 131I 22000例,手术/ATD 14000例， 平均随访8.2年，未发现甲状腺癌和白血病增多；2. 1974年：1946-1968 131I 22714例,甲状腺癌 0.1%；手术 11732例，甲状腺癌0.5%；ATD1 238例， 甲状腺癌0.3%；3. 1998年：1946-1964 131I 23135例，手术/ATD 12458例，癌 症发生率没有增高。结论:131I是治疗甲亢的安全疗法1。,131I治疗甲亢没有增加癌症的发病率,1 JAMA,1998,280:347-355,Hall等1992年报告对接受过131I诊断或治疗的46988名瑞典病人的调查结果。这些病人的骨髓由131I所致的平均吸收剂量14mGy（0.012226mGy）,平均随访21年（237年）,累计观察943944人年。诊断可供分析的白血病195例，SIR为1.09（95%CI0.941.25），没有发现白血病的发病率升高。Hall在1998年提出：“作为1个结论，不应限制任何怀疑或已被诊断甲状腺病的病人使用131I ” 1。,1Thyroid Int ，1998,1:3-14,131I治疗甲亢没有增加癌症的发病率,Franklyn等报告对英国19501991年131I治疗 7417 名甲亢病人随访结果。在613个病人中诊断634个肿瘤，预期761例。因癌症死亡448例，预期死亡499例，均无统计差异。其中白血病10例，预期13例,有显著意义的减少 。甲状腺癌死亡 5/7417例,预期死亡1.8例,不能确定和131I的关系,可能和甲亢本身有关,甲状腺癌的绝对风险是小的1。,131I治疗甲亢没有增加癌症的发病率,1 Lancet,1999,353:2111- 2115,意大利Tiziana Angusti等报告，19701997年用131I治疗6647例甲亢，其中5 061例（76%）为毒性AFTN或TMNG，1586例（24%）为GD甲亢。131I治疗后在毒性AFTN或TMNG组中发现甲状腺癌10例，在GD甲亢组中没有发现甲状腺癌。在27年的时间内，131I治疗组甲状腺癌发病率为150/100000，同期一般居民中甲状腺癌预期发病率为124.88/100000,两组没有明显区别1 。,131I治疗甲亢没有增加癌症的发病率,1 J Nucl Med，2 000, 41: 1006-1009,131I治疗甲亢后没有引起甲状腺癌增多的原因是由于131I使正常的甲状腺滤泡受到损害，滤泡细胞不能重新分裂，因而不能形成恶性生长。另外还有一种假设，即131I破坏了甲亢合并的微小甲状腺癌病灶，使以后发生甲状腺癌的机会减少1 。,131I治疗甲亢没有增加癌症的发病率,1Harbert JC. Nucl Med,1996,963,国外19601979年共报告131I治疗甲亢后发生白血病 23例，国内至1986年共报道5例，均小于自然人群白血病发病率3.654.1310万-1。综合上述，可以认为在131I治疗的甲亢病人中，包括白血病在内的癌症总发病率没有升高，甲状腺癌的发病率也没有真正的升高。,131I治疗甲亢没有增加癌症的发病率,131I治疗甲亢后没有影响生育能力,没有增加遗传损害,Safa等：1949-1968 131I 治87例，3-18岁，随访5-24年，病人及后代均无死亡，无白血病等。甲减35/76例 (46)1 。 Hamburger：1961-1984 131I 91例(3-18岁)，后代63名，无先天异常增加2,1 N Engl J Med,1975,292：1672 J Clin Endocrinol Metab, 1985，60：1019,钟尚炎等107名19-25岁甲亢， 131I治后随访2-22年， 后代83人，发育均良好1。沈有谋等41名广西女性甲亢, 131I治后随访7-20年， 共足月顺产50胎，正常49胎，尿道下裂畸形1胎。广西 1986-1987年59所医院出生55500胎儿，缺陷儿1.2962。307医院1960年1例乳头状甲状腺癌女病人，不能手术，用131I总量385mCi治疗，次年结婚后4年内顺产 2个健康男孩，均事业有成3 。,131I治疗甲亢后没有影响生育能力,没有增加遗传损害,1中华核医学杂志,1992，12：197 2中华核医学杂志,1993，13：473中华放射医学与防护杂志，1994，14：121-122,Rivkees 等比较ATD、手术和131I治疗儿童GD的优缺点。ATD缓解率小于30%40%,副作用发生率高于成人。甲状腺次全切除缓解率80%左右, 复发约10%15%，甲减约60%。至1997年，文献约1000例儿童和少年甲亢用131I治疗。131I 150-200Ci/g,85%90%病人1次治愈,远期治愈90%以上。随访5-15年(少数超过20年)，甲状腺癌未增多。作者们强调131I治疗儿童甲亢安全有效1 。,131I治疗甲亢后没有影响生育能力,没有增加遗传损害,1 JCEM,1998,83:3767-76,2003年Rahman等报告1例3岁甲亢女孩用MMI后中性粒细胞(N)2.0109/L降至0.5109/L,改用PTU后N由3.3109/L降至1.0109/L,以后改用131I治愈,131I治愈甲亢后,伴有的二尖瓣脱垂同时消失,Arch Dis Child 2003;88(2):158-159,131I治疗甲亢后没有影响生育能力,没有增加遗传损害,辐射对性腺的危险 假定无阈剂量，性腺受3rad照射后，相当于钡剂灌肠或子宫输卵管造影时性腺受到的照射剂量,遗传损害的危险度为4.8/10万活胎，比自发畸形危险度0.8（800/10万)小2个以上数量级。因此, Graham1986年就提出,限制用131I 治疗儿童和青少年甲亢是没有根据的1。,131I治疗甲亢后没有影响生育能力,没有增加遗传损害,1 Ann Intern Med,1986,105:900-905,ATA：131I治疗甲亢不会降低病人生育能力，无致癌性，妊娠前使用对后代无不良影响。对20岁以下的甲亢患者，虽有争议，但使用已较普遍1 。在英国，对10岁以上儿童特别是甲状腺大和/或对ATD治疗依从性差者，也用131I治疗2 。,1 JAMA,1995,273:8082 Raine JE, et al.Practical Endocrinology and Diabetesin Children .London: Blackwell Science, 2001,95,131I治疗甲亢后没有影响生育能力,没有增加遗传损害,Read CH Jr等2004年报告对1953年1973年在美国治疗的3岁19岁的116名甲亢病人的结果，平均随访26年，随访时平均年龄40岁。除了几乎全部发生甲减外，他们的生育能力和后代生长情况和普通人群比较没有差别,没有1个发生甲状腺癌或白血病， 再次认为131I治疗儿童和青少年甲亢安全有效1。,131I治疗甲亢后没有影响生育能力,没有增加遗传损害,1 JCEM ，2004，89:4229-4233,Stephen La Franchi（2004）1：对于10岁以上的儿童GD，131I是一种比较安全的首选或可选择的疗法。不需要用ATD预治疗，如果正在用ATD，在用131I以前需停用ATD1周。一项研究表明，1次131I治疗后88%甲亢儿童的甲状腺功能恢复正常，少数可能需要第2或第3次治疗。对用131I治疗过的儿童长达50年的随访，没有发现辐射致癌和遗传损害的问题，良性腺瘤的危险可能增加（0.6-1.9%)。主要并发症是甲减。,131I治疗甲亢后没有影响生育能力,没有增加遗传损害,1Behrman RE,et al(eds) Nelson Textbook of PEDIATRICS. Pheladelphia:Saunders.17th ed,2004,1886,于XX,门诊号104412。甲亢， 131I治疗后甲亢治愈。2002.07.27.正常分娩一男婴。生后100天照片。,2005.06.23.于XX之子，近3岁，生长发育正常。,131I治疗甲亢后没有影响生育能力,没有增加遗传损害,厉XX，门诊号111688。131I治愈甲亢后，2002年10月生一男孩，此为7个月的照片。,厉XX和儿子2004.05.19.1岁7个月。,131I治疗甲亢后没有影响生育能力,没有增加遗传损害,唐X,门诊号117499。 131I治愈甲亢后甲减，用优甲乐维持甲功正常，2004.04.06.生一男孩，此为生后48天照片。,131I治疗甲亢后没有影响生育能力,没有增加遗传损害,131I治疗甲亢后会不会引起甲亢危象?,McDermott等1983年报告1例及文献15例在131I 治疗后发生甲亢危象的资料，并综合19491974年文献2 975名甲亢病人用131I 治疗后发生危象10人（0.34%）。认为，虽然不可能确认131I 是甲亢危象的原因，但对131I 治后可能发生甲亢危象的高危病人，包括老年甲亢、甲亢合并心脑血管疾病、糖尿病以及甲状腺很大、多结节性甲状腺肿和病史很久的病人,应先用ATD使甲功正常后再用131I 治疗1,国内外一些专家现在仍持这种观点 。,1 Am J Med,1983,75:353-359,但是， 从理论到临床实践都有不少资料与经验 不支持上述观点。,131I治疗甲亢后会不会引起甲亢危象?,131I所致急性放射性甲状腺炎由131I引起的急性放射性甲状腺炎(ART)是131I治疗后2周内发生的一种急性状态，特点为甲状腺内有炎症变化，最终部分甲状腺细胞坏死。临床症状一般比较轻微。甲状腺局部有疼痛和触痛。偶而因甲状腺内储存的甲状腺激素大量释放入血液而引起明显的全身症状。,131I治疗甲亢后会不会引起甲亢危象?,但是，131I所致ART与吸收剂量有关，小于一定剂量时131I并不引起ART。 Freedberg等： 病人服用131I不超过740MBq(20mCi), 甲状腺吸收剂量不超过262.8Gy时，7天后甲状腺没 有发生辐射损伤病理变化1。Segal等：用“切除剂量”131I治疗65名患严重心脏病但 甲功正常的病人，其中3人发生ART，他们的甲状腺 吸收剂量为7001 250Gy，其余62人甲状腺吸收剂 量小于320Gy,均未发生ART2。,1 J Clin Endocrinol Metab,1952,12:1315-13482Am J Cardiol,1958,1:671,131I治疗甲亢后会不会引起甲亢危象?,Maxon等：假定甲状腺重45克，24小时 RAIU 65%，一次口服131I 4 921MBq(13mCi),甲状腺吸收剂量约为170Gy180Gy。在这样的剂量范围内不可能使甲亢症状明显加重1 。美国NCRP第55号报告(1977)指出，急性放射性甲状腺炎的阈剂量约为200Gy,稍微超过这个阈剂量约有5%病人发生甲状腺炎，若超过200Gy,每超过100Gy,增加5%病人发生甲状腺炎。,131I治疗甲亢后会不会引起甲亢危象?,1Werner & Ingbars The Thyroid 8th ed. 2000,345-354,我国国家职业卫生标准GBZ 101-2002 放射性甲状腺疾病诊断标准中关于急性放射性甲状腺炎的诊断标准之一是“有射线接触史，甲状腺剂量为200Gy以上”,http:/,131I治疗甲亢后会不会引起甲亢危象?,这些资料说明，在一定吸收剂量范围内并不引起ART，不致于诱发甲亢危象。这对我们理解和掌握131I治疗适应证有实际指导意义。,131I治疗甲亢后会不会引起甲亢危象?,临床研究也说明，131I 治疗甲亢后,没有见到血内甲状腺激素水平明显升高或甲亢症状明显加剧。1.Creutzig等11976年、孙守正等21987年，观察到131I 治疗甲亢后7天内血清TT3、TT4浓度总体均逐步下降。307医院曾观察28例131I 治疗前和治疗后1、3、7天血清TT3和TT4变化，总体上亦均呈下降趋势。,131I治疗甲亢后会不会引起甲亢危象?,1Lancet,1976,1:145 2中华核医学杂志,1987,7:163,2.Hancock等报告，131I 治疗前47天停用PTU的甲亢病人，1次131I 治疗的失败率为29%(12/40)，而只用131I治疗者失败率为9%（7/76）,二者差别显著。作者们认为，对在131I 治疗前1周内还用PTU治疗的病人，应根据经验，增加131I 治疗剂量1 。3.Imseis等1998年也报告,单用131I 对甲亢的治愈率为66%,先用PTU而后用131I治疗者,甲亢的治愈率降至24%2 。,131I治疗甲亢后会不会引起甲亢危象?,1 ClinEndocrinol(Oxf),1997,47:425-4302 JCEM,1998,83:685-687,4.Burch等(1994)：用131I治疗的GD病人血中T3、T4短时升高是停用ATD而不是131I治疗的结果。2001年他们又报告1,将GD病人随机分为先用ATD（A组）和不用ATD（B组）2组，每组各21名，观察131I 治后14天内血中FT4和FT3的变化。结果：A组中 19人在停用ATD到用131I以前,FT4和FT3分别升高了46.9%和 65.3%。相反，B组有19例在131I治疗后14天内FT4和FT3分别减少了32.4%和32.9%。作者们认为，本文结果支持大多数GD病人在131I治疗前不需要用ATD预治疗。,131I治疗甲亢后会不会引起甲亢危象?,1 JCEM,2001,86: 3016-3021,5.Chapman由1943年开始研究131I治疗甲亢。1971年他就指出，单次131I治疗活度不超过555MBq(15mCi)时，没有甲亢症状加重的反应。以后许多报 告指出，没有见到131I治疗甲亢后发生甲亢危象的病例。6.刘元庆1和谭天秩2等报告，他们分别用131I治疗甲亢3000多例和2000 多例，均无1例发生甲亢危象。7.307医院由1958年至今用131I治疗甲亢1万多例，也无1例发生甲亢危象。,131I治疗甲亢后会不会引起甲亢危象?,1见：李增烈.甲状腺功能亢进症的诊断与治疗.1982,183 2 谭天秩.临床核医学.1993，460,综上所述，按照我国常用的131I治疗甲亢的剂量，即一般不超过4.44MBq(120Ci)/g甲状腺，131I对甲状腺所致的吸收剂量不超过120Gy，在这样的条件下，一般不会引起急性 放射性甲状腺炎，不致使甲亢症状明显加重，更不致引起甲亢危象。对哪些不能用ATD或手术治疗的甲亢病人，特别是难治性重度甲亢病人，可以在综合治疗的基础上直接用131I治疗。,131I治疗甲亢后会不会引起甲亢危象?,131I治疗对Graves眼病有较好的效果,因为它既可根治甲 亢，又可较好地改善Graves眼病的症状和体征。我国的临床研究表明，131I不仅用于轻中度Graves眼病 有较好的效果，治疗重度Graves眼病也有一定的效果。我国一些核医学专著均将甲亢合并恶性突眼列为131I治 疗的适应证或相对适应证。,131I治疗对Graves眼病的影响,刘子英报告131I 治疗甲亢合并突眼1269例的结果：突眼完全消退412例（32.4%），好转483例（38.1%），无变化332例（26.2%），加重42例（3.3%）。总有效率70.5%。治愈的412例中，轻度突眼202例(49.1%)，中度突眼194例（47%），重度突眼16例（3.9%）。好转的483例中，轻度突眼234例（48.4%），中度突眼183例（37.8%），重度突眼66例（13.6%) 1 。,131I治疗对Graves眼病的影响,1 中华核医学杂志，1992，12：57,近年国外报告，131I治疗甲亢合并突眼尤其是吸烟的甲亢病人后，15%20%病人可能加重原有的甲亢眼病或新发生甲亢眼病。但Baltalena等认为1，这样的病例不多，而且可以用肾上腺皮质激素预防，131I根治甲亢后有利于甲亢眼病的恢复，131I适合用于治疗甲亢合并突眼的病人。 国内的经验，对轻度和稳定期中、重度Graves眼病病人，可单用131I治疗，对进展期的中、重度Graves眼病病人，可在131I治疗前后加用肾上腺皮质激素，甲亢控制后再作眼球后放疗。,131I治疗对Graves眼病的影响,1Eur J Nucl Med,2002,29(Suppl 2):s458-s465,2000.03.01.李XX,门诊号104759。甲亢突眼， 131I治疗后甲亢治愈。加速器球后照射前正、侧面像。,2004.02.04.李XX加速器球后照射约4年后，甲亢突眼消失。,131I治疗对Graves眼病的影响,Solomon等1990年调查197名ATA会员对1个标准病例和8个演变病例对治疗方法的选择。标准病例：43岁女性，平素体健，有2个孩子，患甲亢2-3 个月，脉105分，规律，轻微甲亢眼征，甲状腺弥漫肿大，40-50克。 8个演变病例：分别在甲状腺重量、病情程度、既往治疗、性别、年龄等方面和标准病例有一方面不同。,多数ATA会员首选131I 治疗甲亢 1,1JAMA,1995,273:808,197名ATA会员对甲亢治疗方法选择(%),多数ATA会员首选131I 治疗甲亢,甲亢治疗方法的选择,AACE RCP ATA治疗GD的方法 RI RI RI ATD ATD ATD 手术 手术 手术治疗GD首选 RI 大多数甲亢 RI 可用RI,多数ATA会员首选131I 治疗甲亢,半个多世纪的实践证明，以往认为的131I 治疗甲亢的不适应证，例如：年龄小于25岁；白细胞小于3.0109L：甲状腺显著肿大的甲亢;重度甲亢：有严重肝肾疾病等，实际上用131I治疗都是比较安全有效的。对老年甲亢、重度甲亢和甲亢性心脏病等不必先用ATD 使甲功正常后才可用131I 治疗。,131I治疗甲亢的适用范围扩大,(一).131I治疗甲亢合并血细胞减少甲亢合并血细胞减少有3种情况：甲亢本身常伴有轻度白细胞减少，偶有正红细胞性贫血，少数Graves甲亢病人可并有恶性贫血或自身免疫性血小板减少性紫癜； ATD治疗后引起白细胞和/或血小板减少或再生障碍性贫血等，总发生率可达10 %左右；甲亢合并与血液系统有关的其它疾病，例如慢性再生障碍性贫血、肝硬化脾功能亢进等引起的全血细胞减少。,131I治疗甲亢的适用范围扩大,甲亢合并明显WBC减少(少于3.0109/L)给ATD或手术治疗甲亢都带来困难。ATD治疗有可能引起N缺乏和严重感染导致死亡；对于PLT少于80109/L的甲亢病人，ATD治疗有可能 使PLT进一步减少导致重要脏器特别是颅内出血死亡。,131I治疗甲亢合并血细胞减少,临床上虽然可以在用ATD同时并用升WBC药物或肾上腺皮质激素，但效果往往不佳。也有用G-CSF或GM-CSF升WBC者，但这类药升WBC时间短暂，而且价格昂贵，可用于抢救粒细胞缺乏症，不适于治疗一般WBC减少症。,131I治疗甲亢合并血细胞减少,甲亢合并血细胞减少可否用131I治疗？有的专家认为，WBC少于3.0109/L不适用131I治疗。但是，131I治疗甲亢时对骨髓和外周血液所致的吸收剂量很小。假定将131I 370MBq (10mCi) 投给RAIU 25%的成人时，131I对全身所致的吸收剂量为7.1rad,红骨髓为2.6rad。131I治疗甲亢时，大部分131I 蓄积在甲状腺内，全身和红骨髓等的吸收剂量更小。人体一次全身照射小于50rad时，一般没有临床效应1。,131I治疗甲亢合并血细胞减少,1 Wilson MA(ed).Textbook of Nucl Med.Philadelphia:Lippincott Raven,1998,487-495,307医院在20世纪60年代初期曾观察：.131I治疗甲亢前后做丫啶橙（Acridine Orange）试验，中性粒细胞核显示绿色萤光，表示核内的DNA没有受到辐射损伤； .用131I治疗甲状腺癌病人，1次服131I小于50mCi时，外周血像和骨髓像均无异常变化；.1963年曾对41名受到60Co意外照射的人进行观察，受照剂量在20rad以下，也没有发现造血系统有何异常。上述表明，在常用的剂量范围内，131I治疗甲亢合并血细胞减少不会加重骨髓造血系统的损伤。,131I治疗甲亢合并血细胞减少,重量80克以上的甲状腺为大甲状腺，100克以上为巨大甲状腺。甲亢伴巨大甲状腺肿适宜手术治疗，但对禁忌手术或不愿接受手术治疗的甲亢伴巨大甲状腺肿的病人，131I治疗也是安全有效的，总有效率可达97.5% 1。,(二).131I治疗甲亢伴巨大甲状腺肿,131I治疗甲亢的适用范围扩大,1何建华,等.131I治疗巨大甲状腺肿大伴功能亢进163例.中国药业, 2001, 10(4):39-40,例1.李某，男，31岁。甲亢，甲状腺度肿大。,甲亢3年，131I治疗前，甲状腺B超重183克。2002.05.22.131I15.6mCi(130g100Ci/g)。2002.12.18.131I8.7mCi (60g100Ci/g)。,2003.03.26.第2次131I治疗后3月馀，甲状腺不大,甲功接近正常。 2003.07.17. 甲状腺B超20.4克。,131I治疗甲亢伴巨大甲状腺肿,2002.05.20.131I治疗前.颈7平面.甲状腺明显增大,气管受压变形.矢状径2cm,横径1.7cm.,2002.12.06.131I治疗后6.5月.颈7平面.甲状腺明显缩小,气管腔扩大.,例1.李某甲状腺CT,131I治疗甲亢伴巨大甲状腺肿,(三).131I治疗甲亢性心脏病例2.韩某某，女，55岁,患甲亢3年，1975年2月入院。诊断：毒性结节性甲状腺肿、甲亢心病、全心增大、主动脉瓣关闭不全、阵发性房颤、充血性心力衰竭、心功能级。1975年3月用131I治疗，按3.33MBq(90Ci)/g100g/71.2%计算给131I 467.7MBq(12.6mCi)。2个月后甲亢症状基本消失，0.5年内甲亢症状、体征及心脏异常全部消失。3.5年后心脏X线片及EKG均正常。17年后TT3 0.8nmol/L,TT4 70.2nmol/L,TSH 3.2mU/L，均正常。,131I治疗甲亢的适用范围扩大,例2.韩某某,131 I 治疗前，心脏片示左、右心室增大，肺动脉段膨隆，肺血增多。,例2.韩某某,131 I 治疗5.5年以后，心脏片示心脏正常大小，肺动脉段正常。,131I治疗甲亢性心脏病,131I治疗甲亢性心脏病,131I治疗甲亢性心脏病的效果令人相当满意。我们曾报告68例甲亢性心脏病在用131I治疗以前心脏病变都比较严重，计有：1.阵发性房颤22例，其中合并左心增大1例，全心或左 心增大并心衰2例；2.持续性房颤32例，其中合并全心或左心增大6例，全 心衰或右心衰3例，全心或左心增大合并右心衰7例， 心绞痛或陈旧性心肌梗死各1例；3.左心或右心增大5例，全心增大并全心衰竭1例；4.频发房性或室性期前收缩4例；5.心绞痛3例，陈旧性心肌梗死1例。,131I治疗甲亢性心脏病,讨 论,1.痊愈 甲亢症状、体征及心脏异常全部消失，甲状腺功 能 正常或减退，经过1年以上随访无复发者；2.完全缓解 甲亢治愈，心脏异常除遗留持续性房颤外恢 复正常1年以上；3.不完全缓解 甲亢症状、体征减轻，甲状腺功能改善， 心脏异常未完全消失（主要为遗留持续性房颤）；4.无效 甲亢症状、体征及心脏异常及甲状腺功能无好转 者。,131I治疗甲亢性心脏病,疗效判定标准,经过233年（平均9年）随访，痊愈55例(80.9%)，完全缓解11例（16.1 %），不完全缓解2例（3.0%），远期总有效率达97%，无1例复发。远期甲减5例（7.4%）。我们的经验说明1，对甲亢引起的心脏病变，及时用 131I治疗后，无论是功能或结构方面的异常，都可以恢复正常。这既证明131I的良好疗效，也说明甲亢并发的心脏异常是可以逆转的。对于甲亢性心脏病病人应尽早选用131I治疗，既可以得到较好的疗效，又可防止意外、减少经济负担。,131I治疗甲亢性心脏病,1 中华内科杂志,1995,34:591-594,（四）131I 治疗甲亢心并黄疸、全血细胞减少,例354岁,1974年患GD， 1997年初复发，用PTU后WBC1.8109/L。改中药无效,病情加重:心脏增大,慢性心衰,黄疸,全血细胞减少。1998.01.05.住入307医院,以低碘饮食，强心、利尿、保肝利疸等综合治疗。1998.01.14.131I 5.8mCi(40g110Ci/g) 。,131I治疗甲亢的适用范围扩大,例3.131I 治疗前巩膜黄疸，面色苍黄，Hb 62.0/L,例3.131I 治疗后3个月，巩膜黄疸消失，面色红润 Hb 130.0 / L,131I 治疗甲亢心并黄疸、全血细胞减少,例3.131I治疗前后主要化验指标检查结果,131I 治疗甲亢心并黄疸、全血细胞减少,例3.131I 治疗前后UCG主要指标变化,131I 治疗甲亢心并黄疸、全血细胞减少,讨 论例3.陈，甲亢合并心脏、肝脏和血液系统等多脏器损伤，用PTU后WBC降至2.0109/L以下，后因黄疸和全血细胞减少更不可能用ATD治疗，中药无效，不能手术。131I 治疗前为 难治性重度甲亢， 131I 治疗3个月后就控制了甲亢，上述异常基本消失，随访9 年余，甲亢治愈，无甲减，全天工作。本例说明131I 治疗这样的病人安全有效，是唯一可行的选择。,131I 治疗甲亢心并黄疸、全血细胞减少,甲亢病人常合并有肝脏损害，其发生率可达37.9%，其中单独由甲亢引起的肝脏损害占65.6 %1。,(五)131I治疗甲亢合并严重肝脏损害,131I治疗甲亢的适用范围扩大,1.梁振寰，李绍白,主编.肝脏病学.北京：人民卫生出版社，第2版,2003,1229-1231,治疗关键：尽早控制甲亢，同时有效治疗肝脏损害。1.甲亢肝损害，可用ATD，但ATD有肝脏毒性作用，医生承担较大风险。2.如果： ATD引起肝脏损害；对ATD过敏；有明显的白细胞和/或血小板、全血细胞减少；合并活动性慢乙肝、肝硬化等引起的肝功异常等，难以用ATD或手术治疗。此时，用131I治疗甲亢,同时积极有效治疗肝脏损害，是较好的选择，对某些病人是挽救生命的治疗措施。,131I治疗甲亢合并严重肝脏损害,131I是否适用于治疗甲亢合并肝损害？一些学者认为不适合用131I治疗，担心131I会加重肝脏损害。但是， ATaek1959年就报告用131I治疗2例重度甲亢伴有黄疸的肝炎病人，结果甲亢治愈,黄疸消失。他认为甲亢合并肝炎不是131I治疗的禁忌证。,131I治疗甲亢合并严重肝脏损害,卢倜章等于1964年报告131I治疗甲亢合并肝损害26例，1984年又报告131I治疗3例甲亢伴有黄疸的病人。他们认为，甲亢合并肝损害即使是肝损害较严重者，仍然值得考虑用131I治疗1。,131I治疗甲亢合并严重肝脏损害,1中华核医学杂志，1984，4：12,陈锐平1999年报告131I治疗甲亢合并黄疸23例，认为131I治疗甲亢合并黄疸是一种简便、效果较好的方法，但对严重肝功能受损病例应慎重选择治疗时机1。Williams等认为，对于因ATD引起肝脏毒性的甲亢病人，应立即停用ATD，并改用131I对甲亢作决定性治疗2。,131I治疗甲亢合并严重肝脏损害,1广西医科大学学报，1999，16：198-199 2JCEM,1997,28:1727-1733,例4.男，25岁，战士。因肝硬变、脾功能亢进住院。查体：肝掌、蜘蛛痣，脾大肋下14cm， Hb 88.0/L， WBC 2.85109/L，血小板 25.0109/L。血清ALT 220U/L，Tbil 51.3mol/L，Dbil34.2mol/L。住院期间又出现甲亢。外科要求控制甲亢后才可手术治疗脾亢。内分泌科建议用131I治疗并于1978年3月转307医院用131I 125.8MBq(3.4mCi,按甲状腺45g,70Ci/g）治疗。3个月后甲亢控制，8个月后作脾切除手术。术前WBC 2.2109/L,血小板2.9109/L,术后3天就分别升至14.54109/L和155109/L。术后1个月出院。,131I治疗甲亢合并严重肝脏损害,例5.49岁.甲亢5年,Af4年,心衰1年,黄疸3月.2002.08.28.131I 7.6mCi(55g120Ci/g),例5.2002.12.12. 131I 治疗后105天,巩膜和皮肤黄疸消失.2003.03.12.131I6.3mCi(35g120Ci/g),5个月后甲功正常,131I治疗甲亢合并严重