优化血管外科门诊以及处置PAD和VTE课件.ppt

优化血管外科门诊以及处置PAD和VTE两类常见疾病策略的商榷,-窗口、-平台、-前沿,天津医科大学第二医院 陈剑秋 李学东,门诊更能体现一切以病人为中心促进医患关系和谐最重要的一环是建立医患互信、避免纠纷的良好起点帮助初诊病人恢复健康的第一步,一、血管外科门诊病人群体特点,年龄分布广泛但以中老年居多以动静脉常见疾病为主,常需与骨科、神经科的症状鉴别，“跛行”融汇：初诊、复诊、鉴诊、术后随访,熟悉并能解读X线平片、超声、CT、核磁影像学征象,一、血管外科门诊病人群体特点,患者，女，61岁主因2004年摔伤后腰腿疼，行走困难“跛行”。曾于天津总医院行核磁检查（如图）,腰椎1-5椎体前缘可见不同程度骨质增生，腰2/3-腰5/骶1椎间盘向四周膨出，压迫硬膜囊；腰5/骶1椎间盘向后突出，压迫硬膜囊，继发椎管狭窄，胸12椎体内可见局限性短T1长T2信号影，信号不均，考虑为血管瘤。（如图）,2013年6月复查L1/2-L5/S1间盘退变，椎间盘膨出；L3/4椎间盘后突出，L4/5、L5/S1椎间盘略后突出，继发相应水平椎管及双侧椎间孔狭窄。,做好床位登记和预约较详尽的介绍治疗方案 腔内治疗与传统开放手术 支架与滤器,一、血管外科门诊病人群体特点,一、血管外科门诊病人群体特点,耐心对待特殊病人群体 智障老人、哑巴、伤口特殊异味、精神心理 亚健康状态（社会依从性较差的、个性鲜明 的、过度兴奋或抑制的）都要妥善处理。 陪伴者众或孤独无人陪伴患者,善于在常见症状中发现少见病、罕见病 先天动静脉畸形 淋巴水肿 动静脉瘘 动脉坏疽 感染性动脉瘤 动、静脉溃疡 动静脉血管炎性疾病（结缔组织病）警惕颅压高、肾动脉高血压、突发胸腹、背疼肠系膜缺血导致的急慢性腹痛的复杂性。,一、血管外科门诊病人群体特点,重视体格检查 备好血压计，及时量血压 腹痛要摸肚子 腿痛要摸足背 胫后动脉 仔细观察伤口,一、血管外科门诊病人群体特点,血管外科医生尽可能熟知相关相近科室的指南、诊断、检查方法。 特别是脑卒中、高血压、冠心病、急性心肌梗塞、糖尿病、肾衰、透析等。便于给病人指导、建议和协调用药。,一、血管外科门诊病人群体特点,关注病人的社会学属性，集医、护、社会工作者与心理疏导于一身正医风、扬医德，自觉抵制趋利行为不畏浮云遮望眼，只缘身（心）在最高处,一、血管外科门诊病人群体特点,二、慎重对待手术后病人后续治疗和随访,后续治疗补充和纠正药物的筛选与交替指导功能锻炼检测指标巩固和维持手术疗效、避免或延缓复发,诚恳、稳妥的解释手术过程和手术后所发生的一切，使病人了解和接受任何一项手术措施都不可能达到百分百的安全与完美。,三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康宣教，门诊更是“标本兼治”的重要阵地,“老年动脉粥样硬化”是全身性、系统性疾病，波及心、脑、肾、四肢等重要脏器，首发症状和器官不同不能“头痛医头，脚痛医脚”查体检查要全面评估治疗要标本兼治,三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康宣教，门诊更是“标本兼治”的重要阵地,介入和手术治疗入院完成门诊：长期的药物治疗 健康维护 运动锻炼 营养权重 随访,（一）对动脉系统疾病（以PAD为例）有一个器官缺血症状B超发现颈（股）动脉内膜、中膜的增厚无症状ABI指数的异常 可提示全身性多血管床动脉硬化的一个标志，对PAD高危病人进入诊断流程。,三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康宣教，门诊更是“标本兼治”的重要阵地,三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康宣教，门诊更是“标本兼治”的重要阵地,对血管源性的间歇性跛行治疗最主要的目的是： 1.改善下肢缺血症状，减少截肢率 2.减少心、脑血管并发症的危险PAD是全身性的动脉硬化肢体的局部症状，并发脑梗塞、心肌梗塞的并发症频率很高，预后不良。 有文献统计5年内死亡率30%，10年内50%，15年内70%。我国是高血压、糖尿病发病率较高的国家，PAD的病发率目前尚无共识的科学统计学资料。日本的一份资料，罹患糖尿病者740万人，有2030%并发PAD，日本可达150200万人；欧美PAD统计学资料，无症状PAD发病率990人/10万人，有间歇性跛行的100人/10万人。,1）健康教育最重要 劝戒吸烟的病人（很多病人围术期暂戒，出院又复吸）戒烟是每次门诊和随访的重要内容。 吸烟使缺血性脑卒中相对风险升高2550% 也是PAD的首要危险因素,三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康宣教，门诊更是“标本兼治”的重要阵地,2）指导病人回归健康的生活方式 运动 根据中国疾病预防控制中心2007年专家编写的健康生命方式核心信息方案： 每天3040分钟以上中强度的有氧运动 每天6000步的快步走 基本活动量相当于2000步， 自行车7分钟相当于1000步， 拖地8分钟相当于1000步， 中速行走8分钟相当于1000步， 太极拳8分钟相当于1000步。,三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康宣教，门诊更是“标本兼治”的重要阵地,三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康宣教，门诊更是“标本兼治”的重要阵地,饮食 a.少动物油（植物油25g/d） 、少胆固醇 （胆固醇0.3g/d）， b.低盐饮食（NaCl6g/d） c.富纤维素、粗食、清淡 d.多饮水 e.晚餐少吃（78分饱） （知易行难）,三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康宣教，门诊更是“标本兼治”的重要阵地,3）调控“三高症”高血糖、高血脂、高血压到合理的靶标准（指南标注），应当控制的疾病标准： LDL1.81mmol/L； 糖化血红蛋白77.5%； 高同型半胱氨酸 515mol/L （易发卒中的标记）； 高血压140150mmHg / 90mmHg。 根据WHO公布的“世界卫生报告”全球超过10亿人患有高血压约62%脑血管疾病和49%的缺血性心脏病与高血压密切相关，高血压脑卒中发病率为250例/10万；冠心病发病率50例/10万，也是PAD和胸主夹层、胸腹主动脉瘤的重要诱因，控制和干预高血压不仅是心内科同样也是血管外科医师的重要职责。,三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康宣教，门诊更是“标本兼治”的重要阵地,大约有2/3的高血压患者需要联合用药，高血压病人控制不良可能与多种因素有关： 医生的思维惯性 病人的依从性差 医患交流不足 血压测量方法不当 降压干预不足 这些可归纳为未控制的高血压（uncontrolled）,三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康宣教，门诊更是“标本兼治”的重要阵地,常用降压药： 钙拮抗剂CCB是我国中老年患者使用最多一类降压药，疗效平稳，无绝对禁忌症，被多个指南用于老年合并动脉粥样硬化的患者。长效的（络活喜，苯磺酸氨氯地平 5mg）CCB有广泛冠心病的适应症，合并糖尿病也可使用。可引起动脉舒张，对抵抗动脉粥样硬化也是PAD合并高血压较好的初始选择，但是有浮肿、心衰不能用。 ACEI类（蒙诺，福辛普利钠 初始10mg/d；洛丁新，盐酸贝那普利片 10mg/d） 血管紧张素受体（AT1型）拮抗剂 （科素亚，氯沙坦钾50mg QD；安博诺，复合制剂 厄贝沙坦150mg-氢氯噻嗪12.5mg QD ）,三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康宣教，门诊更是“标本兼治”的重要阵地,常用降脂药： 降胆固醇药他汀类（立普妥，阿托伐他汀 20mg/d 美国辉瑞）有降脂和扩血管作用，上海瑞金医院陆国平教授报告，2010年荟萃分析用他汀类药可以降低围术期的高危险并发症，术前30天至少术前1周使用使患者显著获益（但也有报告他汀类药物干扰氯吡格雷的抗血小板作用） 有文献报告他汀可减慢PAD患者功能下降的速度，改善间歇性跛行 降甘油三酯（立平脂，非诺贝特20mg/d 法国博福 ）二者不可同时服用，对肝脏有损害。,三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康宣教，门诊更是“标本兼治”的重要阵地,4）药物治疗 药物治疗虽然不像手术治疗那样容易聚焦和带有光环，但 认真的在临床上进行探讨和研究，可使病人最大获益。 药物治疗的适应证： a.无症状但ABI指数异常（0.91.3），临床前期或亚 临床期相对高龄患者 b.有间歇性跛行，跛行距离200米以上 c.等候或拟行外科干预前，跛行距离在100200米 d.有严重的并存病，外科干预禁忌 e.手术后维持（补充性）治疗，手术效果欠佳 f.手术后症状复发,（1）动脉硬化的抗血小板治疗可以使周围动脉硬化症心血管事件下降25%，氯吡格雷（波立维）优于阿司匹林（对于无症状ABI指数异常者慎用）；治疗术后的病人多选用双抗：氯吡格雷联合阿司匹林。 氯吡格雷 1998年在美国率先上市，21世纪进入中国市场。急性冠脉综合征ACS患者在行PCI前后的抗血小板治疗，首选阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板。 但不同患者应用氯吡格雷有差异性，不能充分抑制血小板凝集，致支架内血栓形成，称氯吡格雷的抵抗，发生率430%；阿司匹林抵抗者（发生率445%）常可并发氯吡格雷抵抗，又称之为抗血小板药物抵抗。（临床抗血小板药物抵抗和生化抗血小板药物抵抗）,三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康宣教，门诊更是“标本兼治”的重要阵地,三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康宣教，门诊更是“标本兼治”的重要阵地,（2）阿司匹林 在合并缺血性心脏病的PAD患者中，阿司匹林和贝前列素使用率较高，与欧美资料不同的是，根据日本学者在J-METHOD一项研究提示，阿司匹林被确认为是PAD患者下肢事件发生的一项危险因素，仅有少数进行下肢血管重建的患者服用阿司匹林获益，可能因其无血管扩张作用只抗血小板。,三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康宣教，门诊更是“标本兼治”的重要阵地,（3）西洛他唑（培达）是磷酸二酯酶抑制剂，能显著改善PAD间歇跛行距离，常是门诊和初诊病人的首选药物，从小剂量开始50mg BID，1周内起效，23周症状明显改善，联合用药和增加剂量均应审慎。西洛他唑口服100mg对血小板体外聚集的抑制较相应量阿司匹林强778倍（阿司匹林对血小板初期聚集无效）。 轻度血管扩张、降脂、预防血管内膜增生和支架内再狭窄。 禁忌：充血性心力衰竭 慎用：合并冠状动脉狭窄 合并糖尿病 合并肾脏病 副作用：腹痛、腹泻、头痛、心悸,三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康宣教，门诊更是“标本兼治”的重要阵地,（4）贝前列素（德纳），全球唯一可口服的前列环素（PGL2），改善PAD引起的溃疡、间跛、疼痛、冷感,2040ug/23次/日。（欧美使用不广泛）抑制血小板异常激活防止血栓形成（数千倍于西洛他唑）选择性扩张血管增加缺血区供血保护血管内皮细胞（抑制炎症因子、抑制过氧化物、增加一氧化氮） 有文献报告贝前列素对支架内再狭窄优于沙格雷脂。 禁忌：出血患者、妊娠或可能妊娠的妇女,三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康宣教，门诊更是“标本兼治”的重要阵地,（5）安布乐克（盐酸沙格雷脂 5HT2 5羟色胺受体拮抗剂）50100mg/片 TID，PAD欧洲治疗指南TASCII对于血管源性的间歇性跛行，推荐使用，改善下肢缺血可降低截肢死亡的风险，改善侧支循环，抑制再狭窄，对糖尿病末梢循环神经障碍有效。 抑制血管收缩、内膜增厚 抑制血小板聚集，增加红细胞的变形能力 对于冠脉支架狭窄有国外文献支持，安贞医院刘丹、陈忠报告一组外周动脉支架内再狭窄的随机对照研究提示：沙格雷脂+阿司匹林对支架内再狭窄有明显的抑制作用。,总而言之，PAD患者远期预后较差，充分考虑并发症的风险，应尽力全面控制危险因素并降低PAD的严重程度，可改善PAD患者的预后。,三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康宣教，门诊更是“标本兼治”的重要阵地,三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康宣教，门诊更是“标本兼治”的重要阵地,（二）对静脉系统疾病 1）静脉血栓栓塞症（VTE）主要是深静脉血栓形成DVT和肺静脉栓塞PE，门诊所见到的大部分是非典型的DVT和原发性肺深静脉瓣神经功能不全，症状可轻可重，经仔细询问病史和症状（多有朝轻暮重的水肿、伴有浅静脉曲张综合征的多有下肢皮肤色素沉着和溃疡等）以及超声和实验室检查，诊断并不困难。 规范的门诊治疗在VTE疾病中占有重要位置。,三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康宣教，门诊更是“标本兼治”的重要阵地,抗凝治疗是DVT治疗的基础门诊可用抗凝药物包括：低分子量肝素（LMWH）和维生素K拮抗剂（VKA，如华法林）。 对急性DVT患者，在没有接受任何治疗之前建议早期口服VKA抗凝治疗，并可联合肠外抗凝药物如LMWH等可小剂量一天12次，但需要查INR值在2.03.0之间。根据ACCP-9指南大部分健康良好者，可在门诊接受口服抗凝治疗，首发剂量510mg/d，随后根据INR值调整剂量，强调抗凝检测的频率和个体化治疗。,三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康宣教，门诊更是“标本兼治”的重要阵地,抗凝新药：Xa因子拮抗剂利伐沙班（rivaroxaban）1020mg QD 疗效确实，价格贵，用药方便。一般无需检测INR值，亦需警惕出血并发症。 单纯抗凝治疗不能溶解已存在的静脉血栓和血栓粘附后长期堵塞静脉而出现的PTS（血栓后综合征），所以一部分病人仍需要住院行系统溶栓和导管溶栓治疗。无论抗凝或溶栓都需高度警惕出血并发症（消化道和脑出血）。 对抗凝药联合抗血小板的使用要严格掌握，虽然联合使用可致血管复通率增加（特别是支架后或旁路手术后），但出血的机会也增加。,2）对单纯静脉曲张、静脉曲张综合征（静脉溃疡、水肿、色素沉着等）以及静脉血栓形成、血栓静脉炎后综合征和慢性静脉功能不全（布加氏综合征），药物治疗都能获得积极的收益，经门诊处理观察均有很好的改善。常用的药物：马栗种子提取物（威利坦）400800mg BID迈之灵12片 BID（与威利坦所含三萜糖苷剂量不同）地奥司明 0.45g首量加倍一周后酌减为12片/日 BID 增加静脉张力和血管保护，使毛细血管渗透力正常化，改善微循环，减轻局部炎症，促进溃疡愈合消除水肿 消脱止-M草木犀流侵叶片（香豆素 0.20.25mg/片）4片 TID。 个体化的选择弹力袜辅助治疗，对静脉曲张和部分外周型DVT都有很好的治疗和预防作用。,三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康宣教，门诊更是“标本兼治”的重要阵地,3）妊娠期VTE的治疗 以科学抗凝治疗为主，妊娠中期（第二个3个月）可以低分子肝素+阿司匹林，妊娠期DVT以低分子肝素为主，有限度的抗凝治疗。一般计量可给予常规量的2/3，对于高凝状态的产妇，产后6个月仍需抗凝治疗。,三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康宣教，门诊更是“标本兼治”的重要阵地,（三）中医中药主要以益肾健脾、 软坚散结和活血化瘀，防止动脉硬化 和静脉血栓形成。 适当的选择规范的中成药，是药物治 疗筛选中很好的补充。 通脉灵 （以丹参为主的药物） 脉管复康片 血府逐瘀胶囊 （四妙勇安汤）,三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康宣教，门诊更是“标本兼治”的重要阵地,三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康宣教，门诊更是“标本兼治”的重要阵地,脉管复康片,三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康宣教，门诊更是“标本兼治”的重要阵地,民国名中医大师施今墨，用38种方剂配的胃病丸（中药大方），治愈了汪精卫母亲胃病才换得了1936年中医条例的公布，停止了废止旧医案。 不要轻信偏方：鲁迅先生不信中医，一名医为其父开处方，其中有经霜三年的甘蔗、蟋蟀一对要原配即本在一巢穴者。（似乎昆虫也要贞节，一旦续弦或再醮就连入药的资格也没有了）,三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康宣教，门诊更是“标本兼治”的重要阵地,作为中草药的发源地，当前中国只是世界草药销量的2%，日本占90%的市场份额，韩国和台湾占57%。一日本医学名家曾说：“现在我们向中国学中医，十年后让中国像我们学习。”汉方药是公元513年经朝鲜引入日本的，2008年纳入日本医生资格考试。我国古方“六神丸”，日本改造后开发出“救心丹”一度风靡全球。我们的中医药要自尊自爱，不能把宝藏视为敝屣。,坚守我们伟大民族传统文化自信虚心学习先进文化精髓提升我们医生队伍的道德和诚信水准 实践证明：国外的任何先进医疗技术我们中国医生都能很快的引进、掌握、延伸，但是先进的教育、精神、道德、文化的接受却不是一蹴而就的。,美国911和日本海啸的启示911发生之后1.世贸大楼烈焰奔腾，摇摇欲坠，楼上的人们通过出口逃生时并不特别慌乱，人往下走，消防队员往上冲并不冲突，人们自觉的为妇女、儿童、盲人让路，甚至还给一条宠物狗让道。一个民族的精神不强悍到一定程度，是断然做不出这样的举动的，面对死亡的冷静、理性不是圣人胜似圣人。2.911第二天，相当一批美国人自觉的组织起来，维护阿拉伯人的商店、饭馆、居住区，防止被愤怒美国人报复的悲剧。3.本来撞向白宫的那架766客机，最终坠毁在宾夕法尼亚，是因为机上乘客与恐怖分子搏斗之前他们决定投票通过是不是要和恐怖分子斗争。在这生死攸关的时刻，不把给人的意志强加给别人，这就是民主。民主理念深入的他们的生命中、血液里，这样的民族怎么能不振兴，怎能不统治世界，这就是精神和道德的伟大力量，除了先进的科学技术之外是我们更应该学习的。 这是美国的“可怕”之处！,总 结,动脉粥样硬化具有“五性” ：全身性、慢性、退行性、炎症性、增生性，门诊是动脉硬化防治重要阵地，是血管外科医生不容置疑的责任。VTE国内尚没有统一诊治标准，参考ACCP9我国专家形成初步共识（指南），规范我国的VTE治疗具有积极意义。大量的静脉疾病仍需在门诊处理，以循证医学的方法进行总结分析，提高门诊诊治水平和效果是非常重要的一环。,谢 谢,