全血细胞减少病例分享演示ppt课件.ppt
全血细胞减少病例分享,血液科,【病史】,1、患者王某,女,24岁,工人,2012-12-16入院2、主诉:心慌两周,发现皮肤瘀点一天3、2012年12月初出现心慌,无明显头晕、乏力,休息时无缓解,无胸闷胸痛,无咳嗽咳痰,无畏寒发热,无腹痛腹泻,后出现双下肢皮肤散在瘀点,无龈血及鼻衄,无便血及血尿,无酱油色尿,在外院查血常规示三系异常。4、血常规:WBC:1.1109/L,Hb:62.0g/L,Plt:8.0109/L,提示全血细胞减少。,【个人史】,1、患者近二月月经规律,但量较多。2、患者2012年参加工作接触有机化学物质,有“苯”等接触史。,既往体健,否认血吸虫病、病毒性肝炎等病史。,【既往史】,【体格检查】,T:36.0,Bp:120/70 mmHg,神志清,精神可,全身皮肤无黄疸,双下肢皮肤可见散在瘀点,浅表淋巴结未触及肿大,贫血貌,口唇不绀,牙龈无出血,咽部无充血,双侧扁桃体不肿大。无胸骨压痛,两肺呼吸音清,未闻及明显干、湿性罗音。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无明显的压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,无移动性浊音,双下肢无浮肿。,引起全血细胞减少的原因是什么?,1、再生障碍性贫血(AA)?2、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)?3、骨髓增生异常综合征(MDS)?4、自身抗体介导的全血细胞减少?5、低增生性急性白血病?6、恶性组织细胞病?7、脾功能亢进?,【分析】,风湿免疫检查阴性,排除胶原性疾病,【分析】,无血红蛋白尿、无黄疸、无肝脾肿大,排除溶血性贫血、PNH,【分析】,患者无血吸虫病、病毒性肝炎病史,无脾肿大,无腹水,上腹部B超正常,排除脾功能亢进,【分析】,骨髓未见病态造血,无原始细胞增多,无异常组织细胞,排除MDS、低增生性白血病、恶性组织细胞病,骨髓象:有核细胞增生重度减低,活检骨髓组织(脂肪组织填充),鉴别诊断,自身抗体介导的全血细胞减少:包括:Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少特点:1、前者外周成熟血细胞的自身抗体,后者骨髓未成熟血细胞的自身抗体2、骨髓中易见到“红系造血岛”3、Th1/Th2减少(Th2细胞比例增加),CD5+B细胞比例增加,血清IL-4和IL-10增加。4、激素或丙球疗效较好。,诊断:,再生障碍性贫血(AA),重型再生障碍性贫血I型(SAA-I),1、发病急,病程短 2、血象:中性粒细胞 0.4 (0.5 109/L); 血小板 8.0 (20 109/L) 3、骨髓:骨髓增生重度减低。,【治疗】,第一阶段:三系极低下,予G-CSF、益比奥、巨和粒促造血,成分输血支持,同时入层流床预防感染。,第二阶段: 2012-12-20 予口服 环孢菌素( CsA )100mg q8h 抑制异常免疫。效果不明显,因CsA起效慢,通常2-4月开始起效。,第三阶段:2013-01-12 加用国产猪ATG(抗胸腺细胞球蛋白)250mg*5支/d*5天,同时联合CsA 治疗,后监测CsA浓度,调整为125mg bid。,ATG+CsA治疗后,效果满意。,【效果对比】,1、入院后予以促造血、成分输血等对症治疗;2、2012-12-20 予口服 CsA 抑制异常免疫;3、2013-01-12 予ATG +CsA 治疗,治疗效果满意。,【效果对比】,1、入院后予以促造血、成分输血等对症治疗;2、2012-12-20 予口服 CsA 抑制异常免疫;3、2013-01-12 予ATG +CsA 治疗,治疗效果满意。,【效果对比】,1、入院后予以促造血、成分输血等对症治疗;2、2012-12-20 予口服 CsA 抑制异常免疫;3、2013-01-12 予ATG +CsA 治疗,治疗效果满意。,【效果对比】,ATG + CsA 治疗方案:是目前国内及国外的一线治疗方案,经临床证实,治疗效果满意。,【效果总结】,该患者经ATG+CsA治疗后,效果显著,至目前为止,患者三系水平均稳定在理想水平。,再障定义,由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症。,主要表现,1、骨髓造血功能低下2、全血细胞减少3、贫血、出血、感染综合征,特点:免疫抑制剂有效,2022/12/4,21,可编辑,发病机制,传统观念,最新观念,AA是一种自身免疫性疾病( T细胞功能亢进),攻击,细胞毒性T细胞,造血干细胞,AA,导致,临床表现,1、贫血:多呈进行性加重,乏力、头晕及心悸等。2、感染:呼吸道感染多见,严重者可发生败血症。3、出血:出血部位广泛,除皮肤、黏膜外,还常有深部脏器出血。,重型再生障碍性贫血(SAA),特点:发病急,进展快,病情重,非重型再生障碍性贫血(NSAA),特点:起病及进展较缓慢,病情较重型轻。,1、全血细胞减少,网织红细胞百分数 1% ,淋巴细胞比例增高2、一般无肝脾大3、骨髓多部位增生减低(正常50%)或重度减低(正常25%), 造血细胞减少,非造血细胞比例增高,骨髓小粒空虚(有条件者做骨髓活检可见造血组织均匀减少)4、能除外其他全血细胞减少的疾病(如PNH、MDS、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少等),AA诊断标准,再障分型,1、PNH2、MDS3、自身抗体介导的全血细胞减少 包括Evans综合症和免疫相关性全血细胞减少4、低增生性白血病5、恶性组织细胞病6、脾功能亢进,与其它类型全血细胞减少的疾病鉴别,鉴别诊断,一、支持治疗,1、保护措施 预防感染、预防出血等,2、对症治疗(1)纠正贫血(2)控制出血(3)控制感染(4)保护肝脏,治疗,通过杀伤/杀灭,抑制T细胞功能,解除造血负调控因子对造血细胞的抑制和(或)破坏,并促进残留造血功能而恢复造血。,二、针对发病机制的治疗,(一)、免疫抑制治疗(IST):,强化免疫抑制治疗( ATG+CsA方案),1、ATG清除大量细胞毒性T细胞2、口服CsA,长期维持,缓慢减量,适用于AA,特别是SAA,已成为一线方案。,ATG+CsA方案,指征:1、年龄40岁 2、年龄40岁,但无HLA相合同胞供者,1、抗淋巴/胸腺细胞球蛋白(ALG/ATG) 主要用于SAA。法国产马 ATG 10-15mg / kg / d,连用5天,法国产兔 ATG 3-5mg / kg / d,连用5天,国产猪 ATG 2030mg / kg / d ,连用5天。,用前予药敏试验,若阴性则可投入使用,同时与糖皮质激素预防血清病反应。,使用时注意:,用药1周左右可出现血清病反应(发热、充血/出血或混合性皮疹、关节疼痛、肌痛等),可调激素量。,ATG:2月以后才起效。,2、环孢素(CsA) 适用于全部再障。3-5 mg / kg / d。,注意个体化,监测血药浓度调整剂量和疗程,机制:抑制Th1及Th2亚群,阻断T抑制细胞的激活。,CsA不良反应:,1、齿龈增生(常见)2、肝内淤胆、肝功能损害3、肾功能损害4、间质性肾炎5、消化道反应6、色素沉着7、肌肉震颤8、头痛9、高血压,CsA治疗持续多久?,一般免疫功能重建需要12月,CsA治疗至少一年以上。,为保稳定疗效:ATG+CsA足量(150-250ng/uL)使用12月后,逐渐减量,每月5-10%。,减停药物标准及依据:最主要是评价造血功能、免疫指标、脏器功能等。,(二)促造血治疗 1、雄激素:适用于全部再障,如安雄。2、造血生长因子:适用于全部再障,尤其SAA一般在免疫抑制剂治疗SAA后使用。如 G-CSF、 EPO。,(三)造血干细胞移植 对40岁以下、无感染及其他并发症、有合适供体的SAA患者。,SAA病情较重,且进展迅速,一旦确诊,需尽快采取治疗措施。,ATG + CsA 方案:对治疗AA,特别是SAA,治疗效果满意,可以大大提高缓解率。,综 述,ATG+CsA治疗有效百分比,谢谢各位老师指导,2022/12/4,41,可编辑,