中心静脉通路应用教学片课件.ppt

- 中心静脉通路应用教学片,颈 内 静 脉 穿 刺 术,从过去对病人浅表体征的监测到目前的多生理参数监测；从外周浅表静脉穿刺到深静脉置管在重病人中的应用，这些都标志着医学技术在不断的发展。,循环理论和流体力学是血流动力学的理论基础，而静脉导管、心导管等技术应用则是有创血流动力学监测的基本条件。确实，深静脉通道的建立，为临床治疗、抢救病人提供了可靠的基础。,什么是中心静脉置管简单定义：中心静脉置管是指通过任何一根静脉插管，使其尖端到达中心静脉，特别是上腔静脉。,为什么要进行中心静脉置管 床边监护、急救复苏、长期应用某些对血管刺激性药物的病人，中心静脉导管可以起到外周静脉不能起到的作用。,氯化钾、某些抗生素、化疗药物对血管刺激性很大，渗出到血管外可引起局部组织的坏死。中心静脉导管可以减轻这些病人的痛苦，减少并发症发生的可能性。,虽然外周静脉，包括手背、足背静脉，多数标志明显，易于穿刺，临床上也较多通过外周静脉穿刺，建立静脉通道。 但如果存在以下情况：, 需要多条静脉通道同时进行多种 治疗，输入已知或可疑配伍禁忌 的药； 持续或间断输液、给药； 输入血液或血液制品； 麻醉过程中给药。, 病人的外周静脉标志不明显，难 以穿刺（如低血容量休克，肿瘤 化疗后） 持续血样采集分析； 血液透析、血液滤过和血浆置换； 需要完全胃肠道外营养； 中心静脉压力监测、肺动脉压监 测等。,以上情况，我们需要放置一根中心静脉导管！,穿刺使用的导管：进行中心静脉穿刺时必须具备2个条件：足够长的穿刺针和可以置入的导管。 就其发展和应用角度看，中心静脉导管分为 针内植入式中心静脉导管、 针外植入式中心静脉导管、 套管内植入式中心静脉导管以及导丝引导植入式中心静脉导管。,针内植入式中心静脉导管： 操作较简单，只要穿刺针针尖进入血管，就 很容易将导管植入血管中； 导管有防污染外套，操作时可不接触导管； 导管外径比穿刺针内径小，所以很容易引起 局部血肿。 穿刺针针尖可以损伤导管，使导管在血管中 断裂，引起严重的并发症。,针外植入式中心静脉导管： 中心静脉导管的套管在穿刺针的外面； 这种导管的制造材料一般比较硬，且导管 头也比较锋利，容易损伤血管或引起静脉 血栓，所以不宜长时间保留。,针外植入式中心静脉导管,针外植入式中心静脉导管,套管内植入式中心静脉导管 先用一支短的套管针进行穿刺，再经此 套管将一长的导管植入血管中，短套管 拔出体外； 这种导管的管径比套管的管径细，也容 易引起局部血肿； 更严重的问题是：在下管的过程中，必 须将注射器和套管针分开，大大增加了 气体栓塞和感染的机会。,套管内植入式中心静脉导管,套管内植入式中心静脉导管,套管内植入式中心静脉导管,套管内植入式中心静脉导管,套管内植入式中心静脉导管的使用,目前在临床上越来越广泛应用的是导丝引导式中心静脉导管，这种穿刺方法最初只应用于动脉，但现在已被用于各种介入治疗和检查，特别是锁骨下静脉和颈内静脉穿刺，它是通过一根细而长的软导丝将导管引导至血管的某一特定部位，由于这种穿刺方法的穿刺针比较细，所以也较安全地应用于儿童和新生儿。,导丝引导式中心静脉导管,导丝引导式中心静脉导管,虽然在临床上用的导管各式各样，但我们认为比较理想的导管应该是：化学性能稳定；不致血栓；X-射线可以显影；操作方便；允许保留时间长。,放置中心静脉导管可以通过以下路径： 1. 颈内静脉（Internal Jugular Vein） 2.颈外静脉（External Jugular Vein） 3.锁骨下静脉（Subclavain Vein） 4.肘正中静脉（Brachial Vein） 5.股静脉 （Femoral Vein）,选择穿刺点时，应该考虑的问题 穿刺点解剖标志是否清晰？估计穿刺的困难程度提示：短颈、肥胖病人，颈内静脉穿刺定位一般比较困难，颈部创伤也会影响同侧颈内静脉的穿刺。,选择穿刺点时，应该考虑的问题病人当前有没有明显的或潜在的呼吸功能障碍？提示：气胸发生率高的穿刺点（左颈内静脉穿刺、锁骨下静脉），不推荐使用在有明显或潜在的呼吸功能障碍的病人，除非此时已别无其他选择。,选择穿刺点时，应该考虑的问题凝血功能障碍？提示：有凝血功能障碍如血小板减少症血小板数10*109 的病人不推荐选择锁骨下静脉穿刺。,总之，应该综合考虑各种因素，权衡利弊，尽量减少因穿刺而加重病情，或发生与病人已存在疾病相关的并发症。,颈内静脉 V.S 锁骨下静脉 颈内静脉、锁骨下静脉 在临床上较多使用。二者各有优缺点。其他的如股静脉等，因为应用上有限制、置管不便等而较少用到。,颈内静脉 V.S 锁骨下静脉 颈内静脉 优 点 缺 点,锁骨下静脉： 优点 缺点即使在肥胖病人，解剖标 出血难以通过压迫来控制志也明显不会损伤到颈总动脉及 气胸发生率高颈部组织体位要求易被病人接受 导管进入颈外静脉,颈内静脉穿刺 穿刺时，首先必须向病人解释清楚穿刺的必要性，以取得病人的配合。 准备一个穿刺包，其中包括：穿刺用棉球、消毒碗、持物钳、手术孔巾、麻醉针、无菌纱布、缝针及缝线、麻醉药、无菌生理盐水、穿刺导管一套、固定胶布、碘酒、酒精。,解剖：,胸锁乳突肌,取仰卧位，肩部垫起，头转向穿刺对侧， 穿刺侧上肢紧靠身体放好； 取胸锁乳突肌，锁骨头顶点外侧作为穿刺 点； 常规碘酒、酒精消毒，铺手术孔巾， 1 % 普鲁卡因局部浸润麻醉； 用小针试穿，向同侧乳头方向进针，见到 通畅回血后，记住小针的方向并退针。,破皮后换穿刺针，按原穿刺点及方向、角度进针，见到回血后植入导丝，退出穿刺针，用静脉扩张器扩张皮肤，皮下组织，然后通过导丝置入中心静脉导管。,定位：图示胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头，颈外静脉,定位：取胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头汇合点作为穿刺点,消毒,消毒铺巾,细针试穿: 在胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头交点进针,破皮：用12G针破皮,用颈内静脉穿刺针按试穿方向进针,穿刺针穿刺,见到回血后稍作固定,下导丝,置管15-16cm,穿刺点用止血胶布贴敷,穿刺完毕用薄膜胶布固定，接头上肝素锁,导丝引导式中心静脉导管的使用,穿刺针穿刺，下导丝(通过穿刺针),导丝引导式中心静脉导管的使用,用静脉扩张管扩皮及皮下组织,导丝引导式中心静脉导管的使用,通过导丝插入中心静脉导管,导丝引导式中心静脉导管的使用,退出导丝并确认回血,应用穿刺针进行静脉穿刺应注意：,1定位准确 首先在麻醉过程和穿刺过程中，进针不要弯曲，其次，一定要在细针找到血管后再换穿刺针进行穿刺，以减少组织的损伤。,2判断动、静脉 通常可通过回血颜色判断。静脉血暗红，动脉血鲜红，但严重缺氧、休克的病人难以判断，这时可借助有创压力监测，动脉波型高而尖，静脉波型低而平缓。,3. 置入导丝及导管 下导丝是穿刺过程中的重要环节，J型导丝的弯曲方向必须同预计的导管走向一致，否则可能出现导丝打折或导管移位等情况，在置导管时，必需把导丝从导管的尾端拉出，以防导丝随导管进入血管，引起严重的并发症。,导管的护理,导管的重力读数必须80滴/分钟，如滴数明显减慢，应检查导管是否有打折或移动、导管脱出或凝血。 近期的堵塞可试用1ml注射器抽取生理盐水冲管，如不能冲开或堵塞时间过长，应拔出导管。导管老化折断脱出是液体外漏的一个原因，发现后应立即拔出导管。,在保留导管期间，应每天用3ml（含10-100U/ml的肝素）盐水冲洗管道。 穿刺点每2-3天更换敷料，并观察局部有无红肿、导管的位置有无变化、皮下有无渗液、缝针是否松动，发现上述情况，应采取相应措施或拔出导管。,与穿刺相关的风险及处理,气胸、血胸 表 现 呼吸困难、胸痛、紫绀、胸片处 理 抽气、胸腔闭式引流、紧急手术,动脉损伤、静脉撕裂 表现 皮下血肿，局部胀痛处理 拔出穿刺针或导管压迫5-10min,神经损伤 表现 上肢麻木、电刺感 处理 退出穿刺针或导管,肺栓塞 表现突发胸痛、呼吸困难 处理尽量缩短管口开放时间并嘱病人摒气,导管位置过深，进入右心室 表现 心律失常 处理 调整导管深度,导管感染 表现 体温升高、局部红肿 处理 拔出导管，并应用抗生素,会 不 会 遇 到 困 难？,解剖标志不明显 试穿不成功 试穿成功，但穿刺无法穿到静脉 穿刺针进入血管，但导丝无法置入 导管放置困难,总结： 中心静脉插管为临床治疗、监测 提供更好的途径。 各种中心静脉导管的特点。 颈内静脉穿刺过程。 可能的并发症和并发症的处理。,See you,later,