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卒中后认知功能障碍,杜怡峰 山东省立医院神经内科,在我国，每年有万人新发卒中,2, . . ().,年龄标准化的卒中发生率(万人),年，全球范围内约万人因卒中而死亡(在所有死亡人数中占)，卒中仍为潜在寿命损失的第三大原因。预计至年，每年将有万人死于卒中、万人卒中后幸存、超过万人伤残调整生命年()损失。中国年年龄标准化的卒中发生率为万人，全球位列第。卒中是中国人群的主要死因。据估算，中国每年卒中新发病例万，超过万人因卒中而死亡。,尽管卒中的年龄标准化死亡率和患病率有所降低，但全球整体的卒中疾病负担仍沉重不堪。目前卒中的发生主要集中在发展中国家。,未来研究将关注卒中后功能障碍的康复,3,. , . . ; : .,我们目前面临着巨大挑战，包括脑内出血的治疗、预防脑血管疾病所致的认知功能减退、改善卒中的人群危险因素等。而其中最大的挑战是改善卒中后的脑功能障碍的康复。我们将继续探索通过药物或器械打通动脉的更好方式，以及在动脉再通之前挽救脑功能的神经保护治疗。下个世纪，大量的研究则将关注于卒中后大脑的恢复与康复。,. 美国心脏协会卒中协会,卒中后功能障碍包括多个方面,4,中国脑卒中康复治疗指南(完全版).中国康复理论与实践, ().,（）,脑卒中后认知功能障碍( ， )指急性脑血管病导致的各种类型和程度的认知障碍，是自轻度认知障碍()至痴呆的一大类综合征，是血管性认知障碍()的重要组成部分。,张通. 中国脑卒中康复治疗指南(完全版). 中国康复理论与实践 ().,卒中后认知功能障碍（）,年特别报道,提出认知功能损害作为预后指标,年,年发表社论,把认知功能的地位提升至一个前所未有的高度，开创了全新的卒中治疗理念,年,. . . , , . . .,的发生率高,6, . . ().,为确定中国居民卒中后认知功能障碍()的患病率，研究者们对北京和上海共计个社区进 行了一项横断面研究。结果显示，的总体患病率为(非痴呆性为，卒 中后痴呆的患病率为),7, . . ().,的发生率高,（卒中后个月仍有较高的 ）,一项在缺血性卒中患者中进行的大型队列研究显示卒中后个月后的患者至少一个认知维 度发生障碍，即使个月时临床恢复极佳（ ，无残疾）的患者发生任意认知功能障 碍的比例也为,8, . . ().,的发生率高,认知障碍横断面问卷调查研究,山东省立医院神经内科门诊患者认知障碍横断面问卷调查研究，,痴呆,发病率高，早期尤为明显,的发生率高,10, . . (), . . . ().,的危害严重,11, . . (). , . . .,使吞咽和情绪等功能障碍发生风险增高吞咽障碍是卒中后常见后遗症，发生率。抑郁的患病率在卒中发生个月内为，个月时为，卒中发生年时可达。吞咽障碍和抑郁均可为卒中患者带来不良影响，而这两者均与认知功能显著相关。,*,* 认知功能评估指标为老年人认知功能减退信息问卷（）； 认知功能评估指标为蒙特利尔认知功能评估（）量表。,的危害严重,影响卒中后生活质量 澳大利亚一项对例因卒中急性入院的患者数据进行的研究结果显示，个月时出现认知功能 障碍与个月时的生活质量降低独立相关(),12, . . ().,不同的认知功能水平下各生活质量维度评分,的危害严重,影响卒中后生活质量 相比无认知障碍的患者，有认知障碍患者生活各个方面显著受到影响,*,*,*,*,*,*,*,*(认知障碍组 .对照组),罗红波, 等. 中国脑血管病杂志().,：诺丁汉健康问卷，评分越高，表明生活质量越差,一项探讨 岁以上患者的卒中后认知功能损害及其对患者生活质量的影响的研究。入选中南大学湘雅医院神经内科住院的卒中患者, 共例, 其中男例、女例;平均年龄为()岁。采用诺丁汉健康问卷()对例卒中患者进行生活质量调查,生活质量评分,的危害严重,预示卒中死亡风险增高 为确定卒中院内康复患者的年死亡率及其相关基线特征和功能状态，在家欧洲康复中心例连续卒 中患者中进行了一项前瞻性队列研究。 卒中院内康复患者年累计死亡风险为，认知功能障碍等是预测死亡率增高的独立因素,14, . . ().,多变量分析中与死亡率显著相关的因素,的危害严重,死亡相对危险,. (), . ().,卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险增加倍,卒中后产生痴呆的患者死亡危险增加倍,预示卒中死亡风险增高 卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险增加倍,的危害严重,卒中后认知功能障碍()的病程与神经退行性变和缺血性血管病有关，造成神经血管单位的 重叠致病和分子学改变，最终导致神经损害和认知功能障碍。,的发生机制与演变,16, . . (), . , . . ().,（）,的发生机制与演变,痴呆（）是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征 认知损害可涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、 视空间等功能; 其智能损害的程度足以干扰日常生活能力或社会职业功能，在病 程某一阶段有精神、行为和人格异常。,中国痴呆与认知障碍诊治指南,血管性痴呆(),概念，凡与血管因素有关的痴呆，统称为血管性痴呆() ，特征包括: 脑血管病的危险因素（高血压病、糖尿病、心房纤颤 等）； 患者有单次或多次脑卒中病史； 在脑血管病发病后个月内发生记忆力减退，并出现一项或一项以上的认知功 能缺损； 症状持续个月以上无好转； 认知障碍可随脑血管病的病情恶化而波动； 痴呆严重程度随脑血管病发作次数呈阶梯样进展。,( ),的诊断与治疗,血管性痴呆(),概念的演变,多梗死性痴呆,血管性痴呆,血管性认知障碍,认识到卒中后出现的痴呆,报道第一例 病,提出了“皮质下动脉硬化性脑病”,的诊断与治疗,血管性痴呆(),在岁以上的老年人中，每年的新发病例约为。 在加拿大老年人与健康的研究中（ , ），岁以上的老年人中的年发病率为。 发病率随年龄增加而升高，在两种性别间无差异。,流行病学,的诊断与治疗,血管性痴呆(),.,流行病学,的诊断与治疗,血管性痴呆(),我国岁以上人群血管性痴呆患病率达 年由北京大学公共卫生学院、北京大学精神卫生研究所、卫生部精神卫生学 重点实验室联合完成的一项研究显示，中国社区岁以上人群中的患病率、 发病率和死亡率的合并值分别为、人年和人年。 研究者通过检索各大中英文数据库，收集近年在国内外公开发表的关于或包含 中国岁及以上人群中流行病学的篇研究文献，采用随机效应模型对原 始数据进行合并分析。,流行病学,的诊断与治疗,血管性痴呆(),、 ， （ ）、 （ ）、 （）、 ；,分类（不是一个单独疾病，分类复杂）,的诊断与治疗,血管性痴呆(), ,分类（根据病理进行的分类）,的诊断与治疗,血管性痴呆(),的诊断与治疗,临床表现,血管性痴呆(),.认知和非认知障碍， 行为改变，和总体智 能受损.符合痴呆的诊断标准 (),. 痴呆由脑血管病引起. 痴呆发生于脑血管病 后一段时间内. 痴呆症状持续足够一 定的时间长度,( ),. 脑血管病病史. 脑血管病后遗症状. 脑影像改变,的诊断与治疗,血管性痴呆(),临床表现,、痴呆突然发生,阶梯式进展,病程波动 、表现随“卒中病灶”部位不同而异 、症状以额叶功能受损所致的管理能力障碍更多见 、进展速度和预后较有更大的不可确定,( ),认知功能障碍特点,的诊断与治疗,血管性痴呆(),临床表现,）定向力障碍：患者对时间、地点和任务缺乏定向力）注意力障碍：患者不能持续注意进行一项活动。注意力代表了基本思维水 平，这个过程的破坏对其他认知领域有负面影响）记忆力障碍：常见主诉。对个人重返生活岗位和独立生活能力渐产生影响,胡昔权.中国实用内科杂志().,认知功能障碍内容,的诊断与治疗,血管性痴呆(),临床表现,）执行功能障碍：特征表现。许多脑卒中患者难以选择并执行与活动相关的 目标，不能组织解决问题的办法）失认症和失用症：可表现失认症和失用症）精神行为异常：皮质下缺血型血管性痴呆患者易出现，主要表现为抑郁、 淡漠、人格改变、精神迟缓、情感失控、行为异常(如无抑制或反常行为),胡昔权.中国实用内科杂志().,认知功能障碍内容,的诊断与治疗,血管性痴呆(),临床表现,、通常认为应有明确的定位体征和影像学。 、是否能引起痴呆与病灶部位和数目有关，一般认为病灶位于左侧或双 侧、丘脑及额叶易造成痴呆。 、病灶体积与痴呆发生关系?,( ),脑血管病变,的诊断与治疗,血管性痴呆(),临床表现,. 痴呆发生于卒中后个月内,并持续个月以上 . 认知功能突然加重或波动,或呈阶梯样进展 . 影像学上有明确的病灶,( ),痴呆与脑血管病相性,的诊断与治疗,血管性痴呆(),临床表现,多发生在前额叶执行功能和思维受损，计划、组织、分析能力下降抑郁、人格改变和情绪波动很常见起病缓慢呈断续式，有时很隐匿,部分亚型临床特点,脑小血管病:所导致认知功能障碍进展缓慢，认知损害主要表现为注意力和执行功能减退，包括信息处 理速度减慢，语言流利程度下降，有效而持续的注意力减退，延迟自由回忆能力下降等。,的诊断与治疗,血管性痴呆(),临床表现,梗塞的部位发生在海马、左顶叶皮质、丘脑、尾 状核、杏仁核、乳头体、角回 患者可出现严重的记忆功能损伤、意识错乱或意 识水平的波动 其它明显的临床症状包括淡漠、缺乏主动性和忍 耐力、发音困难等,战略性梗塞 性痴呆,( ),部分亚型临床特点,的诊断与治疗,血管性痴呆(),临床表现,感觉运动改变 认知损害和失语 高级意向如制定目标、主动性、计划和组织能力等 受损 抽象思维受损 病程呈阶梯式,多发梗死性痴呆,( ),部分亚型临床特点,的诊断与治疗,血管性痴呆(),临床表现,36,中国脑卒中康复治疗指南(完全版).中国康复理论与实践, ().,早期进行认知功能筛查十分必要的。详细的评价有助于确定损害的类型，并且指导康复小组为患者提供合适的针对性的认知康复方法。,级推荐,建议应用简易精神状态检查()、蒙特利尔认知评估量表()等进行认知功能评定。,级推荐，级证据,（早期使用神经心理学量表筛查认知功能十分必要）,的诊断与治疗,辅助检查（筛查量表）,血管性痴呆(),37, . ().张旺信, . 中华老年学杂志. ().,简易精神状态检查表,认知功能正常的评分标准：文盲分；小学文化程度分；中学文化程度分,的诊断与治疗,血管性痴呆(),辅助检查（筛查量表）,38,. : 蔡天燕, . 中华物理医学与康复杂志. ().,正常界值划分标准：分为正常，得分越高说明认知功能越好；受教育年限年则加分,量表北京版,的诊断与治疗,血管性痴呆(),辅助检查（筛查量表）,39,蔡天燕, . 中华物理医学与康复杂志. (). , . . ().,的诊断与治疗,血管性痴呆(),辅助检查（筛查量表）,、结合影像学及神经电生理学技术可提 高检出率、尽管神经心理学量表在评定认知功能 方面各具优点，但主观性较强，容易 受到患者配合程度、文化水平的影 响，故近年来有学者将影像学及神经 电生理学技术运用于认知障碍评定,40,蔡天燕, . 中华物理医学与康复杂志. ().,辅助检查（影像与电生理）,的诊断与治疗,血管性痴呆(),* ,的影像学表现, , , . . ; : .,的诊断与治疗,血管性痴呆(),辅助检查（影像与电生理）,小动脉病：白质疏松与血管性认知功能的关系非常密切。磁共振成像上，用评分来描述白质疏松的程度，分为轻度，分为中度，分为重度。对白质疏松的病人，我们就要高度警惕他们可能有血管性认知功能的损害。, , , . . ; : .,的诊断与治疗,血管性痴呆(),的影像学表现,辅助检查（影像与电生理）,43, . . ().,，动脉自旋标记；，脑微出血；，皮质表面铁沉积；，弥散张量成像；，血管周围间隙增大；，氟代脱氧葡萄糖；，正电子成像；，白质高信号,的诊断与治疗,血管性痴呆(),辅助检查（影像与电生理）,44,丁斌蓉, . 中国全科医学, ().,筛查相关生物标志物有助于血管性认知功能障碍诊治,血管性痴呆(),辅助检查（血液检测）,的诊断与治疗,其次确定痴呆类型（病因）：诊断标准：标准（, ）：标准（, ）,首先明确是否存在痴呆 ( 标准),（诊断过程两步法）,年标准,的诊断与治疗,血管性痴呆(),诊断步骤,46,胡昔权.中国实用内科杂志().,包括一般体格检查和神经系统检查,侧重认知功能，尤其是执行功能，也应了解注意力、记忆力、言语功能和视觉空间结构能力等,包括综合性和工具性日常生活活动()能力,包括抑郁、淡漠、人格改变及其他精神行为异常,明确部分病因、危险因素和并发症情况，辅助诊断、鉴别诊断和治疗决策,包括认知功能损害领域、发病形式、受教育程度、既往史、并发症、家族史及知情者的旁证。,的诊断与治疗,诊断步骤,血管性痴呆(),. 认知障碍筛选 根据简易精神检查（）或画钟试验、长谷川智能量表确定认知障碍 . 确定“痴呆的诊断” 应用或标准作出痴呆诊断 . 确定“痴呆的程度” 根据临床痴呆评定量表（）或全面衰退量表（）评估痴呆严重程度 . 确定“痴呆的病因” 根据 诊断标准，排除特定原因引起的痴呆，确定诊断,的诊断与治疗,血管性痴呆(),的诊断步骤,诊断步骤,记忆减退的就诊患者,. 系统问诊（现病史、既往史、家族史等）. 包括神经与精神评估的全身体格检查. 认知功能评价（、画钟测试）. 工具性日常生活能力（）评价. 脑部. 血液检测（同型半胱酸、促甲状腺激素、 、叶酸、爱滋病、梅毒抗体）,全面的认知功能评价（包括多个认 知领域） 脑部 标记物（、和） 核医学检查,依据“诊断标准”做出诊断,初步工作,进一步工作,血管性痴呆(),的诊断步骤,的诊断与治疗,诊断步骤,痴呆诊断标准（ 年诊断标准） ）发生多个认知领域功能障碍，包括以下两个方面：记忆功能障碍； 至少同时具有以下认知功能损害之一：失语、失用、失认和执行功能障碍； ）上述认知功能障碍必须严重到足以干扰社会或职业功能，而且与以往相 比明显下降； ）认知功能障碍不只是发生在谵妄过程中。,血管性痴呆(),诊断标准,的诊断与治疗,年中，已经将认知功能障碍纳入诊断标准，是指一项或多项认知域的损害，存在或不存在记忆功能的损害。,诊断标准,血管性痴呆(),的诊断与治疗,诊断标准,美国精神疾病诊断和统计手册诊断标准 国际疾病统计分类标准 美国诊断和治疗中心标准 美国国立神经系统疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会标准 以上四个标准最为常用，这些诊断标准都包括个要素：痴呆、脑血管病以及脑血管病和痴呆 的相关性，但是对于这些要素的具体描述仍有较多差异。,诊断标准,血管性痴呆(),的诊断与治疗,诊断标准,血管性痴呆诊断标准的个基本要素： ）符合痴呆诊断（、和诊断标准）； ）要有脑血管病的证据，推荐或影像学检查证据； ）两者必须有相关性，至少有以下中的一项：在明确的卒中后个月内发生痴呆，突然 认识功能衰退，波动性、阶梯样进行性认知功能损害。,的诊断与治疗,血管性痴呆(),诊断标准,诊断标准,悉尼卒中研究诊断标准、痴呆：个或个以上认知域明确损害（低于年龄匹配的已发表常模的 ）（记忆损害并非必要）；智能障碍影响日常能力（智能障碍导致项工具性日常能力损害）、脑血管病： 上有足以导致认知障碍的脑血管病证据, , , . . ; ().,心脑血管健康认知研究诊断标准、痴呆：种或以上认知域损害认知缺陷妨碍日常能力既往认知功能正常、脑血管病： 上有足以导致认知障碍的脑血管病证据,. . ,血管性痴呆(),的诊断与治疗,诊断标准,治疗和控制原发病等高危因素 改善认知功能药物的应用 预防复发性脑卒中,的诊断与治疗,血管性痴呆(),防治原则,卒中康复的根本目的,卒中后认知功能障碍康复治疗的目的和方法,55,中国脑卒中康复治疗指南(完全版).中国康复理论与实践, ().蔡天燕, . 中华物理医学与康复杂志. ().,认知康复治疗的目的,认知康复治疗的方法,的诊断与治疗,血管性痴呆(),治疗策略,血管病治疗,认知治疗,认知药物治疗：据患者的具体情况选择治疗药物认知干预康复恢复性策略: 反复训练以恢复丧失功能代偿性策略: 侧重改善某种特定的功能注意力、记忆力社会交流技能执行功能和综合神经心理的康复干预运动疗法，饮食调整等,根据患者的具体情况选择使用抗高血压、调脂、治疗糖尿病、抗血小板和抗凝药物；也包括脑卒中后血脂、血压、血糖的管理及健康宣教等,血管性痴呆(),治疗策略,的诊断与治疗,）血管性痴呆的治疗包括药物治疗和非药物治疗。）药物治疗目前主要是对症治疗。）多奈哌齐可改善患者的认知功能、总体印象和日常生活活动能力，且不 存在剂量反应关系。此外，现有的证据支持加兰他敏治疗比安慰剂组在认知功 能方面会有更好的表现，但总体印象和日常生活活动能力及行为改善不明显。 指南推荐意见（中国痴呆诊疗指南 ）：多奈哌齐可改善轻中度患者认知功能，但对生活能力和总体印象的疗效不 肯定（类证据，级推荐）；轻中度患者接受多奈哌齐治疗之前应与患者讨论可能的临床获益及安全性问题（专 家共识）。多奈哌齐日与日治疗轻中度疗效相当，但高剂量组不良反应高于低剂量组（类证据，级推 荐）。加兰他敏和卡巴拉汀同样可改善患者认知功能，但应注意胃肠不良反应发生（类证据，级推荐）。,(),血管性痴呆(),治疗策略,的诊断与治疗,结论： 、多奈哌齐对患者认知有改善作用（， ）; 、加兰他敏对混合性痴呆有一定作用（ ）； 、卡巴拉汀及美金刚对认知作用有待进一步研究（， ）,血管性痴呆(),治疗策略,的诊断与治疗,脑活素（），一种猪脑来源的神经营养肽；对轻、中度的认知功能及全脑功能有改善作用，但目前研究样本量小、用药时间及随访时间短，其临床应用有待进 一步验证。,血管性痴呆(),治疗策略,的诊断与治疗,胞磷胆碱 类药物 吡拉西坦 石杉碱甲 血管扩张剂 艾地苯醌 尼麦角林 尼莫地平能够扩张各级脑血管，尤以脑动脉小分支为著,其他药物治疗,血管性痴呆(),治疗策略,的诊断与治疗,多中心随访队列的全局数据库和生物标本库,基于临床大数据的老年认知风险预测技术平台,多中心病例注册登记系统及其网络传输系统,多中心老年认知障碍例随访队列,“多中心病例随访队列”的数字评估计分系统,老年认知障碍危险因素与风险评估体系,林炜炜，杜怡峰等.山东大学学报,的诊断与治疗,血管性痴呆(),预防策略,）血压与痴呆推荐： 脑卒中患者血压控制可以降低卒中后认知痴呆的风险 ( ; )； 对中老年人群血压的控制可有效预防老年期痴呆的发生 ( ; )； 岁人群血压控制对痴呆的预防作用目前尚不明确( ; )。）糖尿病及高血脂与痴呆推荐： 糖尿病及高脂血症的治疗对痴呆的预防作用目前尚不明确( ; ) 。,危险因素干预,的诊断与治疗,血管性痴呆(),预防策略,地中海饮食可延缓认知功能减退( ; )； 体育活动可能对预防认知障碍有益 ( ; )； 维生素添加不能有效改善认知功能 ( ; )； 抗血小板治疗对的预防作用目前尚不明确 ( ; )。,的诊断与治疗,血管性痴呆(),预防策略,其他干预,的诊断与治疗,血管性痴呆(),预防策略,的诊断与治疗,血管性痴呆(),预防策略,功能障碍的康复是当前卒中领域的最大挑战。作为功能障碍的重要组成带来了极大疾病负担，的康复亟需重视早期使用神经心理学量表筛查认知功能对于诊断十分必要，影像学技术和生物标志物检查有助于提高检出率使用非药物和药物手段行康复治疗可提高脑损伤患者的认知功能，最大限度地减轻障碍和改善功能,66,总 结,Thanks for your attention!,67,