中心静脉置管建立血液透析血管通路及其技术的进步课件.ppt

第三军医大学西南医院肾科,热烈欢迎各位同道参加2012年西南医院肾脏病理暨血管通路学习班！,第三军医大学西南医院肾科,中心静脉置管建立血液透析血管通路及其技术的进步,第三军医大学西南医院肾科,吴雄飞,2012年西南医院肾脏病理暨血液透析血管通路学习班 2012-11-17 重庆,第三军医大学西南医院肾科,前 言,血液透析血管通路是血透患者的生命线,抢救危重病人的关键步骤之一,良好的血管通路保证血液净化达到最理想的目标,建立理想的血管通路是血液净化工作者面临的一个重要课题，透析患者存活时间延长导致血管通路难题凸显,第三军医大学西南医院肾科,1964 硅橡胶外瘘管的制作，已淘汰1966 自体动静脉内瘘术的建立，目前永久性血管通路首选70年代 自体或异体生物性及人工合成材料人造血管移植20世纪60年代至今出现的各种中心静脉导管 临时中心静脉导管（并行或同轴），中短期治疗 带涤纶套的长期留置导管 皮下植入血透穿刺盒（或球）,血液透析血管通路发展史,第三军医大学西南医院肾科,血管通路的分类,临时血管通路,直穿：临时，快速，非依赖透析（ARF)，血管使用时间有限，痛苦，血流量小，动脉瘤,深静脉导管置入：简单，痛苦小，血流量大，可保留数小时到数月，但微炎症，感染，堵管，适合重危病人和过度到永久通路,永久血管通路,动静脉内瘘：最安全，使用时间最长，但有时建立困难，需要成熟时间，有心衰可能，肢体功能障碍,血管移植：自身、异体、人造血管搭桥造瘘，但昂贵，3年开放通畅率32%，而内瘘达70%，因而不作为首选,第三军医大学西南医院肾科,血管通路选择的原则,自体动静脉内瘘是选择的基本原则临时深静脉置管是必要时有益的过度性补充长期深静脉置管和自体动静脉内瘘可以互补血管移植是疑难患者无奈的选择长期使用桡动脉直穿是血管通路选择的误区,第三军医大学西南医院肾科,中心静脉导管在血透血管通路中的地位,需要血液净化治疗而有下列情况：尚未建立永久性血管通路永久性血管通路尚未成熟腹膜透析、肾移植术后、急性中毒、急性肾衰等需要临时实施血液透析的患者肾移植术前临时血液透析无法建立永久性血管通路危重病人抢救，需要快速、大流量血管通路（免疫吸附，灌流，狼疮DNA吸附，血浆置换等）,临时中心静脉导管是重要的过度性血管通路,自体动静脉内瘘是重要的永久血管通路,长期中心静脉导管是动静脉内瘘的重要补充,第三军医大学西南医院肾科,动静脉内瘘术(AVF),选择适当的无钙化的动脉血管表浅静脉直径大于2.5-3.0mm对患者的全身血流无影响,基本要求,手术应该由肾内科医生完成，肾内科医生应该自己掌握，不要依赖其他外科医生！依赖就是永远的落后！,血流量至少200ml/min血管口径足够大,以便于穿刺足够的长度,以便行双针穿刺局麻下手术简单迅速感染和血栓等并发症少有尽可能长的使用寿命,理想的AVF特征,第三军医大学西南医院肾科,疑难患者的血管通路,PTFE（聚四氟乙烯）移植血管自体血管移植尸体血管移植腹透,第三军医大学西南医院肾科,主要内容,血透用中心静脉导管简介血透用中心静脉导管的发展与进步材质的进步导管尖端的进步导管侧孔设计的进步撕脱鞘的进步导管涂层的进步埋藏式导管中心静脉导管置管技术的进步（超声）,第三军医大学西南医院肾科,Catheters and Port Catheter Systems (CPG 2.4)Basic Principles【基本原则】2006QDOQI CPG 2.4,Catheter devices can be defined according to design, intent, and duration of use. For the entirety of the discussion, catheters will be referred to as acute short-term noncuffed catheters (NCCs) or long-term TCCs intended as access for dialysis over weeks to months. Long-term catheters usually are tunneled. The catheters themselves usually are dual lumen and can be coaxial (now unusual) or “double D” (most common) and are either stepped (ie, the arterial and venous tips are staggered by 1 to 2 cm) or split so that the tips are not next to each other. Newer designs incorporate a spiral separator allowing either lumen to be used as the arterial port catheter system.导管装置可以根据设计、用途和使用时间进行定义。在指南的整个讨论中，导管被定义为急性短期应用的非涤纶套导管（NCCs）或作为数周至数月透析使用的长期TCCs长期导管通常都埋隧道导管管腔常时双腔或者同心圆形或双“D”形（最常见），既可以是阶梯形（如动静脉口被错开12cm），或者尖端分裂形较新的管尖设计是一种螺旋分隔（Tyco,Palindrome）形，该设计可以允许动静脉端口互换使用,第三军医大学西南医院肾科,Catheters and Port Catheter Systems (CPG 2.4)Basic Principles【基本原则】2006QDOQI CPG 2.4,Uncuffed HD catheters should only be used in hospitalized patients and for less than 1 week. Uncuffed femoral catheters should only be used in bed-bound patients. 【无涤纶套导管（短期导管）只能用于住院病人并且留置期不超过1周。短期股静脉导管只能用于卧床病人】Short-term catheter tips should be in the superior vena cava (SVC) and confirmed by using chest radiograph or fluoroscopically at the time of placement before initiating dialysis therapy. 【在开始透析置管，短期导管管尖应该在上腔静脉内并且在插入时用透视或胸片确认】There should be a plan to: i) discontinue, or ii) convert any short-term catheter to a long-term catheter within 1 week. 【应该有计划：1.终止导管；2. 在一周内将短期导管转换为长期导管。】,第三军医大学西南医院肾科,颈部主要大静脉主要穿刺点示意图,颈内静脉穿刺点,颈内静脉穿刺点,锁骨下静脉上入路,锁骨下静脉上入路,锁骨下静脉下入路,锁骨下静脉下入路,第三军医大学西南医院肾科,临时单腔导管（Shaldon导管）,Straight single lumen catheter 直式单腔导管,Catheter manufactured by Tyco Healthcare/Kendall,用两支单腔、无涤纶套导管通常经股静脉植入管端置于下腔静脉在床旁无菌操作下置管置管位皮肤缝合,第三军医大学西南医院肾科,优点可立即使用缺点置管处出血或血肿深静脉刺破出现后腹膜出血凝血若治疗后保留导管则容易感染患者必须保持平卧,临时单腔导管（Shaldon导管）,中国市场已没有推广，国外也使用很少，面临淘汰,第三军医大学西南医院肾科,临时双腔导管,Straight catheter直管,Pre-formed curved catheter (prevents kinking)管体预弯管（防止扭曲）,Catheters manufactured by Tyco Healthcare/Kendall,第三军医大学西南医院肾科,短期导管系列,单腔、双腔、三腔导管三种双腔导管形状：直头、弯头（M形）和预弯型导管,常用材料为聚胺酯和聚乙烯硬导管，但其在体温环境下变软,第三军医大学西南医院肾科,目前新型短期导管（MAHURKAR QUINTON）,防损伤“绿色”管尖,激光切槽,13.5 Fr, 450ml/min流量,太空耐磨材料接头,硅胶外延管,聚氨酯材料,激光切槽,常用11.5 Fr 血流量一般300-350ml/min,高流量13.5Fr 短期导管,第三腔用于给药，输血等,激光切槽,防损伤“绿色”管尖,12 Fr，血流和感染率与双“D”管腔导管无统计学差异,阶梯形管尖,第三军医大学西南医院肾科,临时双腔导管在大静脉位置示意图,Illustration courtesy of Tyco Healthcare Group LP,In jugular vein在颈内静脉,In subclavian vein在锁骨下静脉,第三军医大学西南医院肾科,双腔、无涤纶套导管硬性或半硬性材料插入颈内静脉（首选） 、锁骨下静脉或股静脉导管尖端位于锁骨下或颈内静脉近右心房处无菌条件下床边插入固定导管插入后胸部X光检查以确认位置正确,临时双腔导管特点,第三军医大学西南医院肾科,早期并发症气胸、血胸误穿动脉、组织穿孔导管内血栓形成心律不齐,临时双腔导管优缺点,优 点 急性肾衰的快速通路 在等待永久通路成熟、通路出现堵塞或需要再造时使用 永久导管感染需要拔出而临时使用 在腹透开始前或出现腹膜炎时可使用 价廉，拔出方便,缺 点,晚期并发症空气栓塞感染、凝血血管狭窄导管功能不良或位置不正确,第三军医大学西南医院肾科,Catheters and Port Catheter Systems (CPG 2.4)Basic Principles【基本原则】2006QDOQI CPG 2.4,Long-term catheter systemstunneled cuffed catheters (TCCs) and tunneled port catheter systemsshould have their tips within the right atrium confirmed by fluoroscopy for optimal flow. 【长期导管系列隧道涤纶套导管（TCCs）和隧道port导管系统，应该用透视方法确定管尖位置在右心房内，以保证理想血流。】Long-term catheters and port catheter systems, if possible, should not be placed on the same side as a maturing AV access. 【可能的情况下，长期导管和导管port系统不应该与成熟中的动静脉瘘同侧】Femoral catheters should be a suitable length to deliver high-volume flow and be positioned to minimize recirculation. One that does not reach the IVC frequently cannot deliver 300 mL/min. Longer catheters (24 to 31 cm) are more likely to reach the desired position, although there is more resistance from the catheter length. 【股静脉导管应该有合适的输送长度以输送高流量血液和将再循环减到最小。不能达到下腔静脉的导管常不能提供300ml/min的血流。更长的导管(24 to 31 cm)更易达到理想的位置，尽管这样会因导管较长而产生更多阻力。】,第三军医大学西南医院肾科,长期导管特点,Catheter manufactured by Tyco Healthcare/Kendall,双腔、“涤纶套”导管柔软、易弯曲材料（硅脂）置入颈内静脉（首选）或锁骨下静脉外科手术置入（插管困难时偶尔使用）导管经皮肤下隧道进入血管管前端在右心房（有争议）置入后行胸部X光检查确认管尖位置组织生长入涤纶套套管里达到固定导管目的涤纶套使细菌不易通过皮下隧道慢性透析使用,第三军医大学西南医院肾科,长期透析导管系列,血流量可达300- 380ml/min,阶梯形管尖,14.5Fr 高流量，优化聚氨酯材料,阶梯形管尖；无侧孔,优点：材料抗打折性能优异 ； 高流量，可达450ml/min,扁椭圆形或双“D”管腔硅胶或聚氨酯材质,优点：动静脉端反接时再循环率有所降低,顶端分裂式管尖,第三军医大学西南医院肾科,长期导管在大静脉位置示意图,“cuffs”涤纶套,第三军医大学西南医院肾科,长期导管优缺点,缺 点 导管相关血栓 细菌性栓塞 尽管与无涤纶套导管相比感染发生较少，但是仍可见出口感染,优 点 可以立即使用 透析时不需要静脉穿刺 等待内瘘成熟或内瘘再造的患者 可用于不适合内瘘或人造血管的患者 幼童 糖尿病患者 过度肥胖 使用时间长于人造血管,第三军医大学西南医院肾科,1、 不能建立瘘管并短期内不能进行肾移植的患者2、 肾移植前过渡期的患者3、 对于一小部分生命期有限的尿毒症患者4、 长久性瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者5、 患有严重的动脉血管病的患者（不建议内瘘手术）6、 低血压而不能维持瘘管血流量(如心衰)的患者7、 个别害怕反复血透穿刺的患者,长期涤纶套导管的适应症,第三军医大学西南医院肾科,长期静脉导管的种类,顶端阶梯式双腔涤纶套导管，包括错口设计Quinton Permcath, Mahurkar、Opti-flow等顶端分裂式双腔涤纶套导管，包括Hemosplit，Ash Split等单腔涤纶套双导管，包括Tesio，Bio-Flex等品牌，国内没有使用：顶端对称式开口导管，即Palindrome导管（2009）完全置入皮下的长期留置导管，导管与皮下埋置盒及皮下球型泵相连最近还有外接头可拆卸导管及表面涂有抗凝药物和抗菌药物的导管,第三军医大学西南医院肾科,Permcath ,Gamcath 带涤纶套双腔留置导管,带涤纶套双腔留置导管,第三军医大学西南医院肾科,撕裂型双腔涤纶套导管,第三军医大学西南医院肾科,留置导管采用的一种扩张器、隧道器,第三军医大学西南医院肾科,主要内容,血透用中心静脉导管简介血透用中心静脉导管的发展与进步材质的进步导管尖端的进步导管侧孔设计的进步撕脱鞘的进步导管涂层的进步埋藏式导管中心静脉导管置管技术的进步（超声）,第三军医大学西南医院肾科,Covidien 长期导管的材质进步,Quinton Permcath (19Fr widest part oval, 15Fr paediatric)硅胶材质; 血流量可达300ml/min - 380ml/min13(28）cm, 19(36)cm, 23(40)cmMahurkar 13.5 Fr硅胶材质; 血流量可达300ml/min - 380ml/min19（36）cm，23（40）cm, 28(45)cm, 33(50)cmMahurkar Maxid 14.5Fr Dual LumenCarbothane材质; 血流量可达450ml/min19（36）cm，23（40）cm, 28(45)cm, 33(50)cmTal Palindrome 14.5FrCarbothane材质; 血流量可达500ml/min19（36）cm，23（40）cm, 28(45)cm, 33(50)cm. 部分品种最长55（72）cm.,第三军医大学西南医院肾科,导管的材质和其硬度是决定生物相容性的二个重要因素导管僵硬和表面不规则可促进使血栓形成，僵硬不可弯曲的导管可致血管内皮损伤最佳材料是聚氨酯（PU，短期导管的主要材质），尤其是聚矽氧烷（长期导管的主要材质）生物相容性最好聚矽氧烷具有热固性，常温下是柔软的，插管需要撕脱鞘帮助。聚氨酯具有热塑性，常温下较硬，便于插管，在体温下变软。Carbothane材质：（聚碳酸酯基聚氨酯，又称优化聚氨酯）抗打折性能优异,导管材质,第三军医大学西南医院肾科,Mahurkar Maxid（优化聚氨酯材料）抗打折图示,第三军医大学西南医院肾科,主要内容,血透用中心静脉导管简介血透用中心静脉导管的发展与进步材质的进步导管尖端的进步导管侧孔设计的进步撕脱鞘的进步导管涂层的进步埋藏式导管中心静脉导管置管技术的进步（超声）,第三军医大学西南医院肾科,长期血液透析静脉留置导管的发展,Covidien | December 4, 2022 | Confidential,37 |,Staggered Tip,Split Tip,Dual Catheter,SpiralZ Tip(Tal PALINDROME),第三军医大学西南医院肾科,Chronic Dialysis Portfolio,Covidien | December 4, 2022 | Confidential,38 |,Tal PALINDROME,TANDEM-CATH,MAHURKAR MAXID,QUINTON PERMCATH,MAHURKAR 13.5Fr,第三军医大学西南医院肾科,长期导管的进化,阶梯形管尖,分裂形管尖,对称螺旋“Z”形管尖,一代,一,二代,三、四代,激光切槽,第三军医大学西南医院肾科,新HemoSplit长期血透导管,享有独家专利的固定式分离末端设计 可以减少当末端裂口开口太大时，双腔导管的腔体彻底分裂，从而引起的出血过多、感染或导管损坏的危险（发生率低),第三军医大学西南医院肾科,导管末端360 侧孔为透析提供额外的血流通路，可减少动脉血流不足的危险,普通阶梯式导管易产生吸附效果,导管会吸附在血管壁上,新HemoSplit末端分叉设计的优势,第三军医大学西南医院肾科,透析通路的反向使用,临床调查表明血液透析中透析 管路经常会被反接研究表明血液透析中透析通路 的反向使用率达2750%反向使用虽然暂时解决了管路 的流量问题，但同时再循环率 大大增加，影响了透析的充分性,Covidien | December 4, 2022 | Confidential,42 |,K/DOQI指南要求再循环率需低于5%,第三军医大学西南医院肾科,Palindrome-现有透析导管技术的一个突破性创新,2004年美国医学设计大奖 新一代血液透析长期管，独有的“Spiral-Z” 尖端,Covidien | December 4, 2022 | Confidential,43 |,Palindrome 尖端采用什么独有的设计,第三军医大学西南医院肾科,新型长期导管Tal Palindrome 14.5 Fr,对称螺旋“Z”形管尖；2004年美国医学设计大奖：导管正反接时再循环率小于5,激光切槽：自我冲刷，防血栓，防贴壁，减少感染,Carbothane 材料(聚碳酸酯基聚氨酯),抗打折性能优异,配套单向阀安全撕脱鞘,管径为14.5Fr，血流量可达450ml/min,第三军医大学西南医院肾科,反向使用，TAL PALINDROME仍可保证低的再循环率K/DOQI Guidelines (5%),Covidien | December 4, 2022 | Confidential,45 |,第三军医大学西南医院肾科,Palindrome反接时最小的再循环率,Covidien | December 4, 2022 | Confidential,46 |,第三军医大学西南医院肾科,动静脉端反接区别,研究显示长期导管透析治疗反接率达27% 57% ，常常由频繁发生的血栓、纤维蛋白鞘、位置性阻塞、导管移位等因素引起的导管功能不良和血流不足所致反接导管可能恢复导管功能，但是同时会导致再循环率显著增加。目前多数导管设计的普遍缺点就是动脉端反接时出现很高再循环率，导致透析不充分,MJ Oliver et al. Randomized study of temporary hemodialysis catheters. International Journal of Artificial Organs, Vol.25,no.1,2002Lynne Senecal et al. Blood flow & recirculation rates in tunneled hemodialysis catheters. ASAIO Journal, Vol.50,pp94-97, 2004Twardowski, ZJ et al. All currently used measurement of recirculation in blood access by chemical methods are flawed due to intradialytic disequilibrium or recirculation at low flow. AJKD, Vol32,no. 6,1998,第三军医大学西南医院肾科,动静脉端反接时，Palindrome与标准透析导管再循环率的比较结果,阶梯形管尖 (31%) 分裂形管尖 (16%) Tal Palindrome (2%),Michael G.Tal. Comparison of recirculation percentage of the Palindrome catheter & standard hemodialysis catheters in a swine model. JVIR, Vol.16, no.9,September 2005,2006年K/DOQI 指南建议，再循环率应5%，才能保证透析的充分性,第三军医大学西南医院肾科,反向使用，TAL PALINDROME仍可保证低的再循环率,Covidien | December 4, 2022 | Confidential,49 |,为了维持导管通畅，保证血流量，反接的情况在临床时常发生再循环率成为保证透析充分性最大的问题，否则就会影响导管的长期寿命TAL PALINDROME 是解决的最佳方案,错口设计反接时再循环大大增加,分叉口反接同样也会产生较多的再循环,第三军医大学西南医院肾科,主要内容,血透用中心静脉导管简介血透用中心静脉导管的发展与进步材质的进步导管尖端的进步导管侧孔设计的进步撕脱鞘的进步导管涂层的进步埋藏式导管中心静脉导管置管技术的进步（超声）,第三军医大学西南医院肾科,无证据支持侧孔可用改善血流和延长导管寿命侧孔边缘毛糙，提供血栓形成的抛锚点；血栓从导管外面长入管腔内， 反而极难除去侧孔还可能在血流梗阻部位损伤血管内膜研究表明平均血流在有侧孔和无侧孔导管间无区别研究提示无侧孔导管的感染率降低，生存率较高,Maxid无侧孔设计：应该有侧孔或无侧孔？,Z.J. Twardowski & H.L. Moore. Side Holes at the Tip of Chronic Hemodialysis Catheters are Harmful. Journal of Vascular Access, 2001,Vol 2, 8-10. Michael G. Tal, et al. Comparison of side hole versus non side hole high flow hemodialysis catheters.Hemodialysis International, Vol 10, 63-67, 2006,第三军医大学西南医院肾科,Covidien长期血透导管 Mahurkar Maxid,应该有侧孔或无侧孔？,Tal et al. presentation研究提示无侧孔导管的感染率降低无侧孔导管的生存率较高平均血流在有侧孔和无侧孔导管间无区别,Michael G. Tal, et al. Comparison of side hole versus non side hole high flow hemodialysis catheters.Hemodialysis International, Vol 10, 63-67, 2006,第三军医大学西南医院肾科,HemoSplit长期血透导管,360多侧孔设计-减少由于导管附着血管壁所致的导管内血流不畅甚至导管堵塞的弊端。减少动脉供血不足的危险Carbothane聚氨酯材料-具有适合长期使用的强度及灵活操作的柔软度，并使患者获得更大的舒适大管腔（14.5Fr）和非节流末端设计-保证流量可高达500ml/mim特殊的抗扭结特性-在血管通道内允许有较大的弯曲，简化操作。有预弯曲导管和直型导管各种规格可供选择坚固的材料-可经受与透析机和注射器等多种装置的反复连接，抗腐蚀性好,特殊性能,第三军医大学西南医院肾科,螺旋型激光切割槽的临床意义,Covidien | December 4, 2022 | Confidential,54 |,减少贴壁光滑的边缘减少血栓附着点血液冲刷，减少血栓,第三军医大学西南医院肾科,激光切口侧槽优越性,自我冲洗降低凝块和继发的感染血流直接流过开口可以保持表面“清洁”不会形成血液池减少贴血管壁更大的侧槽开口减少了贴血管壁的可能性侧槽开口的方向使血流通过的路径最大流速高/动脉端抽吸负压小血流动力学模型证实流速更高激光切槽开口更易抽吸血液激光切槽工艺优于机械冲钻侧孔表面更光滑-不易形成血栓或细菌膜,第三军医大学西南医院肾科,激光孔与机械孔的差别,研究表明，激光孔较机械孔具有更低的静脉压，而动脉压相似,第三军医大学西南医院肾科,主要内容,血透用中心静脉导管简介血透用中心静脉导管的发展与进步材质的进步导管尖端的进步导管侧孔设计的进步撕脱鞘的进步导管涂层的进步埋藏式导管中心静脉导管置管技术的进步（超声）,第三军医大学西南医院肾科,FlowGuard Valved PTFE Pull-Apart Sheath,Covidien | December 4, 2022 | Confidential,58 |,Standard component in MAXID and Palindrome Catheter Kits,Preventing air embolism and blood loss,第三军医大学西南医院肾科,单向阀安全撕脱鞘,单向阀撕脱鞘技术:预防空气栓塞，减少出血 可滑动阀门:使用方便，不影响手术操作 PTFE 材料:光滑，易撕脱 锁环:允许扩张器在鞘内旋转和固定 表面光滑:插入阻力小 撕脱鞘柄:容易持握和撕脱,第三军医大学西南医院肾科,AirGuard 穿刺鞘,减少空气泄漏及出血扩张器可在撕裂鞘间更流畅地移动可连续、平滑的撕裂更长的手柄可锁的连接口,第三军医大学西南医院肾科,主要内容,血透用中心静脉导管简介血透用中心静脉导管的发展与进步材质的进步导管尖端的进步导管侧孔设计的进步撕脱鞘的进步导管涂层的进步埋藏式导管中心静脉导管置管技术的进步（超声）,第三军医大学西南医院肾科,Covidien 长期导管系列,62 |,第四代方向？,第三军医大学西南医院肾科,留置中心静脉导管的常见并发症,手术并发症血栓并发症感染并发症,第三军医大学西南医院肾科,导管失败的主要原因,血栓感染堵管流（通）量不足纤维鞘打结（扭曲）再循环（低清除率）,Covidien | December 4, 2022 | Confidential,64 |,第三军医大学西南医院肾科,纤维蛋白鞘的形成,第三军医大学西南医院肾科,长期透析导管两大临床挑战,66 |,血栓形成40%导管失败的原因归因于静脉血栓和纤维蛋白鞘形成约17%-33%的导管因血栓形成而拔管血栓形成导致血流不足，透析时间延长和费用增加,导管表面细菌生长插管部位周围的皮肤是中心静脉导管最常见的细菌生长源头皮肤的细菌定植在中心静脉导管后，形成菌膜并最终引起导管相关性感染皮肤出口部位感染的拔管率高达50%，如发生隧道感染，拔管率更高至70%,Trerotola, SO. Hemodialysis Catheter Placement and Management. Radiology 215: 651-658, 2000.Dinwiddie, LC. Managing Catheter Dysfunction for Better Patient Outcomes: A Team Approach. Nephrol Nurs J 31(6): 653-660, 2004.Twardowski, J et al. Am J Kidney Dis December 1998; 32 (6): 1046-58.Raad, I et al. Ultrastructural Analysis of Indwelling Vascular Catheters: A Quantitative Relationship between Luminar Colonization and Duration of Placement. J of Infectious Dis 168: 400-407, 1993.Develter, W et al. Survival and Complications of Indwelling Venous Catheters for Permanent Use in Hemodialysis Patients. Artif Organs 29(5): 399-405, 2005.,第三军医大学西南医院肾科,肝素涂层Palindrome Emerald 银离子涂层Palindrome Ruby 肝素银离子涂层Palindrome SAPPHIRE,第四代长期透析导管： 带涂层Palindrome,第三军医大学西南医院肾科,Inner Lumen fully coated内腔全部覆盖肝素涂层,Outer Lumen coated cuff-to-tip（卡夫至管尖外表面肝素涂层）,肝素涂层Palindrome,涤纶套（卡夫）,管尖,银离子涂层,第三军医大学西南医院肾科,Heparin Coating 肝素涂层,Negatively Charged Molecules（带负电荷分子，聚乙二醇）,romotes heparin availability 促进肝素的可用性 coating durability 涂层的耐久性,Cross Linker交联分子,Heparin Molecules肝素分子,Polymer Chains 高分子链,硫酸盐/硫酸盐族,第三军医大学西南医院肾科,体内试验结果,带涂层导管与无涂层导管相比，血栓形成减少82与无涂层导管相比，涂层导管管身的凝血块/纤维蛋白鞘明显减少,Coated,Non-Coated,第三军医大学西南医院肾科,模拟13个月透析冲刷（共计720小时的透析时间），连续盐水冲刷，涂层导管的肝素涂层仍然有60至70活性,肝素涂层 耐久性检测,采用“非洗脱性”肝素涂层技术，保证肝素持久保留在导管壁，长期有效,第三军医大学西南医院肾科,主要内容,血透用中心静脉导管简介血透用中心静脉导管的发展与进步材质的进步导管尖端的进步导管侧孔设计的进步撕脱鞘的进步导管涂层的进步埋藏式导管中心静脉导管置管技术的进步（超声）,第三军医大学西南医院肾科,全部埋入皮下有“出”和“入”两个阀门控制血流植入后可立即使用,LifeSite 通路系统,第三军医大学西南医院肾科,LifeSite 通路系统,第三军医大学西南医院肾科,LifeSite 通路系统,第1天,第1周,第3月,第6月,第17月,第三军医大学西南医院肾科,LifeSite 通路系统,LifeSite患者进行透析治疗中,第三军医大学西南医院肾科,主要内容,血透用中心静脉导管简介血透用中心静脉导管的发展与进步材质的进步导管尖端的进步导管侧孔设计的进步撕脱鞘的进步导管涂层的进步埋藏式导管中心静脉导管置管技术的进步（超声）,第三军医大学西南医院肾科,超声在中心静脉导管置入中的应用,1984年以来有医生倾向采用二维B超定位或引导中心静脉穿刺和置管，尤其是小儿或体表解剖标志不明显的患者2003年出现专用的超声探头用于中心静脉置管称为血管超声系统,BARD 视锐 血管超声引导系统,第三军医大学西南医院肾科,引导中心静脉导管置入的超声设备,第三军医大学西南医院肾科,超声定位和引导中心静脉置管的方式,“静态”超声定位无需无菌技术“动态”超声引导，穿刺过程直视徒手方向引导适配器超声探头无菌技术,大量研究显示：超声定位和引导与盲穿相比较可以明显增加首次置管的成功率，并明显降低并发症，置管技术也更容易掌握精准,第三军医大学西南医院肾科,初学者或缺乏经验的医师 肥胖，解剖标志不清血管解剖变异静脉血栓盲穿失败可能误穿周围组织（血肿、气胸、血胸等）极端情况 （小儿、重危病人等）,超声引导中心静脉置管的适应症,第三军医大学西南医院肾科,颈内静脉与颈内动脉重叠情况,颈内静脉与颈内动脉重叠发生率 完全：22.5%； 部分：54.3%；分开：23.2% （仅靠体表标识区分颈内静脉将增加误穿颈内动脉倾向）,第三军医大学西南医院肾科,静脉内血栓形成（存在置管失败和血栓脱落风险）,超声发现颈内静脉血栓,第三军医大学西南医院肾科,若几次试穿刺均不能留置中心静脉导管时可采用超声引导下穿刺,盲穿失败可采用超声引导穿刺,第三军医大学西南医院肾科,新一代血管超声系统,BARD 视锐 6可以连接导管定位系统来进行导管尖端定位,第三军医大学西南医院肾科,新一代血管超声系统-对导管尖端定位,第三军医大学西南医院肾科,新一代血管超声系统-对导管尖端定位,第三军医大学西南医院肾科,新一代血管超声系统-对导管尖端定位,第三军医大学西南医院肾科,新一代血管超声系统-减少放射损伤,第三军医大学西南医院肾科,谢 谢,