药品不良反应培训(护理)课件.ppt

药物不良反应四川省通江县中医医院药剂科 2014年11月,1.沙利度胺事件,2.苯甲醇致儿童臀肌挛缩症,3、药物性耳聋,国内近几年与药品相关的严重不良事件2006年4月发生齐二药“亮菌甲素注射液查为假药”事件2006年6月至 7月震惊全国的“欣弗（克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液）”事件2007年1月，广东佰易药业静脉注射人用免疫球蛋白致患者丙肝抗体阳性事件 2007年9月上海华联制药生产的阿糖胞苷导致全国100多名白血病患者下肢瘫痪的严重药物不良事件,2008年10月5日黑龙江省完达山制药厂刺五加注射液严重不良事件2009年1月17日和19日， 假药“糖脂宁胶囊” 致人死亡事件近年来假药事件屡有报道，特别是2012年毒胶囊事件,2013年，国家药品不良反应监测网络共收到药品不良反应/事件报告131.7万余份。其中，新的和严重的药品不良反应/事件报告29.1万份，占同期报告总数的22.1。报告的及时性和报告质量得到提高，医疗机构依然是药品不良反应报告的主体，占报告的78.4%。药品生产经营企业的报告比例有所提高。,以上严重事件给我们的思考,药品是治病防病的，为什么会出现 如此严重的事件？,一、药品不良反应(ADR) 指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。 包括副作用、毒性作用、后遗效应、变态反应、继发反应、特异质反应、药物依赖性、停药综合征、致癌、致突变、致畸作用等。,ADR概念所表达的涵义,合格药品（合法生产、经营、储存，符合法定质量标准）正常使用（符合说明书及医嘱要求）一般剂量（常规剂量）与治疗目的无关（非预期的疗效）意外的有害反应（上市前未被发现）,新的药品不良反应 指药品说明书中未载明的不良反应。严重不良反应 指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：引起死亡致癌、致畸、致出生缺陷对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残对器官功能产生永久性损伤导致住院或住院时间延长,二、ADR分型,（一）A型(量变型异常)（二）B型(质变型异常)（三）C型,三、ADR发生机制,副作用（Side effect） 是指治疗剂量下出现的与治疗目的无关的作用。产生副作用的原因是药物作用选择性低、作用范围广，当治疗利用其中的一个药理作用时，其他作用就成了副作用。随着治疗目的的不同，副作用也可以转化为治疗作用。,三、ADR发生机制,毒性作用(Toxic effect) 由于病人的个体差异、病理状态或合用其他药品引起敏感性增加，在治疗量时造成某种功能或器质性损害毒性作用在性质和程度上都与副作用不同，对病人的危害性也较大。,三、ADR发生机制,后遗效应 指停药后血药浓度已降至有效浓度以下仍存在的生物效应。遗留时间可长可短、危害轻重不一。继发反应(Secondary reaction) 由于药品的治疗作用所引起的不良后果，又称为治疗矛盾。不是药物本身的效应，而是药物主要作用的间接结果，一般不发生于首次用药，初次接触时需要诱导期，停止给药反应消失。,三、ADR发生机制,变态反应 药物或药物在体内的代谢产物作为抗原刺激机体而发生的不正常的免疫反应。这种反应的发生与药品的剂量无关或关系甚少，治疗量或极小量都可发生。临床主要表现为皮疹、血管神经性水肿、过敏性休克、血清病综合征、哮喘等。,三、ADR发生机制,特异质反应(Idiosyncratic reaction) 指因先天性遗传异常，少数病人用药后发生与药物本身药理作用无关的有害反应。这些反应与一般人群反应不同，往往与这些人的先天性和遗传性因素有关。大多是由于肌体缺乏某种酶，是药物在体内代谢受阻所致反应。药物依赖性(Dependence) 由药物与机体相互作用造成的一种精神状态，表现出一种强迫性使用或定期使用该药的行为和其他反应-精神依赖；为的是体验它的精神效应，有时也包括身体状态，有时也是为了避免由于停药所引起的不舒适(戒断症状)-身体依赖，可以发生或不发生耐受性。同一人可以对一种以上的药物产生依赖性。,三、ADR发生机制,致癌作用(Carcinogenesis) 化学物质诱发恶性肿瘤的作用。人类恶性肿瘤80%85%为化学物质所致。但因总的发生率较低，要确定与用药的因果关系往往需要进行大量、长期的监测。致突变(Mutagenesis) 指引起遗传物质（DNA）的损伤性变化。为实验室结论，可能是致畸、致癌作用的原因，一般仅有参考价值。致畸作用(Teratogenesis) 指药物影响胚胎发育而形成畸胎的作用。畸胎有一定自然发生率，因果判断困难，一般通过估计危险度指导临床用药。,三、ADR发生机制,首剂效应 系指一些病人在初服某种药物时，由于肌体对药物作用尚未适应而引起不可耐受的强烈反应。停药综合征 一些药物在长期应用后，机体对这些药物产生了适应性，若突然停药或减量过快易使机体的调节机能失调而发生功能紊乱，导致病情或临床症状上的一系列反跳，回升现象和疾病加重等。,四、开展ADR监测的重要意义,（一）弥补药品上市前研究的不足，为上市后再评价提供服务,由于药品上市前研究的局限性，使得一些意外的、未知的、发生率低的不良反应只有在上市后的大面积推广使用中才能显现,开展ADR监测的重要意义,（二）促进临床合理用药,开展ADR监测的重要意义,（三）为遴选、整顿和淘汰药品提供依据，为药品上市后风险管理提供技术支持,开展ADR监测的重要意义,（四）促进新药的研制开发,开展ADR监测的重要意义,研究ADR可将坏事变成好事老药新用,米诺地尔: 降压药长毛改做生发剂沙度利胺: 抗麻风抑制细胞增殖治疗多发性骨髓瘤 酮康唑: 抗真菌增加血睾酮水平治疗晚期前列腺癌西地那非: 抗心绞痛勃起亢进治疗勃起功能紊乱(ED)他汀类: 调血脂刺激骨的形成治疗骨质疏 松性骨折 开发新药如COX-2抑制剂的发现，或将特非拉定改造为非索非拉定，氯雷他定改造为去甲氯雷他定，阿司咪唑改造为去甲阿司咪唑。,开展ADR监测的重要意义,（五）及时发现重大药害事件，防止药害事件的蔓延和扩大，保障公众健康和社会稳定,是公众安全用药的需要是医疗机构合理用药提高医疗质量需要,医院开展ADR监测的优势,医院常常是发现不良反应的第一个地点。医务人员常常是ADR的直接接触者。医务人员是ADR患者的主要救治者。药品不良反应的深入研究离不开医院。,由ADR的概念、类型、发生原因可知： 1、ADR药品质量问题(伪劣药品) 2、ADR医疗事故或医疗差错 3、ADR药物滥用(吸毒) 4、ADR超量误用,正确认识ADR,不能“因噎废食”，因药品存在ADR而拒绝药品治疗 - 夸大ADR也不能“无所畏惧”，大量、超量、长期服用药品 - 忽视ADR 以上做法都是片面的只要是药品，就存在不良反应只要使用药品，就存在发生不良反应的风险,ADR报告能否作为处理“医疗事故、医疗诉讼、药品质量事故”的依据？,不能。药品不良反应报告和监测管理办法 第三十条 药品不良反应报告的内容和统计资料是加强药品监督管理、指导合理用药的依据，不作为医疗事故、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。,1.报告的原则,可疑即报,您认为可疑药品不良反应/事件请尽快报告！,2.报告程序,医疗卫生机构,省ADR监测中心,国家ADR监测中心,国家食品药品监督管理局 &卫生部,县ADR监测中心,市ADR监测中心,个 人,市食品药品监督管理局市卫生局,省食品药品监督管理局省卫生行政管理部门,3.报告的时限,（一）纸质报表填写（二）在线网络填报：(如未开通网上填报的用户需先在网上注册，再和市不良反应监测中心联系，放权后才可填报）网址：http:/211.103.186.220（国家药品不良反应监测系统）,如何规范填写ADR报告,报告表将报告分为:报告基本信息、患者基本情况、怀疑用药、并用药品、不良反应/事件详细信息、报告信息、附件信息和再评价共8部分,1.药品不良反应/事件报告表格,2.1药品不良反应/事件报告表是药品安全性监测工作的重要档案资料，手工报表需要长期保存，因此务必用钢笔书写，填写内容、签署意见（包括有关人员的签字）字迹要清楚，不得用报告表中未规定的符号、代号、不通用的缩写形式和花体式签名。其中选择项画“” ，叙述项应准确、完整、简明，不得有缺漏项。2.2 每一个病人填写一张报告表。,2、填写注意事项,2.3 个人报告建议由专业人员填写，可以是诊治医务人员、生产企业、经营企业专职人员及专业监测机构人员。2.4 尽可能详细地填写报告表中所要求的项目。有些内容无法获得时，填写“不详”。2.5 对于报告表中的描述性内容，如果报告表提供的空间不够，可另附A4白纸说明。并将“附件”写在一张纸的顶部。所有的附件应按顺序标明页码。附件中必须指出继续描述的项目名称。,2、填写注意事项,2.6 在收到纸质报告表之后或录入电子报告表之前，填报人员要对报告表进行审核，如发现生产企业名称相同、不良反应表现类似、不良反应发生时间和地点比较集中、药品名称和批号相同等聚集性特点的报告，应密切关注，及时报告有关部门进行核实和上报。,特别注意,3.1报告的基本信息首次报告 跟踪报告如果报告的是跟踪报告，搜索到原始报告后在原始报告上进行修改，补充资料后保存。编码 是报告单位内部编码,电子上报后系统自动形成的电子编码,报告单位要记录在纸制报告上,3.填写详细要求,新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。（说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。） 注意：仅有说明书是判断是否为新的药品不良反 应的唯一依据。 例如：说明书中没有提及的 发生的症状比说明书明显严重的最低的要求：核对原厂说明书,如何判断什么是新的ADR？,严重的药品不良反应是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应： 1. 导致死亡； 2. 危及生命； 3. 致癌、致畸、致出生缺陷； 4. 导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤； 5. 导致住院或者住院时间延长； 6. 导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。,如何判断什么是严重的ADR？,患者姓名填写患者真实全名。 当新生儿被发现有出生缺陷时，如果报告者认为这种出生缺陷可能与孕妇在怀孕期间服用药品有关时，患者是新生儿。 如果不良反应涉及胎儿/乳儿或者母亲，或者两者均涉及，报告人认为不良反应的发生与母亲在怀孕、哺乳期间服药有关时：,3.2 患者基本信息,患者姓名 如果不良反应没有影响胎儿/乳儿，患者是母亲。 如果不良反应是胎儿死亡或自然流产，患者是母亲。 如果只有胎儿/孩子出现不良反应（除了胎儿自然流产/胎儿死亡），患者是胎儿/乳儿，将母亲使用的可能引起胎儿/孩子出现不良反应的药品列在可疑药品栏目中。 如果胎儿/乳儿和母亲都有不良反应发生，应填写两张报告表，并且注明两张报告表的相关性。,患者相关情况,性别：按实际情况选择出生日期：患者的出生年应填写4位，如1987年5月13日。 如果出生日期无法获得，应填写发生不良反应时的年龄。民族：应准确填写。体重：注意以千克（公斤）为单位。 如果不知道准确的体重，可做一个最佳的估计。,患者相关情况,联系方式 最好填写患者的联系电话或者手提电话。 如果填写患者的通信地址，请附上邮政编码。原患疾病 即病历中的诊断，诊断疾病应写标准全称。如急性淋巴细胞白血病，不能写ALL。 原患疾病的名称不规范，或同时患有几种疾病，填写不完整或输入不规范，均扣分。,患者相关情况,患者相关情况,如为医疗机构上报，医院名称项下填写医院全称。病例号/门诊号项下填写该患者的病历号（乡镇医院没有可不写）；如为生产企业上报，医院名称项下填写病例发生的医院名称。病例号/门诊号项下填写ADR所发生的生产企业全称。经营企业：医院名称项下填写经营企业全称 。病例号/门诊号填写药店。,患者相关情况,既往药品不良反应/事件情况 包括药物过敏史。一般不选择“不详”，应填写有或无。 如果选择“有”,应在简述栏内具体说明对何种药品过敏。家族药品不良反应/事件 根据具体情况选择 ，可填写有、无或不详。如果需要详细叙述，请另附纸说明。,相关重要信息 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 比如食物、 花粉 其他,患者相关情况,怀疑药品 报告人认为可能与不良反应发生有关的药品。批准文号 这是一个新增栏目，增加的目的是减少电子报表录入的工作量。基层报告单位填写报告时要注意及时收集批准文号，不可事后去收集，以防差错。 商品名称 填写药品的商品名。如果没有或者不知道商品名，填写不详。通用名称（含剂型） 填写完整的通用名，不可用简称，如“氨苄”等 剂型与通用名称用法一致,3.3 使用药品情况,生产厂家 填药品说明书上的药品生产企业的全称，不可用简称，如：“上五”、“白云”等。实际上系统自动填写。批号 填写药品包装上的生产批号，如980324。注意不要与生产日期、有效期、批准文号相混淆。用法用量 包括每次用药剂量、每日给药次数。 给药途径:这里要注意给药途径的选择。,使用药品情况,用药起止时间 指使用药品的同一剂量的开始时间和停止时间。如果用药过程中改变剂量应另行填写该剂量的用药起止时间，并予以注明。用药原因 填写使用该药品的原因，应详细填写。如患者既往高血压病史，此次因肺部感染而注射氨苄青霉素引起不良反应，用药原因栏应填肺部感染。,使用药品情况,并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。,并用药品,并用药品的信息的重要性：并用药品的信息可能提供以前不知道的药品之间的相互作用的线索，或者可以提供不良反应的另外的解释。并用药品的信息可能提供药品质量方面的线索，比如并用药品为糖盐水等大输液而不良反应为寒战发热的报告。 故须尽量列出并用药品的信息,关注并用药品,不良反应/事件名称对明确药源性疾病的填写疾病名称（如心律失常、肾功能衰竭）；不明确的填写不良反应中最主要、最明显的症状。例如：不良反应表现：患者从年月日开始使用，1.0g, 1次/日，静滴,日患者胸腹部出现斑丘疹，有瘙痒感。继续使用后丘疹面积增大。不良反应名称可填写皮疹。不良反应名称的选取参考WHO药品不良反应术语集 不良反应名称尽可能不带“星号”。 不允许填写“不详”，尽量不填写“不适”。,3.4 不良反应/事件详细信息,不良反应名称和不良反应过程 描述的情况不一致； 填写错误； 有标准名称而未选择标准名称； 多个不良反应名称输入不规范。,不良反应名称易出错误,皮肤脱落脱皮心脏停博心跳停止肌痛肌肉酸痛心悸心慌语言障碍不能言语、言语不清溃疡性口炎口腔（唇）溃疡尿失禁小便失禁无力全身乏力胃肠胀气胃胀、腹胀眶周水肿眼睑肿胀视觉异常视力模糊肝功能异常肝损害、药物性肝损,常见不良反应名称的错误表现形式,不良反应/事件发生时间 填写不良反应发生的确切时间。 当一个新生儿被发现有出生缺陷，不良事件的发生时间就是孩子的出生日期。当一个胎儿因为先天缺陷而发生早产或流产时，不良反应的发生时间就是怀孕终止日期。,不良反应/事件相关情况,注意用药起止时间、不良反应发生时间应与报告时间和过程描述中的有关时间的一致性。注意用药起止时间、不良反应发生时间和报告日期与药品有效期的合理性。,注意,4个时间： 患者用药时间 不良反应发生的时间； 采取措施干预不良反应的时间； 不良反应终结的时间。 3个项目： 第一次不良反应出现时的相关症状、体征和相关检查； 不良反应动态变化的相关症状、体征和相关检查； 发生不良反应后采取的干预措施结果。2个尽可能： 不良反应/事件的表现填写时要尽可能明确、具体； 与可疑不良反应/事件有关的辅助检查结果要尽可能明 确填写。,不良反应/事件过程描述4个时间3个项目和2个尽可能,总结一句话： “四个时间三个项目二个尽可能。”套用格式： “何时用药何时出现何不良反应（临床症状要清楚），何时停药，采取何措施（临床症状的转变），何时不良反应治愈或好转(结果）。”要求： 相对完整，以时间为线索，重点为不良反应的症状、结果，目的是为关联性评价提供充分的信息。,不良反应过程描述,患者因上腹部不适，腹痛，精神差来我院住院，诊断为急性胃炎，于6月5日上午10时（用药时间，这个时间可连续几天或更长）予以5%葡萄糖氯化钠注射注500ml+硫酸庆大霉素注射液16万u静脉滴注，一日一次, 滴入约10分钟后（发生ADR时间）患者出现脸色苍白，四肢麻木，呼吸困难、胸闷，立即（干预时间）停药，测血压为80/50mmHg,心率:78次，其它体症无异，并给予吸氧，心电监护（第一次ADR出现时的相关症状、体征和相关检查），静滴10%GS50ml+葡萄糖酸钙注射液10ml （采取的干预措施），观察20分钟后（终结时间）好转，测血压为110/70mmHg，血红蛋白（Hbg):116g/L，红细胞（RBC):3.9*1012/L。白细胞（WBC）：5.38*109/L（采取干预措施之后的结果）,案例分析1,患者因真菌性败血症 （热带念珠菌） 而在我院予以治疗，于6月6日11：10分（用药时间）用5%GS+二性霉素B脂质体25mg缓慢静滴,于13:15结束。13：20（发生ADR时间）出现寒战，心率增至160次/分，Bp160/106mmHg,R加深至40次/分。（第一次ADR出现时的相关症状、体征和相关检查）。立即（干预时间）予非那根25mg im,安定、吗啡静推。（采取的干预措施）。于14：00（终结时间）上述症状缓解。（采取干预措施之后的结果）,案例分析2,1.未填写原患疾病描述（患者疾病名称）和用药情况，或未描述合并用药。2.开始用药时间、ADR发生时间、采取措施干预ADR时间和ADR终结时间未填、填写不准确或时间顺序出现逻辑错误。3.严重病例没有体温、血压、脉搏、呼吸的记录。4.治疗措拖过于笼统,如“对症治疗”、“报告医生”“转院”。5.没有填写治疗后效果。6.过于简单。如“皮疹，停药。”,药品不良反应/事件过程及处理 常见的错误,痊愈 好转 未好转 不详有后遗症 表现： 死亡 直接死因：本次不良反应经采取相应的医疗措施后的结果，不是指原患疾病的后果。例如患者的不良反应已经痊愈，后来又死于原患疾病或与不良反应无关的并发症，此栏仍应填痊愈。不良反应经治疗后明显减轻，在填写报告表时没有痊愈，但是经过一段时间可以痊愈时，选择“好转”。不良反应经治疗后，未能痊愈而留有后遗症时，应注明后遗症的表现。后遗症即永久的或长期的生理机能障碍，应具体填写其临床表现，注意不应将恢复期或恢复阶段的某些症状视为 “后遗症” 。患者因不良反应导致死亡时，应指出直接死因和死亡时间。,不良反应/事件结果,停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是 否 不明 未停药或未减量再次使用可疑药品是否再次出现同样反应/事件？是 否 不明 未再使用,去激发/再激发,不明显 病情延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡不良反应对原患疾病产生的影响，依据实际情况选择。,对原患疾病的影响,关联性评价主要遵循以下五条原则用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？除了先因后果这个先决条件外，原因与结果的间隔时间也应符合已知的规律反应是否符合该药已知的不良反应类型？停药或减量后，反应是否消失或减轻？再次使用可疑药品是否再次出现同样反应/事件？反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？,3.5 报告人信息,不良反应/事件分析及关联性评价,表示肯定； 表示否定； 表示难以肯定或否定； ？表示不明,具体内容如下：肯 定： 1、用药以来的时间顺序是合理的； 2、该反应与已知的药品不良反应相符合； 3、停药后反应消失或减轻； 4、重新用药，反应再现； 5、无法用并用药、病人的疾病来合理 解释。,关联性评价,很可能：1、时间顺序合理；2、该反应与已知的药品不良反应相符合； 3、停药后反应消失或减轻；4、没有重复用药；5、无法用并用药、病人的疾病来合理的解释。,关联性评价,可能：1、时间顺序合理；2、与己知药品不良反应符合；3、停药后反应消失或减轻或不明或 未停/减;4、没有重复用药；5、患者疾病或其它治疗也可造成这 样的结果。,关联性评价,关联性评价,可能无关：前二项不符合 后三项不明简化记忆： 肯 定:有再激发。 很可能:没有再激发。 可 能:疾病等因素也会导致此症状。,案例1,例1、患者因“衣原体尿路感染”于1月27日予注射用阿奇霉素0.5g qd,当天10:00静滴完该药后，出现轻微药疹，未作处理。28日患者早上静滴完该药后颈部、胸、大腿出现散在红色丘疹，瘙痒,予扑尔敏4mg口服，下午症状缓解。29日患者早上静滴完该药后使用后再次出现红色丘疹，遍及全身，瘙痒。立即给予给予非钠根25mg im ，扑尔敏4mg Tid,并停止使用阿奇霉素。于2月1日皮肤基本恢复正常。1.有。 2.是。 3.是。 4.是。 5.否。结论：肯定。,案例2,例2、患者因败血症于2002.6.3静滴万古霉素1g Bid,6月5日患者尿量明显减少,300ml/d。急查肾功Cr440mol/L,BUN21.6mmol/L。患者用药前肾功能及尿量均正常。即停用万古霉素。停药后患者尿量逐渐增多，至6月10日尿量恢复复正常。6月11日复查肾功能Cr138mol/L，BUN7.2mmol/L。 （不良反应名称：肾功能异常）1.有。2.是。3.是。4.未再使用。5.否。结论：很可能。,联系电话职业：报告人职业（医疗机构）：依据实际情况做出选择。 医生 药师 护士 其他电子邮箱： 报告人签名：报告人签名应字迹清晰，容易辨认。,报告人信息,单位名称 联系人电话 报告日期：年月日生产企业请填写信息来源： 医疗机构 经营企业 个人 文献报道 上市后研究 其他备注附件信息（如有就需要完整此项）,报告单位信息,患者因某种疾病（诊断）于某年月日入院或门诊治疗，月日上午或下午时分使用某种或几种药物（包括通用名称、药物配伍情况、液体、用法用量（分组及间隔时间），于用药后（ 时分、突发、几天）发生何种不良反应（名称、体征），临床检查（需有用药前后数据），何时停药、减量或服用某种药物（明确名称、剂量、用法等）对症处理，该不良反应何时症状消失、好转、无变化或有后遗症、或入（转）院治疗。,过程描述书写格式,是指同一药品在使用过程中，在相对集中的 时间、区域内，对一定数量人群的身体健康 或者生命安全造 损害 或者威胁，需要予以 紧急处置的事件。 同一药品：指同一生产企业、同一药品名称、 同一剂型、同一规格。,药品群体不良事件,药品群体不良事件的审核处理,此类报告对发现不良反应信号的意义更大，因此除完成一般病例报告审核的注意事项外，还需注意以下问题在怀疑为群体不良事件后，第一时间报告市药品不良反应监测中心和县（区）食品药品监督管理局,需重点关注的品种,关注抗菌药物的不良反应；关注中药，尤其中药注射剂的不良反应；关注新药的ADR；关注重点监测品种的药品不良反应；关注药品不良反应信息通报的品种。,谢 谢 !,谢谢大家!,