自身免疫病附件课件.ppt
自身免疫性肝病,相关背景,肝病的相关病因病毒性肝炎（甲-戊型）化学性损伤（药物、酒精等）脂肪代谢异常血管异常遗传代谢性肝脏肿瘤自身免疫性肝病,自身免疫性肝病,原发性胆汁性肝硬化,自身免疫性肝炎,原发性硬化性胆管炎,对自身免疫性肝病认识,以往多见于欧美少见疾病我国十年前消化专著尚未提及视为罕见病（全国病例讨论）临床分型（亚型）尚不明确发病机制不清,新近典型的自身免疫性疾病并非少见疾病发病率上升严重威胁人类健康,Marshall M. Primary Biliary Cirrhosis. The New England Journal of Medicine. 2005,353,12611273,自身免疫性肝病发病,自身免疫性肝病有较高的流行率自身免疫性肝炎（AIH） 170/10万原发性胆汁性肝硬化（ PBC） 400/10万原发性硬化性胆管炎（PSC） 20130/10万,自身免疫性肝病,自身免疫性肝病的概念发病机制临床特点及诊断治疗,什么是自身免疫性肝病,是一组免疫介导的肝脏损伤。呈世界性分布。可并发其它自身免疫性疾病。自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）,发病机制,诱发因素生物因素 病毒/细菌/寄生虫化学因素 药物/酒精/其他化学物品遗传易感性：与HLA相关,发病机制（分子模拟机制）,病原体,机体组织器官（肝细胞、胆管上皮细胞）,B-cell、T-cell,化学物品,化学修饰,相同表位,自身抗体,正常结构改变,靶抗原,自身免疫反应,临床特点及诊断,自身免疫性肝炎（AIH）原发胆汁性肝硬化（PBC）原发性硬化性胆管炎（PSC）,自身免疫性肝炎（AIH）,临床特点 女性为主最常见症状为乏力、嗜睡转氨酶反复波动特点界面性肝炎高球蛋白血症自身抗体（抗核抗体-ANA、平滑肌抗体-SMA、抗肝/肾微粒体抗体1型-抗LKM-1、抗可溶性肝抗原抗体/抗肝胰抗体-抗SLA/抗LP）,AIH病理特点,炎症位于汇管区，可见淋巴细胞、浆细胞、嗜酸粒细胞浸润。肝实质细胞可见空泡样变性坏死。胆管正常,自身免疫性肝炎描述性诊断标准1,特 征 明 确 可 能 病毒标志物 目前感染的A、B和C型肝炎病毒标志物 同“明确”栏 阴性。其他致病因素 平均酒精消耗量少于25g/天。最近 酒精消耗量少于50g/天 无已知的肝毒性药物服用史 ，最近无肝毒性药物 使用史。如果有确切的 证据表明在戒酒和停 用药物后持续存在肝 损伤，消耗较多酒精 的患者或最近服用肝 毒性药物的患者也可 包括在内。,自身免疫性肝炎描述性诊断标准1,特征 明 确 可 能 血清生化检查 血清氨基转移酶的任何异常，特别是 同“明确”栏，但如果 （ 但不排除性的）血清碱性磷酸酶不显著 Wilson病和血色病被 升高。血清1-抗胰蛋白酶、血清铜和铜 排除后，可包括血清 蓝蛋白及血清铁、铁蛋白浓度正常。 铜、铜蓝蛋白浓度 ，血清铁和铁蛋白 异常的患者。可包 括部分血清1-抗 胰蛋白酶缺乏症血清免疫球蛋白 总血清球蛋白或球蛋白或IgG浓度 血清球蛋白或球蛋白 超过正常上限的1.5倍 或IgG浓度超过正常上 限的任何升高。血清抗体 血清ANA、SMA或抗LKM-1抗体滴度 同“明确”栏，但滴度为 大于1:80。较低的滴度（特别是抗 1:40或以上。这些血清 LKM-1 1:20 ）在儿童中有显著意义 抗体阴性，但也包括其 ，AMA阴性。 他特定的抗体阳性者,自身免疫性肝炎描述性诊断标准3,肝组织学 中度或重度的界板性肝炎.伴或不伴小叶性 同“明确”栏 肝炎或中央区-汇管区桥接坏死,但需不特 征伴胆管病变或明确的肉芽肿或其他提示 不同病因的主要病变。,特 征 明 确 可 能,AIH诊断的积分系统,AIH分型,临床特点及诊断,自身免疫性肝炎（AIH）原发胆汁性肝硬化（PBC）原发性硬化性胆管炎（PSC）,原发性胆汁性肝硬化,临床特点 约90%的患者为妇女发病年龄为3065岁,平均5055岁常有乏力、瘙痒或伴有黄疸的胆汁淤积表现（脂黄瘤）生化血清碱性磷酸酶(ALP)或-谷氨酰转肽酶(-GT)显著升高，在正常的45倍或更高谷丙转氨酶（ALT）或谷草转氨酶（AST）轻度升高肝内胆汁淤积 ：胆红素增高，以直接胆红素为主高胆固醇血症（80%的患者）,原发性胆汁性肝硬化临床特点,生化检查自身抗体阳性 抗线粒体抗体（AMA-M2）阳性（最突出的血清标志物，90%95%的患者阳性）其他非特异性抗体（抗核抗体、GP210、SP100、类风湿因子、抗甲状腺抗体）,原发胆汁性肝硬化（PBC）,病理学检查及其分期病理学特征 慢性非化脓性破坏性胆管炎病理分期1期 汇管区局限性炎症2期 正常胆管数目减少，炎症从汇管区延伸到周围 肝实质3期 汇管区纤维间隔形成4期 终末期，伴再生结节的肝硬化,原发胆汁性肝硬化（PBC）,病理学检查及其分期,原发胆汁性肝硬化（PBC）,诊断标准有乏力、瘙痒或伴有黄疸的胆汁淤积表现AMA阳性，免疫荧光法1:40，或ELISA法AMA-M21:100，常伴有IgM增高血清碱性磷酸酶(ALP)或-谷氨酰转肽酶(-GT)水平升高肝活检胆管破坏、减少AMA-M2阴性者有GP210或SP100存在,临床特点及诊断,自身免疫性肝炎（AIH）原发胆汁性肝硬化（PBC）原发性硬化性胆管炎（PSC）,原发性硬化性胆管炎（PSC）,临床特点可发生于任何年龄60%70%的病例发生于45岁以下的年龄组，青年组更多见，婴幼儿及儿童亦有发病者男性发病多于女性，男女发病之比为3:150%70%的PSC者伴有炎症性肠病（IBD），最常见为慢性溃疡性结肠炎,原发性硬化性胆管炎,临床症候 隐匿性 大多数病人无临床症候或有非特异性症候（乏力、ALP升高） 慢性胆汁淤积性症候肝功能减退（乏力、体重减轻）胆汁淤滞（黄疸、瘙痒、脂肪泻、骨质疏松、脂溶性维生素缺乏症）细菌性胆管炎。不典型的临床表现 酷似AIH,原发性硬化性胆管炎（PSC）,临床特点 实验室检查 血常规 白细胞计数升高，以淋巴细胞为主，部分病人（5%）嗜酸性粒细胞计数增多 生化检查 血清碱性磷酸酶（ALP）升高，血清转氨酶（ALT、AST）轻度升高，一般低于正常值的3倍，血清直接胆红素、胆汁酸明显升高，血清总胆固醇、磷脂水平明显升高，部分病人血清白蛋白降低、凝血酶原时间（PT）延长,原发性硬化性胆管炎（PSC）,免疫学检查 30%高-球蛋白血症，血清pANCA增多影像学检查 ERCP、MRCP胆道系统呈多灶性狭窄，狭窄节段分布，狭窄上端胆管扩张，影像上呈串珠样改变,原发性硬化性胆管炎（PSC）,影像学检查,MRCP,ERCP,原发性硬化性胆管炎（PSC）,诊断标准 排外继发性硬化性胆管炎的病因AIDS的胆管病胆道肿瘤（以往未曾诊断PSC者）胆道手术创伤胆总管结石先天性胆管异常侵蚀性硬化性胆管炎缺血性胆管狭窄毒物/动脉内灌注氟氧尿嘧啶引起的胆管狭窄,自身免疫性肝病的治疗,自身免疫性肝炎（AIH）原发胆汁性肝硬化（PBC）原发性硬化性胆管炎（PSC）,自身免疫性肝炎（AIH）,治疗手段药物治疗免疫抑制剂皮质类固醇激素和硫唑嘌啉(标准治疗)其他免疫抑制剂:环胞素/FK-506/抗代谢药(MMF)/布地奈得非免疫抑制剂熊去氧胆酸D-青霉胺肝移植,自身免疫性肝病的治疗,自身免疫性肝炎（AIH）原发胆汁性肝硬化（PBC）原发性硬化性胆管炎（PSC）,原发胆汁性肝硬化（PBC）,治疗手段药物治疗 熊去氧胆酸(首选) 剂量 1315mg/(kg.d) 腺苷蛋氨酸免疫抑制剂,原发胆汁性肝硬化（PBC）,药物治疗比较,-,原发胆汁性肝硬化（PBC）,治疗并发症肝移植,自身免疫性肝病的治疗,自身免疫性肝炎（AIH）原发胆汁性肝硬化（PBC）原发性硬化性胆管炎（PSC）,原发性硬化性胆管炎（PSC）,PSC治疗目前尚无特效药物。治疗目的是减轻胆汁淤积，改善症状和延缓疾病进展。肝移植,原发性硬化性胆管炎（PSC）,胆汁淤积的治疗 熊去氧胆酸 1315mg/(kg.d) 腺苷蛋氨酸,原发性硬化性胆管炎（PSC）,免疫抑制剂 皮质激素 硫唑嘌啉 环胞菌素 FK-506 布地奈得 氨甲喋啉,效果不佳,影像学诊断的价值,在AIH、PBC的诊断中缺乏特异性MRCP、ERCP在PSC的诊断中有重要价值若MRCP、ERCP发现异常肝外及（或）肝内胆道系统呈典型的节段性狭窄或串珠样改变，高度提示PSC,治疗及预后,治疗AIH 糖皮质激素PBC 以熊去氧胆酸作为首选,效不佳时加用 糖皮质激素PSC 熊去氧胆酸,治疗及预后,预后AIH 以糖皮质激素治疗，血清学及免疫学各项指标改善明显，目前仍维持治疗PBC 、期患者疗效好，血清学、免疫学和组织学各项指标改善明显，目前仍以熊去氧胆酸维持治疗、期患者疗效差，多数以熊去氧胆酸治疗；部分加糖皮质激素维持治疗，少数死亡或肝移植PSC以熊去氧胆酸治疗，合并干燥综合征，加用小量糖皮质激素,问题与思考：自身免疫性肝病与其他肝病的关系,共同的免疫发病机制自身免疫性肝病的发病由免疫功能的紊乱所致免疫因素参与了药物性肝炎、酒精性肝病、病毒性肝炎的肝损伤有无因果、是否导致疾病的重叠发生？药物性肝炎、酒精性肝病、病毒性肝炎是否会导致自身免疫性肝病，或者他们是否会重叠发生？目前有观点认为AIH的发病与丙型肝炎有密切关系,Thank you!,
