自体输血 血液保护的重要手段课件.ppt

自体输血-血液保护的重要手段,北 京 积 水 潭 医 院孙晓雄,一、输血形势与概况,输血形势严峻：异体输血危险性仍高输血需求量逐年增高临床不合理输血仍高公民的自愿献血率低,1.异体输血的危险性 免疫抑制 发热反应 过敏反应 溶血反应,可以通过输血传播的传染病 爱滋病 （ HIV ）乙型肝炎 （HBV） 丙型肝炎（ HCV）巨细胞病毒（CMV）梅 毒 疟疾,我国是肝炎大国,现有乙肝病毒感染者一亿。丙型肝炎病毒感染者数量达到万，特殊人群中丙肝病毒携带者达70%,有90%的丙肝是由输血传播的。输血后丙肝发病率高达10-20%。,“窗口期”病毒感染 90%以上 HIV90%以上 HBV75%以上 HCV 传播风险来自“窗口期”病毒感染。,检测缺陷使输血存致病风险,公众要树立正确的用血观念，能不输血的时候就不要输血。 “即使我们用最好的试剂、最科学的方法、最灵敏的仪器、最优秀的人员去检验，还是有一段危险期检查不出来。输血只有在不得不用的时候，我们才选择使用。 ”,2.输血需求量逐年增高10多年前我国临床用血量约800吨, 2011年上升到 4 000吨,每年以7 %-10%的速度递增 。我国的人均用血量仅为1.6ml，北京、上海为5.4ml,而全球平均为8ml，美国25.6ml。血液供求矛盾将不断扩大。潜在的医疗用血需求会越来越大。大城市、大医院 血源紧张的程度已影响了正常医疗,一些大中城 市每年仍可能发生季节性“血荒” 。,3.临床不合理输血率仍高不合理输血占30%以上,4.自愿献血率低 从全国来看，公民无偿献血的血源不足。来自WHO (2007)的报告，1 000人献血率如下： 30 欧洲 美国,5.自己的血是最安全的血,防止血液传播性疾病防止输血不良反应,防止因大量输血引发的免疫抑制、术后感染缓解血源紧张,特殊血型,宗教信仰,大失血,突发事件,二. 血液保护的概念和策略,*概念少出血,少输血,不输血 自体输血科学合理用血预防血液传播性疾病和输血不良反应,*策略术前：贫血的评估和处理; 贮存式自身输血术中：微创手术; 自体输血; 体位、体温、pH值管理; 控制性低血压; 凝血管理; 合理输血。术后：减少出血;血液回收; 凝血管理; 合理输血。,三.自身输血-血液保护的重要手段,自身输血的种类,贮存式自身输血急性等容血液稀释回收式自身输血,1 .贮存式自身输血,术前一定时间采集患者自身的血液进行保存,在手术期间输用。,方 法,血红蛋白110g/L手术前3-7天采血每次500ml（或自身容量的10%）两次采血间隔不少于3天采血前后可给予生血药物（铁剂、VitC、叶酸、重组人红细胞生成素）,贮存式自身输血的适应症,一般情况好，择期大手术孕妇严重输血反应史稀有血型为家庭成员供血边远地区,贮存式自身输血的禁忌症,可能患菌血症的病人肝功能不良严重心脏病贫血、出血及血压偏低者采血可能诱发疾病发作或加重献血后迟发性晕厥史,贮存式自身输血的缺点,需要血库储存多次采血,延长术前等待时间有一定风险: 降低患者术前 Hb 细菌污染, 过期可能浪费,2. 血液稀释,麻醉后，抽取一定量自身血，同时输入胶体液或等渗晶体液使血液适度稀释、Hct、减少术中血液有形成份丢失。,血液稀释的目标,Hct降至2730%，一般不25%Hb降至90100g/L 血小板60 109/L血容量维持正常或偏高,血液稀释的意义,减少术中出血避免或减少异体输血,血液稀释的缺点：操作需一定经验，需要人员和时间，可能诱发心肌梗死和肺水肿。有较多的禁忌证: 贫血,凝血功能障碍,心功能不全,严重低蛋白 血症或肝肾功能不全,3 .回收式自身输血,*使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收，经抗凝、滤过 、分离、清洗后，所得的浓缩红细胞回输给患者。,“血液保护”的重要内容之一，就是要将术中失去的血尽可能收回来，以减少异体血输入。什么是最好的血？“自体血”。,浓缩红细胞 回输 滤过 贮存 分离 清洗 凝块、异物 破碎红细胞 抗凝药 血小板、游离Hb、组织碎片,*术中自体血回输的流程：,术野血,负压吸引,肝素盐水,血液进口,废液出口,血浆,黄色分隔层,（白细胞和血小板）,红细胞,术中自体血回收分离原理,自动模式 半自动模式 手动模式 紧急模式,多种模式选择:,自体血回收机的性能要求,实用性：快速安装、快速运行安全性：无菌耗材，空气探测，报警自动：全自动有效：95%清除率（血浆，碎片，游离Hb, 肝素等）高效：红细胞损失20%高质：红细胞形态、活力正常,表 1 各种血细胞回输仪回收效率的比较 Hct RBC回收率 RBC回收速率 (%) (%) (ml/min)SEQUESTRA 57 76.4 9.8BRAT2 54 93.5 14.3CATS 66 86.7 14.5CS 46 93.6 22.4AutoLOG 62 78.6 18.3 Serrick CJ .JECT.2003;35:28-34,表 2 各种血细胞回输仪清除率的比较 肝素 (%) PFH (%) 白细胞 (%) 血小板(%) 钾(%)SEQUESTRA 98.9 88.6 66.2 92.7 92.4BRAT2 97.8 63.3 30 68.1 90.1CATS 98.8 65.1 45.4 92.7 89.5C S 99.4 85.3 35.3 85.9 90.8AutoLOG 98.9 91 . 7 78.4 98.6 89.4 Serrick CJ .JECT.2003;35:28-34,* 库血与自体血 红细胞比较 库血 自体血2,3-DPG含量 低 高形态及运氧能力 异常 差 正常 好变形性及聚集性 下降 增加 正常 好抗酸缓冲力 差 好寿命及活力 缩短 差 正常 好,术中自体血回输的适应证,预计术中失血400ml以上的无菌手术。其应用范围：1）创伤出血：大血管损伤、胸腔内出血、肝破裂、脾破裂、脊柱外伤等；2）心脏、大血管外科手术；3）骨科：全髋置换术、骨折切开复位内固定术、脊柱手术（脊柱融合术、畸形矫正）等；,4）妇产科：异位妊娠破裂大出血等手术；5）腹部外科：肝脾手术、门脉高压分流术等；6）神经外科：动静脉畸形、动脉瘤、原发性癫痫、脑外伤手术等；7）其他适合血液回收利用的情况。,禁忌证,1）血液被消毒液、细菌等污染时；2）回收血液出现大量溶血时；3）回收血中有恶性肿瘤细胞时（已发生血行转移等特殊情况除外）；4）伴有败血症、镰状细胞贫血等不适合血液回收的情况；,骨科手术 创伤大、出血多、不易止血。无菌条件好，是应用血液回收机最多的一类手术。,部分病例回收血中混有较多的脂肪， 将不急用的洗涤红细胞在输血袋内存放1020min， 脂肪滴可在上面形成脂肪层而被弃除。 白细胞过滤器可去除99%的脂肪。 出血快可因抗凝剂相对不足,形成纤维凝块，应加大抗凝剂，纤维凝块可经过滤清除。 术野可能含有骨碎片、骨水泥，尽量避免将上述内容回吸,加大冲洗液量(1500ml清洗液清洗250ml )。 必要时在回输前通过白细胞过滤器将其大部清除。,心血管手术心脏手术已广泛使用血液回收机。包括：瓣膜手术、 CAGB手术、先心病手术、非CPB手术、动脉瘤手术等。 心脏手术常伴大量出血，创面大、肝素化、CPB等是红细胞破坏的主要原因。体外循环的机械损伤、血液与空气的接触都可导致红细胞的破坏，体外循环结束后的剩余血还有大量肝素。 因此，术中出血及CPB残留血均应用血液回收机处理后再回输为好。但CPB转机时间短的，可直接回输。,神经外科手术血液回收的应用,手术种类：1）脑血管手术：颅内动脉瘤、颅内血管畸形。此类手术出血量大，是最适宜术中血液回收的类型。2）良性肿瘤：脑膜瘤、颅咽管瘤、垂体痛、听神经瘤、神经鞘瘤等，需在回输时应用白细胞过滤器。3）恶性肿瘤：胶质瘤、星形细胞瘤、髓母细胞瘤，可在开关颅时使用，取瘤期间禁用血液回收。4）闭合性颅脑损伤。对位于静脉窦区的或可能损伤动脉和大静脉的凹陷骨折手术，需打开大骨瓣的手术，硬膜外血肿清除术，术中出血可能超过500ml的手术可用血液回收。5）原发性癫痫,神经外科手术的出血特点 1）出血主要在操作临近大血管和静脉窦，以及切除供血丰富的肿瘤时。快速大量出血时难以准确止血；2）开关颅期间，易发生较快较广泛的渗血。 对上述估计可能发生快速大量出血时，应准备同时使用2-3条吸引器收集出血，并采用3 000容量大贮血罐。必要时可用较大的负压吸引，以保证吸引效果。,保证收集血液的质量1）颅脑手术操作区小，但对清晰度要求高，因而常频作吸引。吸引时与空气混合多，易产生溶血，需大容量清洗方能保证回收血的质量，如用1500ml清洗液清洗250ml回收血或采用高质量自动清洗程序。2）手术中常有组织碎屑和人工材料等混于回收血液中，应暂停回收待上述物质清除后再用另一吸引管回收血液，并通过微聚体输血滤器回输回收血液。3）手术中常用止血材料，如明胶海锦、微纤维胶原、骨蜡、纤维蛋白胶和凝血酶等。术野中以上物质被回收可能导致凝血块形成，故需暂停回收，待上述物质清除后再用另一吸引管回收血液。,4）抗凝需充分 脑组织含有大量凝血活酶，手术可使其释放入手术野，致凝血系统激活导致血凝固。因此，神外手术时肝素用量需加大，1000ml生理盐水中的肝素量需达4万-5万u。,肝脾手术、门脉高压分流术 此类手术出血多，是回收的适应证。但患者可能有凝血异常。 挤压肝组织可能释放某些酶，有胆汁等混入的可能，需具体分析、处理。,外伤、出血：,宫外孕 肺及肋间动脉损伤脾破裂、肝破裂心脏外伤胸腹联合伤肠系膜动脉损伤股骨干骨折、股动脉损伤,血液流出血管外，回收以24小时为宜怀疑血液被细菌、粪便污染和血液严重溶血者，应为禁忌。创伤涉及肝胆时，其部位在胆管以上，可作回收;以下部位慎用，应可引起全身感染。,术中自体血回收的注意事项,凝血障碍 血液回收仅为浓缩红细胞，出血量大可致凝血因子、纤维蛋白原的破坏减少的凝血障碍，即稀释性凝血病，极少病例伴有血小板大量减少。应依据凝血方面的检查针对病因作相应的处理。1）若PT或APTT正常1.5倍，应给予新鲜冰冻血浆（FFP）。有时尚需输用纤维蛋白原。2）若血小板少於5109/L，则应予以补充血小板。,3）如考虑为大量回收血（3000ml以上）后血液中肝素較多，可测ACT（活化凝血时间），ACT明显延长，可给予鱼精蛋白拮抗。4）当出血倾向使用以上手段均难以控制时，可以补充新鲜（最长不超过采血后24 - 48小时）全血或血浆，多能在短时间內糾正出血倾向。,血红蛋白血症、血红蛋白尿 游离血红蛋白清洗不够, 可发生血红蛋白血症，严重者产生血红蛋白尿，对少尿患者有害。当游离血红蛋白水平在1.5g/L以下时一般为一过性的血红蛋白尿，可于一周内自行恢复，无需特殊处理。,高氯性酸中毒大量回收生理盐水清洗后的自体血,可发生高氯性酸中毒，需监测电解质和酸碱平衡，必要时进行调节。用平衡盐液代替,术中自体血回输应避免回收以下内容：1)药物 凝固剂 ,海绵/纤维样物 ：明胶海绵、氧化纤维素、凝血酶等。可引起系统凝块或栓塞。2)灌洗液 酒精、抗生素、聚维酮碘、漂白剂、过氧化氢、高涨盐水、低涨盐水等。可引起红细胞溶解、皱缩或凝固3)其他 羊水、骨碎片、脂肪、胃胰液等。可引起凝血、栓塞、红细胞溶解。处理：避免回吸上述物质，局部用大量生理盐水冲洗。,最好使用40m的血液过滤器充分抗凝回收的血液（500ml N.S中肝素1 .5万u）吸引器负压不 - 200mmHg,*特殊病例对于回收血中可能含有细菌、羊水、肿瘤细胞的条件。是否采用自体血回收，应由临床医师根据病人的个体情况、最新的进展，权衡利弊决定。,1 )产科出血中的应用 术中自体血回收作为血液保护的重要部分，目前尚未被产科常规地采用，主要基于可能导致的妊娠妇女羊水栓塞和发生同种异体免疫的担忧。 近年来随着临床实践，上述可能导致并发症的理论并未得到支持。因而，许多国家ICS在产科的应用已有明显的进展。,适应症由产科和麻醉科医生决定选择ICS的病例。急诊：异位妊娠破裂、剖宫产大出血、产后出血产道损伤需剖腹手术;选择性手术：预计失血1000ml,即前置胎盘或胎盘滞留，巨大子宫肌瘤和其他可能大出血的病情。 产妇因宗教原因拒绝异体输血并同意ICS，或已有显著贫血。,具体实施： 羊水处理 理论上羊水不应被吸入收集罐中。因此，单独的 吸引管用于血液回收前吸走羊水。这一措施可减 少最初的污染。 但体外试验表明，ICS过程能有效去除羊水的血浆成份。因而，在有致命危害的出血状况，临床决定一开始就血液回收是可以谨慎考虑的。,2 ) 肿瘤患者应用的近展不推荐其用于恶性肿瘤病例，是因考虑到可能肿瘤细胞被回输而导致转移。但一些报道提示的ICS使用，并未明显引起肿瘤的转移：两组关于根治性前列腺切除术及膀胱切除术病例，ICS的使用未有肿瘤转移及存活时间的差别。前瞻性的肝癌手术的研究，也显示用与不用的两组无转移率的差异。相反，有证据表明异体输血本身有术后感染和疾病复发的可能。,NICE(英国国家健康卫生医疗质量标准署)于2008年4月批准在泌尿外科恶性肿瘤病例使用。现在已可常规用于上述病例。术中血液回收应避开肿瘤部位，以免肿瘤细胞回吸。体外实验证明白细胞过滤器可显著减少肿瘤细胞。,注意事项： 自体血回输应离开肿瘤 原发部位, 具体操作的部位应由手术医师与回收技师商讨。 腹水表明已有肿瘤细胞，应避免回吸 采用白细胞过滤器,3 )肠道污染肠道污染是ICS的禁忌症，除非是紧急大出血。然而，有报道腹部创伤行开腹手术的患者，自体血回输可显著减少异体血用量，但术后感染率、死亡率与是否自体血回输无相关。相关必要的措施： 对腹腔瘘出物作再初的评估 增加冲洗液量 使用广谱抗生素,自身输血的联合应用,术前自身贮血术中ANH AHH术中血液回收术后自体血回收,4)术后自体血回收(Postoperative blood salvage) 术后自体血回收是自体血回收的一种有效方法，通常采用过滤血液的装置，但有争议。清洗的方法更理想。,四.开展好自体输血的保证,自体血液回收，作为血液保护的重要手段，其意义关系到卫生系统的血液管理的大事。血液保护既要技术更要执行力度,自体血液回收的应用前景,国际状况欧美许多国家，普遍推行自体输血手术，自体输血约占全部用血量的20%至40%，美国、澳大利亚更是达60%以上,国内形势 开展不够：我国目前自体输血比例很低，仅占1%左右， 开展不平衡 发展空间很大,术中自体血回输缘何推广难患者对这种方式的知晓率低，不了解其中的益处。 要有麻醉科(或输血科)的积极性， 需要外科认同并参与， 购置设备要有较大开支，科室有成本合算问题， 异体输血可纳入医保，但自体输血项目不在医保报销 范围。,制度、设备、人员、管理四个方面解决,1.制 度,三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版） （卫医管发201133号）,建立临床输血管理委员会并履行工 职能 人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家,输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100% 相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率100%。 用血适应证合格率100%。,医院输血管理委员会机构、人员及履行岗位职责 合理用血率100%成分输血率85%自体输血20,医疗机构临床用血管理办法（卫生部令85号）自2012年8月1日起施行。,三级医院、有条件的二级医院和妇幼保健院应当开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量和安全。医疗机构应当动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治疗效果和安全性。,2. 指南,血液保护是一项综合性措施，是围术 期 的一个重要问题。 需要各科的合作， 有一个共同的指南。,*各科的合作,医务处 协调管理,宣传推广输血科安全的血源,成分输血,自体输血手术科微创手术，严格止血，合理用血麻醉科减少出血，合理用血，血液保护,*失血的临床处理,失血 处理 60-80 红细胞+FFP+血小板,3.设备 目前国内临床应用的血液回收机，不论国产和进口机都有可靠的质量和性能。各医院可根据自身的需求和条件购置必要的设备。 原则上1 - 3个手术间配备1台血液回收机。,4. 人员专人负责,制造商可提供最初的训练,进一步的训练应是通过网上资源和学习班的形式，需要教材、实践、考核，并经相关部门发给证书。,一点参考,北京数十家医院开展自体血回输自体输血率达到异体血量的20%以上每年回收血液近12吨，相当于6万人次的献血量,北京积水潭医院历年术中自体血回收统计,500,1000,1500,2000,2500,3000,年份,1999,2003,2007,2010 2011,2009,例, 开展以来术中自体血回收 2万3千例，回收自体血920万 ml，相当于4万6千人次献血,要求：领导重视有法可依各科合作正确处理好临床需要和安全用血的关系专人负责，尽职尽责，既是制度的要求又是自觉的行动,谢谢,