脑脊液鼻漏的开颅手术治疗课件.ppt

北京天坛医院吕刚,脑脊液鼻漏的开颅手术治疗,目录,1、脑脊液鼻漏的手术治疗2、本组患者一般资料（北京天坛医院2009年11月2010年10月行开颅手术治疗的脑脊液鼻漏患者）3、脑脊液鼻漏的诊断4、脑脊液鼻漏行开颅手术治疗方法5、结果6、讨论7、结论,1、脑脊液鼻漏的手术治疗,脑脊液鼻漏是由于先天性、外伤性或医源性颅底骨质量缺失引起，可引起气颅、低颅压、颅神经损伤以及脑膜炎。在各种原因所致脑脊液鼻漏中，以外伤性最为多见，其中约80%为外伤所致 1 。,脑脊液鼻漏患者,保守治疗,内镜经鼻治疗,未治愈,治愈,开颅手术治疗,具有创伤小、安全有效的特点，据报道成功率达到90%2 ，本组病例同期采取鼻内镜治疗脑脊液鼻漏患者24例,成功率达95.8%,伴发颅底多发骨折、额窦后壁骨折及合并颅内病变等,2、本组患者一般资料,我院从2009年11月2010年10月完成开颅手术治疗33例脑脊液鼻漏 ；,年龄1160岁，平均33.4岁,性别比例,男28例，女5例,1，男性；2，女性,病程分布（10天17年，平均22.2月 ）,病因,1:车祸，2:高处坠落，3:重物砸伤，3:医源性损伤，4:自发性脑脊液鼻漏,术前合并症,1:脑膜炎；2：嗅神经受损；3：视神经受损；4：梗阻性脑积水,3、诊断,所有病例采用CT脑池造影：常规腰穿，注射碘克沙醇10ml至腰大池，取膝胸位1530min，头后仰，使前颅底位于蛛网膜下腔最低位，观察是否有脑脊液漏出，并小心将病人移至CT床上，行前颅底冠状薄层扫描，对于无脑脊液漏出者加用咳嗽，压双侧颈静脉等增加颅内压的方法，以增加检出阳性率。,骨折部位,双侧 左侧 右侧 未见明显异常；,多发骨折 单发 未见明显异常,4、手术方法,冠切双额 冠切单额 经眉弓入路 额颞断颧弓入路,硬膜下入路 硬膜外入路 联合入路,手术步骤,六步骤三保险：(1)开颅取骨膜:面积足够大，备用面积可达鸡冠或前床突，无论用于单额还是双额，其基底为额底或颞底，可平铺于前颅凹底。(2)封闭额窦：取净其中粘膜，电灼后以4%酒精消毒，并医用胶以止血海绵、肌肉腱膜、骨腊封闭额窦，,经典开颅示意图,(3)开硬膜：“”型打开硬膜(1-2CM距骨缘处)，悬吊额底，覆盖以上处理后的额窦。(4)处理前颅凹底漏口：显微镜下寻找瘘口，净之到骨质口，4%碘酒消毒后以生物胶，肌肉腱膜及海绵龛入骨口。,结扎上矢状窦,(5)平铺缝合骨膜：缝合保留的骨膜于前颅凹：关键第一针缝于前床突之硬膜,作为分水岭两边向上连续缝合。(6)三保险：带胶的海面条覆盖于分水岭两侧缝合线针眼，止血充分后关闭硬膜关颅。 关键针,术中证实漏口位置,单纯额窦 筛窦 蝶窦 额窦合并筛窦 额窦合并蝶窦 未发现明确漏口位置,筛窦合并蝶窦,5、结果,33例患者中有31例通过CT脑池造影获得漏口位置，2例未发现明确漏口位置 ；手术修补33例中，32例患者修补成功，1例患者术后无改善，成功率97%。,术后并发症,1例患者术后无改善。该患者术后因并发恶性颅高压、脑水肿及右额极血肿、脑疝而死亡，2例一过性出现脑脊液鼻漏给予腰穿置管治疗后鼻漏消失，并发脑积水2例，颅内感染3例，硬膜下积液1例，癫痫2例，皮下积液2例，经相应治疗，病人均痊愈出院。,典型病例（男性，24岁，脑外伤后8年，左侧脑脊液鼻漏2年）,术前CT脑池造影,术后复查,6、讨论,1）脑脊液鼻漏的诊断；2、脑脊液鼻漏的治疗。,脑脊液鼻漏的诊断,脑脊液鼻漏的定性辅助检查：脑脊液含糖量较高，经糖定性定量检查和-转铁蛋检查可明确诊断，对于糖定量检查若1.7mmol/L则可诊断，但近年来的研究发现糖定量分析并不十分可靠，缺乏特异性，而-转铁蛋白测定是目前较科学的确诊方法，有推广价值4-5。对疑似脑脊液鼻漏的患者进行鼻腔漏出液生化检查。葡萄糖含量成人在2.5mmo l/L，儿童超过2.8mmo l/L；氯化物含量为120mmol/L130mmol/L ，蛋白含量为150mg/L450mg/L可明确诊断5。,脑脊液漏口定位是治疗的关键：,颅骨X线平片对脑脊液鼻漏的诊断意义不是很大，可以了解有无跨过鼻副窦或岩骨骨折。大多数情况下 CT 能发现颅底骨质缺损，MRI能发现对应鼻窦和脑组织相连通的阴影有助于定位。对于复杂的、普通影像学检查不能明确的患者采用脑池造影联合高分辨率CT（HRCT）。目前HRCT可直观显示颅底骨质情况及漏口位置、数目和类型，而薄层 CT扫描是目前显示颅底骨质损伤的较好手段。MRI脑池造影定位在国外发展迅速，具有无创、阳性率高的特点，是临床上对疑诊脑脊液鼻漏的首选检查7。在有创定位中，脑池造影加薄层CT扫描是阳性率高的定位方法。本组患者全部行CT脑池造影，检出率为93.9%。,经内镜治疗的优点,无论是术前检查，还是术中判断漏口的部位较准确；术野暴露满意、清晰；自鼻额管开口至蝶窦范围几乎无盲区；创伤小，患者恢复快，住院时间短；大部分病例可保留中鼻甲，对鼻功能影响小。Kelley 等8认为，经内镜修补颅前窝底脑脊液漏避免开颅、并发症少，是安全有效的方法。,经内镜治疗的不足,经鼻颅外修补实际上并不直接修补硬膜，主要依靠填塞，存在无菌条件差，容易复发等不足之处10,硬膜外入路优点,(1)不直接暴露脑组织，对脑组织损伤小，并发症少。(2)可在术中直视下检查硬脑膜修补效果，成功率高。(3)术中可同时处理颅底骨缺损。(4)在漏口起始端操作，能较彻底清除蛛网膜粘连、液化及坏死组织。(5)术中可见脑膜及脑组织疝入漏口，便于发现病变及方便处理疝入的脑膜及脑组织11。,硬膜外入路不足,硬膜外入路需将硬膜从颅底剥，很难避免人为将硬膜进一步撕裂。单从硬膜外进行修，对颅内情况不甚了解，特别是漏口附近的脑组织的炎性病灶不能进行有效处理，可能成为颅内感染的起源，甚至演变成脑脓肿。,硬膜下入路优点,硬膜下入路虽然需牵拉额叶，但术野显露良好，容易寻找漏口，尤其在找不到漏口的时候还可行蝶窦填塞。,硬膜下入路不足,上抬大脑额叶会导致嗅神经不可避免地被切断或过度牵拉，造成失嗅，近期内并发脑水肿、脑膜下或脑膜上出血。远期会癫痫发作(尤其是颞叶被牵抬)，脑皮质被过度牵拉会发生局灶性脑软化。导致智力障碍和情绪失常12。同时硬膜下入路常因修补材料受到脑脊液的浸泡导致手术失败，同时在操作中容易造成脑组织挫伤，对于蝶窦骨折所致脑脊液鼻漏的修补操作困难，很难一次修补成功。,7、结论,对于缺损在额窦后壁，缺损面积较大及多发或严重的颅底骨折，已经失嗅的,合并颅内病变必须进行开颅修补。脑脊液鼻漏的开颅手术治疗是一种有效、安全的治疗方法。,Thank you for your attention!,参考文献,1程江鹤,彭林,漆松涛.外伤性脑脊液鼻漏的诊断治疗进展.国外医学神经病学神经外科学分册,2004,31(2):172-175.2陈峰,高下,覃道芬.经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术.中国微创外科杂志, 2008 ,8 (5): 451.3Spetzler RF, Wilson CB. Management of recurrent CSF rhinorrhea of the middle and posterior fossa. J Neurosurg, 1978, 49(9): 393397.4Nandapalan VI, Watson ID. Beta-2-transforrin and cerebrospinal fluidrhinarrhea. Clin Orolargugal, 1996, 21: 259264.5Jones NS, Becker DG. Advances in the management of CSFleaks. Brit Med J, 2001, 322(7279): 122-123.6李金恒,刘永杰.脑脊液鼻漏的治疗.现代中西医结合杂志, 2010, 19(8): 961-962.7Jayakumar PN, Kovoor JM, Srikanth SG, et al. 3D steadystate MR cisternography in CSF rhinorrhea. Acta Radiol, 2001, 42(6): 582-584 .8Kelley TF, Stankiewicz JA, Chow JM et al. Endoscopic closure of postsurgical anterior cranial fossa cerebrospinal fluidleaks. Neurosurg, 1996, 39(4): 743-746.9Fliss DM, Zucker G, Cohen JT. The subcranial approach for the treatment of cerebrospinal fluid rhinorrhea: a report of 10 cases . J Oral Maxilofac Surg, 2001, 59(10): 1171-1175.10徐立权,徐伟,徐荣.前颅底硬膜外、硬膜下联合入路治疗外伤后迁延性脑脊液鼻漏临床分析.实用神经疾病杂志, 2005, 8(5): 4-5.11公茂青,李智,刘可瑜.脑脊液鼻漏的手术治疗.中国医科大学学报, 2003, 32(3): 262-263.12王正敏.耳鼻喉新理论与新技术.上海:上海科技教育出版社,1997:137-140.,