胸部体格检查课件.ppt

胸部检查,四川大学华西临床医学院呼吸内科樊莉莉,体表标志,胸骨角 Sternal anglelouis angle 1.气管分叉 2.主动脉弓和第四胸椎 的水平 3.与第二肋软骨相接 4.计算肋骨的重要标志,腹上角costal angle 1.成人为直角 70-110 2.矮胖-钝角 3.瘦高-锐角 4.横膈的穹隆部,肩胛下角 1.平第七肋骨水平 或第八肋间歇水平 2.或相当于第八胸 椎水平 3.作为后肋骨计算标志,第七颈椎棘突,计算胸椎的标志,问诊( Interview),男性,68岁,因反复咳嗽、气短10余年再发3天入院.近3天因受凉感冒后出现咳痰加重，气促、心悸明显。查体:急性病容,呼吸急促,大汗淋漓，端坐位,张口呼吸,口唇紫绀，双肺闻及广泛的哮鸣音,心率152次/分,未闻及杂音。,病案,男性,68岁,因反复咳嗽、气短10余年再发3天入院.近3天因受凉感冒后出现咳痰加重，吐黄色脓痰，气促、心悸明显入院，入院后经抗感染、氨茶碱、激素等治疗，病员气促、心悸稍好转，但夜间不能平卧，端坐呼吸，伴痰中带血。查体:急性病容,呼吸急促,端坐位,张口呼吸,口唇紫绀，双肺闻及广泛的哮鸣音,心率152次/分,未闻及杂音。,类型 时像 特点 病因,肺性呼吸困难临床分类,吸气性 吸气 吸气时间延长 上气道梗阻 呈三凹征,呼气性 呼气 呼气时间延长 下呼吸道阻塞 哮鸣音 肺泡弹性减弱,混合性 吸气与呼气 BS异常 换气功能障碍 病理性呼吸音,三凹征,胸骨上窝,锁 骨上窝,肋间隙,咯血与呕血的鉴别,咯血 呕血 病因 肺结核，支气管扩张症， 消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎 出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状血色 鲜红 棕黑，暗红 血中混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液反应 碱性 酸性黑便 没有 有出血后痰性状 常有血痰数日 无痰,问诊要点,咯出的还是呕出的 咯血量 血的颜色 咳痰、痰量及其性状与嗅味伴随症状,咯血量的估计,小量咯血：每日咯血量在50ml以内中量咯血：每日咯血量在50-100ml 大量咯血：100ml为大咯血,咯血的颜色,鲜红色：肺结核、支气管扩张症 肺脓肿 暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎,砖红色胶冻样血痰： 肺炎克雷伯杆菌肺炎 粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 脓血痰：金黄色葡萄球菌,咯血的颜色,问诊要点,咯出的还是呕出的 咯血量 血的颜色 咳痰、痰量及其性状与嗅味伴随症状,咯血问诊要点,咯出的还是呕出的 咯血量 血的颜色 咳痰、痰量及其性状与嗅味伴随症状,视诊(Inspection),胸廓形状(Shape of the chest wall) 紫绀(Cyanosis ) 呼吸频率(Respiratory rate) 呼吸节律(Pattern (rhythm) of respiratory) 呼吸运动(breathing movement),视诊内容,正常胸廓(Normal Shape),Not absolutely symmetricAnteroposterior diameter is less than transverse diameter Ratio is 1:1.5,扁平胸(Flat chest),胸廓前后径明显 小于左右径 瘦长体型者,桶状胸(Barrel Chest),胸廓前后径加大 与左右径比为1:1 肋骨平行走行 肋间隙增宽 COPD,脊柱侧弯(Lateral curvature of spine),异常前后 径Abnormal AP diameter脊柱后凸 Spine posteriorly deviate,驼背(Kyphosis ),鸡胸(Pigeon chest),胸廓前后径略大 于左右径 上下径较短 胸骨下端前突 胸廓前侧壁凹陷,漏斗胸(Funnel chest),胸骨剑突下明显凹陷,Kussmaul呼吸深大费力呼吸，严重代酸，如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒,特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现浅慢深快浅慢停呼吸中枢兴奋性降低常见：中枢系统疾病, 某些中毒,潮式呼吸：陈施式呼吸（Cheyne-stokes),特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸 每次深度相等机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前,间停呼吸（Biots）呼吸,正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性,叹息样呼吸,触 诊,气管位置胸廓扩张度语颤胸膜摩擦感,触诊内容,前胸廓扩张度(Thoracic expansion),两手置胸廓下份前侧胸壁拇指指向剑突,后胸廓扩张度,两手置背部 约第十肋水平拇指与中线平行,语颤(Tactle fremitus),方法：手掌腹侧手掌尺侧,机制：声带振动产生声波气管 支气管肺泡胸壁正常：成儿，瘦胖 右上左上，右胸下上,语 颤,语颤：1.肺实变 如大叶肺炎。 2.肺内潜在大空洞 如肺结核、肺脓肿。语颤：1.肺不张 2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多: 肺气肿，哮喘 3.胸膜增厚、粘连 4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）,语颤的病理变化,叩 诊,叩诊,叩诊音肺界肺底活动度,直接叩诊：拳头 指掌、手指并拢以指尖,叩诊手法,间接叩诊,叩诊板：中指第一、二指关节叩诊锤：中指指端,清音 浊音 实音 过清音 鼓音,叩诊音分类,清音（Resonance）：Lung 实音（Flat）: Muscles and Bones浊音（Dull）: over Heart and Liver 鼓音（Tympanic）: over Stomach,正常叩诊音分布-前胸,清音（Resonance）: Lung实音（Flat）:Spinous Process and Scapula,正常叩诊音分布-背部,肺底活动度,测量记号之间的距离正常值：6-8(3-5)cm,肺底活动度,听 诊,呼吸音啰音语音共振胸膜摩擦音,听诊内容,支气管呼吸音肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音,正常呼吸音,Bronchial over tracheaBronchovesicular Over main bronchiVesicular over lesser bronchi,bronchioles and lobes,Anterior,正常呼吸音的分布,Bronchial： over tracheaBronchovesicular Over main bronchiVesicular： over lesser bronchi, bronchioles and lobes,Posterior,正常呼吸音的分布,细支气管及肺泡产生的柔和吹风样的Fu-Fu声吸气时音响较强，音调较高，时相较长 呼气时音调较低，音响较弱，时相较短,肺泡呼吸音,产生机制及原因： 进入肺泡的空气流量减少或流速减慢肺泡呼吸音传导障碍影响胸廓或肺的扩张通气动力不足通气阻力增加,肺泡呼吸音减弱或消失,机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等酸中毒,肺泡呼吸音增强,胸水 气胸,一侧肺泡呼吸音减弱或消失,吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。 “哈！”呼气音调高，响些，比吸气相长。 正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。病理性：肺组织实变压迫性肺不张肺内大空腔,支气管呼吸音,呼气相与吸气相时间相等，音调相同正常人：胸骨角，肩胛间区T3、T4水平 肺尖部病理：肺组织实变区域较小且与正常肺组织 参杂并存时深部实变区被正常肺组织遮盖时 见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期,支气管肺泡呼吸音（混合性）,定义:呼吸音以外的附加音分类:干啰音(Rhonchi)湿啰音(Crackles, Rale),啰音,机制: 气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞,干啰音(哮鸣音),持续时间较长带乐音的呼吸附加音，音调较高吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显部位不固定，易变性,干啰音特点,哨笛音(Wheeze) 鼾音(Sonorous) 音调 高 低性质 乐音性 鼾声部位 较小的支气管 气管或主支气管 或细支气管,干啰音的分类,双侧性:慢性支气管炎支气管哮喘心源性哮喘 局限性:支气管内膜结核 肿瘤,临床意义,机制： 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭， 当吸气时突然张开重新充气所产生的爆 裂音,湿罗音,断续而短暂，一次即连续多个出现 吸气时或吸气终末时较为明显 部位比较固定和局限 大中小水泡音可同时存在 咳嗽或排痰后可减轻或消失,湿啰音的特点,按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为:捻发音细湿啰音中湿啰音粗湿啰音,湿啰音的分类,分类：按病变支气管的大小和渗出物多少划分,产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等,大水泡音,发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎,中水泡音,发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎,小水泡音,极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用 手指捻发的声音特征: 音调高 ，大小一致，深吸气末听及 咳嗽后不消失 生理性：老年人，长期卧床的病人 病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全 肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎,捻发音,细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音,捻发音的机制,