美国甲状腺结节和分化标准课件.ppt

2006年美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌病人的处治指南,解 读,甲状腺结节和分化型甲状腺癌病人的处治指南Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,美国甲状腺学会指南工作小组制定The American Thyroid Association Guideline Taskforce2006年公布,汇报内容,第一部分：指南的制定和特点第二部分：指南的具体内容,第一部分,指南的制定和指南的特点,一、背景,1. 流行病学：,甲状腺结节是一种常见的临床问题 触诊：患病率女性5%，男性1% 超声：患病率19%-67% 其中甲状腺癌占5%-10%甲状腺癌年发生率在增加分化型甲状腺癌：占甲状腺癌的90%,2. 诊断和治疗学：,1996年美国甲状腺学会制定并颁布了甲状腺结节和分化好的甲状腺癌治疗指南这10年期间有关甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊断和治疗涌现了许多有力证据，相关研究也取得了可喜的进展诊断和治疗上仍存在着进展,3. 指南方面,其他学会也有类似指南，但不是以循证医学为基础制定的不同指南推荐方案存在差异,2005年初美国甲状腺学会组成工作组，经过半年左右的工作，制定并撰写了甲状腺结节和分化性甲状腺癌处治指南2006年2月在美国甲状腺学会杂志甲状腺上发表,二、指南制定采取的策略和方法,采用了循证医学的研究策略,首先就甲状腺结节和分化型甲状腺癌的处治提出问题之后进行了系统的文献复习系统综述根据证据的强度，按等级进行推荐,提出问题共19个大问题,Thyroid NodulesWhat is the appropriate evaluation of clinically or incidentally discovered thyroid nodule(s)? What laboratory tests and imaging modalities are indicated? What is the role of fine needle aspirationWhat is the best method of long-term follow-up of patients with thyroid nodules?Wht is the role of medical therapy of patients with benign thyroid nodules?How should thyroid nodules in children and pregnant women be managed?,Differentiated Thyroid Cancer: Initial ManagementWhat is the role of preoperative staging with diagnostic imaging and laboratory tests?What is the appropriate operation for differentiated thyroid cancer?What is the role of postoperative staging sysytems and which should be used?What is the role of postoperative radioiodine remnant ablation?What is the role of thyrotropin suppression therapy?Is there a role for adjunctive external beam irradiation or chemotherapy?,Differentiated Thyroid Cancer: Long-Term ManagementWhat are the appropriate features of long-term management?What is the role of serum thyroglobulin assays?What is the role of ultrasound and other imaging techniques during follow-up?What is the role of thyrotropin supppression in log-term follow-up?What is the most appropriate management of patients with metastatic disease?How should thyroglobulin positive, scan negative patients be managed?What is the role of external radiation therapyWhat is the role of chemotherapy?What are directions for future research?,2. 文献检索,检索策略 THRYOID NODULE/diagnosis, drug therapy, surgery, therapy, ultrasonography or CANCER or CARCINOMA and THYROID and FOLLICULAR CARCINOMA or PAPILLARY CACINOMA and FOLLOW-UP and RECURRENCE检索数据库：Medline检索时限：1995.1-2004.12语种：英语,3. 文献收集和整理,采用列表法,包括：文献号日期作者题目文献类型分类推荐强度,参引文献：301篇,4. 推荐强度分级标准,4. 推荐强度分级标准,三、指南的特点,循证医学研究策略和方法推荐强度进行分级共提出了19个大问题共进行了85项推荐,第二部分,指南的具体内容,分为三大部分,甲状腺结节分化型甲状腺癌：初始处治分化型甲状腺癌：长期管理,一、甲状腺结节,提出4个大问题进行了20项推荐,内容,甲状腺结节评估甲状腺结节随诊和治疗,什么样的甲状腺结节需要进行评估,结节直径大于1cm结节直径小于1cm，但,超声见可疑癌征象有头颈部放射线照史甲状腺癌阳性家族史,对甲状腺结节来说，正确的评估是什么？,完整的病史采集、详细的体格检查提示甲状腺癌可能的病史和体征值得特别注意,病史：,头颈部或全身放射线照射史一级亲属中甲状腺癌家族史肿块生长迅速声音嘶哑,体征：,声带麻痹结节同侧淋巴结肿大结节固定,实验室和影像学检查的指征是什么？,血清TSH测定,当结节直径大于1-1.5cm推荐1：C,甲状腺核素显像,当TSH水平低于正常范围,甲状腺超声检查,除TSH被抑制之外推荐2：B,血清降钙素测定推荐4 ：I,血清甲状腺球蛋白测定推荐3 ：F,细针抽吸活检（FNA）的作用是什么？,甲状腺结节评估是最准备、效价最高推荐 5：AFNA结果,无法诊断：囊性结节推荐观察或手术、实性结节推荐手术推荐6：A恶性：手术推荐7：A可疑或滤泡状病变或滤泡状新生物，除自主功能性结节外，推荐甲状腺单叶切除或全切推荐8：B可疑乳头状癌或许特莱细胞新生物，推荐甲状腺单叶切除或全切推荐10：A良性结节一般不需要进一步检查和治疗推荐11：A,多结节甲状腺肿评估,恶性危险性与单结节相同超声征征决定FNA部位,当存在2个以上直径大于1-1.5cm结节，推荐对超声上有可疑癌征象的结节行FNA推荐12a,B当存在2个以上直径大于1-1.5cm结节时，超声上没有一个结节有可疑癌征象时，推荐对最大的结节行FNA推荐12b,c当TSH水平低于正常范围，应先行甲状腺核素显像，评估每个直径大于1-1.5cm结节的功能状态，推荐对其中“冷结节”或“温结节”，特别是超声上有可疑癌征象者行FNA13. B,何谓甲状腺结节患者长期随诊的最佳方法？,良性结节需要随诊推荐间隔6-8月行超声检查，评价结节大小推荐14，B结节增大（体积增加25%或直径增加20%），推荐重复行FNA，特别是超声引导下FNA推荐15，B,对甲状腺良性结节药物的作用是什么？,低碘摄入地区，服用L-T4且TSH被抑制时，良性结节可缩小碘供充足地区，未见上述效果专家不推荐对良性甲状腺结节常规使用甲状腺素抑制疗法推荐16. IFNA结果仍为良性，但还在生长的结节，可继继续监测或手术推荐17. C,儿童甲状腺结应如何处理？,儿童甲状腺结节较成人少见恶性率等于或高于成人对儿童甲状腺结节评估和治疗方法与成人相同推荐18. C,妊娠妇女的甲状腺结节应如何处理？,结节评估，除不能进行甲状核素显像之外，其余同非妊娠妇女甲状腺功能正常或减退伴甲状腺结节妊娠妇女，应行FNA：孕12周后TSH水平仍被抑制者，推荐分娩后再行甲状腺核素显像和FNA推荐19. A孕早期发现恶性结节，推荐超声监测，如果结节增长，孕24周时手术；如果到孕中期时结节大小稳定，或在妊娠后半段发现恶性结节，分娩后手术推荐20. C,二、分化型甲状腺癌：初始处治,提出6个大问题进行了22项推荐,内容,初始治疗的目标手术前分期的作用手术病理和临床分期手术后放射碘去除残余病灶甲状腺素抑制疗法放疗和化疗的作用,1. 初始治疗的目标,切除肿瘤原发灶、扩散到甲状腺包膜外的病变组织及受累的颈部淋巴结将与疾病和治疗相关病症的发生降到最低能对肿瘤进行精确的分期利于术后伺机行放射碘治疗能长期准确的监测肿瘤复发情况 利于将肿瘤的复发和转移危险降至最低,甲状腺癌术前分期中，影像学和实验室检查起什么作用？,颈部影像学,推荐对FNA结果恶性患者术前行甲状腺和颈部淋巴结检查推荐21，B,病理学研究发现：分化型甲状腺癌颈淋巴结累及率20%50%，微转移率达90%术前颈部超声发现淋巴结转移率达20-31%术前发现淋巴结转移与否，影响手术方式,不推荐术前常规行CT、MRI或PET等影学检查推荐21，E,不推荐术前常规Tg推荐23，E,血清甲状腺球蛋白（Tg）测定,分化型甲状腺癌适当的手术方式是什么？,活检为可疑癌变或分化型癌：适合的手术方式有三种：甲状腺单叶切除、甲状腺近全切除和甲状腺全切。甲状腺次全切除不适合。活检结果为不能诊断的单个实性：推荐行甲状腺单叶切除推荐24，C肿物直径大于4cm且活检结果不典型或可疑乳头状癌或有甲状腺癌家族史可有放射线暴露史或双侧结节者：推荐行甲状腺全切推荐25，A,活检结果为恶性病变，且原发灶直径大于1-1.5cm或肿瘤对侧存有结节或有局部或远处转移或有头颈部放射线照射史或一级亲属中有甲状腺癌史或年龄大于45岁：应行甲状腺全切或近全切推荐26，A活检结果为恶性病变，但肿瘤小、属低危患者、肿瘤为孤立，甲状腺内乳头状癌、无颈部淋巴结转移者：推荐行甲状腺单叶切除推荐26，A,淋巴结切除,乳头状癌和可疑许特莱细胞癌：常规清扫中央区淋巴淋巴结推荐 27，B滤泡状癌或乳头状癌和许特莱细胞癌甲状腺全切或近全切后接着准备行放射碘去除者：不用清扫中央区淋巴结推荐 27：B累及到颈侧部或后三角区淋巴结，应行该区淋巴结清扫推荐 28：B病理类型属激进型，估计可能对放射碘不敏感者，应行颈侧部或后三角区淋巴结清扫推荐 28，B,甲状腺全部切除,甲状腺单叶切除后病理诊断为恶性病变时，除肿瘤小于1cm、局限甲状腺、无颈部淋巴结转移者的低危患者外，推荐都行甲状腺全切推荐 29，B不推荐使用放射碘去除法代替甲状腺全部切除推荐30，B,术后肿瘤分期起何作用？应采哪一肿瘤分期系统？,术后肿瘤分期的作用,评价患者的预后决定后续治疗方法确定随诊的时间和频率准确告知社区卫生人员进行可比性临床研究,适用于分化型甲状腺癌的分期系统,众多用于分化型甲状腺癌的分期系统中，所有分期系统对预后的估计效果类似AJCC/UICC分期用于预测病死率和肿瘤登记故推荐美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联合会（UICC）TNM分期系统和临床病理分期系统推荐 31，B,术后放射碘去除残余甲状腺起何作用？,治疗目的,去除残余甲状腺组织，减少癌肿局部复发利于进行全身碘扫描利于用Tg水平长期监测甲状腺癌,注意,回顾性研究发现此法可减少肿瘤复发和降低病死率其他类型研究没发现类似的效果低危患者也没有发现类似的效果尚缺乏前瞻性研究结果,推荐使用放射碘治疗推荐 32，B,和期分化甲状腺癌患者所有年龄小于45岁期患者大多数年龄大于45岁期患者选择性期患者，特别是那些肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润激进型病理类型患者,行放射碘去除残余甲状腺前，应如何停用甲状腺激素？,放射碘去除残余甲状腺前，需要TSH的刺激TSH水平30mU/L以上，肿瘤射碘摄取才增加推荐放射碘治疗或扫描前，须停用L-T4至少3周或停用L-T4，转而用L-T3治疗2周，接着停L-T3 2周，测定TSH水平决定治疗和检查时间（TSH）30mU/L推荐 33，B,行放射碘去除残余甲状腺前应进行放射碘扫描吗？,仅在下述情况时，需要行放射碘扫描,手术报告或甲状腺超声结果不能精确地估计甲状腺残留的程度扫描结果可能改变治疗决定扫描结果可能改变放射碘需要量,用法：131I低剂量（1-3mCi）或使用123I 推荐使用 34，C,放射碘去除残余甲状腺前，应使用多少量的 131I？,放射碘去除残余甲状腺成功标准：指治疗后诊断性扫描中无可见的甲状腺摄取。多数给予131I 30-100mCi可达成功去除残余甲状腺成功去除残余甲状腺所需最小量的 131I （30-100mCi）治疗，特别是低危患者推荐R35，B疑有肿瘤残留或病理类型属于激进型肿瘤（高细胞、岛细胞或柱细胞类型）推荐大剂量 131I治疗（100-200mCi）推荐36，C,为行放射碘除除残余甲状腺，在停用甲状腺素期间能使用重组人促甲状腺素吗？,资料不多美国不推荐使用，但欧洲推荐使用用于,不能耐受停甲状腺素引起甲减患者停甲状腺素后，TSH不升,方法：停甲状腺素1天之后，注射重组人TSH在停用甲状腺素后或用重组TSH刺激后行放射碘去除残余甲状腺推荐 37，B,放射碘去除残余甲状腺前是否需要低碘饮食？,放射碘的治疗效力有赖于进入甲状腺组织的放射剂量放射碘去除残余甲状腺前，特别是对于些高碘摄取的患者，推荐给予低碘饮食（饮食碘50ug/d）1-2周推荐 38，B,放射碘去除残余甲状腺后，应该进行全身扫描吗？,放射碘去除残余甲状腺治疗大约1周后，行全身碘扫描，10%-26%患者发现新的，位于颈部、肺和纵隔转移病灶。为此，10%患者改变了肿瘤分期，9-15%的患者临床上改变了治疗方案推荐放射碘去除残余甲状腺后5-天期间，进行治疗后扫描。但有关推荐的间隔期没有文献支持的依据推荐 39，B,TSH抑制疗法的作用是什么？,分化型甲状腺癌细胞表面表达TSH受体，对TSH刺激起反应，几种甲状腺特异蛋白（Tg、钠碘转运体）表达增加，细胞成长率增加。甲状腺癌患者使用高于生理剂量的L-T4，可抑制TSH分泌，减少甲状腺癌复发的危险最近一项Meta分析结果支持TSH抑制疗法在预临床主要不良结局事件中的作用（RR=0.73, 95%可信区间0.60-0.88, P0.05）,最初TSH抑制治疗时，将TSH抑制到多少才合适？,回服性研究显示TSH抑制到0.1mU/L可能改善高危患者的结局，但对低危患者未发现这种作用TSH抑制疗法的副作用包括亚临床甲亢、缺血性心脏病者心绞痛加重，心房纤颤危险性增加和绝经妇女骨质疏松危险性增加推荐甲状腺癌高危患者TSH抑制到0.1 mU/L低危患者TSH抑制到0.1-0.5mU/L推荐 40，B,辅助性放、化疗有作用吗？,放疗,除局部估息治疗之外，很少放疗使用有些研究报道显示放疗提高了生存专率。但不清楚能否减少手术或放射碘后癌肿的复发年龄大于45岁且术中肉眼见癌肿浸润到甲状腺外或有微小病灶残存；估计残存甲状腺癌对再次手术或放射碘无反应时，可考虑放疗推荐 41，B,化疗,没有支持分化型甲状腺癌辅助化疗资料不推荐分化型甲状腺癌常规进行辅助化疗推荐 42，F,三、分化型甲状腺癌：长期处治,提出9个大问题进行了43项推荐,内容,不同危险等级患者的随诊策略血清Tg测定的用途诊断性放射碘扫描、超声和其他影像学的作用长期甲状腺素抑制疗法癌肿转移患者的处理 Tg阳性患者的处理放疗的作用化疗的作用,对分型甲状腺癌患者来说，长期处治得当的特征是什么？,长期随诊最重要的目的是监湛则肿瘤的复发危险程度不同患者，长期随诊和处治的侧重点不同AJCC/UICC TNC分期可预测死亡危险，但不能预测肿瘤复发的危险性,低危患者,指初次手术和放射碘去除残余甲状腺后，没有肿瘤局部或远处转移；肉眼可见的肿瘤都被切除；肿瘤没有浸入到局部组织和周围血管；肿瘤病理类型不属高细胞癌、岛状癌和柱状癌等激进类型；首次131I治疗后全身扫描时，甲状腺床外未无131I摄取长期随诊和处治目的：监测肿瘤复发，不需采用更国激进的方法,中危患者,初次手术时，显微镜下发现肿瘤浸入甲状腺周围软组织或肿瘤病理类型属激进型或肿瘤浸入血管长期随诊和处治应采用更为积极的策略，严密监测，及早发现肿瘤复发，以便采取有效的治疗,高危患者,指初次手术时，肉眼见到肿瘤浸入到周围组织，肿瘤未能全部切除、或肿瘤有远处转移或放射碘去除残余甲状腺后行放射碘扫描时在甲状腺床外部位发现有131I的摄取存在长期随诊和处治的目的是治愈或延迟肿瘤相关病症，降低病死率；或采用防止肿瘤生长的疗法，以缩小肿瘤体积,对术后行或未行放射碘去除残余甲状腺的患者来说，恰当的随诊方法是什么？,肿瘤治愈的标准,甲状腺全切或近全切手术后行放射碘去除残余甲状腺患者中满足如下标准，被认为肿瘤治愈,没有肿瘤存在的临床证据没有肿瘤存在的影像学证据,初次放射碘切除残余甲状腺后进行的全身扫描没有发现甲状腺床外部位能摄取碘新近的诊断性全身扫描和超声检查无肿瘤存在的证据,TSH抑制治疗期间或TSH刺激情况下，无甲状腺球蛋白抗体干扰时，血清甲状腺球蛋白水平测不到,分化型甲状腺癌随诊中血清Tg测定起何作用？,血清Tg水平测定在监测甲状腺癌残留和复发上起重要作用具有高度的特异性和敏感性。特别是在甲状腺切除和放射碘去除甲状腺后。停用甲状腺素或用重组TSH刺激后敏感性最高影血清Tg水平的因素：,甲状腺素抑制了TSH血清TgAb存在病理类型,注意：各实验室测定结果不同，无标化，无共同界定值,甲状腺全切或近全切并放射碘去除残余甲状腺患者，随诊期间应每6-12月测血清Tg，并应同时测血清TgAb推荐 43，A没有做甲状腺全切或甲状腺全切术后未行放射碘去除残余甲状腺者，随诊期间定期测血Tg。当Tg2ng/ml时，提示肿瘤复发推荐 44，C做了放射碘去除残余甲状腺、颈部超声未见异常，6个月时在TSH抑制状态下血清Tg测不出的低危患者，应在大约12月时，停用甲状腺素或用重组TSH刺激下，测定Tg。仍为阴性患者，何时需再行刺激状态下血清Tg测定尚未确定推荐 45，A,随诊期间诊断性全身扫描、超声和其他影像学技术起何作用？,诊断性全身扫描,随诊期间诊断全身扫描受功能丧失和准确度的影响甲状腺组织没有或几乎没有存留时，诊断性全身扫描最有用如果放射碘去除残余甲状腺后接下来就做诊断性全身扫描的话，敏感性较低低危患者：放射碘去除残余甲状腺、做完首次RxWBC后、TSH刺激下血清Tg阴性且颈部超声阴性时，随诊期间不需要常规行诊断性全身扫描推荐 46，A高危或中危患者：放射碘去除残余甲状腺后。随诊至6-12个月期间行诊断性全身扫描可能有价值，但应采用低剂量131I或123I进行扫描推荐 47，C,颈部超声检查,发现颈部癌肿转移敏感性高随诊期间，在6个月和12个月时行颈部超声检查，评估甲状腺床、中部和双侧颈淋巴结的情况，后根据病人血清Tg水平和复发的危险性每年复查一次，至少持续3-5年推荐 48，B,长期随诊间，甲状腺素抑制起何作用？,Meta分析显示甲状腺素抑制疗法与主要不良临床事件减少有关不清楚L-T4抑制TSH到何种程度才合适对有病灶存留者，无特殊禁忌证情况下，推荐将维持血清TSH0.1mU/L推荐 49，B没有病灶存瘤的高危患者，应使TSH抑制到0.1-0.5mU/L，并持续5-10年推荐 50，C没有病灶存留的低危患者，应使TSH维持在正常范围低限（0.3-2mU/L）推荐 51，C,对转移患者来说，最佳的处理是什么？,局部转移,外科处理 限于颈部持续性或复发性肿瘤应保护好重要组织和结构，行同侧或受累中央部分全部切除推荐 52，B肿瘤浸润到气道和呼吸道 只要技术可行，推荐使用手术联合放射碘或放疗方法治疗推荐 53，B放射碘疗法 诊断性全身扫描中发现局部淋巴结转移或术后怀疑有病灶存留时，可选用放射碘疗法,131I治疗有三种方法：经验性固定剂量法、根据机体放射线耐受量给药法和定量给药法转移癌治疗中不能推荐出哪一种治疗优于其他治疗法推荐 54，I,重组TSH的使用 至今尚无足够的资料支持所有肿瘤转移患者使用重组TSH介导131I治疗推荐55，C,对有医源性甲减病死危险、有垂体疾病血清TSH不能上升或延迟治疗可能使病情加重者，可使用重组TSH疗法推荐 56，C,131I治疗中锂剂使用 锂抑制碘从甲状腺释放但不影响碘摄取，从而增加131I在正常甲状腺和肿瘤组织中的滞留。因为没有资料说明锂剂治疗者131I治疗结局更好，故不推荐也不反对使用锂剂推荐 57，I,远处转移,治疗的决定因素 包括：转移病灶的大小、碘摄取的能力、以前对放射碘的反应；转移病灶的稳定性大剂量放射碘治疗并发症：肺炎或肺纤维化微小肺转移病灶 用放射碘疗法。只要病灶对131I有反应，就可以每6-12月重复治疗，可得到最高的缓解率推荐 58，A,给予放射碘量是经验性的（100-300mCi）或48小时内80mCi全身储留限和对红骨髓200cGY限推荐 R59，C,肺转移的治疗,能摄取碘的大结节性肺转移 应采用放射碘治疗,治疗后病灶缩小、血清Tg水平下降等客观证据提示治疗有效时，应重复放射碘治疗但完全缓解不常见，生存情况较差给予放射碘剂量选择根据经验（100-300mCi）或48小时内80mCi全身储留限和对红骨髓200cGY限推荐60，B,不能摄取碘肺转移 常规治疗效果不能被推荐作为系统性特异性疗法推荐 61，I转移病变进展缓慢，可采用TSH抑制疗法及随诊。部分患者需考虑其他疗法，如转移病灶切除，支气管镜激光去除病灶，放疗姑息疗法缓解气管内病变造成阻塞或气管内肿物出血，胸部或心包周围积液。可考虑试用临床试验推荐 60，B,骨转移治疗,治疗关键点：病理性骨折危险、尤其是承重骨；椎骨病变对神经结构可能产生的影响；疼痛、放射碘摄取能力和骨盆转移致射碘摄取导骨髓对放射线暴露的危险有症状的孤立病灶 特别是年龄小于45岁者应手术切除，可改善生存推荐 63，B能摄取碘骨转移 放射碘可改善生存情况，应与采用。放射碘量可按经验给药（150-300mCi）或定量给药推荐 64，B骨转移导局部急性肿胀、骨折或累及神经系统 可采用放疗和糖皮质激素治疗推荐 65，C疼痛又不能切除的病灶，可采用联合治疗缓解肿瘤痛。包括：放射碘、放疗、动脉内栓塞、放射频繁除残、定期使用二磷酸盐，骨向放射药物治疗如89锶或153钐推荐66，C无症状、无放射碘摄取、病灶稳定且对重要结构和功能无危害者无推荐治疗意见推荐 67，I,脑转移治疗,多发于老年患者，病变属于激进型，预后差。手术和放疗是主要治疗手段，放射碘没有作用中枢神经系统转移灶能完全切除者 无论摄取碘能力如何，都应考虑手术完全切除，这样可显著延长生存时间推荐 68，B外科手术不能切除的中枢神经系统病灶 应考虑放疗。常使用靶向疗法（放射外科）以减少对周围脑组织的损伤。多发中枢神经系统转移，应考虑全脑照射和脊柱照射推荐 69，C中枢神经系统转移灶能浓聚放射碘 可考虑放射碘治疗。强烈推荐治疗前采用放疗并同时给予糖皮质激素，以抑制TSH引发的肿瘤增大和放射碘引起的炎症反应推荐 70，C,放射碘疗法并发症的处理,放射碘疗法是安全的，但早、晚期并发症发生与累积剂量轻度相关。累积剂量越大，副作用发生的危险越高。并发症：唾液腺损伤、鼻泪管阻塞和继发性恶性肿瘤。口腔干燥 增加龋齿危险。推荐与牙医一起研究预防策略推荐72，B。鼻泪管阻塞 导致流泪、易感染，需要外科手术纠正推荐73，B,继发肿瘤和白血病 长期随诊研究发现甲状腺癌长期生存者中杰发恶性肿瘤危险性轻度增加（骨骼和软组织恶性肿瘤、结肠和直肠癌，唾液性肿瘤和白血病）。发生危险性呈剂量相关。乳腺癌危险性增加是选择偏倚的结果，还是放射碘或是其他因素所致尚不清楚,没有证据说明强化筛查的对发现继发肿瘤有益处，但对所有甲状腺癌者都应鼓励进行与年龄相关的常规恶性肿瘤的筛查推荐74，C,放射碘对骨髓的影响 对白血球、血小板可产生一过性影响。多次放射碘治疗可出现持续性白血球、血小板减少。放射线对髓的影响的程度受肾功能等几个因素。,预行放射碘治疗者，治疗前需要行全血、血小板计数和肾功能测定推荐75，C,对性腺功能和哺乳妇女的影响,血、尿、便中放射碘均可到达性腺组织，使性腺组织暴露于放射线女性：,甲状腺癌放射碘治疗后，20%-27%妇女可出现持续4-10月的一过性闭经或月经稀发放射碘治疗后，没有女出现长期不育、流产或胎儿畸形率增加一项大规模回顾性研究发现，放射碘治疗1年内妇女流产率增加。建议放射碘1年后方可妊娠放射碘治疗对卵巢可损伤，可导致妇女绝经较一般人群提前1年采用放射碘疗法的妇女应在治疗后6-12月期间避免受孕推荐76，C,男性：,放射碘治疗与精子数量一过性减少和血清FSH水平升高有关体内累积剂量越高（500-800mCi）与男性血清FSH水平持续性升高的危险性越高中等剂量（200mCi）放射碘与不育和流产或先天性畸形发生无关一次放射碘治疗不会导致男性永久性不育放射碘累积剂量达到400mCi以上时，应考虑到对精子库可能的影响,减少对性腺的影响的方法：水化、频繁排尿，排空膀胱和避免便秘等措施可减少性腺暴露于放射线哺乳期妇女 不应给予放射碘。根据临床状态，放射碘疗法应被推迟到停止哺乳至少6-8周后进行。多巴胺能药物可减少乳腺暴露推荐770，B,无刺激或刺激下，血清Tg/2ng/ml者，应行颈部或胸部影像学检查，雪找转移灶，如行颈部超声、薄层（5-7mm）螺旋CT等。如准备在未来几个月内行放射碘疗法的话，应避免用碘化造影剂血清Tg升高而影像学检查肿瘤无法定位时，应考虑采用经验性放射碘疗法（100-200mCi），这样可使50%左右患者发现病灶部分推荐78，C一次经验剂量放射碘治疗后病灶未能全部切除，但肿瘤较前明显缩小者，应重复行放射碘治疗直至肿瘤根除或肿瘤对治疗不再有反应为止。应权衡重复放射碘治疗的危害与长期益处不确定间的问题推荐79，C,Tg阳性的患者应如何可处理？,经验剂量（100-200mCi）放射碘治疗后全身扫描阴性，肿瘤不能定位者，应考虑18FDG-PET扫描，特别是对那些未刺激时血清Tg10-20ng/ml者。内源性或重组TSH刺激及融合CT使用可增加PET扫描的敏感性和特异性推荐80，BTg阳性，RxWBC阴性，有明确肿瘤存在或FDG-PET扫描可病灶但不能手术者，可采用甲状腺素抑制治疗、放疗、化疗和射频繁除残、介入和监测，临床试验等推荐81，CTg阳性，RxWBC阴性，肿瘤不能定位者，可进行一系列影像学检查和Tg测定，如果Tg升高，应更加频繁的进行上述检查，但间隔时间不能确定推荐82，C,肉眼可见的、不能切除的颈部残余肿瘤；痛性骨转移；肿瘤转移到关键部位有可能引发骨折、神经系统损害或手术不能缓解压迫症状（脊柱转移，中枢神经系统转移，纵隔转移、颅下淋巴结转移或骨盆转移）时，应采放疗推荐 83，B,肿瘤转移治疗中，放疗起何作用？,碘抵抗和病理类型为激进型甲状腺癌者，使用化疗的研究报道不多采用多柔比星（doxorubicin）单药疗法（每3周使用60-75mg/m2）对40%患者可能有效（多数为部分有效或稳定病情）联合化疗不能增加治疗反应性，只能增加了药物的毒性最近一项研究评估了TSH刺激（内源性或重组TSH）情况下卡铂、表柔比星联合化疗的疗效，总反应率（完全或部分）达37%，但广泛使用前，需要进一步证实激进型、碘抵抗性分化型甲状腺癌者，化疗可能有轻微的益处。进展性患者应首先考虑临床试验。如果临床试验不行或病人愿接受标准化疗，可单独采用多柔比星治疗或联合其他药物治疗推荐 84，C,肿瘤转移治疗中，化疗起何作用？,如果病人达到了临床试验的标准，应考虑越过传统的化疗，直接进入临床试验。但病人常因时间和费用或不能达到严格的入选标准等原因，不能参加临床试验。激进型、不能切除、对碘抵抗、考虑化疗的者，应考虑进入临床试验推荐85，C,病人应跳过化疗进入临床试验吗？,未来研究方向,靶向治疗和临床试验,癌基因抑制剂生长或凋亡调节剂血管生长抑制剂免疫调节剂基因治疗,放射碘治疗的长期危害持续低水平血清Tg的临床意义TgAb的问题小的颈淋巴结转移,谢 谢 ！,