缺血修饰白蛋白测课件.ppt
缺血修饰白蛋白测定试剂的基本知识,必须理解的基础知识,缺血修饰白蛋白测定试剂盒组成及使用；什么是缺血修饰白蛋白；什么是白蛋白-钴结合试验；白蛋白-钴结合试验与缺血修饰白蛋白的内在联系；缺血修饰白蛋白与心肌缺血的内在联系以及心肌缺血与急性冠状动脉综合征的相互关系；,缺血修饰白蛋白测定试剂盒,缺血修饰白蛋白测定试剂是用于急性心肌缺血辅助诊断的体外诊断试剂，能够在各种全自动、半自动生化分析仪上使用，为液体双试剂，由长沙颐康科技开发有限公司生产；缺血修饰白蛋白的英文：Ischemia Modifierd Albumin,简称IMA；液体双试剂的组成： R1：Co2+、缓冲液、稳定剂等 R2：DTT、 缓冲液、稳定剂等,缺血修饰白蛋白（IMA）的概念,血清白蛋白（HSA ）氨基末端序列为人类所特有, 是过渡金属包括铜、钴和镍离子主要的结合位点, 组织缺血时释放的产物使循环血液中的部分HSA 氨基末端结合位点改变, 与金属离子结合能力 下降, 这部分发生了改变的HSA 就称为 IMA。IMA 在血液中浓度升高就提示发生了组织缺血。,缺血修饰白蛋白（IMA）的形成机制,冠状动脉缺血时IMA 产生的确切机制尚不清楚, 各种观点尚有矛盾, 但已定位在HSA 氨基末端N -天门冬氨酸(A sp ) -丙氨酸(A la) -组氨酸(H is) -赖氨酸(L ys) 序列的变化上。当冠脉局部血液和氧供减少, 组织细胞进行无氧代谢, 代谢产物乳酸堆积, 导致酸中毒, 局部微环境pH 值下降, 致使Cu2+ 从循环蛋白的结合位点释放, 在还原剂作用下转化为Cu1+ , Cu1+ 与氧反应生成超氧自由基, 后者岐化为过氧化氢(H2O 2) 和氧。H2O 2 可通过Fenton 反应形成羟自由基, 羟自由基损害HSA , 使N 基末段序列的2 4 个氨基酸发生N 乙酰化或缺失, 转化为IMA 。,IMA 的检测方法,IMA测定方法：比色测定法IMA 检测是以心肌缺血可引起HSA 的N 末端发生变化及其与Co (LL ) 结合迅速减少为前提, 采用白蛋白-钴结合实验测定白蛋白与外源性Co (LL ) 结合的能力间接测定IMA 含量，所以叫白蛋白结合钴试验（ACB试验），ACB试验已通过了美国国家药品和食品管理局认证，这是FDA自1994年批准肌钙蛋白的测定试验之后，首次批准的一个用来评价心肌缺血的生化试验项目 。试剂盒全世界目前有两个生产厂家： 美国局部缺血技术公司（IschemiaTechnoiogies,Denver ,Colorado,USA） 长沙颐康科技有限公司,IMA 的检测原理,正常白蛋白以活性形式存在, 加入钴试剂后, Co2+ 与白蛋白N -末端结合, 溶液中存在的游离Co2+ 浓度较低; 而心肌缺血患者血清标本中含有较多的IMA , 加入同等量的钴试剂后, 由于IMA 与Co2+ 的结合能力降低, 溶液中存在较高浓度的游离Co2+ , 加入二巯基苏糖醇(DTT)试剂后可与游离Co2+ 产生络合反应,生成红褐色产物，在470nm 处测定吸光度大小,其吸光度与Co2+浓度成正比，吸光度高者表示血清中存在较多的IMA。与标准品进行比较，即可计算出样本中ACB的值。,IMA检测标本采集与处理,受检者的准备：病人空腹12h，不饮酒24 h后采集血样 ; 如果病人服用抗凝血药物，血液在30分钟内不能凝固，结果解释应慎重。血清应通过物理方法尽快与血细胞分离。推荐时间最长不要超过2小时; 静脉采血： 除非是卧床的病人，一般在采血时取坐位。体位影响水分在血管内外的分布，会影响测试项目的浓度。在采血前至少应静坐5分钟，一般从肘静脉取血，使用止血带的时间不超过1分钟，穿刺成功后立即松开止血带。 标本处理 ：血样采集后，应在室温下凝集后离心分离血清，血清样本应不溶血。测试必须在血液提取后2.5小时内完成；如果测试不能在2.5小时内完成，必须立即在-20或更低温度下冷冻血清（分离凝块和红细胞），从血液提取到冷冻的时间应在1小时以内；解冻冻结的样品需在28或室温下进行，通过低速涡流混匀器或轻轻颠倒充分混合，测试必须在样品解冻后1.5小时内获得，不得含有EDTA、枸橼酸钠等鳌合剂的抗凝剂,试剂与校准血清的稳定性,原包装试剂储存在28至标签所示失效日期。试剂开瓶后，在仪器中至少可保存30天。试剂储存在1822稳定28天，试剂应避免污染。试剂颜色为澄清透明液体，当试剂出现沉淀或絮状物时，按照试剂失效处理。校准血清在28储存至标签所示失效日期，复溶后-20保存，可稳定一个月，只可冻融一次，避免反复冻融。,IMA的特性及应用,心血管疾病是威胁人类健康与生命的头号杀手，它具有高发病率、高致残率、高死亡率及较高的治疗费用等特点。最近的流行病学资料显示，我国现有高血压患者达1.6亿，高血脂人数达1.6亿，约有400万心力衰竭病人，平均每12秒就有一人死于心血管疾病，心血管疾病已逐渐成为我国城乡居民的第一位死因。,知识的逻辑联系,心血管疾病是威胁人类健康与生命的头号杀手，它具有高发病率、高致残率、高死亡率及较高的治疗费用等特点，心血管疾病已逐渐成为我国城乡居民的第一位死因； ACS是包括不稳定心绞痛（UA）、非ST段升高的心肌梗死（NSTEMI）和ST段升高的心肌梗死（STEMI）等一组连续进展的病症，连续进展的特点是从心肌缺血到心肌损伤的发展，从可逆性改变向非可逆性改变的发展； 心肌缺血是ACS最常见的发病原因； 心肌缺血的早期诊断和干预能够及时阻断ACS的发展进程，对于降低AMI的发病率、致残率、死亡率具有重要的意义； IMA是心肌缺血的早期标志物； IMA检测试剂是检测血清IMA含量的检测试剂。,急性冠状动肪综合征（Acute coronary syndromes,ACS）,ACS是指动肪粥样硬化斑点脱落、血小板聚集、血栓形成，致使冠状动肪狭窄、阻塞，引起心肌缺血和梗死的病理现象。从临床角度来看，它涵盖了一组连续进展的病症，包括不稳定心绞痛（UA），非ST段升高的心肌梗死（NSTEMI）和ST段升高的心肌梗死（STEMI）。心肌缺血是ACS最常见的发病原因。,急性冠状动脉综合征(Acute coronary syndromes,ACS),ACS诊断通常是很困难的。在急诊有超过50%的以胸痛就诊的病人未收治入院是因为未能诊断为ACS，致使延误治疗发展至心肌梗死。确诊为ACS的病人经早期治疗可以阻止心肌损害的进程。所以尽早明确诊断和开始治疗对于患有ACS的病人是至关重要的。,ACS诊断,根据病史、症状、体格检查、心电图、心肌标志物诊断患者是否ACS、有无心肌坏死或死亡的危险性，其中心电图和心肌损伤标志物已经被广泛使用。目前临床应用的心脏标志物大致可分为三类：一类是主要反映心脏组织损伤的标志物；第二类是了解心脏功能的标志物；第三类是作为心血管炎症疾病的标志物。,目前常用的心肌损伤标志物,目前诊断ACS 常用的生化标志物是肌钙蛋白 (c TnI 和c Tn T) 、肌红蛋(myoglobin) 、肌酸激酶同工酶(CK-MB) ,尤其是c TnI 和c Tn T 在诊断、危险分层和治疗中具有非常重要的作用,但它们均在心肌组织坏死后释放入血才能测出。而评估ACS患者的心肌缺血往往需要在细胞死亡之前做出,以实现心肌损害可逆阶段的及时治疗,传统方法检测心肌缺血的局限性,心电图常首先用来评估以胸部不适就诊的病人，但心梗的病人也可多表现为心电图未见异常，其灵敏度低于50%；,传统方法检测心肌缺血的局限性,心肌肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)具有高特异性,但其在心脏损伤发生612小时之后才能从血中检测出，且对心肌细胞损伤的特异性高，对可逆的心肌缺血多为阴性,肌钙蛋白,三种亚型: Trop I （Tn I）、Trop T （Tn T）、Trop C （Tn C）Trop I 只特异心肌表达，不在骨骼肌表达发病后12h达高峰持续710天恢复正常，此阶段不用来检测再梗塞血浆 Tn I 或 Tn T 升高可诊断AMI肌钙蛋白轻度增高可见：UA，CAD和肾衰,传统方法检测心肌缺血的局限性,当心脏受到损伤时，肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌红蛋白(Myoglobin)从心肌细胞释放入血，但这些酶也存在于骨骼肌，骨骼肌损伤时这些酶也会释放入血，故特异性差，,CK-MB,用于ACS诊断12-24 hours高峰, 2-3 天后恢复正常 CK-MB升高5倍后又恢复正常，诊断 AMI24-48h CK-MB再次升高诊断再梗塞,影响CK-MB升高的因素,不稳定型心绞痛急性冠脉综合征心脏炎心肌疾病循环衰竭和休克横纹肌溶解症恶性高热,心脏手术骨骼肌创伤皮肌炎多发性肌炎肌肉萎缩症高强度运动慢性乙醇中毒,知识的逻辑联系,心血管疾病是威胁人类健康与生命的头号杀手，它具有高发病率、高致残率、高死亡率及较高的治疗费用等特点，心血管疾病已逐渐成为我国城乡居民的第一位死因； ACS是包括不稳定心绞痛（UA）、非ST段升高的心肌梗死（NSTEMI）和ST段升高的心肌梗死（STEMI）等一组连续进展的病症，连续进展的特点是从心肌缺血到心肌损伤的发展，从可逆性改变向非可逆性改变的发展； 心肌缺血是ACS最常见的发病原因； 心肌缺血的早期诊断和干预能够及时阻断ACS的发展进程，对于降低AMI的发病率、致残率、死亡率具有重要的意义； IMA是心肌缺血的早期标志物； IMA检测试剂是检测血清IMA含量的检测试剂。,心肌缺血,心肌缺血是由于心肌细胞没有受到充足的血液灌注而发生的生理功能受损；心肌缺血是ACS最常见的发病原因。 心肌缺血的主要依据是临床症状和心电图的改变； 心肌缺血的临床表现往往是不典型的和多方面的，给诊断带来困难； 心肌缺血可能导致心肌细胞的死亡，即心肌梗死； 急性心肌梗死的临床诊断目前主要根据测定血清中的CK-MB、cTnIc、cTnT和心电图等改变作出诊断。,理想的心肌缺血标志物的特征,理想的心肌缺血标志物应具备以下特征：（1）灵敏度及特异性均高，必须能检测心肌缺血，但在健康个体、炎症及其他器官损伤期间均不增加；（2）心肌缺血期间应该能够早期检测，且与心肌受累的范围成比例增加；（3）在循环中稳定性好，可持续检测以保持一个足够的期间，提供一个适宜的诊断窗口期；（4）24h内血中浓度恢复到基础水平，以便检测复发性缺血，使劳累缺血的稳定性冠脉病的混淆减到最小；（5）试验方法简单，TAT（来回时间）应为3060min或更短；（6）应有可靠的分析特性、精密度良好（CV%低）；（7）合理的价格。,IMA 的特征,IMA 的特征: 心肌特异性; 肌缺血后迅速增高; 循环中稳定性好; 24 h 内血中浓度恢复基础水平; 容易检测, 可很快得到结果; 具有较好的分析特性。,缺血修饰白蛋白测定的临床应用,缺血修饰白蛋白测定是通过测定白蛋白-钴结合能力（ACB）来间接测定IMA的含量， 检测的临床意义是以心肌缺血可引起HSA 的N 末端发生变化及其与Co (LL ) 结合迅速减少为前提, 当人体发生心肌缺血时，血液中缺血修饰白蛋白含量升高；缺血修饰白蛋白（IMA）测定的临床应用主要包括： 作为诊断急性心肌缺血的早期生化标志物用于急性心肌缺血的辅助诊断； 辅助ACS 的排除诊断和危险分层； 预测肌钙蛋白检测结果； 判断心肌缺血的严重程度；,IMA 测定的临床应用,作为诊断急性心肌缺血的早期生化标志物IMA 与传统的心肌坏死指标不同, 在心肌缺血发作后510 m in 血中浓度即可升高, 而不需发生心肌细胞的不可逆损伤, 能够辅助临床医生早期明确缺血的诊断, 早期干预治疗, 改善患者的预后和减少病死率 。,IMA 测定的临床应用,辅助ACS 的排除诊断和危险分层 鉴于IMA 对急性心肌缺血诊断的高阴性预测值, FDA 于2003 年批准其用于ACS 的排除诊断, 以降低对非心肌缺血性患者的收治率和心血管病高位个体的漏诊率, 节省医疗资源。,IMA 测定的临床应用,预测肌钙蛋白检测结果Ch ristenson 等进行一项研究, 在临床症状和体征出现4h 之内采血测定IMA , 探讨IMA 预测6 24 h 以后cTnT 结果阳性或阴性的能力。结果显示, 白蛋白-钴结合实验的ROC 曲线下面积是0. 78, 在最佳临界值75 U /m L时, IMA 预测cTnT 结果的敏感性和特异性分别是83% 和69% , 阴性预测值和阳性预测值分别为96% 和33%。从而得出结论,ACS 患者到达急诊科时, 测定IMA 的白蛋白-钴结合实验有望成为6 24 h 以后cTnT 结果阳性或阴性结果的早期预测指标。,IMA 测定的临床应用,判断心肌缺血的严重程度IMA 不仅可早期诊断ACS 而且可做为判断心肌缺血严重程度的指标应用。Q uiles 等观察了34 例接受选择性单支血管PC I 治疗的稳定性心绞痛患者PC I 前后IMA 水平变化并对其相关因素进行了分析。在PC I 术前10m in 及最后一次球囊扩张后5 m in 之内从股动脉鞘管取血测定IMA 水平。结果显示,球囊扩张前后IMA 水平明显升高(59. 5 um L vs 80. 9 um L )。球囊扩张4 次及以下患者与球囊扩张5 次或以上的患者比较,IMA 水平也明显升高, 且IMA 水平与扩张压力及扩张时间之间均呈显著相关。这些结果提示, IMA 是反应心肌缺血程度的指标。,ACS患者就诊时各项检测的临床特性,ACS患者就诊时各项检测的临床特性,肌钙蛋白作为心肌损害标志物具有较好敏感性和特异性,但约需46 小时才释放入血。IMA 与传统心肌坏死指标不同,在心肌缺血数分钟内,心肌局部灌注减低氧供减少,组织细胞进行无氧代谢,代谢产物(如乳酸) 堆积,局部微环境p H 值下降,使循环蛋白释放铜离子,后者导致羟自由基(OH ) 增多,人血清白蛋白被氧自由基修饰转化为缺血修饰白蛋白( IMA) ,并可经白蛋白钴结合实验检测到,从而在传统检查尚未发现异常的急性心肌缺血发生早期即可做出诊断。本研究入选的ACS 患者中80 %入院即刻测定c TnI 无升高, 仅40 %可在入院即刻根据ECG 诊断,而IMA 显示明显优势, 敏感度达85 % , 明显优于传统检测方法ECG和生化指标c TnI。在现用指标c TnI 和ECG基础上加用IMA 后, 诊断敏感性明显提高, 证实IMA 是传统检验方法的有力补充。,IMA的推销流程,与医院检验科沟通检验科项目申报-医务科审批-主管院长审批-检验科出采购计划-检验科将该检验项目做进心肌酶学套餐-给临床医师发项目宣传资料-临床医师开单,IMA的使用科室,心血管内科急诊科老干病房中医科外科心胸外科,IMA的推销要点,必须进入心肌酶学套餐，各医院的酶学套餐项目不完全相同，主要包括肌钙蛋白、肌红蛋白、CK、CK-MB、乳酸脱氢酶（LDH）等必须告知医院各科室医师医院已经开展该项目，并告知医师如何分析检验报告所代表的临床意义检验报告所代表的临床意义可采取学术会议的形式，也可以采取发放宣传资料的形式，只要能够推动项目的广泛开展，什么样的方法都行,IMA的推销难点,不能进入心肌酶学套餐进入酶学套餐医师不能正确使用无论那种情况，都与医院各科室对产品的临床价值和意义的理解和认识密切相关，所以所有推销人员都必须产品和相关产品的性质和特点，产品知识必须能够满足顾客的不同需求，为顾客做出不同的解决方案,
