缺血性卒中TIA二级预防课件.pptx
缺血性卒中/TIA二级预防,缺血性卒中二级预防的意义,缺血性卒中占脑卒中患者的70%缺血性卒中的年复发率高达17.7%,缺血性卒中的危险因素,高血压脂代谢异常糖代谢异常和糖尿病心律失常吸烟睡眠呼吸暂停高同型半胱氨酸,降压治疗的循证医学证据,脑卒中后降压治疗研究（poststroke Antihypertensive Treatment Study，PATS）早期培哚普利预防脑卒中复发研究（ indopril Protection Against Recurrent Stroke Study，PROGRESS ）Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes，SPS3（皮质下小卒中的二级预防）,脑卒中后降压治疗研究(PATS),早期培哚普利预防脑卒中复发研究(PROGRESS),脑卒中后降压治疗的荟萃分析,卒中二级预防指南对于降压的推荐,血脂管理SPARCL研究,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59,主要终点：首次发生致死性或非致死性卒中的时间,次要终点：卒中或TIA、主要冠脉事件、主要心血管事件、急性冠脉事件、任何冠脉事件、血管重建和任何心血管事件 （ASCVD）,16%,P=0.03,23%,P0.001,35%,P=0.003,阿托伐他汀80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件风险,SPARCL研究,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59,Amarenco P, et al. Stroke. 2009;40:1405-9,HR:0.70(0.49,1.02),HR:0.81(0.57,1.17),HR:0.85(0.64,1.12),HR:0.87(0.61,1.24),各卒中亚型再发卒中风险的变化,HR:0.84(0.71,0.99),SPARCL研究,P=0.09,SPARCL亚组分析,1. Chaturvedi S, et al. Neurology. 2009;72(8):688-942. Goldstein LB, et al. Stroke. 2008 Sep;39(9):2444-83. Sillesen H, et al. Stroke. 2008 Dec; 39(12):3297-302,（男性）,（女性）,致死与非致死卒中,强化降LDL-C vs. 标准他汀治疗,Amarenco P, et al. Lancet Neurology. 2009 May;8(5):453-63.,2009年纳入26个他汀研究共165,792例患者的荟萃分析,Amarenco P, et al. Lancet Neurology. 2009 May;8(5):453-63.,LDL-C每降低1mmol/L卒中相对风险下降21.1%（P=0.009）,2009年纳入26个他汀研究共165,792例患者的荟萃分析,他汀在一级和二级预防中均能降低卒中风险,指南对他汀治疗强度的推荐,Keaney JF, et al., New England Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 10.1056/NEJMms1314569,他汀治疗获益毋庸置疑，但也需全面了解安全性,FDA关于他汀类药物风险的增加意见,他汀预防心血管事件的价值是明确的,他汀治疗的获益毋庸置疑，但我们需要关心和了解不良反应的相关知识,http:/www.fda.gov/,2012 FDA修改调脂药说明书: “取消定期检查肝功能规定，改为开始用药前和有肝功能不良症状时”12013 ACC/AHA降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南同样推荐：在用药前和有肝功能不良症状时检测2,1. http:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm2. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889-934,开始他汀治疗前应完成肝脏转氨酶（ALT）的基线测量,他汀治疗过程中，如果出现肝毒性的症状，检测肝功能是合理的,他汀引起的肝酶升高临床无需过多担忧,他汀类对肝酶影响,不同他汀的肌肉安全性,Proportional reporting ratio (PRR),Sakaeda T, et al. PLoS ONE 2011; 6(12): e28124.,PLANET研究：评估两种他汀对于糖尿病/非糖尿病伴高胆固醇血症合并中度蛋白尿患者肾脏影响的研究,主要终点：自基线到52周（或最后1次治疗随访）的UPCR*组内差异次要终点：自基线到26周UPCR*组内差异自基线到26周和52周UACR#、血脂和eGFR&组内差异,Dick de Zeeuw, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Mar;3(3):181-90,阿托伐他汀具有良好肾脏安全性,Dick de Zeeuw, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Mar;3(3):181-90,P=0.003,缺血性脑卒中指南对他汀类使用建议,血 糖 管 理,在缺血性脑卒中患者中，6070存在糖代谢异常或糖尿病，糖尿病患病率达45.8糖尿病是缺血性脑卒中患者发病6个月发生死亡或生活依赖的独立危险因素糖尿病前期是缺血性脑卒中患者1年内发生死亡的独立危险因素,ADVANCE研究结果,Stroke. 2007;38:865-873.,Stroke. 2007;38:865-873.,指南推荐意见,缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血糖、HbA，C监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应筛查糖代谢异常和糖尿病生活方式和(或)药物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，推荐HbA1c治疗目标为7,其它危险因素的管理,吸烟与老年人脑卒中复发风险增加显著相关建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA患者戒烟（I级推荐，A级证据）避免被动吸烟，远离吸烟场所劝告、尼古丁替代产品或口服戒烟药物,脑卒中或TIA患者合并睡眠呼吸暂停的比例为4393，最常见的是阻塞性睡眠呼吸暂停合并睡眠呼吸暂停的死亡率及残疾率均显著增加鼓励进行睡眠呼吸监测，可考虑进行CPAP治疗,高同型半胱氨酸血症可使脑卒中的风险增加2倍左右对近期发生缺血性脑卒中或TIA且血同型半胱氨酸轻度到中度增高的患者，补充叶酸、维生素B。以及维生素B，可降低同型半胱氨酸水平,ASA,Antihypertensive降压,Statins他汀,Antiplatelet抗血小板,卒中ASA管理之 Antiplatelet,抗血小板聚集治疗,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.,CAPRIE研究: 氯吡格雷比阿司匹林更有效,双抗对高危人群作用亚组分析对卒中者的二级预防疗效不好，出血增加,Bhatt DL, et al. N Engl J Med. 2006 Apr 20;354(16):1706-17,CHARISMA研究,Lancet. 2004; 364: 331-37.,MATCH研究：阿司匹林和氯吡格雷联合治疗效果,CHANCE研究：双抗治疗显著降低3个月卒中复发风险达32%，且不增加出血风险,Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013,369(1):11-9,CSPS研究:西洛他唑用于卒中二级预防不劣于阿司匹林,Shinohara Y, et al. Lancet Neurol. 2010 Oct;9(10):959-68,阿司匹林+缓释双嘧达莫 vs 氯吡格雷对卒中复发的作用,Sacco RL, et al. N Engl J Med. 2008 Sep 18;359(12):1238-51,卒中二级预防指南对于抗血小板治疗的推荐,非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议抗血小板治疗阿司匹林(50325 mgd)，氯吡格雷(75 mgd)，阿司匹林(25 mg)+缓释型双嘧达莫(200mg)2次d，西洛他唑(100mg)2次d伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物,卒中二级预防指南对于抗血小板治疗的推荐,ABCD2评分4分的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者(NIHSS评分3分)，建议双抗治疗21d颅内动脉严重狭窄的缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d,心源性栓塞的抗栓治疗,15%-20%卒中为心源性AF是45%的心源性栓子的原因，华法林抗凝治疗能使脑卒中复发风险降低60%以上导致死亡和残疾更重我国华法林治疗率仅为16.2%,脑卒中合并房颤患者抗凝治疗,Lancet (London, England) 2006 Jun; 367(9526):1903-12.,新型口服抗凝药VS.华法林,新型口服抗凝药,阿哌沙班VS.华法林,Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92,RE-LY研究亚组分析：达比加群 vs. 华法林,Diener HC, et al. Lancet Neurol. 2010 Dec;9(12):1157-63,对既往卒中/TIA史的房颤患者的卒中预防效果,ROCKET-AF研究：主要结果,Patel MR, et al. N Engl J Med. 2011; 365(10):883-91,心房颤动的检测,EMBRACE研究结果,房颤导致卒中的抗凝建议,伴有心房颤动(包括阵发性)的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐华法林口服抗凝治疗，维持INR在2.03.0新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗抗凝时机:建议出现神经功能症状14 d内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受24 h的动态心电图检查,其它心源性栓塞的抗凝治疗,伴急性心梗的缺血性脑卒中或TIA患者，如有左室附壁血栓形成或左室前壁无运动或运动异常，推荐给予至少3个月的华法林口服抗凝伴风湿性二尖瓣病变的患者，予口服抗凝不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变可考虑抗血小板聚集治疗对于植入人工心脏瓣膜的缺血性脑卒中或TIA患者，建议长期抗凝,大动脉粥样硬化狭窄的治疗,颅内动脉狭窄颅外颈动脉狭窄颅外椎动脉狭窄锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄,SAMMPRIS研究结果,N Engl J Med. 2011 September 15;365(11): 9931003,指 南 推 荐,颅内动脉粥样硬化性狭窄70的缺血性脑卒中或TIA患者，可慎重选择血管内介入治疗,颅外颈动脉狭窄的治疗,指 南 推 荐,对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄(7099)的患者，推荐进行CEA或CAS治疗中度狭窄(5069)的患者，推荐进行CEA或CAS治疗颈动脉颅外段狭窄程度50时，不推荐行CEA或CAS治疗如果无早期再通禁忌证，建议2周内进行手术,椎动脉近端狭窄支架置人有很高的操作成功率，手术难度并不高于其他部位，其特殊之处是比较高的再狭窄率（1年26%）症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄患者，内科药物治疗无效时，可选择支架置人术作为内科药物治疗辅助技术手段,锁骨下动脉、颈总动脉、头臂干病变狭窄或闭塞引起后循环缺血症状的缺血性脑卒中或TIA患者，如果标准内科药物治疗无效，且无手术禁忌，可行支架置入术或外科手术治疗,其它特殊情况的治疗,颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或TIA患者，至少进行36个月的抗凝或抗血小板治疗支架置人术外科手术治疗,如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗伴有静脉源性栓塞，推荐抗凝治疗。抗凝禁忌时，可考虑放置下腔静脉过滤器伴有深静脉血栓，可考虑PFO封堵术,伴有小的未破裂动脉瘤(直径10mm)的缺血性脑卒中或TIA患者，抗血小板治疗可能是安全的(级推荐，c级证据)。,首先考虑颅内外血管重建手术治疗口服抗血小板治疗,国内的一项研究表明，颅内出血后服用阿司匹林的患者，其颅内出血的年复发率未增加，而血管事件发生率减少50小样本研究显示缺血性脑卒中出血转化患者继续抗栓治疗安全可靠,建议在发病1周后开始恢复或启动抗栓治疗对于出血性脑梗死患者，根据具体临床情况和潜在的抗栓治疗指征，可以考虑继续进行抗栓治疗,
