结核规范与路径课件.ppt

肺结核诊疗规范解读 临床路径管理,贵阳市公共卫生救治中心结核科 张廷梅 2017.8.24 贵阳,肺结核诊疗规范,肺结核门诊诊疗规范制定背景,肺结核流行病学特点高患病率高感染率高耐药率DOTS覆盖率100%,结核病门诊特点病种较单一，以肺结核为主；就诊目的多样：因症就诊，鉴别诊断（转诊），复查（取药）；门诊分布范围大：专科医院，综合医院，定点医疗机构，部分结防所；门诊量大：专科医院500700人次/日 （2007年数据）,肺结核门诊诊疗规范解读 （2012年版）,目的：规范诊疗过程及医疗行为；提高发现率、治愈率，降低误诊及漏诊率、降低病死率、发病率。适用范围：各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者或患者的诊疗及管理。,规范特点,规范制定有诊断标准及指南依据明确了结核病的诊疗机构和转诊流程规范了结核病门诊诊疗流程规范了肺结核门诊治疗中监测和疗效评估；提出了门诊健康教育、感染控制的要点；中华人民共和国卫生行业标准-肺结核诊断标准（WS288-2008）中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）临床诊疗指南结核病分册（2005）,规范制订依据,肺结核诊治机构,诊治机构当地卫生行政部门指定的结核病定点医疗机构转诊流程不具备诊断条件的医疗机构 当地结核病定点医疗机构非结核病定点医疗机构 当地结核病定点医疗机构非居住地定点医疗机构 居住地定点医疗机构有住院指征的患者 当地结核病定点医疗机构,肺结核患者住院指征,存在较重合并症或并发症者出现较重不良反应，需要住院进一步处理；需要有创操作（活检）或手术者；合并症诊断不明确，需要住院继续诊疗者；其他情况需要住院者。,肺结核诊断,（一）初步筛查对象-肺结核可疑者1、有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；2、通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者。检查项目（1）痰抗酸杆菌涂片镜检3次；（2）痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；（3）胸片；必要时肺CT。,肺结核诊断,初筛结果-确诊病例、疑似病例确诊病例痰涂片阳性肺结核。符合下列3项之一：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸菌阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本涂片抗酸菌阳性，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。仅培阳肺结核（同时符合下列两项）：痰涂片阴性；肺部影像学符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。,肺结核诊断,（二）进一步检查初筛项目阳性检出率低 我国痰抗酸菌涂片检出率约为20% 30% ，培养时间长，影响及时诊断。对象-疑似病例（符合下列条件之一）：有可疑症状的5岁以下儿童，同时有与涂阳患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。,肺结核诊断,可选择进一步检测项目（1）结核菌素皮肤试验（PPD）；（2）结核抗原、抗体检测;（3）胸部CT（需与其他疾病鉴别或胸片显示不良者）; （4）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）; （5）痰结核杆菌定量PCR;（6）肺组织活检。,肺结核诊断,进一步检测结果-临床诊断病例、确诊病例临床诊断病例（符合下列条件之一）：痰涂片3次阴性,胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变.伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；结核菌素试验强阳性；抗结核抗体检查阳性；肺外组织病理检查证实为结核病变；经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。,肺结核诊断,确诊病例肺部病变或支气管病变标本病理学诊断为结核病变者。,肺结核的诊断流程,肺结核可疑者,定点医疗机构,痰涂片、痰培养、胸片,疑似病例（胸片+）,临床诊断病例（涂-、胸片+、下述+）,确诊病例（涂片+、培养+）,确诊病例（活检+）,结核菌素皮肤试验（PPD）、结核菌抗原、抗体检测、胸部CT、支气管镜检查、痰结核杆菌定量PCR、肺组织活检,肺结核治疗,（一）治疗地点选择1.非结核定点医疗机构 当地结核病定点医疗机构2.定点医疗机构确诊的患者 可在确诊机构或居住地定点医疗机构治疗。3.有以下指征的患者可考虑在当地定点医疗机构住院治疗：（1）存在较重合并症或并发症者；（2）出现较重不良反应，需要住院进一步处理者；（3）需要有创操作（如活检）或手术者；（4）合并症诊断不明确，需要住院继续诊疗者；（5）其他情况需要住院者。,（二）治疗方案选择的依据,中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)， 临床诊疗指南结核病分册（2005）耐药结核病化学治疗指南（2015）,肺结核的治疗,常规检测项目,血液检查：血常规、肝肾功能（含胆红素）病原学检查：痰抗酸杆菌涂片镜检、培养影像学：胸片,特殊检测项目,使用注射剂者尿常规、听力使用乙胺丁醇者视力、视野使用氟喹诺酮类者心电图使用卷曲霉素者血电解质育龄期妇女尿妊娠试验,（一）治疗前检查,（四）治疗方案,1.推荐药物治疗方案：（1）初治肺结核：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3。（2）复治肺结核：2HRZES/6HRE或 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 或3HRZE/6HRE。（3） 耐多药肺结核：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（4）对病情严重或有影响预后的合并症者，适当延长疗程。（5）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物种类。,（三）治疗中监测,（五）治疗效果判断（1）,1.初、复治肺结核（1）治愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次痰涂片结果阴性，其中1次是治疗末。（2）完成疗程：涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。（3）结核死亡：活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。（4）非结核死亡：结核病患者因结核病以外的原因死亡。（5）失败：涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性的患者。（6）丢失：肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由结防机构转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。,（五）治疗效果判断（2）,2.耐多药肺结核（1）治愈：符合下列条件之一者：患者完成了疗程，在疗程的后12个月，至少5次连续痰培养阴性，每次间隔至少30天；患者完成了疗程，在疗程的后12个月，仅有一次痰培养阳性，而这次阳性培养结果之后最少连续3次的阴性培养结果，其间隔至少30天：且不伴有临床症状的加重。（2）完成治疗：患者完成了疗程，但由于缺乏细菌学检查结果（即在治疗的最后12个月痰培养的次数少于5次），不符合治愈的标准。,（五）治疗效果判断标准（3）,（3）失败：符合下列条件之一者：治疗的最后12个月5次痰培养中有两次或两次以上阳性；治疗最后的3次培养中有任何一次是阳性；临床决定提前中止治疗者（因为不良反应或治疗无效）。（4）丢失：由于任何原因治疗中断连续2个月或以上。（5）迁出：病人转诊到另一个登记报告的机构。（6）死亡：在治疗过程中病人由于任何原因发生的死亡。,（六）药物不良反应患者出现药品不良反应要及时就诊，并给予正确处置，按药物不良反应上报。（七）完成治疗在结核病定点医疗机构完成治疗患者的治疗转归结果应及时通知当地结核病防治机构。,肺结核的治疗流程,确诊病例、临床诊断病例,治疗前检查,常规：痰、血液、胸片,特殊检查,制定治疗方案,治疗中监测,疗效,病原学：涂片、培养,影像学,不良反应,常规：血液,特殊检查,转归判断,报告转归,肺结核的管理,（一）疫情报告依据中华人民共和国传染病法报告对象肺结核患者（确诊病例、临床诊断病例）和疑似肺结核患者。（结核性胸膜炎）报告单位作出诊断的各级各类医疗机构报告时限24小时内实行网络直报责任报告单位应于24小时内进行网络报告未实行网络直报的责任报告单位，应于24小时内向属地疾病预防控制机构寄/送出“传染病报告卡”,肺结核的管理,（二）结核病患者登记登记单位：结核病防治机构或卫生行政部门指定的定点医疗机构。登记对象 活动性肺结核、新发结核性胸膜炎和其他肺外结核患者。重新登记者：结防机构已登记，中断治疗2个月后重新返回治疗的肺结核患者；初治失败的肺结核患者；涂阴转为涂阳的肺结核患者；结防机构登记的复发肺结核患者。（三）通知在结核病定点医疗机构完成治疗患者的治疗转归结果应及时通知当地结核病防治机构。,肺结核的管理,（四）医院感染控制医疗机构中结核病的患病率,肺结核的管理,感染控制措施管理设立结核病医院感染控制机构，并配置相关人员；制订并有效实施医院感染控制计划；采取多种途径，进行结核病医院感染控制教育；采取合理的诊疗流程；配置必要环境控制措施（如通风、紫外线消毒等）；个人防护：佩戴口罩（医护人员、患者）,肺结核的管理,（五）健康教育定期对医务人员开展健康宣教培训掌握向患者宣教的要点了解在工作中如何预防结核分枝杆菌感染对肺结核患者开展健康教育疾病传播途径及预防疾病预后规范治疗的重要性出现药物不良反应及时报告医生,临床路径概念,Wikipedia（维基百科）：建立在循证基础上，针对特定疾病治疗管理的多学科手段。针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序。以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的办法，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用。临床路径的核心是将某种疾病（手术）的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、地点得到正确的诊疗服务，以达到最佳诊疗效果。,临床路径特征与目的,针对医疗机构，规范医疗过程减少医疗差异，降低医疗成本临床路径以图示直观呈现病情和诊疗过程，使医务人员一目了然获取病情和治疗的总体情况。通过规范医疗过程，减少同一病种的不同患者、不同医生的医疗差异，降低医疗成本。实践证实：实施临床路径管理，对促进医疗质量管理从粗放式管理向专业化、精细化管理转变具有重要作用。,临床路径发展,临床路径起源于西方发达国家，已有近30年发展历史。近30年来美、德、英、澳大利亚、日本、新加坡等发达国家及我国台湾、香港地区的常见病，多发病已大量应用临床路径，并取得成功经验；1996年北京、天津、江苏、山东、浙江等地也进行了探索和尝试，取得不同程度的成绩。2009年以前，中国患者接受的治疗大部分为传统路径，即在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师针对某一疾病可能采用不同的治疗方案。实施临床路径管理后，某种疾病或需要某种手术的患者无论在哪家医院就医都可得到同一模式治疗方案。患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；临床治疗的风险得以控制。,临床路径内容,临床路径（CP）是一组人员共同针对某一病种的检查、治疗、护理、康复等所制定的一个最适合的、能够被大部分患者接受的诊疗计划。以时间为横轴;以入院指导、诊断、检查、治疗护理、饮食计划、健康教育、出院计划等为纵轴。通过制定临床路径表为患者提供有时间的有序的、有效的多学科临床诊疗，使之在预定时间内达到预期目标。临床路径单、患者满意度调查、变异纪录单医生、患者2个版本临床路径住院流程。重大疾病临床路径：儿童两病6个病种、终末期肾病、妇女两癌、耐多药结核病等。“耐多药肺结核”现已纳入新农合重大疾病保障试点病种。,临床路径在医疗质量管理中的实施（5个基本阶段）,1、准备阶段宣传教育：能提高医疗质量及医疗资本运作效率、提高医院效率及市场竞争力。取得医务人员及科室支持。完善组织结构：领导小组、指导及实施小组各负其责；选择病种：病种选择直接影响临床路径的实施效果，必须慎重。,临床路径在医疗质量管理中的实施（5个基本阶段）,2、制定临床路径路径实施小组根据科室具体情况制定出详细路径文本，交路径指导小组。指导小组对其内容、基本框架、资料进行审议并提出修改意见。实施小组与指导小组意见达成共识后方能定稿实施。可同时制定出医师和患者2个版本临床路径，在入院时与患者及家属签定路径协议，使患者了解诊疗、护理过程及可能出现的结果，帮助患者配合医院工作。,临床路径在医疗质量管理中的实施（5个基本阶段）,3、实施临床路径实施的主体是医务人员，实施前需要作相关培训。使其掌握路径实施中具体问题的处理方法。如：填写路径文本、具体治疗和护理时间安排。,临床路径在医疗质量管理中的实施（5个基本阶段）,4、持续改进临床路径随社会发展，医疗水平提高，医院要根据实施中问题对路径进行修改和完善，随时补充国内外最新进展，制定最佳临床路径。为患者提供良好服务。,临床路径在医疗质量管理中的实施（5个基本阶段）,5、临床路径检测与评价提高实施临床路径效果的最佳途径是实时的监测与评价。及时发现与改进路径实施中的问题，才能验证其科学性及合理性，才能对路径作出真实、客观评价。真实客观评价医护质量、效率、费用、患者满意度等内容并向指定小组汇报，便于及时改进与调整。,结核病临床路径制定工作回顾,2010.9月：中华医学会结核病学分会常委会提出制定结核病临床路径。2011.2月：卫生部疾控中心部署结核病学分会及临床中心负责该项工作。2011.3月：临床中心组织编写路径。2011.12月：完成第8稿。,制定思路：兼顾三者需求,政府和卫生行政部门,医疗机构,患者,2012年1月：医政司下发四个结核病路径,初治菌阳肺结核临床路径复治肺结核临床路径耐多药肺结核临床路径肺结核门诊诊疗规范 门诊患者,住院患者,2012年3月4月共完成31省200余人的路径培训,2012年3月26日-29日 北京 第一期肺结核临床路径培训班2012年4月18-19日 海口全国第二期结核病临床路径培训班,初治菌阳肺结核临床路径（2012年版）,初治菌阳肺结核临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：A15.001）（二）诊断依据（三）治疗方案的选择（四）标准住院日为21-28天。（五）进入路径标准。 （六）住院期间检查项目。（七）出院标准。（八）变异及原因分析。,复治肺结核临床路径（2012年版）,复治肺结核临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为复治肺结核（ICD-10：A16.2）。（二）诊断依据。 （三）治疗方案的选择。（四）标准住院日为28-35天。（五）进入路径标准。（六）住院期间检查项目。（七）出院标准。（八）变异及原因分析。,耐多药肺结核临床路径（2012年版）,耐多药肺结核临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10：A15.0、A15.1）。（二）诊断依据。（三）治疗方案的选择。（四）标准住院日为42-56天。（五）进入路径标准。（六）住院期间检查项目。（七）出院标准。（八）变异及原因分析。,结核病临床路径解读-进入路径标准,1.第一诊断必须符合ICD-10：肺结核疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,结核病临床路径解读-住院时间,参照医疗机构住院要求及结核病实际情况初治：21-28天复治：28-35天耐多药：42-56天,结核病临床路径解读-必查项目,血、尿、便三大常规；感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等)；肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；痰抗酸杆菌涂片及镜检，痰分枝杆菌培养；心电图；胸片；促甲状腺激素（耐多药）；,结核病临床路径解读-选查项目（强调适应症）,视力及视野检测、腹部超声检查；抗结核药物敏感试验及菌种鉴定（痰分枝杆菌培养阳性者选做）；支气管镜检查（怀疑支气管结核或肿瘤患者）；胸部CT（需与其他疾病鉴别或胸片显示不良者）；胸部超声（怀疑胸腔积液、心包积液患者）；尿妊娠试验（育龄期妇女）；细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；痰查癌细胞、血液肿瘤标志物（癌胚抗原等） （怀疑合并肿瘤患者）。,结核病临床路径解读-治疗方案（国家规划）,初治：2HRZE / 4HR 或 2H3R3Z3E3 / 4H3R3。复治： 2SHRZE/6HRE 或 2H3R3Z3E3S3 / 6H3R3E3 或 3HRZE/6HRE。耐多药： 6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto,特殊情况处理,复治：若患者既往多次抗结核治疗或治疗失败，根据用药史选择二线抗结核药物制订经验性治疗方案。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。特殊患者（老、幼、孕、免疫抑制及药物不良反应等）可在上述方案基础上调整药物剂量或药物。根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。,出院标准,1.临床症状好转。2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。,正确对待变异的产生,变异的定义：假设的标准临床路径与实际过程出现了偏离；与任何预期决定相比有所变化。变异分类：负变异计划未完成、推迟完成（检查、手术、出院）； 正变异-计划好的活动或结果提前完成（治疗、出院）。变异种类：患者/家庭；医院/系统；医务人员；应对措施：整理、分析、不断完善。,变异,可控变异,不可控变异,系统变异,医务人员变异,患者变异,临床路径执行中需关注,临床路径作为新的管理模式，仍处于不断完善阶段。关注医务人员自主权与标准化的差异；及时作变异分析及应用调整，达到持续质量提升；需结合自身实际情况制定，体现医院业务的特色与优势。,参考文献,l 中华人民共和国卫生行业标准-肺结核诊断标准（WS288-2008）l 中华医学会结核病学分会肺结核病诊断和治疗指南（2001）l 中华医学会结核病学分会-临床诊疗指南结核病分册（2005）l 中国防痨协会-耐药结核病化学治疗指南2015年l 肺结核门诊诊疗规范 （2012）l 耐多药肺结核临床路径l 初治菌阳肺结核临床路径l 复治菌阳肺结核临床路径l 结核性胸膜炎临床路径 (2011),l WHO. Companion handbook to the WHO guidelines for theprogrammatic management of drug-resistant tuberculosis.,谢谢,