结核性胸膜炎课件.ppt
2022/12/4,河北联合大学附属医院,结核性胸膜炎（Tuberculous Pleural Effusion）,2022/12/4,河北联合大学附属医院,Anatomy：解剖学：Visceral pleura脏层胸膜Parietal pleura壁层胸膜Latent space潜在腔隙,概 述,2022/12/4,河北联合大学附属医院,I.Etiology: Mycobacterium tuberculosis 病因：结核分枝杆菌,病因和发病机制,2022/12/4,河北联合大学附属医院,Discovered by Dr.Koch in 1882 由Dr.Koch 于1882年发现 Acid-fast 抗酸染色性,2022/12/4,河北联合大学附属医院,Pathogenesis :two theories发病机制：两种学说 Delayed hypersensitive reaction 迟发性高敏反应 Pleural infection 胸膜感染,2022/12/4,河北联合大学附属医院,1.Pleural congestion with cell infiltration, unilateral in most cases. 胸膜充血，细胞浸润，多数病例累及单侧胸膜,病 理,2022/12/4,河北联合大学附属医院,In the early stage, polymorphs predominate. 早期以多型核细胞为主 Typically, lymphocytes predominate. 典型表现以淋巴细胞为主2. Tuberculous nodules 结核结节3. Exudative effusion 渗出液,2022/12/4,河北联合大学附属医院,临床表现,Symptoms 症状Age, often seen in young people, but also in elderly people1. 年龄，多见于年轻人，但也可见于老年人Fever, typically 3738C, but can be 39C2. 发热，典型者37-38C，但也有39C者,2022/12/4,河北联合大学附属医院,Chest pain, more severe when there is only little fluid.3. 胸痛，胸水少时明显Breathlessness, when there is a lot of fluid.4. 气短，胸水多时明显,2022/12/4,河北联合大学附属医院,Physical signs 体征Inspection: fullness of chest in the involved side.1. 视诊：患侧胸廓饱满2. Palpation: trachea shifts to the other side, weakness of vocal fremitus .2. 触诊：气管向健侧移位，触觉语颤减低,2022/12/4,河北联合大学附属医院,3.Percussion: dullness in the involved side.3. 叩诊：患侧实音4.Auscultation:disappearance of breathing sound4. 听诊：患侧呼吸音消失干性胸膜炎典型体征：胸膜摩擦音,2022/12/4,河北联合大学附属医院,实验室和其他检查,1. Chest X-ray 胸片 Fluid is visible only when more than 300 ml. 胸水超过300ml时胸片可以发现 CT is needed in a few cases. 少数病例需做CT,2022/12/4,河北联合大学附属医院,2022/12/4,河北联合大学附属医院,2022/12/4,河北联合大学附属医院,2022/12/4,河北联合大学附属医院,Pericardial effusion 心包积液,2022/12/4,河北联合大学附属医院,2. Ultrasonic examination 超声检查 More accurate than X-rays. 诊断胸水比X线准确 Can provide vital information for thoracentesis. 能为胸腔穿刺术提供关键资料,2022/12/4,河北联合大学附属医院,3. Thoracentesis and fluid examination - essential 胸腔穿刺术诊断的关键,2022/12/4,河北联合大学附属医院,(1)Fluid routine - exudate 胸水常规渗出液 specific gravity 1.018; 比重 1.018 WBC 500/cmm, predominated by polymorphs at early stage and lymphocytes later 白细胞计数 500/cmm, 早期以多型核细胞为主，以后以淋巴细胞为主 protein 3gram/dl 蛋白含量 3gram/dl,2022/12/4,河北联合大学附属医院,(2) Acid-fast staining for acid-fast bacilli (not sensitive).(2)抗酸染色（不敏感）(3) Culture for tuberculous bacilli (time consuming).(3) 结核杆菌培养（费时间）(4) Others: culture for bacteria, cytological exam, etc.(4) 其他：细菌培养，细胞学检查，等等,2022/12/4,河北联合大学附属医院,4.Pleural needle biopsy - tub. granuloma 4. 胸膜活检 发现结核结节5.Others: Eos. count, liver function, immunoglobulin, 5. 其他检查：血嗜酸细胞计数，肝功能，免疫球蛋白，等等,2022/12/4,河北联合大学附属医院,symptoms + physical signs + fluid exam. 症状 体征 胸水检查 retrospective, exclusive. 回顾性，排他性,诊断标准,2022/12/4,河北联合大学附属医院,Is there pleural effusion? 有无胸水？ Is it transudate or exudate? 胸水是漏出液还是渗出液？ What is the specific etiology? 胸水的病因是什么？,鉴别诊断,2022/12/4,河北联合大学附属医院,Transudate 漏出液 1. Heart diseases 心脏病 2. Kidney diseases 肾脏病 3. Liver diseases 肝脏病 4. Malnutrition 营养不良 5. Endocrine diseases 内分泌疾病,2022/12/4,河北联合大学附属医院,Exudate 渗出液1. tumorous diseases1. 肿瘤类疾病2. bacterial infection empyema purulent fluid reactive pleural fluid2. 细菌感染 脓胸 脓性胸水 反应性胸水,2022/12/4,河北联合大学附属医院,3. connective tissue diseases3. 结缔组织疾病4. parasite infection, such as paragonimiasis4. 寄生虫感染，如肺吸虫病5. Others5. 其他,2022/12/4,河北联合大学附属医院,anti-tuberculous chemotherapy1. 抗结核病化疗In the same way as pul. Tuberculosis与肺结核相同,治 疗,2022/12/4,河北联合大学附属医院,（一）一般治疗 包括休息，营养支持和对症治疗。（二）抽液治疗 原则上应尽快抽尽胸腔内积液。大量胸水者应每周抽液2-3次，直至胸水完全消失。目的：解除肺，心脏，血管受压，改善呼吸，减轻毒性症状，使被压迫的肺迅速复张。,2022/12/4,河北联合大学附属医院,一线药物， a. 异烟肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 链霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）,抗结核药物,2022/12/4,河北联合大学附属医院,表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,链霉素,肝功能损害，过敏反应,mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周围神经炎，偶有肝功能损害,DNA合成,0.3,H，INH,异烟肼,主要不良反应,制菌作用机制,每日剂量（g）,缩写,药名,注：体重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节；老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg,2022/12/4,河北联合大学附属医院,Keys 关键Initiate treatment as early as possible 早期Use multiple drug regimen 联合Use adequate dosage 适量Give medicines in a regular bases 规律Treat patients long enough(6 mon.) 足程,2022/12/4,河北联合大学附属医院,2. drainage of pleural fluid2. 引流胸水3. corticosteroids - controversial3. 糖皮质激素 有争议,2022/12/4,河北联合大学附属医院,抽液注意事项： 首次抽液不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过1000ml，1。复张后肺水肿：剧咳，气促，咳大量泡沫状痰，双肺布满湿罗音，PaO2 下降，X线显示肺水肿征。治疗：吸氧，激素、 利尿药，控制液量，气管插管机械通气。2。胸膜反应若抽液时头晕，冷汗，心悸，面色苍白，脉细等表现应考虑“胸膜反应”，应停止抽液，平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，密切观察病情，注意血压变化，防止休克。,2022/12/4,河北联合大学附属医院,糖皮质激素 疗效不肯定。有全身毒性症状严重，大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可常规加有泼尼松30mg/d,分3次口服。待体温正常，全身毒性症状减轻，胸水量明显减少时，即应逐渐减量以至停止。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程约4-6周。注意不良反应或结核散播，应谨慎掌握适应证。,2022/12/4,河北联合大学附属医院,Good in most cases.大多数患者预后良好,预 后,2022/12/4,河北联合大学附属医院,类肺炎性胸腔积液,类肺炎性胸腔积液（parapneumonic effusions）系指肺炎，肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。患者发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。先有肺实质浸润影，肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主葡萄糖和pH降低，,2022/12/4,河北联合大学附属医院,类肺炎性胸腔积液,常见细菌为金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，化脓性链球菌以及大肠杆菌，肺炎克雷白杆菌和假单胞菌等，且多合并厌氧菌感染，少数可由结核分枝杆菌或真菌，放线菌，奴卡菌等所致。急性脓胸常表现为高热，胸痛等；慢性脓胸有胸膜增厚，胸廓塌陷，慢性消耗和杵状指（趾）等。胸水呈脓性，粘稠；涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性。,2022/12/4,河北联合大学附属医院,恶性胸腔积液,恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液，以45岁以上中老年人多见，有胸部钝痛，咳血丝痰和消瘦等症状，胸水多呈血性，量大，增长迅速，CEA20ug/L,LDH500U/L,胸水脱落细胞检查，胸膜活检，胸部影象学，纤维气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊断和鉴别。疑为其他器官肿瘤需要进行相应检查。,
