骨科常见病中医诊疗常规课件.ppt

骨科常见病- 腰椎间盘突出症的中医诊疗常规,腰椎间盘突出症系腰椎间盘髓核，从纤维环的破裂处突出，压迫脊神经根，而引起以同侧下肢神经痛为主的临床综合症候群。腰椎间盘突出症是引起腰腿疼的主要原因之一，发病率约占门诊就诊腰部疼痛患者的15%。其具有以下特征：多发生于青壮年， 20-40岁之间大约占整个发病率的80%。,从性别上，腰椎间盘突出症多见于男性，因为男性体力活动较多、较频、腰部活动范围大。从体型上，一般过于肥胖或过于瘦弱的人易致腰椎间盘突出。从职业上，劳动强度较大的产业工人多见。从姿势上，每天常常伏案工作的办公室工作人员及经常站立售货员、纺织工人等较多见。长期生活和工作在潮湿或寒冷的环境，也易发生腰椎间盘突出症。,康复医学,康复医学,康复医学,康复医学,病因,腰椎间盘退行性改变：在正常情况下，椎间盘经常受体重的压迫，加上腰部又经常进行屈曲、后伸等活动，更易造成椎间盘较大的挤压和磨损，尤其是下腰部的椎间盘，从而产生一系列的退行性改变。外力作用：有些人在日常生活和工作中，往往存在长期腰部用力不当、过度用力、姿势或体位的不正确等情况。例如装卸工作人员长期弯腰提举重物，驾驶员长期处于座位和颠簸状态。这些长期反复的外力造成的轻微损伤。日积月累地作用于椎间盘，加重了退变的程度。,病因,椎间盘自身解剖因素的弱点：（1）椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环。修复能力也较差，尤其是在上述退变产生后，修复能力更显得有些无能为力。（2）椎间盘后外侧的纤维环较为薄弱，而后纵韧带在腰5、骶1平面时，宽度显著减少，对纤维环的加强作用明显减弱。诱发因素（1）突然负重或闪腰：突然的腰部负荷增加，尤其是快速弯腰、侧屈或旋转，是形成纤维环破裂的主要原因。,病因,（2）腰部外伤：在暴力较强、未引起骨折脱位时，有可能使已退变的髓核突出。此外，进行腰穿检查或腰麻后也有可能产生椎间盘突出（3）姿势不当：起床、起立等日常生活和某些工作中，若腰部处于屈曲位时，突然给予一个外加的旋转动作，则易诱发髓核突出。（4）腹压增高：腹压与椎间盘突出有一定的关系，有时甚至在剧烈咳嗽、打喷嚏、大便秘结、用力屏气时也可发生髓核突出。（5）受寒受湿：寒冷或潮湿可引起小血管收缩、肌肉痉挛，使椎间盘的压力增加，也可能造成退变的椎间盘破裂。,病理改变,椎间盘突出的病理基础包括髓核的退行性改变、纤维断裂、应力等因素的叠加。在许多内外因素中，内因是基础，外因被看成诱因。 人类的椎间盘是一种特殊的由结缔组织所构成的结构，它负担着独特的功能。椎间盘的任何改变，均应向它正常的机械效能或干扰其正常的平衡功能、吸收和再分配其力量到脊柱取得正常功能。,病理改变,蛋白多糖的解聚：蛋白多糖是椎间盘机制的重要组成部分，是椎间盘机械功能和化学功能的重要结构。蛋白多糖分子大，极为粘滞，并有很强的亲水性。在正常情况下，随和具备较强的压缩性，由于蛋白多糖的特性，其有较强的负载能力。如果蛋白多糖的糖链分解，则将丧失其保持细胞外水分的能力。椎间盘髓核生物化学的完整性是由其含有水容积所决定的。,病理改变,正常情况下椎间盘承受压力并将其力在分布到脊柱去，是完成正常功能的重要部分。椎间盘突出的形成是正常的蛋白多糖聚合分解平衡被干扰，即增多的或不平衡的解聚的结果，也是溶酶体作用的结果。蛋白多糖分解过多，将引起髓核液体的增多，髓核内的压力上升，已发生椎间盘突出。但是，髓核内粘多糖通过还原和再综合可产生新的平衡。蛋白多糖进行性还原，可促进胶原的纤维化，髓核因胶原沉积，纤维化增加而逐渐丧失原有的可压缩性和负载能力，对随时需由椎间盘的髓核在负重情况下吸收和将其应力在分布到脊柱取得功能将不能胜任，因而造成椎间盘的损伤。如有外力创伤或过度的应力加到有损伤的椎间盘上，则更容易造成椎间盘突出。蛋白多糖的含量，随年龄增长和椎间盘的退变而下降，椎间盘突出后，蛋白多糖的含量下降得更多。,病理改变,溶酶体酶：椎间盘内的细胞溶酶体，对椎间盘内蛋白多糖的聚合、分解、降解等作用有重要关系。在椎间盘突出或退行性改变的过程中，溶酶体酶的浓度增高是因为它参加了髓核的蛋白多糖降解作用的结果。自动免疫反应：有学说认为髓核基质里的糖蛋白和蛋白形成自动免疫反应时的抗原，使这种抗原释放出的（指退行性变的椎间盘和突出的椎间盘中蛋白释出的，正常情况下它是被包在髓核中的），对机体持续性刺激，从而产生免疫反应，同时也引起神经的炎症反应，而造成疼痛。,发病机制,我们通过对大量病例临床特征的分析，认为腰椎间盘突出症的病因病机系“伤、痹、虚、瘀”四者合而为病。其外以“痹、伤”为因，“瘀”贯穿其中，以“虚”为本。伤即劳伤、损伤之义。腰椎间盘突出症患者多数有腰部劳损或损伤现象。腰部劳损、外伤，以致气滞血瘀，经络不通，而见腰痛。我们在临床中发现因劳损或损伤为诱因或加重占70%以上，可见腰部损伤史是造成腰椎间盘突出症的重要病因之一。痹者，“风寒湿三气杂至合而为痹也”。痹阻腰间，气血运行不畅，因而发生腰痛。因伤寒冒湿，寒湿痹阻足太阳之脉，致使太阳经经输不利亦为腰痛的病因病机之一。,发病机制,瘀即淤血。腰椎间盘突出症患者因外感寒湿，寒凝血滞；或因外伤跌仆，离经之血不归于脉形成淤血；或因久劳伤络，络脉阻滞而成淤血，淤血阻络，腰部经气不利，故见腰痛。我们在临床中辩证为淤血型者，其舌质多暗紫，多有瘀点瘀斑者，舌下脉络瘀紫者占70%以上，可见淤血是腰椎病的主要原因之一，并贯穿其病程全程。虚即是气血不足、肝肾亏虚。景岳全书曰“腰痛之虚症十居八九”，劳则耗气，气虚不能生血，筋脉失养，日久督脉空虚，强力劳作损伤肾气；人到中年，气血不足，肝肾亏损，筋失所养，而见腰痛。肾虚为腰椎间盘突出症之发病基础。,临床表现,腰间盘突出症的临床症状多种多样，它包括所有种类的腰痛症状。其主要临床表现有：下腰痛：绝大多数患者以腰痛为主，这是为突出的髓核从及纤维环和后韧带，刺激纤维环内的痛觉纤维的结果。疼痛轻重不一，严重时影响腰部活动。任何能增加腹压内的活动，均会导致腰痛加剧。有时甚至刷牙、转身、低头、仰面时也可诱发腰部阵痛。,临床表现,下肢放射性神经痛：腰椎间盘突出后引起腰痛及坐骨神经放射性痛的原因有4个：根性疼痛：突出物直接压迫神经根所致。椎间盘性疼痛：突出物对后纵韧带及候补纤维环支配神经的刺激而引起腰痛和反射性肌紧张；锥体周围的炎症性变化和增生刺激了锥体周围的交感神经和感觉神经；有退行性改变的椎间盘有来自腰部交感神经的神经末梢，也会引起椎间盘性疼痛。,临床表现,椎间关节性疼痛：由于椎关节的病变刺激了椎间关节囊中的感觉神经末梢而引起深部疼痛。筋膜性疼痛：由于无菌性炎症刺激了来自脊神经后支感觉神经而引起。肌肉和筋膜也因代偿失调或强迫性体位而致紧张性增加，肌肉可因损伤或过度收缩而致的缺血性收缩及致痛物质释放刺激而引起疼痛。麻木感 病程较长或髓核突出严重的患者，常有主观上感觉到的麻木，多数局限于小腿、足背外侧、足根、足底及足底外侧。,康复医学,康复医学,体征,一般体征：腰椎间盘突出症急性发作时，椎旁肌肉紧张，可引起步态僵硬，身体前倾，前屈；腰肌痉挛患侧骨盘上移，下肢多呈略屈姿势，常用足尖着地、用手扶住臀部、跛行等。极严重的患者不能平卧很长时间，任何运动都将增加患者的疼痛。脊柱侧弯：这是腰椎间盘突出症的特征性体征之一。脊柱运动受限：90%以上的患者腰部活动有不同程度受限，较明显的是前屈受限。腰部压痛点：临床症状明显的患者大多数在纤维环破裂处有明显的压痛点。重压后可沿坐骨神经向下肢放射。有明显的压痛点所占体征比例的80%左右。这对于诊断及定位都有现实意义坐骨神经压痛：沿坐骨神经的径路，自臀部至大腿后方的腘窝、排骨头前下方至内外踝后方等，可有压痛。,体征,直腿抬高试验 直腿抬高试验阳性是本病常见重要体征，一般阳性率占95%以上。然而直腿抬高试验阳性者并不意味着都是椎间盘突出症，如骶髂关节炎、腰部或臀部肌肉劳损、炎症等也可出现直腿抬高受限。这种情况下，进行足背屈曲试验，即拉塞克（Laseque）试验，具有一定临床鉴别诊断意义。伸踇试验：多数患者伸踇肌力减弱，以腰4-5髓核突出较明显。此试验对定位有一定帮助。下肢痛觉检查；膝腱、跟腱反射；骨神经牵拉试验等检查均对腰椎间盘突出症的诊断有一定临床意义。,辅助检查X线检查,包括试验室检查与影像学检查，常规试验室检查对腰椎间盘突出症的确诊并无明显意义，但有助于鉴别是否患有其它疾病。影像学检查包括X线检查、CT、MRI等。脊柱腰段外形的改变：腰椎间盘突出症病人为了减轻神经根及硬膜囊的受压，缓解腰腿痛症状，多采取身体前倾、变腰凸臀这一保护性、抗痛性姿势，表现于正位片上可见腰椎侧弯、椎体偏歪、旋转、小关节对合不良。侧位片腰椎里前凸明显减小、消失，甚至反常后凸，腰骶角减小。腰椎侧变的方向绝大多数是凸向患侧，这要视突出物与神经根的空间位置关系而定，如突出物位于神经根的外侧，腰椎凸向患侧，如位于内侧，则反之，部分病人可发生交替性改变。,辅助检查X线检查,椎体外形的改变：锥体后下角后翘或磨角样改变，此乃椎间盘突出后造成功能失调，对椎体后下缘的应力刺激增强，引起软骨增生和韧带附着处骨化所致。椎体下缘后半部浅弧形压迹，此症不同于Schmorl结节，后者为局限性小丘状突起且常为多发。前者弧形凹陷范围较大，为髓核后突后椎间盘变性、压力增高所致。有人通过髓核造影发现突出的髓核即在此压迹之下。椎体前后缘唇样增生，椎体后缘增生对诊屡及定位价值很大，但较少出现，前缘增生在正常有亦十分常见，但对腰45前缘单独唇样增生，结合临床亦具有参考价值。,辅助检查X线检查,椎间隙的改变：正常腰椎间隙的宽度是除腰5-骶1外，其余间隙等宽或腰34略宽，左右宽度一致且明显前宽后窄。椎间盘突出症的病人由于腰椎侧弯和生理曲度的异常，正位片可见椎间隙左右不等宽、凹侧窄、凸侧宽，侧位片椎间隙前后等宽甚至前窄后宽。椎间隙亦可均匀性变窄，且常合并相对椎体边缘的硬化增生，是由于髓核大块突出或纤维环破裂后间盘进一步退变及椎体不稳定等因素所致。但此征亦可见于外伤、感染及正常生里退变，如在间隙绝对变窄的基础上，并前窄后宽则对诊断更有意义。因个体差异，椎间隙宽度相差较大，故在判断椎间隙是否变窄时，应与相邻的间隙作一对比，容易识别。腰5骶1，椎间隙正常变异较大，但因腰骶角的存在，间隙前半部明显高于后半部，所以当此间隙前后等宽时即具有相当诊断价值。突出物钙化：侧位片可见椎间隙后方椎管内结节状髓核钙化或线纤维环钙化影，密度较淡，但较少出现，CT横断面容易观察且出现率较高，多见于病程长或年龄较大的病人，为平片确诊间盘纤维环破裂的直接X线征。,辅助检查CT检查,CT检查在诊断椎间盘突出时比脊髓造影更准确。CT可显示出三度空间关系，在腰椎的检查中，由于硬膜外间隙充满了脂肪，硬膜囊可清楚的显示出来，在硬膜囊外间隙可见到神经根、黄韧带、同时对椎管、侧影窝及神经根管均可做到一目了然。此外，CT对钙化的椎间盘、椎管狭窄、黄韧带增厚、侧影窝狭窄等都可显示出来。CT不仅能诊断椎间盘突出，还对椎间盘突出的大小、位置都能准确显示，因而对选择治疗方法很有帮助。,辅助检查 MRI检查,椎间盘突出在MRI图像上的显示，在矢状面上向椎管内突出的椎间盘组织及相应部位髓核受压程度能清晰看出，这是因为髓核内有较多的质子密度，而变性椎间盘由于水分丧失，故为低信号而被显示。,临床分型,中医辨证分型：根据腰椎间盘突出症的临床症状，我们将其分为以下六型。风湿痹阻型 腰腿痹痛重者，腰部活动受限，阴雨天症状加重，痛处游走不定，怕风，得温则减或下肢乏力麻木，或有肌肉萎缩，屈伸不利，趾端麻木不知痛痹，舌质淡红或暗淡，苔薄白或白腻，脉沉紧、弦缓。湿痹阻型 多有外感风寒或涉湿感寒等病史，腰腿部冷痛，活动不利，痛有定处，虽静卧不减或发而加重，昼轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便通利，大便溏泄，舌质淡胖苔白腻脉弦紧或沉紧。,临床分型,湿热痹阻型 腰髋腿疼痛，痛处有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉数或滑数。气滞血淤型 多有腰部外伤史，腰腿疼痛剧烈，痛有定处，多为刺痛，痛处拒按。夜间加重，腰硬如板状，俯仰卧艰难，舌质紫暗有瘀点、瘀斑，舌下络脉淤滞，脉弦细或细涩。气血两虚型 腰背酸痛，有下坠感，不能久坐久站，肢体麻木，肌肉拘急，形体消瘦，神疲乏力，少气懒言，自汗或面色萎黄，心悸失眠，头晕，耳鸣，舌淡，脉弦细弱。肝肾不足型 腰腿酸痛缠绵日久，肢体乏力，头摇身颤，视物模糊，耳鸣耳聋，自汗，神疲，舌白滑或舌红少津，脉沉细或弦细数。在以上各型中，以气滞血瘀型、肝肾不足型及寒湿痹阻型为常见,诊断,诊断依据（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。（2）常发生于青壮年。（3）腰痛向臀部及下肢放射过膝，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。（4）脊柱侧弯，腰生理曲度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程久者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇指背伸力减弱。（6）影像学检查。X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT和MRI检查可显示椎间盘突出的部位和程度。腰椎间盘突出症的好发部位多在L3-L4、L4-L5、L5-S1三个间隙，现介绍以上三个间隙椎间盘突出的定位诊断依据。,诊断,腰椎间盘突出症的好发部位多L3-L4、L4-L5、L5-S1三个间隙，现介绍以上三个间隙椎间盘突出的定位诊断依据。L3-L4椎间盘突出症（压迫L4神经）疼痛在骶髂关节、髋关节后外侧，并向大腿前方及小腿前内侧放射；小腿前内侧麻木；膝放射减弱或消失；L3椎棘突旁相当于椎间隙处有压痛点；膝关节伸展能力减弱；髋关节过伸试验或股神经牵拉试验阳性。多可诊断为L3-L4椎间盘突出。 L4-L5椎间盘突出症（压迫L5神经）骶髂关节、髋关节后外侧及大腿小腿后外侧疼痛，并放射至小腿前外侧足背及踇趾；小腿外侧或足背包括踇趾有麻木感；踇趾背曲肌力减弱；跟腱反射可无改变或减弱；第四腰椎棘突旁有压痛点等。多可确诊为L4L5椎间盘突出症。L5-S1椎间盘突出症（压迫S1神经）在骶髂关节上方、髋关节、大腿及小腿后外侧或足部有疼痛；小腿组外侧包括侧3趾麻木；足踇及趾拓屈肌力减弱；小腿三头肌无力或萎缩；跟腱反射减弱或消失；第5腰椎棘突旁有明显压痛点。多可确诊为L5S1椎间盘突出症。,鉴别诊断,急性腰扭伤 表现为腰肌痉挛，可出现保护性脊柱侧弯，下肢放射性疼痛，但放射痛不过膝关节，或直腿抬高牵涉性受限，但无椎旁的压痛放射症状，屈颈试验阴性。坐骨神经炎 常有感受风寒湿病史。下肢持续性刀割样疼痛，夜间尤为明显。腰椎外观无畸形，无椎旁压痛。下肢直腿抬高虽可出现阳性反应，但抬腿高度一般在50以上。腰臀部肌肉筋膜炎 可出现腰臀部疼痛，其性质为烧灼样疼痛，但无腰椎侧弯畸形。梨状肌损伤 可出现腰腿疼，或下肢放射痛，或直腿抬高50-70受限，大于70侧疼痛缓解，梨状肌挤压试验和抗阻试验阳性，腰椎外观无畸形，无椎旁压痛与放射症状。,鉴别诊断,腰椎或骶髂关节结核 患者腰部怕受震动，叩击患者可有剧烈疼痛，常有低热，红细胞沉降率高，可能有肺结核史。X线片显示腰椎间隙变窄，椎体边缘模糊不清，有骨质破坏、寒性脓肿，也可发现腰椎小关节破坏。椎管狭窄症 可引起神经根压迫症状，表现为间歇跛行，站立行走时症状加重；卧床、下蹲时症状减轻。X线片显示腰椎间隙变窄，关节突肥大而靠近中线，椎管的矢状径和冠状径缩短，必要时行椎管内造影。腰椎骨折有明显外伤史，X线检查一般能确诊。脊椎滑脱 所引起坐骨神经痛多为双侧。晚期常有马鞍区麻木，下肢无力，腰椎前突增加。腰椎斜位片可见椎弓崩裂或脊椎滑脱现象。与其它内外疾病所引起的腰痛、下肢疼痛相鉴别。,治则与治法,腰椎间盘突出症的中医治疗要依循“虚则补之、实则泻之、瘀则散之”的治疗原则。其具体的治法则根据辨证的结果而确立。风湿痹阻型：治法以祛风除湿，蠲痹通络。寒湿痹阻型：治法以温经散寒，祛湿通络。湿热痹阻型：治法以清热利湿，通络止痛。气滞血瘀型：治法以行气活血，通络止痛。气血两虚型：治法以补益气血，活血止痛。肝肾不足型：治法以补益肝肾，调和气血,针灸治疗体针治疗,体针治疗包括分型针刺、对症针刺、循经针刺、痛点针刺、分期针刺等五种针刺方法。分型针刺 根据辨证结果进行选穴针刺。 风湿痹阻型：肾俞、命门、关元俞、殷门、足三里、阳陵泉等穴。 寒湿痹阻型：腰阳关、命门、肾俞、次髎、秩边、阳陵泉、昆仑等穴。 湿热痹阻型：膀胱俞、大肠俞、秩边、承扶、委中、条口、绝骨、昆仑等穴。 气滞血瘀型：腰俞、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、绝骨、昆仑穴。 气血虚弱型：关元俞、气海俞、肾俞、脾俞、足三里、养老等穴。,针灸治疗体针治疗,肝肾不足型：命门、志室、肾俞、委中、太溪等穴。对症针刺 根据本病的症状主要分布于腰及下肢这一特点，可选用主穴和配穴，进行对症处理，尤其适用于局部症状明显者。主穴:患侧椎间盘突出所在间隙的华佗夹脊穴及其上下相邻的夹脊穴。配穴：腰痛明显的配两侧腰眼；臀部疼痛配环跳、秩边；股后侧肌肉紧张配承扶、殷门；股外侧麻木配风市；小腿麻木配委阳、承山、阳陵泉、足三里、悬钟、太溪、解溪等。,针灸治疗,循经针刺 根据腰椎间盘突出症的疼痛表现沿经分布的特点，选取该经络穴位为主进行针刺治疗。即“病在经，取之经”。病在足太阳膀胱经：以针刺肾俞、大肠俞、秩边、殷门、承扶、委中、承山、昆仑为主。病在督脉：以针刺命门、腰阳关、长强、肾俞、气海俞、大肠俞、上髎、次髎为主。病在足少阳胆经：以针刺环跳、阳陵泉、风市、丘墟、绝骨为主。痛点针刺 痛点又称阿是穴。一般情况下，它是病变发生的直接所在，或与之有密切联系的敏感部位。应用痛点针刺治疗，常可收到显著的止痛效果。在患者的腰部及下肢可找到相应的疼痛点，以此作为针刺治疗点，取效快捷，适宜于急性期的治疗。,针灸治疗体针治疗,分期针刺治疗：腰椎间盘突出症初期，常表现为腰腿剧痛、筋脉拘挛，病情属实，为气血瘀滞经脉；后期，疼痛较轻，症状缠绵，常为腰膝酸痛，病多属虚，肝肾不足、经脉失养。因此初期以活血化瘀、行气止痛为治法。可取腰部两侧华佗夹脊穴、大肠俞、秩边、环跳、委中、阳陵泉、昆仑等，用以泻法。后期以补益肝肾、和营痛经为治法。取肝俞、膈俞、环跳、风市、大肠俞、阳陵泉、足三里、三阴交、条口、血海等穴，用补法。,针灸治疗腹针选穴,主穴为水分、气海、关元。辨证加减：急性腰椎间盘突出症加水沟、印堂；陈旧性腰椎间盘突出症加气穴（双）、气旁（双）；以腰痛为主者加外陵（双）、气穴（双）、四满（双）；合并臀、双下肢疼痛麻木者加气旁（对侧）、外陵（患侧）、下风湿点（患侧）、下风湿下点（患侧）。针刺方法 患者平卧，暴露腹部，针刺前触压腹部，检查肝脾大小、有无压痛、包块，无阳性体征者方可施治，若有条件的地方可用B超检查肝脾是否肿大。根据患者胖瘦分别选用0.3040-60mm长度一次性无菌性针灸针，对准穴位直刺，采用只捻转不提插或慢提插手法，分3步进行。侯气：进针后停留3-5分钟。行气：侯气后再捻转提插，使局部产生针感。催气：再隔5分钟行针一次以加强针感，使之向四周或远处扩散，然后嘱病人活动腰、臀、腿。1020分钟后在神阙穴施温和灸，以壮元阳、温通经络，留针3040分钟。隔日体针和腹针可交替进行，如逢单日体针，逢双日腹针。,针灸治疗腹针选穴,针刺方法 患者平卧，暴露腹部，针刺前触压腹部，检查肝脾大小、有无压痛、包块，无阳性体征者方可施治，若有条件的地方可用B超检查肝脾是否肿大。根据患者胖瘦分别选用0.3040-60mm长度一次性无菌性针灸针，对准穴位直刺，采用只捻转不提插或慢提插手法，分3步进行。侯气：进针后停留3-5分钟。行气：侯气后再捻转提插，使局部产生针感。催气：再隔5分钟行针一次以加强针感，使之向四周或远处扩散，然后嘱病人活动腰、臀、腿。1020分钟后在神阙穴施温和灸，以壮元阳、温通经络，留针3040分钟。隔日体针和腹针可交替进行，如逢单日体针，逢双日腹针。,针灸治疗头针治疗,是以针刺头皮上的特定区、线来治疗病症的一种疗法。中医经络理论认为，头为诸阳之会，足太阳膀胱经、足阳明胃经、足少阳胆经、足厥阴肝经、手少阳三焦经及督脉等都循行至头皮部位，十二经别的脉气也上达头面。通过针刺头皮上的一定腧穴，就可以治疗相关部位的疾病。在治疗腰椎间盘突出症时，我们常采用头十穴。 顶中线：属督脉，在头顶部位正中线，取该条线上的上星、百会及四神聪中位于该线的两穴，共四穴。顶旁线：在顶中线外侧1.5处与顶中线平行，可在距百会穴1.5寸的两侧各取一穴，然后循顶旁线据该线1寸处前后各取一穴，共六穴。头十穴对治疗腰腿足疼痛、麻木有一定的作用。每3-5天头针一次。,针灸治疗手针治疗,在手针选穴上，主要选脊柱穴、腰痛穴耳穴压丸耳穴压丸选穴主穴；神门、皮质下、交感；配穴；肝、肾、坐骨神经、腰、骶椎、膀胱等。贴压方法：用王不留行籽贴为压丸。单耳消毒后再以上穴位贴压，并嘱其患者每隔4小时自我按压各穴一次，以贴压部感酸胀痛为度。2-3天后取下帖丸，在另一耳上贴上，两耳交替进行。,手法治疗舒筋解痉类手法包括滚推法与点压法,滚推法 用手背及小鱼际部位，通过做腕关节内外旋动作，边滚边用力推向前。可沿腰背部足太阳膀胱经、华佗夹脊穴，从上至下，从下至上往返滚推3-5遍。然后右（左）手半握拳，以食、中、无名、小指的指关节，掌指关节为着力点，手腕作屈伸运动，沿患者臀部向下之后侧、外侧、内侧从上往下滚推，每侧操作3-5遍。操作时要有节奏感、渗透感，频率不宜太快。用此手法之目的在于进一步松弛腰背及下肢肌肉，使疼痛得到缓解,手法治疗舒筋解痉类手法包括滚推法与点压法,点压法 分三点式点压和叠指点压。三点式点压适用于背腰部，其手法是医者用一手的食、中、无名指指端呈形状，中指为三角形上点，食、无名指分别为其余两点，上点点压督脉穴位，下两点分别对称点按脊柱两旁的华佗夹脊穴或足太阳膀胱经俞穴，从大椎及大椎旁开的俞穴开始从上而下点压至骶椎末节，每穴点压10-20秒左右，操作2遍，在点压时要有一定的力量，要尽量追求渗透感。叠指点压法适用于臀部及下肢穴位，其手法是双拇指重叠，以加大指力，用下面的拇指指腹点压患肢疼痛反应点，及环跳、承扶、殷门、风市、委中、承山、阳陵泉、足三里、条口、绝骨、昆仑、太冲等有关穴位，每穴点压1020秒钟。在点压过程中可适当运用震颤法。要求用力均匀、深透力强，在点压每一点结束时，适当用力弹拨肌肉、肌腱。,手法治疗整复松粘矫正类手法,叠掌震颤法 此法包括单纯震颤和牵引震颤，单纯震颤为患者俯卧，全身放松，医者双手掌相重叠放在患椎上，运气于掌，使患者感到温热传于体内，同时做频率快、有节奏的震颤动作，隔10秒钟震颤1次，每次15秒左右，共操作3-5次，在完成最后一次震颤时，做忽然向下用力按腰部动作2-3次（注意不要使用暴力）。牵引震颤由助手站立于治疗床上，牵拉患者双下肢，医者叠掌按压腰椎病变处，操作同单纯震颤法。旋转仰扳法 患者横骑在治疗床上，双手指交叉作抱头状，医者在患者身后单腿跪于床上，用另一腿的膝关节顶在患椎，双手从患者腋下穿过抱其胸，患者腰部放松略前屈，同时做向患侧旋转的运动，转至一定角度后，双手用力向后过伸，同时膝部适当用力顶患椎。可反复操作2-3次，此法可使椎间隙发生变化，矫正腰椎侧弯和后凸畸形，使两侧不等宽间隙得到调整，恢复腰椎的后伸和侧屈活动功能。,手法治疗整复松粘矫正类手法,仰卧牵拉法 患者向右侧侧卧位，右下肢自然伸直，左下肢屈曲。医者立于患者面部一侧，一手放在患者肩部，一手放在髋部，双手用力作反向扭转运动，使腰椎被动扭转。当扭转到一定程度时，忽然稍作用力动作，可听见“咯嗒”一响时，即达到最佳效果，左右各做一次。注意以上扳法和牵拉法一定要在患者全身放松的前提下用此法，动作要轻巧，用力勿过猛，不可单纯追求弹响声。,牵引治疗,牵引方法：患者仰卧（或俯卧）于牵引床上，用牵引带分别将患者胸廓及髋部固定在牵引床上，沿患者纵轴方向进行牵引，牵引力度以患者自觉腰部有两端分拉力量为度，由轻渐重，但患者感到下肢放射痛逐渐消失时，维持牵引力量20-30分钟。如患者感觉在牵引时腰部或下肢疼痛加重，或牵引后出现症状反而加重的情况，应及时停止牵引。,中药内服外敷治疗,中药内服 根据 9治则与治法：风湿痹阻型: 独活寄生汤加减；寒湿痹阻型：阳和汤合附子汤加减；湿热痹阻型：清热利湿汤加减；气滞血淤型：血府逐瘀汤加减；气血两虚型：八珍汤加减；肝肾不足型：六味地黄汤加减。中药外敷 采用我院院内制剂曾氏骨伤一号方，在腰部及疼痛较甚处贴敷12-24小时，每日或隔日更换一次。,其他治疗,输液治疗 我们在临床中常用的药物有血塞通注射液500mg加入5%葡萄糖溶液250ml（糖尿病患者用0.9%生理盐水），静脉滴注，每日一次，连续5天。对急性腰椎间盘突出症或腰椎间盘突出症急性发作的患者加输20%甘露醇250ml，地塞米松10mg连续3天； 拔罐治疗 适用于寒湿型、气滞血淤型患者。在针刺后，选用大号玻璃罐，沿督脉、足太阳膀胱经、华佗夹脊穴连线采用排灌法拔罐，留罐5-10分钟。拔罐治疗可以3-4天进行一次。 刮痧治疗 适用于寒湿痹阻型、气滞血淤型治疗。在针刺后，在背部涂以凡士林等润滑剂，循足太阳膀胱经、带脉，从上到下、从内到外轻柔的刮拭，直至刮痧部位出现潮红现象。刮痧治疗可3-4天进行一次，也可与拔罐治疗间隔使用。,其他治疗,穴位注射 适用于疼痛较甚或疼痛时间较长，下肢肌肉轻度萎缩的患者。选用当归注射液2-4ml，或ViBl 2ml加ViBl2 1ml，在压痛阳性点或大肠俞、足三里、承山、阳陵泉等穴位进行注射，每穴注射0.5-1ml。注射时应注意避开血管及神经，注射过程中能引出酸胀感沿疼痛部位传导时，效果更佳。穴位注射可视其病情，隔日1次或一周2次。9.5.5 心理安慰 对于患病较久或心情较焦急的患者尤应注意其心理安慰。让患者能安心接受治疗，正确认识该病，解除患者的心理障碍。9.5.6 局部封闭及神经阻滞治疗 对于急性期疼痛较严重的患者可采用局部痛点封闭或椎间孔阻滞麻醉、腰椎硬膜外阻滞麻醉、骶管内阻滞麻醉治疗。对于有高血压、糖尿病的患者应慎用甾体类药物。,诊疗中的注意事项,在腰椎间盘突出症早期，患者应以卧床休息为主，避免长时间久坐、久行；避风寒。治疗过程中要严格遵循各项操作原则，注意各种治疗方法的适应症、禁忌症，避免出现不必要的意外与损伤发生。待疼痛逐渐缓解过程中，患者应逐渐加强腰腹肌肌力训练，以代偿腰椎间盘的受力。 如果正常程序保守治疗2个疗程无效或症状反而加重的，应及时手术治疗。,预防与功能锻炼,对于腰椎间盘突出症，重在预防。那么，怎样预防腰椎间盘突出症或防止其复发呢？注意平时的站姿、坐姿、劳动的姿势以及睡姿的合理性，纠正不良姿势和习惯，加强锻炼，增强体质，尤其加强腰背肌的功能锻炼，因为适当的锻炼能改善肌肉血液循环，促进新陈代谢，增加肌肉的反应性和强度，松解软组织的粘连，纠正脊柱内在平衡与外在平衡的失调，提高腰椎的稳定性、灵活性和耐久性，从而达到良好的治疗和预防作用，并在寒冷潮湿的季节应注意保暖，防止本病的复发。功能锻炼方法 此法始终贯穿于治疗、康复、预防复发的全过程。可根据病情、体质、年龄选择以下体疗法，要循序渐进。燕式运动 患者俯卧，双上肢放于身体两侧，作同时抬起胸部，抬起双下肢（足尖绷直）及双上肢向后伸展与肩同高的动作，背屈一次的节律为5-6秒，可重复做10-20次。,预防与功能锻炼,桥式运动 患者仰卧，两臂伸直放平，膝关节屈曲，两足分开与肩同宽，上身以头枕部、肘部或肩部为支点，下身以足掌为支点，抬起躯干为一次，可视其患者情况作10-20次。力托千斤运动 患者站立，两腿分开与肩同宽，作下蹲运动时双手如抱石状，慢慢站立，当双手抬至胸部时，翻掌心向上，举过头顶，双臂伸直，躯干挺直，全身肌肉紧张，如托起千斤石状。休息片刻再作第二遍，可重复做5-10遍。仰卧起坐运动 患者仰卧，双腿并拢微屈髋屈膝，双手抱住后枕部，做仰卧起坐运动，并保持3-4秒。休息2-3秒后再作下一次。视患者情况作10-20次。,康复医学,康复医学,康复医学,康复医学,康复医学,康复医学,康复医学,康复医学,康复医学,康复医学,康复医学,谢谢聆听,康复医学,