革兰阴性杆菌的耐药趋势和治疗策略课件.ppt
革兰阴性杆菌的耐药趋势和治疗策略,一、革兰阴性杆菌的耐药监测,NPRS 1994-2005CHINET 2005,2004年革兰阴性杆菌的菌种构成（1985株）,NPRS data,2005年的菌种构成（2004株）,大肠埃希菌耐药趋势1994-2005年,2005年大肠埃希菌敏感性（494株）,肺炎克雷伯菌耐药趋势1994-2005年,2005年肺炎克雷伯菌敏感性(350),中国ESBL的检出率,2005年全国NPRS数据大肠埃希菌： 53.0%肺炎克雷伯菌：43.9%瑞金医院住院患者监测数据,2007年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率,2007年12家医院1362株产ESBL克雷伯菌属耐药率（%）,2007年12家医院1882株非产ESBL克雷伯菌属耐药率（%）,2007年12家医院3462株产ESBL大肠埃希菌耐药率（%）,2007年12家医院3065株非产ESBL大肠埃希耐药率（%）,中国ESBL的特点,1、ECO为主；ECO KPN，53% VS 43%2、CTX-M为主；ECO S%：CAZ 71.6 % VS CTX 40 %,中国10家医院ESBL基因型（2003）,%,SSBL（ESBLAmpC)发生率,医院 ESBL(%) SSBL in ESBL(%) 北京协和医院大肠41.93.6 肺克31.119.7北京大学3院大肠27.32.0 肺克17.310.1广州中山 大肠 40.310肺克44.940,产ESBL 菌株的治疗,碳青霉烯类: 治疗成功率高 头孢菌素: 体外药敏和治疗反应不一致 TmpCo，氨基糖苷类和氟喹喏酮类的报道少,Wong-Beringer A. Pharmacotherapy. 2001;21:583-592.,CLSI 2007 Clarification in Glossary IFor confirmed ESBL-producers, report as “R”.,PenicillinsCephalosporins I, II, III, IVOral cephalosporinsMonobactams,49,阴沟肠杆菌耐药趋势1994-2005年,2005年阴沟肠杆菌敏感性（140）,2007年12家医院1231株肠杆菌属细菌耐药率（%）,不发酵糖GN菌,不发酵糖GN菌（如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌等）是医院感染最多见的菌种，该菌很容易在医院内各种潮湿的环境中生存，近年来各种插管、导管、机械通气等的应用不断增加，此类菌的检出也不断增多。不发酵糖GN菌天然对多种抗菌药物不敏感，给临床治疗造成很大困难。,1994-2005年 3764株铜绿假单胞菌敏感率,NPRS data,2005年铜绿假单胞菌的敏感性（368株）,2007年12家医院3988株铜绿假单胞菌耐药率（%）,鲍曼不动杆菌的敏感率1994-2005， 2220株,NPRS data,2005年鲍曼不动杆菌敏感性（346株）,2007年12家医院3157株不动杆菌属细菌的耐药率（%）,2007年12家医院1180株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率（%）,各医院多重耐药株数,各医院泛耐药株数,二、针对严重院内感染的治疗策略（铜绿、不动杆菌）,快，强，正确,在1小时之内？Tillou A et al. Am Surg 2004;70:841-4,需要及时、正确的抗菌治疗,呼吸机相关肺炎(VAP) 死亡率,75%,不适当(N: 16),58.3%,适当（但时间延迟）(N: 36),29.4%,正确（覆盖好，及时）(N: 24),（均有显著差异）,Prospective, 76 例细菌学证实的 VAP,Luna CM et al Eur Respir J 2006,27:158-164,严格方案1、联合用药方案,每种感染预备23个方案例如： imipenem + amikacinpip/tazo + amikacin or ciproEtc,为什么联合应用抗生素？扩大抗菌谱？限制耐药产生?,如何联合(革兰阴性菌)?b-lactam Amikacin或Ciprofloxacin,2323株铜绿假单胞菌对各种抗假单胞菌抗菌药物敏感性比较,2005，CHINET,给药后时间,Cmax,突变筛选窗,防突变浓度(MPC),最低抑菌浓度(MIC),2、剂量足够剂量避免耐药,血清或组织药物浓度,时间和浓度依赖的抗生素,b-内酰胺类：时间 依赖 Time MIC 至少 40%,氨基糖苷类、氟喹诺酮类：浓度 依赖AUC / MIC 125,预测杀菌活性 Monte Carlo 模型,Sun HK Crit Care Med, 2005;33:2005.2222-7,预测杀菌活性 (院内肺炎, 铜绿假单胞菌, USA),头孢吡肟, 2g q 8h,亚胺培南 0.5g q 6h美罗培南 1g q 8h,亚胺培南 1g q 8h,头孢吡肟, 2g q 12h,Maglio D et al. Clin Therapeut 2005; 27: 1032,预测杀菌活性(Nosocomial blood stream infections, no enterococci, USA),第一步：救命快，强,第二步：限制耐药 降阶梯,3、降阶梯策略,需要微生物学,Sampling for microbiology取样送检,Why?First guidance De escalation,Direct microscopic examinationRapid Tests,Definitive identificationSusceptibility testing,Culture,What? Urine, blood, CSF drainage, pusInvasive procedures,4、碳青霉烯在严重感染经验治疗中的作用,but all carbapenems are not alike!,Imipenem Vs Meropenem,PK/PD (Monte Carlo simulation)Imipenem, 500mg q 6 hEquivalent to or better than Meropenem, 1g q 8 h,Sun HK Crit Care Med, 2005;33:2222-7,Risk of seizuresImipenem: 0.4%Meropenem: 0.7%,56th Physicians Desk Reference, 2002,MeningitisSpecific indication for Meropenem,Zhanel GG et al Drugs 2007;67:1027-52,Selection of Multiple ResistanceImipenem: NoMeropenem: Yes,Khler et al, 1999, 2000,对碳青霉烯耐药的 铜绿假单胞菌和不动杆菌,b-内酰胺酶ImipenemMeropenem,膜通透 (OprD)ImipenemMeropenem,外排Meropenem only,根据耐药表型分析耐药机制,注：*，需要进一步做IMP和MEM的散点分析,不动杆菌由外排引起的耐药,影响AmikacinQuinolonesCeftazidimeMeropenemTetracyclineChloramphenicolErythromycinRifampicinChau SL et al. AAC 2004;48:4054-5,对MDR铜绿假单胞菌的选择作用In vitro and in patients,ImipenemSelects for carbapenem resistance only(Permeability),Khler et al, 1999, 2000,5. 如果是PDR-PA/AB,避开细菌的耐药机制：妥布霉素能逃离氨基糖苷类钝化酶氨曲南能逃离金属酶米喏环素、替加环素能逃离泵出机制亚胺培南R，美罗培南能逃离oprD缺失，可能有活性美罗培南R， 亚胺培南能逃离泵出机制，可能有活性老药新用：粘菌素、多粘菌素对PDR-PA/AB有效,粘菌素耐药的铜绿假单孢菌,发生率低 (5%)会发生，特别是使用高浓度吸入剂型的CF患者,Li et al. 2005. Int J Antimicrob Agents. 25:11-25.,碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌还剩下什么药？,粘菌素或多粘菌素B 舒巴坦 替加环素、米诺环素、多西环素 莫西沙星,谢谢,98,
