第十章损伤病人护理课件.ppt

损伤病人的护理外科教研室 赖青,Company Logo,学习目标：1、熟悉损伤的分类。2、了解损伤后机体所发生的变化。3、掌握损伤的临床表现、处理原则及护理措施。4、掌握伤口的分类及清创术。,女性，36岁，工人，3小时前不慎被刀切伤左手小指，当时即感疼痛难忍，伤口出血不止，左小指近节完全离断，急送当地医院治疗，于当地医院行简单包扎，并行离断残指低温干燥保存后，急送急诊室求治。体检：左小指近节中段完全离断，伤口伴有活动性出血，离断残肢以冰块干燥、冷藏保存；X线示：左手小指近节指骨远段骨折，骨折远段指缺如。诊断：左手小指离断伤,Company Logo,定义,损伤：指致伤因素作用于人体所导致的组织结构破坏和生理功能障碍。,Company Logo,第一节 概述,一、病因与分类1、机械性损伤：指各种形式的暴力（如锐器切割伤、重力挤压伤、顿器打击、枪弹伤等）作用于机体所造成的损伤。2、物理性损伤：指由高温、低温、电流、放射线、激光、声波等物理性因素造成的损伤。3、化学性损伤：如强酸、强碱、黄磷、毒气等造成的损伤。4、生物性损伤：以毒蛇、狂犬和昆虫咬伤最常见。除可引起局部的机械性损伤外，还可经伤口带入毒素和致病微生物。,Company Logo,1、局部反应：渗出、肿胀、白细胞等趋化因子积聚于伤处，同炎症反应。2、全身反应：（1）发热反应：炎性介质、细胞因子等作用于下丘脑体调中枢。（2）神经内分泌反应：儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素增高。（3）代谢反应：三大物质分解代谢增强。（4）免疫反应：免疫力降低。,（二、病理生理,Company Logo,创伤的修复,2.伤口愈合的类型一期愈合:见于创伤程度轻、范围小、无感染的伤口。二期愈合：又称瘢痕愈合。见于伤口较大、发生化脓性感染或有异物存留的伤口。,Company Logo,一期愈合,组织修复以本来细胞为主，仅含少量纤维组织，创口对合良好，整齐、平滑、呈线状。 预后功能良好。,Company Logo,二期愈合,组织修复以纤维组织为主，创口较大，创缘不齐，通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合。 预后不良,2、影响伤口修复的因素,（1）全身因素：1）年龄：老年人修复能力差。2）营养不良：如某些氨基酸、维生素、微量元素缺乏，严重低蛋白血症等。3）慢性消耗性疾病：如糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤等。4）药物：如长期使用糖皮质激素和抗肿瘤药物等。5）供氧不足：如休克、缺氧等。6）免疫力低下。,（2）局部因素：1）伤口感染2）局部血肿3）伤口异物或坏死组织4）伤口受压或缝合技术不良5）局部血运障碍6）引流物使用不当7）局部制动不良,2、影响伤口修复的因素,Company Logo,第二节：机械性损伤病人的护理,指各种形式的暴力（如锐器切割伤、钝器打击、重力挤压伤、枪弹伤等）作用于机体所造成的损伤。,一、分类1、闭合性损伤：受伤部位的皮肤或粘膜保持完整，多有顿性暴力引起。常见的有：（1）挫伤 顿器打击造成皮下组织的损伤。重者伤及筋膜、肌肉等。局部肿痛、淤斑或血肿形成，头、胸、腹部挫伤可合并内脏损伤。2.扭伤 外力作用于关节部位，使关节发生异常扭转，超出正常的范围，造成关节囊、韧带、肌腱等组织的撕裂。可出现关节肿胀、疼痛和活动障碍等。,3.挤压伤 指人体肌肉丰富的部位受重物长时间挤压所造成的损伤。严重者，受伤部位组织广泛缺血、坏死，可导致休克和急性肾功能衰竭，临床称挤压综合征，常危及病人的生命。4.暴震伤 又称冲击伤。是有爆炸产生的高压和变速的冲击波所致。体表多无损伤，而含气体或液体较多的胸、腹腔内脏、耳鼓膜，可发生出血、破裂或水肿。,2、开放性损伤：损伤部位的皮肤或粘膜完整性遭到破坏。因有伤口、出血和污染，易发生感染。1.擦伤：皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥脱。小出血点，少许血浆渗出。2.刺伤：尖锐而细长的物品穿入组织所造成的损伤。伤口小而深，可伤及深部器官，留有异物，感染破伤风。3.切割伤：刃器或锐利的物品造成的损伤，创缘整齐，周围组织损伤轻，但出血多，易合并神经、血管、肌腱损伤。,4.裂伤：顿器打击造成的软组织裂开。伤口不整，污染和周围组织损伤严重，易合并感染。5.撕脱伤：由旋转暴力或碾压、牵拉等造成的大块皮肤和深部组织的撕脱。可因出血而导致休克。6.火器伤：是弹片、枪弹所造成的损伤。多见于战时。分为贯通伤和盲管伤。伤情复杂，污染重，留有异物，感染破伤风。,Company Logo,创伤,Company Logo,火器伤,Company Logo,1.局部症状疼痛：2-3d逐渐缓解，若持续加重，可能为感染；创伤并发休克时常无主诉，内脏损伤所致疼痛定位不准确。肿胀：局部出血及创伤性炎症反应所致，肿胀处可有触痛、红、青紫、瘀斑或水肿。功能障碍：因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致。,二、临床表现,Company Logo,1.局部症状伤口和创面：开放性伤口的特有征象。 按伤口清洁度可分为三度： 1）清洁伤口2）污染伤口3）感染伤口,Company Logo,1.局部症状伤口并发症影响伤口愈合甚至威胁生命 伤口出血： 伤口感染：化脓性感染最常见； 伤口裂开：指伤口未愈合，皮肤以下各层或全层完全分离。,Company Logo,2.全身表现发热：创伤出血或组织坏死分解产物吸收以及术后均可发生吸收热。全身炎症反应综合症：其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。并发症：化脓性感染、创伤后休克，甚至MSOF.,Company Logo,三、治疗原则,局部治疗1.闭合性损伤：无合并伤者休息、冷敷、理疗等。2.开放性损伤：及早的清创缝合（伤后6-8h是最佳清创时机），即在麻醉下彻底清洗伤口，去除失活组织、异物、血块等，使污染伤口变为清洁或接近清洁伤口，争取一期愈合。,Company Logo,清创术,清洗去污 过氧化氢或生理盐水冲洗伤口，除去伤口内可见的异物、血凝块等。清理伤口 麻醉消毒后检查伤口组织受伤情况，清理血块和异物，切除失活组织，修剪伤口边缘皮肤。,Company Logo,清创术,包扎 清创后创面用敷料覆盖加以包扎，目的是保护伤口、减少污染，有助于止血和固定敷料.,四、护理措施,（一）护理评估1、健康史：受伤的原因、部位、时间、伤后的表现、接受治疗的情况。以往有无重要疾病。2、身体状况：密切观察神志、血压、脉搏、尿量、呼吸等改变。注意有无内脏损伤的症状和体征。3、辅助检查：协助X线、CT、B超、胸穿、腹穿、血常规、尿常规等检查。,（二）护理诊断,1、潜在并发症：休克、感染、内脏损伤、MODS。2、疼痛(pain)3、恐惧、焦虑(fear, anxiety)4、其他：依损伤的部位，如低效性呼吸型态（胸外伤）、有周围神经血管功能障碍的危险（骨折）、有废用综合征的危险（脊柱损伤）；营养失调，低于机体需要量（严重损伤）。,（三）护理措施(interventions),Company Logo,1、急救,创伤，尤其是严重创伤的紧急救护是对医护工作者整体能力的考验和挑战。急救的首要目的是争分夺秒地抢救生命，优先处理危及病人生命的紧急问题。,原则：现场急救是处理损伤的主要环节，要做到判断快、抢救快、转送快。将抢救生命方在第一位。首先抢救心跳呼吸骤停、窒息、大出血、开放性气胸或张力性气胸、休克等严重情况，经急救处理后，再行重点检查，进行相应的处理。,急救措施：,（1）心肺复苏：抢救生命。 （2）保持呼吸道通畅：防治窒息。（3）控制出血：防治休克（4）包扎伤口：防治污染和感染。（5）固定骨折：防止进一步损伤和移位。（6）转送：安全转运，平稳、止痛、保暖、补液等。,2、软组织闭合性损伤的护理,（1）局部制动，减轻疼痛，避免继发出血和加重损伤。抬高患肢，绷带包扎或夹板固定。（2）早期用冷敷，减少渗出和肿胀；48h或改用热敷，促进吸收。血肿较大时，可行穿刺抽吸减压并行加压包扎。（3）中药外敷，缓解疼痛促进功能恢复。（4）稳定后行按摩、理疗和功能锻炼。,3、软组织开放性损伤的护理,（1）按急症手术作好术前准备。（2）协助医师清创术：定义：是将污染伤口转变成清洁或接近清洁伤口，使其达到一期愈合的一种手术。1）清创的时机：一般伤后6-8h时清创；头面部、关节部位、神经血管损伤，清创时间可适当延长。2）清创缝合的步骤：准备、清洗、清创、缝合四步法。,1、创伤又称为 A.机械性损伤 B.物理性损伤 C.化学性损伤 D.生物性损伤 E挤压性损伤2、不属于开放性创伤的是 A.擦伤 B.爆震伤 C.切割伤 D.撕脱伤 E.火器伤3、应紧急手术的闭合性损伤是A、颅内血肿 B、肾挫伤 C、脾脏包膜下血肿 D、肩关节脱位 E、踝关节扭伤,第三节 烧伤病人的护理,定义：是热力（如火焰、热液、蒸气、热固体）、电流、放射线、化学物质作用于机体所造成的损伤。损伤的深度可仅为皮肤也可深及深部组织。,（一）病理改变,1、局部变化：轻度：毛细血管扩张，充血、有少量血浆渗出，引起局部轻度红肿。中度：损伤深达真皮层，毛细血管通透性明显升高，血浆样液体大量外渗，形成水泡，表皮细胞坏死。重度：损害深达皮肤全层和深部组织，引起组织的脱水，蛋白质凝固，甚至炭化，形成焦痂。2、全身反应小面积的浅度烧伤无全身反应。大面积的深度烧伤，可发生时低血容量性休克、烧伤败血症、MSOF。,（二）治疗原则,小面积烧伤一般门诊清创、包扎处理。大面积烧伤、头面部或会阴部烧伤均应住院治疗。措施：防治休克；处理创面，促进修复，保护和恢复功能；防治感染和其他并发症。,护理评估,二、护理,护理诊断,护理措施,（一）健康史,1、致伤的原因、时间、处理方法、有无合并伤等；2、了解有无偏瘫、癫痫、高血压、妊娠等情况。,（二）身体状况,1、估计烧伤程度 （1）估计面积： 中国九分法：即将人体的体表面积分成11个9和1个1。头颈部、双上肢、躯干前后、会阴部、臀部、双侧下肢。口诀：3，3，3；5，6，7；13，13，1；5，21，13，7。手掌法：用病人自己的手五指并拢后，手掌的面积为1。,手掌法,（二）身体状况,一、烧伤程度估计（二）深度估计（三度四分法）浅度烧伤： I及浅烧伤深度烧伤： 深及烧伤,仅伤及表皮浅层，生发层健在表面红斑状、干燥、烧灼感37天脱屑痊愈短期内有色素沉着,I烧伤,I烧伤-sunburn,浅烧伤,伤及表皮的生发层、真皮的乳头层局部红肿明显，有水泡形成水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈如无感染，12周内愈合一般不留瘢痕，多数有色素沉着,表皮游离大水泡形成,基底红润痛觉敏感,浅烧伤,深烧伤,伤及皮肤的真皮层可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复需时34周，且常有瘢痕增生,表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（深度）,基底苍白痛觉迟钝（度）,皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失除小面积烧伤外，常需要植皮瘢痕增生明显,烧伤,度烧伤创面焦黄炭化部分呈皮革样痛觉消失或非常迟钝,表皮,真皮,皮下脂肪,肌肉,骨胳,I,浅深,深和的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件,（二）身体状况,3、估计严重程度（1）按面积大小分：小面积烧伤：成人II度烧伤面积在15%以下（小儿在10%以下）或III度烧伤面积在5%以下。大面积烧伤：超过上述范围。注意：I度烧伤不在估计之内。,（二）身体状况,3.估计严重程度（2）按严重程度分：轻度：II+III度小于9%，或散在III度烧伤。中度：II+III度10%-29%，或III度面积不足10。重度：II+III度30%-49%，或III度面积10%-19%。或不达面积，但休克、吸入性烧伤、复合伤者。特重度：II-III度超过50%，或III度面积超过20%。,（二）身体状况,4.估计病程分期）休克期: 发生在伤后48-72小时内，由于血浆外渗和疼痛引起。伤后2-3h最快，8h达到高峰，12-36h以后回吸收。严重烧伤可造成大量红细胞的破坏，引起血红蛋白尿，并发急性肾功能衰竭。,4.估计病程分期2）感染期:烧伤48-72小时以后，由于水肿的回吸收，坏死组织分解产物和细菌毒素进入血液循环，引起全身中毒症状，称“创面脓毒症”。如有细菌侵入血液循环则引起菌血症。严重烧伤者，在伤后2-3周焦痂液化时，也可发生化脓性感染导致脓毒症。烧伤创面消灭以前，始终有感染的可能，所以烧伤败血症是烧伤的重要并发症和重要死因。,（二）身体状况,4.估计病程分期3）修复期：在伤后5-8天开始到烧伤创面完全消灭为止。I度：3-5天症状消失，局部脱屑，无瘢痕。浅II度：2周愈合，局部色素沉着，无瘢痕。深II度：3-4周愈合，留瘢痕。III度或深II度感染：愈合较慢，如自愈留瘢痕，影响功能和美观。估计不能自愈者应尽早（伤后72小时内）切痂植皮或待焦痂自溶后植皮，促进创面的修复。,（二）身体状况,头面部,手部,会阴部,特殊部位烧伤,组织疏松，肿胀明显；毛发多，易感染；易引起气道梗阻、脑水肿,（一）头面部,深度烧伤引起功能障碍，甚至丧失劳动力；最好大张自体皮植皮；注意功能锻炼,（二）手部烧伤,（三）吸入性损伤,吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤,【临床表现】： 口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现,（三）心理状态,请你说说，大家听听,二、护理诊断,疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关体液不足：与体液渗出、血容量减少有关躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关自我形象紊乱 ：与畸形、肢体功能改变有关恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功能障碍有关,三、护理措施,（一）现场急救护理,1. 迅速消除致伤因素,一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火 化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道热力致伤者，可用冷水，水温520C，冷敷或浸泡创面,Always cover your face with your hands to avoid burns to the face 33,Just STOP,DROP to the ground,ROLL back and forth,Smoke rises, so get down, stay low and go.,Cool the burn,33,back,2. 抢救生命（参考创伤急救）,3. 保持呼吸道通畅,以下情况特别注意：呼吸道烧伤面颈部烧伤、喉头水肿昏迷者【方法】： 气管插管、切开， 给氧,4. 创面包扎,保护创面，避免再污染或损伤脱去污染的衣服（必要时剪开） 用清洁的布料初期包扎或覆盖创面避免用有色药物涂抹,5. 防治休克,口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿烧伤饮料： 含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为 烧伤饮料,6. 转送病人,宜尽早转运严重病人，待病情平稳后再转送途中处理：-KTV K：keep air way 保持气道通畅 T: transfusion 输血, 输液 V: vital sign 生命体征,（二）门诊小面积烧伤病人的护理：,成人烧伤面积不足15，小儿不足10，可在门诊清创，包扎治疗，使用止痛剂、抗生素和TAT防止感染。,（三）住院大面积烧伤病人的护理,主要措施：协助防治休克、创面护理和防治感染，并做好烧伤病房的管理。,1、休克期护理,（1）补液的护理补多少？（液体用量）补什么？（液体种类）如何补？（液体的安排）补液原则调节输液量和速度的指标,补液量估计,第1个24h补液量（已丧失量） = 烧伤面积（%） 体重（kg） 1.5ml + 2000ml 烧伤面积指及烧伤 系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml 生理需要量：成人2000ml， 儿童6090ml/kg，婴儿100ml/kg,液体种类,晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症等渗盐水胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml,液体的安排,胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤） 伤情严重者为1:1（特重度烧伤）第一个24小时： 前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量 后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量第二个24小时： 1/2已丧失量+生理需要量,举例,烧伤面积60、体重50kg、年龄30岁.第一个24小时补液总量？ 应补胶体和电解质液？ 胶体 电解质液 水？ 总量？,60*50*1.5=4500ml,4500/2=2250ml,2000ml,6500ml,补液原则, 先快后慢 ，先盐后糖， 先晶后胶，液种交替，见尿补钾,调节输液量和速度的指标, 尿量：成人 30 ml小时，小儿 1 mlKg小时（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者， 20 ml小时即可） P90mmHg，脉压20mmHg 病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常 以上情况说明血容量已基本恢复,2. 创面的护理,【基本原则】：,I烧伤：无需特殊处理 浅烧伤：保留水泡、抽去水泡液 去除污染、卷曲的疱皮 深度烧伤：去痂植皮,2. 创面的护理,（1）初期创面清创的护理： 碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素（2）包扎疗法的护理（3）暴露疗法的护理,（2）包扎疗法的护理,【适应症】： 四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者【方法】： 先盖上一层油纱 厚敷料,【优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低,【缺点】： 换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况【护理要点】： 注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料 观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动,（3）暴露疗法的护理,【适应症】： 不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤， 大面积烧伤，污染重或感染创面【优点】： 使创面保持干燥 便于观察，不易感染 节省敷料,创面可暴露于空气或施以药膏,【缺点】： 护理工作繁重 对环境条件要求高【护理要点】： 控制室温于2832，湿度70%左右；保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液；适当约束肢体，防止无意抓伤；翻身床,（4）去痂和植皮的护理, 影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开【去痂方法】： 切痂 削痂 剥痂植皮：消灭创面,（5）感染创面的护理,用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织加强换药根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药,（6）殊部位烧伤的护理：,头面部烧伤：常用暴露疗法，半卧位，经常擦除分泌物；眼部用盐水冲洗，点抗生素眼药水，角膜烧伤时应用油纱布遮盖防止异物落入。鼻腔应保持清洁、通畅，清除鼻痂。耳廓应保持干燥、清洁、避免长期受压。口唇和口腔粘膜应定时用生理盐水棉球湿润，饭后做好口腔护理。,呼吸道烧伤：呼吸道烧伤有什么征象？保持呼吸道通畅，床边常规准备气管切开包。必要时气管切开。伤后3-5天，气管壁坏死组织发生溶解或出血易造成窒息，应严密观察并及时吸引。,（6）特殊部位烧伤护理, 吸入性损伤： 床旁备气切包、吸痰器等； 及时清除呼吸道分泌物及异物，保持呼吸道通畅； 吸氧； 观察并积极预防肺部感染,会阴部烧伤：将大腿外展，使创面充分暴露，防止大小便污染；接触创面的便器应消毒，每次便后清洁肛周；附近创面以0.1新洁尔灭消毒，会阴部每晚清洁一次。,（3）烧伤感染的护理：,Sepsis 是引起烧伤病人死亡的主要原因，感染最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌和铜氯假单胞菌。护理措施如下：,1）观察病情：,全身表现：突然寒颤和高热，或低体温；呼吸浅快、甚至出现呼吸困难；意识改变、烦躁、幻视、反应迟钝、四肢震颤；不明原因的腹胀、腹泻、黄胆、出血倾向等都是败血症的征象。如体温低于36oC，而脉搏超过140次/分，应警惕革兰氏阴性杆菌败血症。,创面变化：水肿、渗出增多、糜烂化脓、色泽灰暗、出血点等。黑色出血性坏死斑块，多见于绿脓杆菌败血症。,2）烧伤感染的护理措施,在感染期，应观察全身或创面变化，一旦发生感染征象及时汇报医师；入院后即应做创面细菌培养和药敏试验，必要时做血液细菌培养；出现败血症征象、切痂植皮手术前后，均应使用抗生素。应了解药理作用、配伍禁忌，观察副作用；口服、鼻饲或静脉营养支持，必要时多次少量输血。采取措施预防褥疮，呼吸道和泌尿道感染。给予心理支持。,（4）烧伤病房的管理,1）保持清洁，创造良好的消毒隔离条件：按病情轻重安排病室，并随时进行调整。严重烧伤应采取隔离措施：安置单人房间，有专人护理；严禁探视，进入病室穿戴专用的口罩、帽子、隔离衣、鞋等；接触病人戴无菌手套，接触创面用品无菌处理；每日擦拭地板1-2次，紫外线空气消毒；出院、换病室或死亡后，病室内一切物品、空气均应彻底消毒。,2）保持舒适，维持恒定的温湿度：早期，尤其暴露疗法，因创面水分蒸发，大量热量丧失，可有畏寒反应。病室温度应在28-32oC,相对湿度50%左右。提高室温的方法，根据条件。局部保暖可用床上烤灯护架，但应注意防火和通风。,3）便于护理、治疗和抢救：将病人按不同的病期（感染期、恢复期）分别集中安排；留出1-2间病室，终末消毒后备收新病人，病室内配备必要的抢救设施。,（三）心理护理（四）健康指导 避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；不能搔抓初愈的皮肤；在愈合创面涂擦润滑剂；穿棉质内衣；1年内烧伤部位避免太阳暴晒 及时指导病人进行正确的功能锻炼功能锻炼对防治烧伤后关节僵直、肌肉萎缩、肌腱粘联、提高神经肌肉反应能力、增强免疫力有重要作用,Thank You !,