第十一届全国斜视及小儿眼科学术会议课件.ppt

第十一届全国斜视及小儿眼科学术会议临床部分,重庆医科大学附属儿童医院眼科皮练鸿,一、防 盲 治 盲,防盲治盲的重要性盲和视力损害对患者、家庭和社会造成巨大负担；防盲治盲是眼科学的重要组成部分；是公共卫生事业的一部分；是残疾人事业的重要组成部分。 存在的问题： 眼科界对防盲治盲关注不够，根治白内障仍是防盲重点，中国儿童屈光不正研究（RESC），学龄期儿童屈光不正研究,视力低常双眼或单眼未矫正视力小于0.8，为视力低常者。未矫正视力低于0.8的眼为视力低常眼。18.18儿童为视力低常儿童。 男 14.23，女 22.30 优势比0.58（95CI0.500.66） 14.94的眼视力低常。,视力低常范围：56岁年龄段，低常视力大多集中在0.50.6；随着年龄增长，视力逐渐下降，视力也集中在0.30.4；眼别和性别没有明显差异。视力低常可否矫正：在视力低常的1069人中，80.92最好矫正视力可以提高到正常视力标准（0.8）,屈光不正定义 等值球镜度-0.5D的眼为近视眼，单眼或双眼为近视眼的人为近视者；等值球镜度+2.0D的眼为远视眼，单眼或双眼远视眼的人为远视者。近视眼者和远视眼者人数之和为屈光不正人数。近视眼和远视眼眼数之和为屈光不正眼数。,患 病 率,儿童盲的防治策略：在初级卫生保健项目中增加初级眼保健内容，以便消除可预防的致病原因进行治疗和手术服务，有效地处理“可治疗的”眼病。建立光学和低视力服务设施。,屈光不正和低视力防治策略：初级保健服务；学校中视力普查；提供高质量、低价格的眼镜；向大多数人提供能负担得起的屈光服务和矫正眼镜和低视力服务。,展望 通过视觉2020行动，在今后20年中我国白内障积存问题有望解决；沙眼有望在今后20年中消灭；儿童盲有望明显减少；屈光不正引起的视力损害有望得到解决；一些目前难治的致盲眼病，如DR、青光眼等将会列入防盲治盲的重点。,二、儿童屈光不正,儿童屈光及近视化特点人眼生长发育过程中最主要变化屈光系统；内外因作用下不同发育结果可造成不同屈光状态 内因为主；正视化过程是以远视为起点；早年基础屈光及变化影响成年期屈光状态；儿童屈光与视力发育过程,远视度数演变与年龄关系 总趋势：2岁 +3.00D为正常，年龄自然，部分57岁前远视度数或一直 ，部分不变。,幼儿视力下降的指征对光刺激不敏感；摆钟样眼球震颤；斜视；眼指反射,幼儿的视力检查： CSM法 Ccentral 中心性注视 Ssteady 稳定注视Mmaintained 持续注视 UCeccentrical 非中心性注视 USunsteady 不稳定注视UMunmaintained 非持续性注视,视力表现 正常（normal）1.0 低常（subnormal）2.0儿童视力低常视力异常 低常分生理性、病理性 病理性视力异常（abnormal）远视力正常屈光正常 远视力低常近视屈光,根据年龄、静态屈光等儿童可分已是近视眼；近视眼可能；近视眼可能小或不可能者,儿童近视眼防治研究方法学问题正确认识与应用远视力；重视近视力验光目的 诊断性验光眼科医师任务，以静态屈光客观检查为基础；光矫性验光验光师任务，以动态屈光主觉测试为依据散瞳睫状肌麻痹调节麻痹儿童屈光测定要求客观 静态 快速 准确静态屈光调节麻痹验光 了解儿童眼屈光生理值，研究儿童屈光问题基础，预测成年屈光变化依据,儿童近视现象 近视远视力低常近视力正常（视力概念）近视眼静态屈光为近视（屈光概念）近视眼病病理性近视眼（疾病概念）,儿童近视分类：形式 近视眼 近视散光 屈光参差 程度低度（2D）中度（24D）高度（4D）性质原发性（变性 单纯性） 症状性（继发 并发 假性）,儿童原发性近视眼表现 显性：主要为病理性变性近视眼 隐性：准近视眼或近视眼可能（主要单纯性）,儿童近视眼预防 预防：发生 、发展、 并发症 ；测基础屈光：分清对象有的放矢，优生优育， 早期矫正散光；家长：接受验光，正确教育，合理求治具体工作：静态屈光普查，有效合理诊治，准确光学矫正，循证有据研究。,三、斜视诊断和治疗中常见的问题,斜视治疗首要的目标 功能治疗儿童手术时机：尽早矫正视轴，为双眼单视功能发育创造条件。,手术设计日臻成熟手术一次成功率达90：斜视分类使得病因诊断普遍展开；针对不同的斜视选择不同术式；“退1+截1”解决5斜视，进步为合理的范围设计；手术设计的普及使得全麻手术广泛开展保证了早期施行斜视矫正手术手术操作趋于简练创伤小、术后恢复快,1、先天性内斜视 出生后68月进行手术与在2岁时手术的患儿比较无统计学差异。 一旦能够双眼交替注视，说明双眼视力想等或相近，斜视度稳定，即应手术，以期获得亚正常的双眼视觉。 建议手术年龄为18个月安全。,2、调节性内斜视的早期治疗：婴幼儿检查不合作、不准确不是放弃早期诊治的理由眼位与戴镜确诊 足度镜观察36个月。屈光度调整的依据：戴镜时眼位控制在正位或内隐斜，逐渐减少正球度数。不考虑调节问题，就行斜视矫正手术。“视力正常就不验光”“病人不愿意戴镜就不验光”在这种情况下施行手术，严重影响手术效果。,3、间歇性外斜视 最佳手术年龄一直有争议 患儿在4岁手术较大龄组能够获得更好的功能预后。手术后的双眼视觉恢复与发病年龄有关，与手术年龄无关。出生早期发病的儿童虽然早期手术，术后双眼功能仍较发病较晚的儿童差。,4、麻痹性斜视 对麻痹性斜视的手术治疗，由矫正单根眼外肌麻痹进步到可同时矫正多根眼外肌麻痹。手术设计时不但考虑原在位斜视角的矫正，还考虑到运动的共同性及双眼运动的协调。,先天性：一条或多条眼外肌麻痹，运动受限，容易形成单眼抑制或弱视，特别是发生在生后早期的，在诊断明确后尽早手术，对防治弱视有利。后天性：发病早期应进行全面检查，寻找原发病因，进行治疗。此期麻痹肌的功能可能部分恢复。6个月后根据斜视恢复情况决定是否手术。过早进行手术可能因病情尚未稳定不能获得肯定效果，影响再次手术效果。,几种特殊类型的斜视Duane综合征A-V征分离性斜视（DVD、DHD）爆裂性骨折,5、斜视合并弱视的治疗是否先行手术能够利于弱视治愈？需要深入研究单眼弱视不经过遮盖不能使弱视眼的视力提高已经被公认。对于单眼性弱视的患者应该先行手术矫正斜视，还是先治疗弱视，再进行斜视矫正手术？多数人认为应尽快提高弱视眼的视力，使之具备建立正常双眼视的条件后，尽早施行手术矫正眼位。美容正位的应择期手术。,先行手术，术后双眼视力不等，仍不能建立完善的双眼视。术后治疗弱视还要继续遮盖单眼，不利于双眼单视的建立。手术后从外观上认为患儿的斜视已经治愈，不再继续随诊，贻误了弱视的治疗可能发生弱视眼的连续（废用）性外斜。要注意的问题：不考虑弱视问题，就行斜视矫正手术。斜视是弱视的一个重要原因，特别是内斜视弱视发病率较高。弱视同样阻碍双眼视觉发育。,婴儿遮盖中注意 遮盖优势眼条件 双眼视力相差2行，斜视眼婴儿遮盖时间取决于：年龄，年龄越小越要慎重，遮盖时间越短；本人对遮盖的反映，优势眼分级：单眼注视自由交替注视,手术前遮盖注视眼 转变成交替注视，为手术创造条件。手术时间患儿能自由的交替注视或经遮盖治疗弱视眼能稳定注视之际查看斜视眼的注视能力有助于评估视力改善情况 视力正常的指征：屈光度+3.00D，无散光，双眼相当、能交替注视，眼底正常。,手术治疗：完全调节性内斜视不手术。不赞同手术代替眼镜，术后不戴镜可正位，但视物不清、戴镜后外斜视。早期治疗：屈光调节性内斜视预后好，双眼视功能有望恢复。尽管婴幼儿的检查治疗困难，力争及时、客观、准确、积极,调节性内斜视与婴儿型内斜视鉴别要点 早期发生内斜视患儿不一定都是婴儿型内斜视；具有屈光调节性内斜视的临床体征。,6、不同类型斜视对双眼视功能影响的特征 双眼单视的发育：持续到5岁基本成熟；5岁内发生斜视，双眼单视易受损害。,对双眼单视影响较小的斜视：隐斜；间歇性斜视（间歇性外斜视、调节性内斜视、急性共同性内斜视）；有代偿头位的非共同性斜视；5岁以后发生的斜视（对双眼单视影响的主要方式为抑制）,对双眼单视影响明显的斜视： 恒定性斜视：内斜视：小度数内斜视、微内斜建立和谐异常视网膜对应（ARC）+抑制，大度数内斜视建立不和谐ARC+抑制；单侧内斜视，可形成斜视性弱视；交替性内斜视，不形成斜视性弱视。外斜视：一般不建立ARC，而是以抑制的形式代偿；单眼外斜视，可形成弱视；交替性者不形成弱视。,斜视后是否形成弱视无论是内斜视或是外斜视，单侧斜视易形成（斜视性）弱视，交替斜视不形成（斜视性）弱视；内斜视形成弱视的机会多，外斜视形成弱视机会较少，垂直斜视很少形成弱视。,斜视后是否建立异常视网膜对应（ARC）内斜视易建立ARC,恒定性内斜度数越小，越容易建立（和谐）ARC；外斜视一般不建立ARC，抑制是代偿的主要方式；两套对应说？垂直斜视一般不建立ARC,斜视发生时间与代偿形成的关系年龄越小，越容易建立ARC和形成弱视；超过5岁以后，一般不会建立ARC,也不容易形成弱视；,早发现、早干预是达到功能治愈的基本原则；加强科普宣传，加强社区的流调，建立婴幼儿眼保健检查的相关法规、条例，是预防斜视弱视，争取功能治愈的基本保证。,7、治疗方法中的一些问题 集中训练（笔尖训练）治疗：通过观察，对控制眼位无效；主张在间歇性外斜视手术前不使用集合训练。,外直肌超常（长）量后徙 从眼运动生理角度看，不利于双眼共同运动。术后可出现外转受限，甚至向侧方注视时有复视；术前在侧方注视时斜视度减小（侧方注视的非共同性），更加容易产生外转受限和复视。,内直肌有同样的问题 不是所有内直肌都能够后徙68mm。应结合内斜度、远视程度、AC/A比值、年龄及内直肌止端位置综合考虑内直肌后徙量。合理的手术设计不仅要考虑到眼位的矫正，还应该考虑眼球运动的共同性。,