血糖达标的科学与艺术低血糖管理课件.ppt

,血糖达标的科学与艺术 -低血糖管理,为什么要进行严格的血糖控制?,UKPDS - Why Tight Control?,Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321(7258):405-412,DCCT Group. Lancet. 1998;352:837-853.Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.,胰岛素常规治疗与强化治疗疗效对比,DCCT Type 1,Kumamoto Study Type 2,Normal range,MedianHbA1c (%),10,9,8,7,6,5,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,Time (years),Normal range,ADA action,ADA goal,Time (years),MeanHbA1c (%),0,5,1,2,3,4,5,6,9,10,8,6,7,HbA1c 2.3%,HbA1c 2.1%,Conventional,n=1444,n=110,Intensive,血 糖 控 制 现 状,中国二、三级医院血糖的控制现状,IDMPS，2005,血糖控制Glycaemic control,32%的病人血糖控制差-HbAIc7.5%只有47%口服降糖药治疗病人和37%胰岛素治疗的病人得到很好的血糖控制采用饮食和运动治疗的病人平均HbAIc为7.23%, 口服降糖药治疗的病人为7.43% ， 而胰岛素治疗的病人为8.25%Message: 需要胰岛素治疗控制血糖的患者的血糖控制平均水平最差,ISIS Diabetic Therapy Monitor PhVI 2002American Diabetic Association guidelines,HbA1c,饮食+运动,口服药单用或联合,胰岛素,平均HbA1c,平均HbA1c,平均HbA1c,不同治疗人群血糖的控制水平和HbA1c的分布,?,各类药物强化治疗达标导致低血糖发生,UKPDS研究对2型糖尿病患者6年随访结果,Diabetes 1995;44:1249-1258,HbA1C=8%,HbA1C=7%,hypo,hypo,Control level,强化治疗和低血糖,DCCT和UKPDS:强化血糖治疗有效，但是低血糖风险增加,UKPDS(2型糖尿病),1.DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286； 2.UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853 .,DCCT (1型糖尿病),DCCT研究：血糖 HbA1C 水平越接近于正常，低血糖发生率也就越高。 UKPDS研究：随着治疗时间的延长，血糖得到控制之后，低血糖 的发生也会随着增加。,Rate pf progression of retinopathy(per 100 patient years),Rate of severe hypoglycaemia(per 100 patient years),DCCT Research Group, 1993,Severe hypoglycemia,120,60,0,12,10,8,6,4,2,0,0,5.5,6,6.5,7,7.5,8,8.5,9,9.5,10,10.5,HbA1c (%),Relative riskof retinopathy,Trade-off Between Hypoglycemia & Complications,低血糖风险成为血糖达标的主要障碍!,血糖管理,有效的低血糖管理,将带来更好的血糖控制,低 血 糖 管 理,正常人血糖曲线,糖尿病患者血糖曲线,高血糖,低血糖,是否发生低血糖?何时发生低血糖及低血糖持续时间?低血糖发生是否有一定的规律性?低血糖发生的原因?,糖尿病患者的低血糖管理,我们首先需要了解,四点指血监测-无低血糖,Case 1:某2型糖尿病患者,一日两针胰岛素治疗,CGMS动态血糖监测,Case 1:某2型糖尿病患者,一日两针胰岛素治疗,低血糖,Case 2:某1型糖尿病患者, MDI治疗CGMS监测发现夜间低血糖及多发低血糖,凌晨1：005：00,CGMS能发现低血糖发生时间及持续时间,低血糖曲线下面积,25,30 Children Wearing the CGM for 3 Months,Average A1c of 6.8%,Pediatric Accuracy Study NIH DirecNet (#391-P, “Accuracy of the FreeStyle Navigator Continuous Glucose Monitoring System in Children with Type 1 Diabetes Mellitus),CGMS 能发现低血糖发生规律,27,Case 3: 某糖尿病患者,CGMS监测发现无感知低血糖,Sometimes both the problem and solution are obvious.,1型糖尿病,2型糖尿病,0.48,2.83,SH发生率6倍,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,0.22,2.15/病人年,SH发生率9倍,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,事件/病人/年,事件/病人/年,意识正常,意识受损,意识正常,意识受损,1.Gold A.E. et al.Diabetes Care 17:697-703,1994 2.Henderson J.N.et al. Diabetic Med 20；1016-1012,2003,无感知低血糖增加了严重低血糖(SH)的发生危险,n=60*1年,n=215*1年,n=29,n=31,午后14：0018：00,Case 4:某糖尿病患者,CGMS监测发现午后14:0018:00发生低血糖,大事件功能分析发现,患者午后踢足球两小时.,运动引起低血糖事件,CGMS与型糖尿病低血糖的发生,Thorsteinsson B,et al. 2006 ADA,2098-POThorsteinsson B,et al. 2006 ADA, 2099-PO.,研究设计,研究目的：应用CGMS 监测1型糖尿病患者低血糖的发生规律研究对象：119名1型糖尿病患者 年龄 4612岁 糖尿病病程 2112年 HbA1C 8.51.0%CGMS 监测6天，SMBG监测4次/天来校正,Thorsteinsson B,et al. 2006 ADA,2098-POThorsteinsson B,et al. 2006 ADA, 2099-PO.,CGMS提高低血糖的检出率,Thorsteinsson B,et al. 2006 ADA, 2098, 2099-PO.,SMBG (n=526),CGMS (n=831),0.5倍,1.1倍,研究对象：119名1型糖尿病患者,CGMS有助于分析低血糖发生的原因和时间分布,Thorsteinsson B,et al. 2006 ADA, 2098, 2099-PO.,低血糖的时间分布,低血糖发生的原因,研究结果,CGMS可发现更多的无症状低血糖症状性低血糖在日间最常见体力活动是引起低血糖发生的最常见原因本研究提示：CGMS有助于分析糖尿病低血糖发生的类型、时间分布和诱因,Thorsteinsson B,et al. 2006 ADA,2098-POThorsteinsson B,et al. 2006 ADA, 2099-PO.,糖尿病患者低血糖管理,发现和了解低血糖,控制和防范低血糖,CSII在低血糖管理中的作用,CSII 减少严重低血糖的发生率(episodes / 100 pt yrs),Bode BW:Diabetes Care, 1996; 19:324-327,CSII reduces hypoglycemia,N=55Mean age 42,N=107Mean age 36,n=25Mean age 14,N=56Mean age 17,Events per hundred patient years,Bell Rudolph Boland Chase,Chantelau, E et al., Diabetologia 1989, 32:421-6.Bode, BW et al., Diabetes Care 1996, 19:324-7.Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779-84.Chase HP, et al., Pediatrics 2001, 107:351-6.Bell, DSH, et al, Endocrine Practice 2000, 6:357-60.,低血糖减少后反向调节激素的恢复,Fanelli, C. et al. Diabetologia (1994) 37: 1265-1276.,Kane, K. et al. Diabetologia 1998, 41: 322-329.,开始CSII治疗后反向调节症状改善,胰岛素泵治疗与低血糖,胰岛素泵治疗能恢复机体对低血糖指征的敏感性， 打破低血糖敏感性降低的恶性循环。,Bode BW: Diabetes Care 1996; 19:324-327,CSII-基础率和大剂量胰岛素输注,Basal Insulin,Pancreas Delivery,Insulin Meal Response,基础胰岛素的需要量并非一成不变,基础胰岛素需要量的年龄特征揭示24h期间的显著变异,Scheiner, Gary; Boyer, Bret A. Diabetes Research and Clinical Practice, 69 (2005) pg. 14-21.,n=322,CSII-灵活多变的基础率分段设置,Adapted from Lepore et al. Diabetes 2000;49:2142-8.,甘精,NPH,皮下注射胰岛素,N=20 1型糖尿病均值 标准误,注射后的时间 (小时),30252015105,180150120906030,04812162024,长效,CSII,pmol/l,基础胰岛素释放方式的有效性,0.3U/公斤体重,Armstrong et al Diabetes 51 (Supplement 2) 373 2002,Less nocturnal hypoglycemia with CSII vs. Glargine,CSII vs. MDI使用短效/速效胰岛素，吸收变异率小(吸收的差异3%比52%*)一个固定的注射部位,减少因注射部位不同而造成吸收变异,* Lauritzen: Diabetologia 1983; 24:326-9,CSII-胰岛素吸收的有效性和稳定性,CSII vs. MDI持续微剂量皮下输注,有效减少胰岛素皮下蓄积,避免运动后或热水浴后低血糖,有效消除日间血糖波动.,* Lauritzen: Diabetologia 1983; 24:326-9,表皮,胰岛素皮下蓄积,皮下脂肪,肌肉层,CSII-胰岛素吸收的有效性和稳定性,胰岛素泵治疗与低血糖,胰岛素泵使用短效或超短效胰岛素，吸收差异小于2.8%胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，不会发生不可预见的低血糖现象在运动、夜间，胰岛素的剂量调节灵活，立即生效，效果稳定,严重低血糖的发生率减少85%,Bode BW: Diabetes Care 1996; 19:324-327,CSII-基础率和大剂量胰岛素输注,Basal Insulin,Pancreas Delivery,Insulin Meal Response,Teen suffered from significant delayed gastric emptying Teen went from being an A/B student to D/F student during past semester,Submitted by Pat Pitarra, RN, MSN, CDE,BG was 78 mg/dl when checked Teen ate snack and took appropriate bolus for.,Hypoglycemia and Delayed Gastric Emptying,Patient ate,Prolonged hypoglycemia of 4.5 hrs,Rebound Hyperglycemia,对于有胃轻瘫的患者（消化缓慢），胰岛素作用曲线峰值较CHO吸收提前。发生餐后低血糖。,胃排空延迟与餐后低血糖,如果使用方波，胰岛素作用曲线和胃轻瘫患者的CHO吸收相吻合。这样就会更好的控制餐后血糖。,方波大剂量避免餐后低血糖,CSII-Bolus Types,Boluses can be delivered in one of three ways to accommodate various situations Normalall at once Square Wave gradually over time Dual Wavea portion immediately followed by the remainder over time,55,0,20,40,60,80,100,120,0,60,120,180,240,300,360,Time (minutes),% peak value,PK,PD,Adapted from Mudaliar SR et al: Diabetes Care 22:1501, 1999,Insulin Action is Longer than People Realize,PK vs. PD for Insulin Aspart,胰岛素累积定义,Insulin Stacking （胰岛素累积）在使用补充大剂量校正高血糖时，体内仍有显著的残留活性胰岛素量。,活性胰岛素(active insulin)定义：已经输注到体内的、尚未使用的大剂量胰岛素,活性胰岛素随时间的变化曲线,0,20,40,60,80,100,0,1,2,3,4,5,6,7,8,速效型,常规型,残留量百分比,时间 (小时),速效胰岛素不同时间点活性胰岛素（）,在 2 小时 40 分时51% of 胰岛素仍有活性,59,Automatically calculates insulin bolus for the patient,7.0 U,200,60 gr,2.0 U,ICR 1:10 gr,200 - 100 = 2.0 u 50 (SF),6.0 U,1.0 U,Bolus Calculator: Example,Active insulin is subtracted from correction,大剂量向导-科学追踪活性胰岛素,避免矫枉过正发生低血糖,使用大剂量向导的一步法,根据预先的个性化设置您只需输入的数据当前血糖值 自动跟踪体内剩余活性胰岛素量，机器自动计算出估算值，检查确认并输注,低血糖,双C出击拒绝低血糖,第一步:CGMS发现低血糖及其原因,运动低血糖,第二步:CGMS指导CSII剂量调整,治疗低血糖,减少基础率,第三步:CGMS评估CSII疗效,血糖平稳达标,Information Assessment Treatment,CGMS + CSII,低血糖管理,Thanks!,