行为矫正技术课件.ppt

行为矫正技术,主讲：,1,t课件,参考书目,1、行为矫正的原理与方法.(美)米尔腾尔著，石林译.北京：中国轻工业出版社,20052、认知疗法：基础与应用.R Judith S. Beck.北京：中国轻工业出版社,20013、儿童行为的塑造与矫正.林正文著.北京：北京师范大学出版社,19984、行为矫正.伍新春，胡佩诚.北京：高等教育出版社,2005,2,t课件,课程教学目标与要求 行为矫正方法是心理咨询与治疗的重要方法之一，开设本课程的目的是通过行为矫正的学习，能对一些行为问题进行治疗。通过理论学习与实际操作，帮助学生提高心理咨询的理论和技术。通过教学，要求学生掌握行为矫正的概念和理论，了解行为矫正的原理和过程，并能将行为矫正的原理与日常生活中的问题相联系。,3,t课件,第一章 行为矫正的基本概念,4,t课件,第一节 行为与问题行为,一、人类行为的定义行为（behavior）指机体的任何外显的、可观察的反应动作或活动。广义的行为还包括机体的生理现象，如任何部位的肌肉活动，甚至神经系统的电活动。认知行为主义者：行为除了可观察和测量的有机体的外部动作外，还包括个体的认知观念、情绪等方面的心理过程。,5,t课件,二、行为的特征 1、行为是人们所说所做。2、行为具有一种或一种以上的测量尺度3、行为可以被观察、描述和记录,6,t课件,二、行为的特征 4、行为对外界环境产生影响5、行为受自然规律支配（受到环境事件的系统性影响）6、行为可以是公开的，也可以是隐蔽的,7,t课件,三、问题行为（problem behavior）（一）问题行为的性质何为问题行为？区分行为正常和异常的标准？所有的异常行为都需要矫正吗？,8,t课件,1、问题行为与不良适应行为，偏差行为、不正常行为、变态行为、非社会行为被通称使用。 2、在程度和持续时间上超过相应年龄所允许的正常范围的异常行为。3、显著异于常态,对个体本人或他人造成困扰，而妨碍个人正常生活适应的行为。,9,t课件,（二）问题行为的类型 分类一：1、行为不足2、行为过度3、行为不当,10,t课件,（二）问题行为的类型 分类二：1、作为其它问题的表现的行为问题2、不伴随其它问题的单纯性问题行为,11,t课件,讨 论,常见的的对问题行为原因的解释有哪些？,12,t课件,第二节 行为矫正的含义、特点与要求,一、行为矫正（behavior modification）的含义（一）行为矫正属于对人类行为进行分析和矫正的心理学领域。,13,t课件,（二）行为矫正在学习理论指导下，制定一定的程序来处理特定的行为，促使这一行为发生某种变化。（三）依据学习原理处理行为问题，从而引起行为改变的一系列客观而系统的方法。（四）张春新的二分法,14,t课件,（五）从内容上看：1、观察、测量和评估个体当前可观察到的行为模式。2、确定环境中的先前事件和行为发生之后的后果。3、建立新的行为目标。4、通过控制所确定的先前事件和行为结果，促进新行为的学习或者改变当前的行为。,15,t课件,二、行为矫正与行为治疗、应用行为分析,行为矫正与行为治疗的比较相同：两者都针对特定的问题行为。从目标、手段分析，两者是同义语。区别：,16,t课件,二、行为矫正与行为治疗、应用行为分析 行为矫正与应用行为分析行为矫正是得自最初使用实验室动物进行实验研究的基本原理的应用。对行为的科学研究称为行为的实验分析或者行为分析；对人类行为的科学研究称为人类行为的实验研究或应用行为分析。,17,t课件,三、行为矫正的基本假设1、问题行为是习得的2、问题行为是分别习得的3、问题行为与环境有特定的关系4、重新学习可以矫正问题行为,18,t课件,四、行为矫正的基本特点1、研究领域集中于人的行为，着眼于问题行为的解决。 2、程序和方法以行为学原理为基础,19,t课件,四、行为矫正的基本特点 3、强调当前环境事件的重要性 4、对行为矫正程序进行精确的描述 5、强调对行为改变的测量,20,t课件,四、行为矫正的基本特点6、不再将过去的事件作为引发行为的原因 7、不对行为的潜在动机进行假设8、行为矫正往往由日常生活中的人们实施。,21,t课件,第三节 行为矫正的发展简史,一、主要人物巴甫洛夫：进行了揭示反应性条件反射（经典条件反射）基本过程的实验。桑代克：对效果定律进行描述，认为对环境产生良好效果的行为更可能在将来被重复。华生：1913年发表行为学者眼中的心理学，断言可观测的行为是心理学特有的主题，而且所有事件都受环境事件所控制。斯金纳：20世纪30年代描述反应性条件反射和操作性条件反射之间的区别，后者指行为的结果控制该行为在将来的出现。并详细阐述了操作性条件反射的基本原理。,22,t课件,二、早期的行为矫正研究者斯金纳展示了操作性条件反射原理后，研究人员继续在实验室中研究操作性行为。20世纪50年代，开始论证行为学原理，评价行为矫正程序。研究者研究了儿童行为、成人行为、精神病人行为、智力障碍个体的行为。从20世纪50年代以来，数千个研究确立了行为矫正原理和程序的效果。,23,t课件,第四节 行为矫正的应用领域,1从“行为”本身的性质看 （1）改善不良行为 （2）扭转不良习惯 （3）塑造良好行为,24,t课件,2从应用领域看发育障碍精神疾病教育和特殊教育康复治疗商业工业服务业社区心理学儿童管理与健康相关的行为,25,t课件,第二章 行为与行为改变的测量,26,t课件,第一节 行为的观测和记录,行为评估及其重要性行为评估：行为矫正学中对目标行为的测量称为行为评估。1、确定治疗是否为必须。2、帮助选择最好的治疗方法。3、明确治疗的效果,27,t课件,使用直接评估法对目标行为进行观察和记录,一、定义目标行为（target behavior） （一）目标行为定义的含义 操作性定义,28,t课件,1、界定目标行为的要求目标行为必须符合特定性特点。特定性：能否计算计量能否分解是否能交流回答是肯定的基本上符合了特定性的要求。,29,t课件,2、界定和分析不需要的行为 界定不良行为分两步：用特定性的“三问”确定它作为目标行为是否符合特定性要求。判断该目标行为是应予清除、减少或限制,30,t课件,2、界定和分析不需要的行为,不良行为的情境线索和后果,31,t课件,3、 界定和分析需要的目标行为,特定性“三问”是应予发展、增多（强）还是扩展,32,t课件,3、 界定和分析需要的目标行为,行为应予加强：是指目标行为并没有像所希望的那样经常发生，为此，应设法增强其发生的次数或出现的频率。,33,t课件,3、 界定和分析需要的目标行为,行为应予发展： 是指行为者当前还不会操作目标行为，需要教会他如何作来表现这一目标行为。（不会使用筷子） 例，孩子独立用餐作为目标行为。行为应予扩展： 是指良好的行为已能适当的加以操作，但此行为仅发生在为数有限的情况下，需要扩展情境或情境线索的数量，即教会行为者在其他有关情境中也能表现出良好行为例，儿童只服从某个人的命令指导,34,t课件,良好行为的情境线索和后果,35,t课件,（二）特别说明 （1）行为定义不推测人们的意图（2）类别不可以用来定义行为（3）对于同类行为，对不同个体来说，会有不同的定义（4）不同人根据定义，可以观察到同一个行为,36,t课件,二、确定时间、地点和人物 1观察和记录的时间 观察阶段： 观察者在一个具体的时间段中对目标行为进行记录。,37,t课件,2观察和记录的地点 自然环境人为环境3观察和记录的人物,38,t课件,三、选择记录方法和工具 （一）记录方法1连续记录（1）连续记录的含义 在整个观察阶段中对行为人进行连续的纪录，并记录下行为的每一次出现。,39,t课件,（2）观察者能够记录目标行为的不同尺度：频率持续时间强度潜伏期,40,t课件,分析讨论：如果你正在记录一个孩子发脾气的行为（尖叫、扔玩具、摔门），你会对那个尺度进行测量？,41,t课件,2、成果记录 记录行为的成果。为间接方法。,42,t课件,3、间隔记录 半间隔记录 全间隔记录 半间隔记录：把观察阶段划分为小的时间段或间隔。记录下目标行为是否在每个时间间隔中发生了。,43,t课件,全间隔记录： 把观察阶段划分为小的时间段或间隔。当行为在整个间隔中一直出现时才对行为的出现做出记录，若只在间隔的部分时间出现，该行为在这一间隔中将不被记录。,44,t课件,4、时间样本记录 把一个观察阶段划分为一些时间间隔，但只在每一个时间间隔中的一部分时间里对行为进行观察和记录。n如，在每个15分钟的间隔中分别只记录一分钟，观察某人的不正确姿势,45,t课件,（二）记录工具1、频率及其记录工具 行为的频率是指这个行为在一个观察阶段中出现的次数。,46,t课件,2、持续时间及其记录工具 持续时间是指一个行为从开始到结束所占用的时间。 (持续时间记录表见下页),47,t课件,48,t课件,（四）观察和记录时的注意事项 1、征得同意 2、防止“反应”倾向 3、记录要及时 4、保证观察者信度,49,t课件,4、保证观察者信度频率记录：低频率除以高频率，再乘以100%。如：某观察阶段中，A记录10次侵犯行为，B记录9次。可靠度为90%。持续时间记录：短的持续时间除以长的持续时间，再乘以100%。如：A记录体育锻炼时间为48分钟，B记录为50分钟，可靠度为（4850）100%，即96%。间隔记录中：用记录结果一致的间隔数除以总的间隔数。 1720100%=85%,50,t课件,第二节 用图表记录行为和测量变化,一、图表样例：,51,t课件,二、图表的组成部分 时间和行为是绘制图表的两个变量 1X轴和Y轴 （通常X轴是Y轴的1.52倍）2X轴和Y轴的标志 3X轴和Y轴上的数字 4数据点 5阶段线 :图中表示治疗中的变化的纵线。6阶段标志 / 阶段的名称：对不同阶段的标识,52,t课件,三、使用行为数据绘图某人吸烟行为记录表,53,t课件,四、数据收集的辅助工具n口袋记数n空瓶子,54,t课件,观察记录实例,例一、溅食、抓食记录 反应定义：溅出食物，是指食物除了放进嘴巴里、碟子里、和掉回盘子里这几种情况外，食物溅出掉到任何其他地方。用手抓食物，是指进食时用手拿食物。 如，一面用手、一面吃时溅出，则算溅出食物、抓食物各一次。,55,t课件,56,t课件,例一,如果前10次观察，记录到每餐溅出食物的次数是：2l，27，19，18，20，24，26，16，17，23，在使用行为矫正的10次后则是10，8，5，3，1，3，2，5，6，4，可分别用次数图和累积图表示如下。,57,t课件,58,t课件,59,t课件,60,t课件,第三节 研究设计,一、概述1、个案设计的优点在研究一种干预方案或多种干预方案对某个被试或者小团体被试的效果时是一种非常有说服力的方法。结果易于解释。可以帮助研究者判断启动干预方案或者修改干预方案。通常不需要统计方法,61,t课件,2、行为矫正研究设计 安排矫正方案来证明行为改变的原因。具体方法： 在行为矫正之前、实施矫正的过程中、行为矫正之后等多个阶段，取得多次观察数据，并把观察数据描绘成曲线图，再根据曲线内容所揭示的数据及其变化情况，评估出某一阶段的行为水平以及阶段与阶段之间的发展情况。,62,t课件,二、实验设计的类型,1.A-B设计最简单的个案设计，只使用两种条件： 基线(A)和干预(B)如果在基线条件和干预条件两种情况下观察到的数据表现出很大的差异，那么干预就比较有效。,63,t课件,特点： 不能证明相互作用关系 施行程序时有可能有外来无关变量的影响 研究很少使用 应用和非研究情况下使用较多,64,t课件,二、实验设计的类型,2、A-B-A-B反向设计（重复倒反设计）1) 条件A：初始基线条件，收集并记录数据。2) 条件B：初次采用干预方案。3) 条件A：干预方案撤销，重新引入基线条件。4) 条件B：撤销基线条件，第二次引入干预方案。,65,t课件,n评价确定行为会随治疗的撤销而返回原来水平 是否可以在治疗已经施行的情况下真的将其移去。,66,t课件,3、交替处理设计(交替条件设计),目的: 评价两种(或更多)处理条件哪个更有效 1)条件A：基线条件，收集目标行为的数据。2)条件B：在一定时间内采用第一种干预策略。3) 条件C：结束第一种干预策略，再引入第二种干预策略，也持续同样一段时间。,67,t课件,例，探讨不同矫正策略对学生迟到行为的影响三种策略：B_惩站C_奖励食物D_委托保管教室钥匙结果：保管教室钥匙的策略可以改变学生的迟到行为。,68,t课件,4. 基线重复的交替研究设计,交替研究设计的一种变式在这种设计中，引入每种新的干预条件之前可以先返回到基线条件。A-B-A-C设计,69,t课件,基线重复交替处理设计,1条件A：基线条件，要收集目标行为的数据。 2条件B：在一定时间内采用第一种干预策略。 3条件A：撤销第一种干预策略，返回到基线条件。 4. 条件C：撤销基线条件，引入第二种不同的干预，并持续一定时间。 5条件A：撤销第二种干预，再一次引入基线条件。 6条件D：撤销基线条件，再引入一种不同的干预，并持续一定时间。,70,t课件,5、交替治疗设计,含义： 基线期和治疗期这两个条件（或两个治疗条件）迅速交替并互相比较。案例：暴力卡通片与侵犯行为,71,t课件,5、多基线设计,跨被试多基线设计相同情境下，对多个被试的同一种问题行为进行实验处理（实施矫正）。跨行为多基线设对同一被试的多种问题行为在相同情境下进行实验处理。跨情境多基线设计对同一被试的一种问题行为在不同情境下进行实验处理。,72,t课件,交替治疗设计的优点：1、不需设计倒反阶段，由倒反引起的教育、伦理问题相应得到解决。2、更加经济、快速。更快地看到不同干预措施对行为产生的影响，进而快速的选择最有价值的干预措施进行实施。3、最大程度地减少不可倒反这一问题。4、减少顺序效应。快速交替，每种干预措施只采取少量的时间，减少对后来措施产生影响的可能性。,73,t课件,6、多基线设计,跨被试多基线设计相同情境下，对多个被试的同一种问题行为进行实验处理（实施矫正）。跨行为多基线设对同一被试的多种问题行为在相同情境下进行实验处理。跨情境多基线设计对同一被试的一种问题行为在不同情境下进行实验处理。,74,t课件,跨被试多基线设计案例,玛格丽特是一名小学教师，正在操作一个放学后的干预方案。在这个方案中有3个儿童(约翰、迈克和朱丽娅，分别为8岁、8岁和9岁)，他们都有打人行为。为了减少这种行为，玛格丽特决定建立一种行为改变方案，在她的方案中主要是对某段时间如果没有打人就进行强化。,75,t课件,案例,第一步，玛格丽特先对3个儿童打人的频率收集了4天基线数据。由子不确定该方案是否会有效，玛格丽特决定先在约翰身上试一试，但同时她仍继续收集另外两个儿童的基线数据。4天以后，玛格丽特发现约翰打人行为明显减少了。这时她决定对迈克也启动这个干预方案，同时仍继续收集朱丽娅打人的基线数据。接下来4天过去之后，玛格丽特对朱丽娅也启动了同样的干预方案。玛格丽特发现启动强化方案之后这3个儿童的打人行为都有明显的减少。,76,t课件,跨情境多基线设计案例,布伦达：教育咨询师汤米、男孩有一定的注意缺失，这导致他在数学课、自然课和英语课上经常走神。基线测量表明汤米在一节45分钟的课上平均走神30分钟。布伦达建议进行认知行为矫正主要包括：教会汤米如何监控自己的走神行为。教会汤米如何记录自己的走神行为。教会汤米怎样根据老师设定的标准来评价自己的走神成绩。建立一个良好的注意行为的强化菜单和方案。,77,t课件,案例,布伦达建议教师使用跨情境多基线设计来评价干预方案的效果。这个方案首先在数学课上启动了，汤米的数学老师先将方案向汤米简单地作了解释，并在当天就开始了。与此同时，汤米的自然老师和英语老师继续收集他在自然课和英语课上的走神行为的基线数据。,78,t课件,案例,到第5天，汤米的自然老师也启动了这个方案，而英语老师继续收集基线数据，并将汤米在英语课上的基线数据制成图表。最后，在第9天的时候，英语老师通知汤米他也要使用那两个老师所使用的方案了。现在，3种不同的课程都采用了这种集中注意的方案。3个老师每天都要沟通，以确保他们实施的方案是一致的。,79,t课件,7、改变标准设计/逐变标准设计一个基线期和一个治疗期 与A-B设计的不同之处：在治疗期内指定了后继行为的标准案例：见教材66页优点：目标行为标准从易到难被分为多个小阶段，使得个体更容易达到目标，并获得奖励物，因此，可以更有利于激发个体的积极性。,80,t课件,第三章 行为矫正的基本原理,一、 巴甫洛夫经典条件反射二、斯金纳的操作条件作用三、社会学习理论四、认知行为矫正理论五、积极行为支持的理论,81,t课件,82,t课件,83,t课件,84,t课件,85,t课件,冠心病社区防治建议,首都医科大学附属复兴医院杜雪平,86,t课件,前言,冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体健康和生命质量，国内外实践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和发展。,87,t课件,在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止并发症及降低医疗费用。,88,t课件,目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区防治方面的指南和规范，难以在社区卫生服务机构对冠心病人的有效管理。,89,t课件,冠心病的分型与诊断,90,t课件,关于冠心病的诊断问题目前冠心病诊断的“金标准”虽然是冠状动脉造影，但是对于社区医师来说，临床表现（包括病史）与心电图是非常重要的。在社区卫生机构鉴别诊断的重要性很大。,91,t课件,心绞痛的分型 心绞痛目前分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。（一）稳定型心绞痛(stable angina)。（二）不稳定型心绞痛(unstable angina) 。,92,t课件,急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)。其共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，继发血栓形成，统称之为ACS。,93,t课件,冠心病的辅助检查,心电图（ECG） /社区站动态心电图/社区卫生服务中心心电图运动负荷试验超声心动图放射性核素心脏显像 冠状动脉造影术,社区卫生服务指导中心,94,t课件,冠心病的社区治疗,一 冠心病教育社区医生应让冠心病患者掌握以下知识：1什么是冠心病？2冠心病的危险因素有哪些？3冠心病的主要症状4冠心病的危害：,95,t课件,5冠心病的治疗方案有：（1） 提倡用改善生活方式来预防和治疗冠心病，控制危险因素（社区）（2） 药物治疗（社区）（3） 介入治疗（上级机构）（4） 手术治疗（上级机构）（5） 心理教育（社区与上级机构共同）,96,t课件,二冠心病的社区管理1建立登记制度建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见附录）2建立随访制度（1） 冠心病患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。（2） 不稳定心绞痛患者出院后，低危险组患者应1-2月随访一次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个月随访一次。（3） 与患者预约下次复诊时间,97,t课件,1、非药物治疗/干预,纠正不良饮食习惯 纠正血脂紊乱 戒烟 减轻体重 控制高血压、糖尿病的发病 康复治疗,三冠心病的社区干预,98,t课件,2、药物治疗 /干预,阿司匹林 （75-325mg/日）噻氯吡啶（抵克立得） 氯吡格雷（波立维） 硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACEI/ARB他汀类,99,t课件,冠心病治疗的ABCDEA：阿斯匹林和ACEIB：受体阻滞剂C：他汀类药物与戒烟D：饮食与控制血糖E：健康教育与锻炼,100,t课件,冠心病的社区预防与转诊,冠心病的一级预防 冠心病的一级预防即对危险因素的干预。,101,t课件,冠心病的二级预防 冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出早期检出和诊断，并采用药物和非药物的手段，预防病情发展以及并发症的发生。包括对患者及其家属的健康教育。,102,t课件,冠心病的三级预防：主要针对后期的冠心病患者进行合理、适当的康复治疗措施，预防严重并发症，防止伤残的发生。包括：必要的心理康复指导，坚持服药，定期复查。,103,t课件,冠心病人的双向转诊 （技术路径 ）,104,t课件,1、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：社区 到 专科1）、初始心电图即显示既往有心肌梗死； 2）、听到杂音，可疑主动脉狭窄；3）、需作运动试验检查；4）、初次发现患有重大共存疾病，如糖尿病；5）、每半年一次的专科随访；6）、治疗无效或效果不佳；7）、进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多危险因素者；8）、病人不服从全科医生的治疗； 9）、病人或家属、朋友要求尽早转诊。,105,t课件,1、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科 1）、疑为或确诊为急性心梗（Q波或非Q波） 2）、疑为或确诊为不稳定心绞痛 ；3）、症状不典型，需要进一步确诊 ；4）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病阳性家族史和/或有多种高危因素,106,t课件,专科到社区,107,t课件,出院后的冠心病病人,108,t课件,（出院后）冠心病人的社区康复,一、冠心病病人出院后的定期随访。出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期随访,109,t课件,二、心功能的康复出院后首先由全科医师进行心功能的评价（NY分级），然后在社区全科医师的指导下逐渐增加活动量。,110,t课件,三、心理的康复,111,t课件,四、 改变不良行为出院后首先进行冠心病人危险因素的评估：可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异常等不可改变的危险因素：如年龄等。,112,t课件,附录（一）,流程图,113,t课件,可疑胸痛,非心源胸痛,心源胸痛,问诊查体ECG等,114,t课件,心血管专科（门诊或病房）,低危组,高危组,1-2个月随访一次,1个月随访一次,冠心病二、三级预防非药物和药物治疗,冠心病病人,建立健康档案并进行登记,不稳定心绞痛,稳定心绞痛,115,t课件,疑似ACS的病人,12导联的心电图,ST段抬高,ST段下降或动态T波改变,正常或无变化,20-30分钟后再做心电图,怀疑ST段抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道）,怀疑ST段不抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道）,有变化,无变化,随诊,相应处理同左,116,t课件,社区管理路径,附录（二）,117,t课件,1、心梗病人出院后社区管理路径,118,t课件,2稳定冠心病人社区管理路径 （1）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）（2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档（3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）（4）二级预防性治疗计划（ABC用药）（5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）（6）低危组1-2个月随访一次，高危组1个月随访一次；（7）必要时可转诊（见转诊路径）,119,t课件,谢谢,欢迎参加12月8日到12月11日的中美全科医学高级论坛（地点：首都医科大学附属复兴医院）,120,t课件,冠心病社区防治建议,首都医科大学附属复兴医院杜雪平,121,t课件,前言,冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体健康和生命质量，国内外实践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和发展。,122,t课件,在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止并发症及降低医疗费用。,123,t课件,目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区防治方面的指南和规范，难以在社区卫生服务机构对冠心病人的有效管理。,124,t课件,冠心病的分型与诊断,125,t课件,关于冠心病的诊断问题目前冠心病诊断的“金标准”虽然是冠状动脉造影，但是对于社区医师来说，临床表现（包括病史）与心电图是非常重要的。在社区卫生机构鉴别诊断的重要性很大。,126,t课件,心绞痛的分型 心绞痛目前分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。（一）稳定型心绞痛(stable angina)。（二）不稳定型心绞痛(unstable angina) 。,127,t课件,急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)。其共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，继发血栓形成，统称之为ACS。,128,t课件,冠心病的辅助检查,心电图（ECG） /社区站动态心电图/社区卫生服务中心心电图运动负荷试验超声心动图放射性核素心脏显像 冠状动脉造影术,社区卫生服务指导中心,129,t课件,冠心病的社区治疗,一 冠心病教育社区医生应让冠心病患者掌握以下知识：1什么是冠心病？2冠心病的危险因素有哪些？3冠心病的主要症状4冠心病的危害：,130,t课件,5冠心病的治疗方案有：（1） 提倡用改善生活方式来预防和治疗冠心病，控制危险因素（社区）（2） 药物治疗（社区）（3） 介入治疗（上级机构）（4） 手术治疗（上级机构）（5） 心理教育（社区与上级机构共同）,131,t课件,二冠心病的社区管理1建立登记制度建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见附录）2建立随访制度（1） 冠心病患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。（2） 不稳定心绞痛患者出院后，低危险组患者应1-2月随访一次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个月随访一次。（3） 与患者预约下次复诊时间,132,t课件,1、非药物治疗/干预,纠正不良饮食习惯 纠正血脂紊乱 戒烟 减轻体重 控制高血压、糖尿病的发病 康复治疗,三冠心病的社区干预,133,t课件,2、药物治疗 /干预,阿司匹林 （75-325mg/日）噻氯吡啶（抵克立得） 氯吡格雷（波立维） 硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACEI/ARB他汀类,134,t课件,冠心病治疗的ABCDEA：阿斯匹林和ACEIB：受体阻滞剂C：他汀类药物与戒烟D：饮食与控制血糖E：健康教育与锻炼,135,t课件,冠心病的社区预防与转诊,冠心病的一级预防 冠心病的一级预防即对危险因素的干预。,136,t课件,冠心病的二级预防 冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出早期检出和诊断，并采用药物和非药物的手段，预防病情发展以及并发症的发生。包括对患者及其家属的健康教育。,137,t课件,冠心病的三级预防：主要针对后期的冠心病患者进行合理、适当的康复治疗措施，预防严重并发症，防止伤残的发生。包括：必要的心理康复指导，坚持服药，定期复查。,138,t课件,冠心病人的双向转诊 （技术路径 ）,139,t课件,1、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：社区 到 专科1）、初始心电图即显示既往有心肌梗死； 2）、听到杂音，可疑主动脉狭窄；3）、需作运动试验检查；4）、初次发现患有重大共存疾病，如糖尿病；5）、每半年一次的专科随访；6）、治疗无效或效果不佳；7）、进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多危险因素者；8）、病人不服从全科医生的治疗； 9）、病人或家属、朋友要求尽早转诊。,140,t课件,1、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科 1）、疑为或确诊为急性心梗（Q波或非Q波） 2）、疑为或确诊为不稳定心绞痛 ；3）、症状不典型，需要进一步确诊 ；4）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病阳性家族史和/或有多种高危因素,141,t课件,专科到社区,142,t课件,出院后的冠心病病人,143,t课件,（出院后）冠心病人的社区康复,一、冠心病病人出院后的定期随访。出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期随访,144,t课件,二、心功能的康复出院后首先由全科医师进行心功能的评价（NY分级），然后在社区全科医师的指导下逐渐增加活动量。,145,t课件,三、心理的康复,146,t课件,四、 改变不良行为出院后首先进行冠心病人危险因素的评估：可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异常等不可改变的危险因素：如年龄等。,147,t课件,附录（一）,流程图,148,t课件,可疑胸痛,非心源胸痛,心源胸痛,问诊查体ECG等,149,t课件,心血管专科（门诊或病房）,低危组,高危组,1-2个月随访一次,1个月随访一次,冠心病二、三级预防非药物和药物治疗,冠心病病人,建立健康档案并进行登记,不稳定心绞痛,稳定心绞痛,150,t课件,疑似ACS的病人,12导联的心电图,ST段抬高,ST段下降或动态T波改变,正常或无变化,20-30分钟后再做心电图,怀疑ST段抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道）,怀疑ST段不抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道）,有变化,无变化,随诊,相应处理同左,151,t课件,社区管理路径,附录（二）,152,t课件,1、心梗病人出院后社区管理路径,153,t课件,2稳定冠心病人社区管理路径 （1）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）（2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档（3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）（4）二级预防性治疗计划（ABC用药）（5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）（6）低危组1-2个月随访一次，高危组1个月随访一次；（7）必要时可转诊（见转诊路径）,154,t课件,谢谢,欢迎参加12月8日到12月11日的中美全科医学高级论坛（地点：首都医科大学附属复兴医院）,155,t课件,