第二十四章 利尿药和脱水药课件.ppt
第二十四章利尿药和脱水药药理教研室,思考: 利尿药的分类、药理作用、作用机制？利尿药的作用部位与效能有何关系？ 为什么作用于髓袢升支粗段的利尿药为高效利尿药？ 常用的高效利尿药有哪些？其作用原理及主要不良反应？ 氢氯噻嗪的药理作用，作用机制及不良反应？,第一节 利尿药 diuretics 利尿药是作用于肾脏，是直接抑制肾小管对水、钠的重吸收，促进电解质和水的排泄，使尿量增多的药物。 临床主要用于高血压、心衰及各种心、肝、肾性水肿等疾病。,利尿药的分类 按利尿药的效能分类： 1.高效利尿药： 肾小球滤过率正常时，最大排钠量为肾小球 滤过钠量的15%以上。 呋塞米 furosemide (呋喃苯胺酸、速尿） 依他尼酸 etacrynic acid (利尿酸) 布美他尼 bumetanide,2.中效利尿药： 最大排钠量为肾小球滤过钠量的510%。 噻嗪类 thiazides （氢氯噻嗪) 3.低效利尿药： 最大排钠量为肾小球滤过钠量的5%以下。 螺内酯 spironolactone(安体舒通)； 氨苯蝶啶 triamterene ； 乙酰唑胺 acetazolamide .,按利尿药对电解质的影响分类： 利尿药可分为排钾和保钾两大类； 1. 排钾利尿药: 髓袢利尿药和作用于远曲小管近端的制剂; 主要药物有:噻嗪类、呋塞米等。 2. 保钾利尿药: 作用于远曲小管远端和集合管的制剂 主要药物有:螺内酯 、氨苯蝶啶 等。,利尿药的生理与作用部位(一).肾小球滤过：正常成人每日经肾小球滤过原尿约 180L 而肾小管的再吸收率为99%以上; 排出终尿1-2L; 作用于肾小球和肾小球类的利尿作用小，影响终尿量的主要因素为肾小管的再吸收。,(二).肾小管再吸收： 1.近曲小管：(1).原尿中 85%NaHCO3； 40%NaCI、葡萄糖、氨基酸； 60%的H2O 在近曲小管被重吸收。(2). NaHCO3的重吸收由Na+ - H+交换子触发的;(3).作用近曲小管的利尿药只有碳酸酐酶（CA）抑制药-乙酰唑胺(低效利尿药)；,2.髓袢降支细段只吸收H2O;3.髓袢升支粗段髓质和皮质部： (1).再吸收滤过钠量的3035%; (2).对 NaCI的重吸收依赖于管腔膜上的 Na+-K+-2Cl-共转运子; (3).呋塞米等高效利尿药抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统,发挥强大的利尿作用 又称为袢利尿药。,4.远曲小管： (1). 再吸收滤过钠量的510%; (2).对 NaCI的重吸收依赖Na+-Cl-共同转运子; (3).肾脏对尿液的稀释功能：髓袢升支粗段、远曲小管相对不通透H2O， NaCI的重吸收进一步稀释了小管液；(4).噻嗪类中效利尿药通过阻断Na+-Cl-共同转运子而产生利尿作用;(5). Ca2+可通过Na+-Ca2+交换子而被重吸收,PTH(甲状旁腺激素升血钙降血磷) 可促进对钙的重吸收尿钙血钙,5.集合管: (1). 重吸收原尿中2-5%的NaCI ; (2).醛固酮(aldosterone)通过对基因转录的影响增加Na+ 、 K+通道以及Na+ - K+ -ATP酶的活性促进Na+重吸收、 K+排泄保Na+排K+ ；(3).保钾利尿药: 螺内酯 、氨苯蝶啶(低效利尿药)作用于此部位,氨苯蝶啶抑制Na+-H+交换、 Na+ - K+交换；螺内酯为醛固酮拮抗药排Na+保K+ ；为保钾利尿药。,常用的利尿药 一.高效利尿药： 肾小球滤过率正常时，最大排钠量为肾小球 滤过钠量的15%以上。 呋塞米 furosemide (呋喃苯胺酸、速尿） 依他尼酸 etacrynic acid (利尿酸) 布美他尼 bumetanide,呋塞米 furosemide (呋喃苯胺酸、速尿） 【药理作用】 1.作用部位: 髓袢升支粗段（髓质部、皮质部）； 对NaCl的重吸收具有强大的抑制能力，又称袢利尿药；是目前最有效（强效、高效）利尿药。,2.利尿机制: (1). 降低肾脏对尿液的稀释功能:,(2).呋塞米减少NaCl的再吸收,同时K+的重吸收也 Ca2+、Mg2+的再吸收长期使用低Mg2+血症；(3).由于Ca2+在远曲小管可被主动重吸收， 一般不引起低Ca2+血症；(4).由于Na+ 的重吸收又促进Na+-K+交换使K+的排泄进一步加重低K+血症；,(5).降低肾脏对尿液的浓缩功能:3.最大效能： (1). 排泄原尿钠量的20-30%； (2).增加肾血流量（30%）； (3).尿中Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+排出增加。,4. 药动学特点： (1).口服、静脉均可： 口服吸收迅速，30min起效，1h作用达高峰，维持68h；静注510min起效，30min作用达高峰，维持23h。 (2).经肾排泄： 大部分以原形经肾小管分泌和肾小球滤过而排泄，小部分（1/3）经胆汁排入肠道，t1/21h。 (3).排泄快，不易引起蓄积。,【临床应用】 1.严重水肿: 心、肝、肾性各类水肿，多用于其 它利尿药无效的各种顽固性水肿。 2.急性肺水肿和脑水肿： (1).常用呋塞米， (2).呋塞米通过利尿和扩张血管 ,减少血容量和细胞外液进而减少回心血量。,3.防治急性肾衰: 通过利尿促进有害物质的排泄和减轻肾小管萎缩坏死。4.高血钙症: 呋塞米抑制Ca2+的重吸收,降低血钙; 5.加速某些毒物的排泄: 药物中毒时可强迫利尿加速毒物排泄。,【不良反应】1.水电解质紊乱： (1).水和电解质紊乱可致“四低”：低血容量、低血钾、 低血钠、低血氯性碱血症(碱中毒); (2).长期使用应补钾; 2.耳毒性： (1).发生可能与引起内耳淋巴液电解质紊乱有关;发生率： 布美他尼 呋塞米 依他尼酸,二. 中效利尿药： 1.最大排钠量为肾小球滤过钠量的510%。 2. 噻嗪类 thiazides （氢氯噻嗪) 3.中效利尿药作用温和、持久。,【药理作用】(一).利尿作用: 1.作用部位： 主要在远曲小管近端; 2.利尿机制：与呋塞米有所不同。 相同点： (1). 降低肾脏对尿液的稀释功能:,(2).由于转运到远曲小管近端的 Na+增加, 促进了K+- Na+交换, 排K+增多;长期可致低血钾;,不同点： (1)是一种中效利尿药； 而高效利尿药 降低肾脏对尿液的浓缩功能明显；,(2).可通过PTH(甲状旁腺激素升血钙降血磷)的调节,Ca2+可通过Na+-Ca2+交换子而被主动重吸收，可以减少肾结石的发生率；(3) Cl-、Na+、K+、Mg2+排出增加； Ca2+排出减少。,(二).抗利尿作用(抗尿崩症作用) ： 因排Na+使血浆晶体渗透压降低 ， 口渴减轻；,(三).降压作用：1.早期: 由于Na的重吸收减少,Na+排出增加； 尿量增多,血容量下降,血压下降; 2.长期:(长期使用低Na血症),【临床应用】 1.水肿： 治疗各种原因（心性、肝性、肾性）所致的水肿，为轻、中度心脏性水肿首选的利尿药。2高血压： 防治高血压，作为基础降压药与其它药物合用,减少不良反应，提高疗效。3尿崩症: 肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症。,【不良反应】1水电解质紊乱： “四低”， 低血容量、低血钾、 低血钠、 低血氯性碱血症(碱中毒); 预防：合用保钾利尿药； 2潴留现象： 如高尿酸血症可诱发痛风;,3、代谢性变化 ，与剂量有关： (1).高血糖:(2).高脂血症: 可使血清胆固醇和低密度脂蛋白; 糖尿病、高脂血症患者慎用。,4.过敏反应 : 呋塞米 furosemide (呋喃苯胺酸、速尿)和布美他尼 bumetanide与碳酸酐酶抑制药一样,都是磺胺的衍生物,与磺胺有交叉过敏反应； 轻者：皮疹； 重者：溶血性贫血等。,三. 低效利尿药： 最大排钠量为肾小球滤过钠量的5%以下。 螺内酯 spironolactone(安体舒通) 氨苯蝶啶 triamterene 乙酰唑胺 acetazolamide 醛固酮拮抗剂：螺内酯（安体舒通）； K+Na+交换抑制剂：氨苯喋啶；上述两种为保钾利尿药，利尿作用弱、慢、持久，突出的副作用是高钾血症。,（一）螺内酯 spironolactone （安体舒通） （Spironolactonam,Antisterone）1.作用部位： 远曲小管和集合管; 2.机制:(1).为醛固酮的竞争性拮抗剂，与醛固酮竞争醛固酮受体，对抗醛固酮在远曲小管及集合管的保Na+排K+作用;(2).排Na+保K+,使尿中Na+及H2O排出增加。,3.作用特点： (1).利尿作用弱、慢、久； 口服1d起效，23d达高峰，维持34d； (2). 常与噻嗪类使用，用于伴有醛固酮增多的顽固性的心、肝、肾性水肿。 (3).不良反应： 高血钾，性激素样副作用，男子女性化等。,（二）氨苯喋啶 triamterene 1.作用部位： 远曲小管和集合管; 2.机制: (1).直接阻滞远曲小管和集合管的Na+通道抑制Na+-K+交换，产生排Na+利尿作用（2）.作用比安体舒通强,且不受血中醛 固酮的影响。,3.作用特点： ( 1).利尿作用弱、快、短； 口服2 4h起效，6h达高峰，维持79h; (2).常与中效、高效利尿药合用: 治疗肝硬化腹水及其它顽固性水肿。 ( 3).不良反应：高血钾;,（三）乙酰唑胺 acetazolamide 特点: 1.作用部位：近曲小管； 2.作用近曲小管的利尿药只有碳酸酐酶（CA）抑制药-乙酰唑胺(低效利尿药)； 3.机制:(1).NaHCO3的重吸收由Na+ - H+交换子触发的;(2).抑制碳酸酐酶(CA）活性抑制NaHCO3的重吸收;(3).抑制碳酸酐酶(CA）活性H+生成减少减弱Na+ - H+交换产生排Na+利尿作用.,4. 应用: (1).由于利尿作用弱,有效利尿作用维持时间短(2-3天),临床很少作为利尿药使用; (2).乙酰唑胺还抑制眼部碳酸酐酶(CA）活性降低眼内压临床主要用于治疗青光眼;(3).乙酰唑胺还抑制脑部碳酸酐酶(CA）活性用于预防、治疗急性高山病所引起的头晕、头痛、脑水肿等。,分类 药物 尿电解质排泄 排钠力 主要作用部位 Na K CI 高效类：呋塞米 + + + 23 髓袢升支 粗段髓质 利尿酸 + + + 23 和皮质部中效类 噻嗪类 + + + 8 远曲小管（氢氯噻嗪) 近端 低效类 螺内酯 + - + 2 远曲小管 氨苯喋啶 + - + 2 和集合管,第二节 脱水药（渗透性利尿药） 常用脱水药： 20%甘露醇(Mannilol) 25%山梨醇 50%葡萄糖 脱水药特点: (1).iv不易透过毛细血管进入组织; (2).易经肾小球滤过; (3).不易被肾小管再吸收; (4).在体内不易被代谢。,甘露醇 mannitol【特点】: 分子量：182; 等渗溶液浓度：5.07%; 临床应用浓度：20%; 口服不吸收，产生泻下作用； 脱水作用,必须静脉给药iv ； 体内极少部分在肝脏转化为糖原; 主要以原形从肾脏排泄。,【药理作用】:1.脱水： (1). 20%甘露醇250ml ,iv30min后,提高血浆渗透压，使组织中潴留 的水分迅速转移到血液,通过肾小球滤过,产生渗透性利尿作用,造成组织脱水;(2).口服（po）不吸收，造成渗透性腹泻,产生泻下作用;可用于胃肠道毒物的排泄。,【临床应用】: 1.降低颅内压，是治疗脑水肿首选药； 2.降低眼内压，治疗青光眼;3.预防急性肾功能衰竭： (1).通过利尿以维持足够尿量,稀释肾小管内有害物质,保护肾小管免于坏死;(2).减轻肾间质水肿: 扩张肾小管,增加肾髓质的血流量,降低肾髓质的渗透压,减少H2O的再吸收，水肿;(3).减轻肾缺血:稀释血液循环血量,肾供血增加。,4.禁 忌 症 : (1).慢性心功能不全: 因稀释血液，循环血量增加,加重心脏负担; (2).颅内有活动出血者: 因脱水,利尿, 脑脊液减少, 脑组织与脑膜间隙增大 血管扩张充血,易脑出血!,思考: 利尿药的分类、药理作用、作用机制？利尿药的作用部位与效能有何关系？ 为什么作用于髓袢升支粗段的利尿药为高效利尿药？ 常用的高效利尿药有哪些？其作用原理及主要不良反应？ 氢氯噻嗪的药理作用，作用机制及不良反应？,
