第三节、国际疾病分类各章指导内容(病案信息学)课件.ppt

第三节 国际疾病分类各章的指导内容一、某些传染病和寄生虫病(A00-B99) 本章主要以病因为分类轴心，包括有传染性和可传播的疾病。病因分析对疾病的预防尤其重要，通常要选择病因编码为主要编码。 1、基本结构,2、“某些”的含义 不是所有的传染病和寄生虫病都分类于本章，以下几种情况不分类于本章： 传染病病原体的携带者或可疑携带者，分到Z22.，如：乙型肝炎病毒携带者 Z22.5。 非传染性病因的局部感染一般分类到身体系统，如：前列腺感染 N42.8，但如果指明了感染的病原体，还是要分类于第一章中，同时给予星号编码，如：梅毒性心肌感染A52.0I52.0(病毒性心肌炎I40.0)。,并发于妊娠、分娩和产褥期的传染病和寄生虫病一般分到098.，但产科破伤风(A34)和HIV感染(B20.)要分类到本章。 发生于围生期的传染病和寄生虫病一般分类到P35P39，但新生儿期的破伤风(A33)、先天性梅毒(A50)、围生期的淋球菌感染(A54)和HIV感染要分类于本章。 流行性感冒和其他急性呼吸道感染要分类到J00J22。如：禽流感 J09 01、H1N1流感 J19 01。,3、本章主导词的确定 对于传染性疾病，不管是“传染”还是“感染”，都要以“感染”作为主导词来查找。只有传染性口角炎、传染性单核细胞增多症可以直接以“传染”为主导词查找。 对寄生虫病，以“侵染”为主导词查找。 4、编码规则 除另有说明者外，没有指明传染病或寄生虫病是慢性者，将按活动性或急性的情况进行分类。如：肺结核，要按活动性肺结核（A15）编码，（陈旧性肺结核 B90.9）。,5、腹泻的编码 (1)特指的传染性病原体引起的腹泻：A00A08 (2)推测为传染病因的腹泻和胃肠炎：A09K52.9 (3)非传染病因的腹泻和胃肠炎：K52.9 (4)新生儿腹泻 新生儿非感染性腹泻：P78.3。 新生儿某种病原体的感染性腹泻：A00B99。,6、结核病A15A19 类目A15和A16 A15 呼吸道结核病，经细菌学和组织学证实 A16 呼吸道结核病，未经细菌学和组织学证实 临床诊断的结核病一般都是经过细菌学或组织学证实，但在诊断中不会指出来。因此在查找编码时，得到的是A16，这与实际情况不相符，需要看病案的化验结果以确认诊断是否有细菌学和组织学证实。 粟粒性肺结核：若没有急、慢性的修饰词，要利用编码原则按急性编码：A19.0。,7、类目B95-B97 B95-B97不能作为主要编码，只能作为附加编码，用于标明分类于他处疾病的传染性病原体。 B95 链球菌和葡萄球菌作为分类于其他疾病的原因 B96 其他细菌性病原体作为分类于其他疾病的原因 B97 病毒性病原体作为分类于其他疾病的原因 例如：急性鼻窦炎，流感嗜血杆菌引起， 主要编码：J01.9，附加编码：B96.3 在计算机程序中应设置逻辑审查程序，使之不能作为主要编码。,8、人类免疫缺陷病毒HIV病(B20B24)B20 HIV病造成的传染病和寄生虫病B21 HIV病造成的恶性肿瘤B22 HIV病造成的其他特指的疾病B23 HIV病造成的其他情况B24 未特指的HIV病,B20B24编码是专门分类HIV病的并发症。使用B20B24的编码，一般不要将HIV病所引起的并发症与HIV病分别编码。例如：HIV感染伴卡波西肉瘤，选择B21.0(HIV感染造成的卡波西肉瘤)为主要编码。为科研需要可选择C46.9 M9140/3(卡波西肉瘤)为附加编码。 在B20-B22类目中有两个或两个以上亚目的情况时，应统一编码到该类目的-.7中。如：HIV病伴弓形体病和隐球菌病，编码B20.7。附加编码： B20.8 (HIV病造成的其他传染病和寄生虫病) B20.5 (HIV病造成的其他真菌病),当存在B20-B22中两个或两个以上类目的情况时，要分类到B22.7(HIV病造成的分类于他处的多发性疾病)。需要时，可采用B20-B24中的编码作为附加编码以详细说明疾病情况。 当HIV疾病发生之前已存在某种疾病时，这个疾病不要当作HIV病的并发症来编码，而要按一般疾病编码并作为附加编码。例如：某病人在查出HIV阳性之前多年来都进行肺结核的治疗，此次住院除治疗肺结核外，还治疗由HIV病引起的伯基特淋巴瘤，主要疾病编码是B21.1，附加编码：A16.2。,二、肿瘤(C00D48) 本章包括了身体各部位的肿瘤。本章没有星号编码，本章为一般优先分类章。 (一)名词解释 1.肿瘤：是人体组织细胞的一种病理性增生。 2.恶性肿瘤：细胞在不同程度上类似原发组织的不成熟幼稚阶段，不完全或根本不具备细胞在正常时所具有的功能、代谢类型和解剖特点，细胞以浸润性方式生长，可通过淋巴、血液、浆膜腔转移。 3.良性肿瘤：细胞不以浸润性方式生长且生长缓慢，肿瘤有一个完整的被膜，细胞不转移。,4.原位癌：局限于起源的表浅部位，细胞没有基底膜的浸润，但有恶性改变，最常见的是子宫颈原位癌。 5.性质未特指(性质未肯定)：肿物未做病理检查，临床诊断为肿瘤。 6.动态未定：通过病理组织学的检查，肿瘤处于良恶性之间，即瘤细胞的良恶性转化方向不明确，如：巨大色素痣。,7.肿瘤功能活性：是指肿瘤具有影响内分泌功能的能力，需要采用第四章内分泌、营养和代谢疾病的编码附加说明。例如： 垂体嗜碱性腺瘤伴库欣综合征， 肿瘤的部位编码：D35.2 形态学编码： M8300/0 功能活性编码： E24.0,8、肿瘤的名命 良性肿瘤：细胞或组织名称瘤，如上皮细胞瘤、鳞状细胞瘤；平滑肌瘤、血管瘤。 恶性肿瘤： 癌：发生在来源于内、外胚层组织的恶性肿瘤，采用组织名称癌命名，如鳞状细胞癌、腺癌。 肉瘤：发生在来源于间胚层组织的恶性肿瘤，常采用组织名称肉瘤命名，如血管肉瘤、淋巴肉瘤、脂肪肉瘤。 间胚层组织包括：纤维组织、血管组织、淋巴组织、脂肪组织、软骨组织、骨、平滑肌组织、横纹肌组织、淋巴结组织等等。,上述为一般肿瘤的命名方法，但并不完全如此。有的称之为“瘤”的并不是肿瘤，如：动脉瘤，类肉瘤，胆脂瘤等；有的称之为“瘤”的肿瘤也不是良性的，如：淋巴瘤，浆细胞骨髓瘤都是恶性的肿瘤；有的没有“瘤”、“癌”、“肉瘤”字样的反而是肿瘤，如：真性红细胞增多症，顽固性贫血都是交界恶性的肿瘤。,(二)肿瘤分类方法,(三)肿瘤编码方法 一个肿瘤病人至少有二个编码：肿瘤形态学编码、肿瘤部位编码、肿瘤功能活性编码，转移肿瘤还有转移部位编码。 1、肿瘤的形态学 形态学编码用来表明肿瘤细胞的结构和形态，用M五位数字表示，前四位数标明肿瘤的组织学类型，第五位数在一个斜线分隔符号之后，表示肿瘤的动态。例如：M8550/3 腺泡细胞瘤，M8550表示腺泡组织，/3表示恶性。,肿瘤动态编码的意义,2、编码步骤 确定形态学的主导词(腺癌、肉瘤、囊腺纤维瘤、癌、瘤等)。 在第三卷的“疾病和损伤性质的字母顺序索引”中查找肿瘤形态学类型的主导词，得到组织学类型编码和肿瘤动态编码。 根据指示在第三卷的肿瘤表中查找部位编码。 在第一卷中核对肿瘤的部位编码。,例如：查找“肺腺癌”的编码。 1、首先确定主导词：腺癌。 2、在索引中以腺癌为主导词查找形态学编码：M81403另见肿瘤，恶性。 3、在肿瘤表中按“肿瘤，肿瘤性肺”得到部位编码：C34.9。 4、回到第一卷核查，C34.9支气管或肺的恶性肿瘤，未特指，编码正确。 所以“肺腺癌”的编码为：部位编码C34.9，形态学编码M81403。,肿瘤的编码方法不能颠倒，因为有些肿瘤的部位编码并不在肿瘤表中，而是直接在形态学后给出，如果先行查部位编码，反而不对。 例如：胃淋巴肉瘤，要在第三卷中查“淋巴肉瘤”，得到正确的编码 C85.0 M95923。如果先在肿瘤表中查胃恶性肿瘤的部位编码，得到的C16.9是一个错误的编码，因为淋巴肉瘤是不分部位的。,直接在形态学编码之后给出部位编码的： A、无法区分部位的肿瘤：血液性肿瘤、淋巴瘤。 B、不区分部位的肿瘤：脂肪瘤、血管瘤。 C、特殊组织或部位肿瘤：肝细胞瘤、脑膜瘤。 D、某些未指出部位的肿瘤：内胚窦瘤、G细胞瘤。,3、肿瘤表 肿瘤表是以肿瘤为主导词的部位编码列表(第三卷)，表中根据肿瘤的动态分为：恶性(原发、继发)、原位癌、良性、动态未定或性质未特指，在每个部位列有五种可能的编码。根据病历中的描述可以在这五列中找到合适的肿瘤部位编码。,恶 性 原位癌 良 性 动态未定、 原发 继发 性质未特指 /3 /6 /2 /0 /1肿瘤，肿瘤性 C80 C80 D09.9 D36.9 D48.9 巴多林腺 C51.0 C79.8 D07.1 D28.0 D39.7.鼻 C76.0 C79.8 D04.3 D36.7 D48.7 . 骨 C41.0 C79.5 D16.4 D48.0 .臂NEC # C76.4 C79.8 D04.6 D36.7 D48.7.皮肤 C44.9 C79.2 D04.9 D23.9 D48.5 臂 C44.6 C79.2 D04.3 D23.3 D48.5.,井号()： 当肿瘤表中的部位标有号时，则： 如果肿瘤的组织学类型是鳞状细胞癌或上皮细胞癌，就要分类到该部位的皮肤恶性肿瘤中。 如果肿瘤的组织学类型是乳头状瘤，则分类于该部位的皮肤良性肿瘤。 鳞状细胞癌和上皮细胞癌的编码范围在M8010M8050之间，即如果形态学编码在此范围内并且部位标有号，则该肿瘤的部位编码要在皮肤中查部位。,例1：臂部鳞状细胞癌的部位编码 要查：肿瘤 皮肤 臂 C44.6 不能查：肿瘤 臂 NEC C76.4 例2：面部上皮细胞癌的部位编码。 肿瘤 一皮肤 一一面 NEC C44.3 不能查：查：肿瘤 一面 NEC C76.3,菱形号()：当肿瘤表中的部位标有号时，则表明：任何类型的癌或腺癌，即肿瘤形态学的编码不在M9180M9340之间(骨源性或齿源性)，也不是M8812/3，都被认为是从另外一部位转移而来，要编码于C79.5。 例3：胫骨腺癌，由于腺癌形态学的编码是M8140/3，因此，它不是原发于骨的肿瘤，部位编码只能编到骨的继发性肿瘤C79.5，而此时腺癌的形态学编码应改为：M8140/6。,在肿瘤表中，要注意特指的组织，如皮肤、骨、结缔组织等等。如果需要查找特指组织，则在形态学编码之后会给出提示，这时必须按提示查找，不能直接查找部位，否则会出错。 例如结缔组织肿瘤的查找方式：在“肿瘤”主导词下，找某种组织的修饰词，如，骨、软骨或神经等，然后再找具体的部位。在“肿瘤”主导词下不能找到具体的某种结缔组织(如：肌肉)时，则要查结缔组织，然后再找部位。如果用以上方法，在部位表中不能查到所要的部位，则直接在“肿瘤”主导词下查找部位。查找顺序不能颠倒，例如：胫骨恶性肿瘤，应当先查骨，如果先查结缔组织，则可查到小腿C49.9的编码，而正确的编码应是C40.2。,(四)肿瘤编码规则 1、如果诊断没有指明是继发性肿瘤，按原发性编码。 2、肿瘤的交搭跨越 如果肿瘤涉及两个或两个以上相邻的部位，原发部位不明确的肿瘤，称为交搭跨越。编码的规则见P251。 跨越系统的肿瘤分类于：C76.8。 3、异位组织的恶性肿瘤按提及部位编码，如：异位胰腺恶性肿瘤 C25.9。,(五)其它有关分类的说明 1、原位癌：子宫颈(会阴、阴道)发育不良级按原位癌分类，而子宫颈(会阴、阴道)发育不良级和级按身体系统疾病分类。 2、继发性肿瘤：编码的查找方法与原发性肿瘤一样。其形态学编码的组织类型编码不变，只是将动态编码改为/6，其部位编码在肿瘤表中的继发性栏内查找。例如：肺腺癌术后肝转移 C78.7 M8140/6 (C34.9 M8140/3) 3、复发癌：是指经过手术治疗或其他方法治疗后再次发生的肿瘤，按原发癌编码。例如： 肺腺癌术后复发 C34.9 M8140/3,4、复合癌 复合癌的综合编码是C97，具体情况可作为附加编码。如：多发性骨髓瘤和前列腺腺癌，编码为C97，附加编码C90.0多发性骨髓瘤和C61前列腺腺癌。 5、母细胞瘤 母细胞瘤的形态学查找有一定的规律性。例如：视网膜母细胞瘤，查找时的主导词是“成视网膜细胞瘤”；星形母细胞瘤，主导词是“成星形细胞瘤”；但肺母细胞瘤，主导词是“肺母细胞瘤”。,6、恶性变(癌变) (1)良性肿瘤恶性变，形态学编码采用原来良性肿瘤的组织形态学编码，但动态编码改为3，部位编码相应改为恶性肿瘤部位编码。例如： 例l：结肠腺瘤样息肉癌变 结肠腺瘤样息肉 C18.9 M82203 D12.6 M82200 例2：乳腺纤维瘤癌变 乳腺纤维瘤 C50.9 M90133 D24.0 M90130 (2)非肿瘤恶性变，形态学编码为M80003，部位编码为恶性肿瘤部位编码，如：胃溃疡恶性变C16.9 M80003。,7、诊断术语中具有两个定性形容词的肿瘤 一个形态学诊断包含着两个具有不同编码的定性形容词，若无一个能同时说明两个性质的编码，则采用较大的编码，因为其更具特异性。 例如： 移行性细胞表皮样癌 M8120/3 移行细胞癌 NOS M8120/3 表皮样癌 NOS M8070/3,8、囊肿：一般来说是瘤样病变，不是肿瘤，分类时应归入特定的解剖部位。 如：口腔皮样囊肿编码于 K09.8， 虹膜植入性皮样囊肿编码于 H21.3， 鳃裂囊肿 Q18.0(它不归类到身体系统中，而是分类到先天性疾病中)。 但具有肿瘤性质的囊肿按肿瘤分类。如：某些部位的皮样囊肿 M9080/0。,9、息肉：实质上可以是腺瘤，也可以是炎症刺激引起的增生和修复反应，或是局部黏膜的增生和肥厚，还可以是癌肿。 ICD9将发生于膀胱、胃、结肠部位的息肉归类于肿瘤，ICD10已经将结肠息肉和胃息肉从肿瘤中分出来，归入消化系统疾病，编码分别为K63.5和K31.7，膀胱息肉仍归于肿瘤，编码为D41.4 M81201。,10、白血病的分类 急性白血病分为： 急性淋巴细胞性白血病(ALL) L1(第一型)、L2(第二型)、L3(第三型)， 急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)。 慢性白血病 慢性淋巴细胞白血病(CLL) 慢性粒细胞白血病(CGL或CML) 慢性粒-单细胞白血病(CMML) 慢性单核细胞白血病(CMoL) 慢性红白血病(CEL),ANLL分为7个亚型： M1=急性粒细胞白血病(未分化型)，C92.0 M9861/3。 M2=急性粒细胞白血病(部位分化型)，C92.0 M9861/3。 M3=颗粒增多的早幼粒细胞白血病，C92.4 M9866/3。 M4=急性粒单细胞白血病，C92.5 M9867/3。 M5=急性单核细胞白血病，C93.0 M9891/3。 M6=急性红白血病，C94.0 M98403。 M7=急性巨核细胞白血病，C94.2 M9910/3。,特殊类型白血病 慢性粒细胞白血病急变期 低增生性白血病 淋巴肉瘤或组织细胞肉瘤白血病(即非何杰金淋巴瘤白血病期) 浆细胞白血病 毛细胞白血病 嗜酸粒细胞白血病 嗜碱粒细胞白血病 组织碱粒细胞白血病 不能分型的急性白血病等。,三、血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾病(D50-D89) 本章以病因为主要分类轴心，对各种贫血、凝血机制和免疫机制障碍性疾病的分类。不包括：血液肿瘤、人类免疫缺陷病毒感染、血液检查的异常发现(R编码)和P编码等。 1、基本结构,2、编码规则 如果分类于本章的疾病是由于药物或外因所致，编码时应以本章编码为主要编码，第二十章(疾病和死亡的外因)的编码为附加编码。 例1：甲氧苄啶诱发的叶酸缺乏性贫血。 主要编码：D52.1(药物性叶酸盐缺乏性贫血)。 附加编码：Y41.2(抗疟药和对其他血液原生动物有作用的药引起有害效应)。,如果分类于本章的疾病是由于其他章(除第二十章外)疾病所引起的，应以其他章的疾病为主要编码，本章的疾病为附加编码。 例2：胃溃疡急性出血性贫血。 主要编码：K25.0(急性胃溃疡伴出血) 附加编码：D62 (急性出血性贫血) 3、说明：P254,四、内分泌、营养和代谢疾病(E00-E90) 本章以临床表现为主要分类轴心，对内分泌腺体(甲状腺、肾上腺、垂体腺、胸腺、卵巢和睾丸)的疾病、营养不良、维生素缺乏和代谢疾患进行分类，不包括：特发于胎儿和新生儿时期的短暂性内分泌和代谢疾患(P70P74)、妊娠分娩产褥期的并发症(O00O99)以及一些症状体征和实验室异常所见(R00R99)。,1、基本结构,2、编码规则 分类于本章的一些疾病是由于药物或外因所致时，应以本章的编码为主要编码，第二十章(疾病和死亡的外因)的编码为附加编码。 当肿瘤具有功能活性或由于异位内分泌组织所致的功能活性，可用本章的适当编码(E05.8，E07.0，E16-E31, E34.-类癌综合征)作为附加编码。 3、说明：P254,五、精神和行为障碍(F00-F99) 本章是童年障碍和成年人精神行为问题的多轴心分类，包括心理发育障碍，不包括：可以分类在ROOR99的症状和体征。本章为一般优先分类章。ICD10分类家族中有精神与行为障碍分类编码的专科适用本。 精神和行为障碍在许多情况下不能通过实验室的理化检查手段来诊断，因此本章中的类目标题和亚目标题下通常都附有定义，它是供医师作诊断时参考的。 1、基本结构 2、说明：P255-P256,基本结构,六、神经系统疾病(G00-G99) 本章以临床表现为主要分类轴心，包括：中枢神经系统和周围神经系统的疾患，不包括：累及神经系统的传染病和寄生虫病、内分泌营养和代谢疾病、神经系统肿瘤、因损伤中毒引起的神经系统疾病以及发生在妊娠分娩产褥期和围生期的神经系统疾患。 1、基本结构,2、G81-G83 瘫痪综合征 G81-G83可以作为主要编码也可以作为附加编码，使用时应注意诊断是否有疾病原因的描述。 作为附加编码：如果住院的目的是为了治疗瘫痪的病因时，G81-G83就只能作为附加编码。 例如：脑出血，偏瘫。 主要编码：脑出血(I61.9) 附加编码：偏瘫为 (G81.9)。 作为主要编码：只有当住院的目的是为了治疗瘫痪的临床表现时，这些编码才能作为主要编码。 注意G81-G83不包括脊髓性偏瘫(G95.8) 3、说明：P256,七、眼和附器疾病(H00-B59)； 本章以解剖部位为主要分类轴心，以临床表现为辅助分类轴心，用于编码眼和附器的疾患，不包括：累及眼和附器的传染病和寄生虫病、内分泌营养和代谢疾病、肿瘤、因损伤中毒引起的眼部疾病以及发生在妊娠分娩产褥期和围生期的眼疾患。 1、基本结构,2、编码规则 感觉器官损伤的编码常常可以在索引中得到。例如：外伤性白内障 H26.1。如果是首次就医的新近损伤，首先要编码损伤的部位，归入身体系统章的编码要作为附加编码。 例如： 眼球穿通伤，斗殴中所致 S05.6 ，Y04 外伤性白内障 H26.1 3、说明：P257,八、耳和乳突疾病(H60-H95) 本章以解剖部位为主要分类轴心，以临床表现为辅助分类轴心，用于编码耳和乳突疾病。不包括：累及耳和乳突的传染病和寄生虫病、内分泌营养和代谢疾病、肿瘤、因损伤中毒引起的耳和乳突疾病以及发生在妊娠分娩产褥期和围生期的耳和乳突疾患。 基本结构,九、循环系统疾病(I00-I99) 本章以临床表现为主要分类轴心，包括：心脏、血管和淋巴管及淋巴结疾病，脑血管疾病也分类于此章中。 不包括：发生于妊娠分娩产褥期(O00O99)和围生期(P00P96)的心血管疾病；系统性结缔组织疾患(M30M36)；短暂性大脑缺血性发作和相关的综合征(G45.)；创伤性颅内出血(S06.)；血管性痴呆(F01.)。,1、基本结构,2、编码规则 急性心肌梗死以4周(28天)为限，超过4周为慢性(ICD9规定为8周)。 若慢性风心病有风湿的活动表现，住院治疗风湿热，则风湿热的编码为主要编码，慢性风湿性心脏病的编码为附加编码。 例如：风湿性二尖瓣狭窄，活动期的主要编码：I01.1(风湿热)，I05.0(风湿性二尖瓣狭窄)。,3、瓣膜性心脏病的假定分类：即当医生没有指出疾病的特性时，疾病按最常见的发病情况分类。 凡未提及病因的二尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭不全，假定为非风湿性编码。凡未提及病因的三尖瓣的关闭不全，假定为风湿性编码。 凡未提及病因的心脏瓣膜的主动脉瓣和肺动脉瓣的瓣狭窄，假定为非风湿性编码，凡未提及病因的二尖瓣、三尖瓣的瓣狭窄，假定为风湿性编码 凡未提及病因的心脏多瓣膜疾病，假定的风湿性病因处理编码，编入I08(多个心瓣膜疾病)。,十、呼吸系统疾病(JOOJ99) 本章以解剖部位为主要分类轴心，以临床表现为辅助分类轴心，包括呼吸道、肺部和胸膜的感染和其他疾患，不包括：累及呼吸系统的传染病和寄生虫病、内分泌营养代谢性疾病、呼吸系统肿瘤以及可分类于O(产科)、P(围生期)、Q(先天)、R(症状)、S(损伤)、T(损伤)的呼吸系统疾病。 1、基本结构,2、编码规则 当呼吸系统的疾病发生于一个以上的部位并且没有明确的索引指明其编码时，要按较低的解剖部位分类，如：气管支气管炎，按支气管炎编码为J40。 年龄小于15岁的儿童，如果未指明支气管炎的急慢性情况，可假定为急性支气管炎分类于J20.-。 某些传染性病原体感染的疾病或由外因所致的疾病，需要时可用附加编码说明。 例1：急性咽炎，腺病毒感染 编码为：J02.8，B97.0 例2：急性肺水肿，由于吸入四氯乙炔蒸气所致 编码为：J68.1，X46.6,十一、消化系统疾病(K00-K93) 本章以解剖结构为主要分类轴心，用于分类消化系统各器官和腺体的疾病，不包括：累及消化系统的传染病和寄生虫病；内分泌营养代谢性疾病；消化系统肿瘤以及可分类于O、P、Q、R、S、T类的消化系统疾病。 1、基本结构,2、肝疾病(K70K77) 该节类目包括：酒精性、药物性、自身免疫性、胆汁郁积性的肝炎或肝损害，不包括：病毒性肝炎(B15B19)和未特指的黄疸(R17)。 “慢性迁延性肝炎”：常常指的是病毒性的，应编码：B18.9。 “急性黄疸型肝炎”：要看是否是病毒性的？ 3、非感染性胃肠炎和结肠炎 A09K52.9,十二、皮肤和皮下组织疾病(L00-L99) 本章主要以临床症状为分类轴心，包括皮肤、皮下组织和附器的感染和其他疾患， 不包括：累及皮肤和皮下组织的传染病和寄生虫病、内分泌营养代谢性疾病、皮肤肿瘤、系统性(全身性)结缔组织疾患、脂肪黑变性网状细胞增多症以及可分类于O、P、Q、R、S、T类的皮肤疾病。 1、基本结构 2、说明：P263P264,十三、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病(M00-M99) 本章以临床表现为主要分类轴心，包括肌肉、骨骼系统和系统性结缔组织疾病，不包括：累及肌肉骨骼系统的传染病和寄生虫病、内分泌营养代谢疾病、骨骼肿瘤、腔隙综合征以及可分类于O、P、Q、R、S、T类的肌肉骨骼系统和结缔组织疾患。 1、基本结构,2、细目：肌肉骨骼累及的部位 除类目：M23、M99、M40M54外，均可选择性使用。 3、颈椎病：包括颈椎任何疾病，如骨性关节炎，椎间盘脱出，椎管狭窄，颈椎裂等等。在临床上，最常见的是骨性关节炎。编码如下： 假定分类：如果不做具体的描述，按骨性关节炎不伴有脊髓病或神经根病分类：M47.8。 颈椎病伴有脊髓病的编码：M47.1 G99.2* 颈椎病伴有神经根病的编码：M47.2 G55.2*。,十四、泌尿生殖系统疾病(N00-N99) 本章以解剖部位为主要分类轴心，以临床表现为辅助分类轴心，当本章的疾病合并于产科情况时应优先分类于第十五章。N60-N64乳房疾患包括男性乳房疾患。不包括：累及泌尿生殖系统的传染病和寄生虫病、内分泌营养代谢疾病、泌尿生殖系统肿瘤以及可分类于O、P、Q、R、S、T的情况。 1、基本结构 2、说明：P266P267,十五、妊娠、分娩和产褥期(O00-O99) 本章以发病时所处的生理时期为主要分类轴心，对发生于妊娠、分娩和产褥期的疾病或并发症进行编码。不包括：HIV感染(B20B24)、产后垂体坏死(E23.0)、产科破伤风(A34)、与产褥期有关的精神行为障碍(F53.)、产褥期骨软化(M83.0)以及高危妊娠和正常妊娠的监督(Z34.和Z35.)。 本章为强烈优先编码章，即病人不管同时伴随有任何其他疾病，只要是向产科求医就分类到本章中，必要时，而其他章的编码一般只能作为附加编码。 1、基本结构,2、产科住院病历书写有其自身特点，按产科的要求是正确的，但ICD-10第十五章是对产科疾病和并发症进行分类的，因此首页中的主要诊断常常不是分类的主要情况，不能作为主要编码。 例如： 主要诊断：孕40周，孕3产1，活产男婴 其他诊断：胎膜早破 O42.901 胎盘滞留,3、流产 O03 自然流产(完全性和不完全性流产) O04 医疗性流产、计划生育性流产 O05 宗教性流产、自已不要的流产、其他特指原因和未特指原因的流产 O06 未特指原因的人工流产 编码O06在医院中不能使用，否则说明医师对患者做人工流产的目的不明确。如果医师只写了“人工流产”而未描述其目的时，编码员应阅读病案记录以了解孕妇做人工流产的目的，从而给予正确的编码。,4、胎盘滞留 O72.0 胎盘滞留伴有出血 O73.0 胎盘滞留不伴出血 ICD-10对于没有指明是否伴有出血者，按假定为产后出血给予编码。而我国临床上不注明伴有出血，则说明没有出血，这与国际上是相反的。,5、分娩（O80O84） O80 单胎顺产 O81 产钳和真空吸引器的单胎分娩 O82 剖宫产术单胎分娩 O83 其他助产单胎分娩 O84 多胎分娩 O80-O84用来表示分娩方式，可以作为选择性附加编码。只有当没有可分类于第15章其他情况编码时，本节编码才作为主要编码。,对于O81-O84分娩方法，还要对手术操作名称进行编码。 例1：孕40周，臀位，自然分娩，单胎活产，会阴侧切缝合术。 主要编码：O80.1(臀位顺产) 手术编码：75.69(会阴缝合术) 例2：足月分娩，单胎活产，第一产程延长，子宫下段剖宫产术。 主要编码：O63.0(第一产程延长) 附加编码：O82.0(剖宫产术单胎分娩) 手术编码：74.10(子宫下段剖宫产术),6、产科死亡 O95-O97 O95 未特指原因的产科死亡 O96 任何产科原因的死亡 O97 由于直接产科原因后遗症的死亡 O95-O97是根本死亡原因的编码，在医院的疾病分类中不能作为主要编码，要以导致产妇直接死亡的原因为主要编码，O95-O97只能作为附加编码。,十六、起源于围生期的某些情况(P00P96) 本章以特定发病时期、身体系统疾病的临床表现为主要分类轴心，包括起源于围生期但在以后发病或死亡的情况。不包括：新生儿破伤风(A33)；新生儿肿瘤（第二章）；内分泌营养代谢疾病（E编码）；先天性畸形、变性和染色体异常（Q编码）以及可分类于S、T的情况。 1、基本结构,2、说明 本章包括起源于围生期但在以后发病的情况。这里的“以后”并没有时间的限定， 围生期：指自妊娠的第22周(154天)开始(此时正常出生体重为500g)，到出生后的7天。 新生儿期：新生儿期指自出生时开始，至出生后第28天。 本章的编码可以用于婴儿，也可以用于成人。例如：智力低下，由于产钳分娩所致，现年15岁。 主要编码：F70.0(轻度精神发育迟滞) 附加编码：P03.2(胎儿和新生儿受产钳术的影响),十七、先天性畸形、变形和染色体异常(Q00Q99) 本章为一般优先分类章，以身体系统和器官为主要分类轴心，用于分类身体各系统和器官的先天性畸形以及不可归类在他处的染色体异常。不包括：先天性代谢障碍(E70一E90)。 1、基本结构 2、说明：P269P270,十八、症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者(R00R99) 本章是最后分类章，以临床表现和临床检查为主要分类轴心，包括没有明确分类在其他章的症状、体征、临床或其他诊察操作的异常结果和不明确的情况，不包括：母亲产前筛选的异常所见(028.)和起源于围生期的一些情况(P00P96)。 1、基本结构,2、定义 症状：是指在疾病状态下，机体生理功能发生异常时病人的感受，如：咳嗽、盗汗、下午发热是肺结核的症状。 体征：是指通过各种检查手段发现患者病理形态的改变，如：心脏病患者的杂音。,3、编码规则 当病因明确时，本章只能作附加编码；当病因不明确时，本章的编码可作主要编码。例如： 当某些症状、体征属于医疗上的重要问题时，除了对已治疾病编码外，还要对其症状、体征进行编码。 例1：颅内闭合性损伤， 失语 主要编码：S06.90 附加编码：R47.0 例2：支气管扩张， 咯血 主要编码： J47 附加编码：R04.2,如：尿潴留(R33)，若有肾性尿毒症(N19)或前列腺肥大(N40)，这时尿潴留只能作为附加编码。 由于起初的症状和体征很短暂而不能确定病因时。如：短暂性肢体麻痹(R29.8)。 诊断做出之前病人已转院、出院或死亡时。如：急腹症(R10.0)。 当晚期效应的临床表现作为入院治疗的理由时。如：失语(R47.0)，脑损伤一年以后(T90.9)。 理化检查结果一般不能作为临床诊断，实在有困难时可根据具体情况分类。如：心电图T波倒置可按心电图异常编码(R94.3)。 当某种症状、体征只限于是某一种疾病的表现，应分类到其他章节中，如：妊娠期体重过增(O26.0)，单纯体重过增：R63.5。,十九、损伤、中毒和外因的某些其他后果(SOOT98) 本章为一般优先分类章，主要用于编码损伤、中毒和外因的某些其他后果，损伤按解剖部位排列，以损伤类型为主要分类轴心。不包括：产科创伤(070071)和产伤(P10P15)。 1、基本结构,2、编码字母的意义 S编码：对单一部位不同损伤类型的编码。 T编码： TOOT14：对多部位损伤和损伤部位未特指情况的编码。 T15一T98：对中毒和外因的某些其他后果进行编码。 3、损伤的类型：P271-273,4、编码规则 (1)多处损伤编码 多处损伤要采用多数编码的原则来反映损伤的复杂性。 (2)未特指开放性损伤者，按闭合性损伤编码。 (3)当多处损伤一般以综合编码作为主要编码。,综合编码规则： 同一身体区域的同种类型的损伤，编码通常为SOOS99类目的第四位数-.7。 例如：头皮挫伤，右上睑血肿，鼻部擦伤。 主要编码：S00.7(头部多处浅表损伤)。 附加编码：S00.0(头皮浅表损伤)。 S00.1(眼睑和眼周区挫伤)。 S00.3(鼻浅表损伤)。,同一身体区域的不同种类型的损伤，应采用最严重的损伤作为主要编码。如果损伤程度相同，分不出轻重，通常为每一节最后类目的第四位数-.7编码。 例l：胸部挤压伤，第79肋骨骨折，血气胸。 主要编码：S27.2(创伤性血气胸) 附加编码：S22.3(肋骨骨折) S28.0(胸部挤压伤) 例2：右髌骨骨折，右膝外侧副韧带扭伤。 主要编码：S89.7(小腿多处损伤) 附加编码：S82.00(髌骨骨折) S83.4(累及膝关节副韧带的扭伤和劳损),不同身体区域的同种类型的损伤，编码于TOOT05。 例如：左尺桡骨骨折，左胫骨骨折，左跟骨骨折 主要编码：T02.6(累及上肢、下肢多个部位骨折) 附加编码：S52.4(尺骨和桡骨两者骨干的骨折) S82.2(胫骨骨干骨折)。 S92.0(跟骨骨折)。 多处损伤未特指损伤部位和类型的编码于T07。 例如：全身多处损伤。 主要编码：T07(未特指的多处损伤)。,5、颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤时，要分开书写诊断，并选择颅内损伤作为主要编码。 例如：顶骨骨折伴有硬膜外出血 主要编码：S06.4 硬膜外出血 附加编码：S02.00 顶骨骨折 6、烧伤和腐蚀伤 “烧伤”包括所有热性损伤，如电流、火焰、摩擦、闪电和非腐蚀性液体及蒸汽。 “腐蚀伤”是指由腐蚀性物质引起的化学性烧伤，如酸、碱等物质。,7、冻伤和冻疮 冻疮(T69.-)：是指气温在0度10度所造成的损伤。因接触寒冷和潮湿所致复发性局限性红斑及面团样皮下肿胀，伴搔痒和烧灼感。 冻伤(T33T35)：是暴露在0度以下，由寒冷引起的以皮肤为主的损伤。全身性冻伤由于血管收缩、出现寒战、发凉、发白或紫绀等，严重者可出现心律失常，休克甚至死亡。局部冻伤分为三度：度损伤在表皮层，度达真皮，度达全皮层，严重者可至皮下组织、肌肉和骨骼等。,8、中毒和有害效应 中毒(T36-T50、T51-T65)：指给错物品或用错方法，或服药过量对机体引起的有害反应。 有害效应(Y编码)：指正确使用治疗量或预防剂量药物引起的过敏等不良反应。 编码前要确切弄清疾病诊断到底是中毒还是有害效应。,中毒的编码： 中毒物质分为两大类： T36T50：对药物、制剂和生物制品中毒编码，包括此类物质过量服用或错用； T51T65：对非药用物质的毒性效应。 对于中毒的分类，首先要对中毒本身情况给予编码(T36T65)，还要对中毒的临床表现编码(A00R99)，还应采用X40X49、Y40Y59说明中毒的外部原因。例如：由于可待因过量导致昏迷，发生在家里。 主要编码：T40.2(其他类阿片药中毒) 附加编码：R40.2(昏迷，未特指) X42.0(麻醉剂和致幻剂的意外中毒),中毒本身的编码以“中毒”做主导词在索引中查找。而引起中毒的外因是按其性质进行分类的，如意外、自害、意图不确定等，编码时应注意： (1)若病历中未说明引起中毒的性质，则假定为“意外”中毒编码。 (2)若病历中未说明是给错药或服错药物，则假定为正确用药的有害效应进行编码。 (3)对于非医源性物质引起的毒性效应，按中毒进行编码。例如： 氰化物中毒 T65.0 X49.9 敌敌畏自杀 T60.0 X68.9,(4)中毒和有害效应的后遗症采用T96-T97的编码附加说明后遗症或陈旧性情况。例如： 慢性胃炎，一年前误服农药乐果所致， 编码：K29.5 T97(T60.0) 注意：由精神活性物质引起的有关精神和行为障碍不归类于T40(麻醉剂和致幻剂中毒)，而编码到F10F19。 细菌性食物中毒也不归类于T61一T62(食物中有害物质的毒性效应)，而编码到：A05.。,有害效应的编码： 对于有害效应可用A00-R99对其临床表现编码，并用第二十章的Y编码说明引起有害效应的物质，例如：变应性荨麻疹，按医嘱使用青霉素。 主要编码：L50.0(变应性荨麻疹)。 外因编码：Y40.0(青霉素类引起的有害效应)。 对于药物和药剂未特指其临床表现的有害效应编码于T88.7， 对于不明原因的有害效应编码于T78.-,9、医疗并发症的编码 医疗并发症按以下三方面进行分类编码： 有些医疗并发症不被认为是操作的特有情况，如：手术后食管炎，编码：K20。这类并发症通常是迟发的，有明确的临床表现，并且可以归入身体系统章中的某一个疾病编码。为了表示此情况与医疗操作相关，可以用Y83Y84作为附加编码加以说明。 有些医疗并发症归入身体系统章中专设的手术操作后类目，如：手术后甲状腺功能减退，编码于E89.0。这类并发症通常是一些不能归入某一个具体的疾病编码的迟发性并发症。,ICD10专设的手术操作后并发症的类目：E89 操作后内分泌和代谢紊乱，不可归类在他处者G97 神经系统的操作后疾患，不可归类在他处者H59 眼和附器的操作后疾患，不可归类在他处者H95 耳和乳突的操作后疾患，不可归类在他处者I97 循环系统的操作后疾患，不可归类在他处者J95 操作后的呼吸系统疾患，不可归类在他处者K91 消化系统的操作后疾患，不可归类在他处者M96 操作后肌肉骨骼疾患，不可归类在他处者N99 泌尿生殖系统的操作后疾患，不可归类在他处者,有些医疗并发症归入T80T88(不可归类在他处的手术和医疗的并发症)，这些编码主要是分类一些早期的医疗并发症和不能归类到系统章的并发症，其中许多是属于医疗事故、医疗意外、操作不当引起的，因此，编码T80T88是医院管理中需要加倍重视的内容。例如：患者小肠破裂术后12天，切口感染裂开，给予切口缝合、消炎、补液，治愈出院。编码：T81.3(不可归类在他处的手术伤口破裂)。,二十、疾病和死亡的外因(V01Y98) 本章为附加编码章，在疾病分类时仍不能作为主要编码，我国规定要配合第十九章一起使用。对于第十九章以外各章疾病的外因情况，可选择本章编码作为附加编码使用。 本章用V、W、