第三章麻醉课件.ppt

屈 强 成都中医药大学附属医院麻醉科The Affiliated Hospital Of Chengdu University of T.C.M,第三章 麻 醉Anesthesia,第一节、概 述 （overview）,麻醉的概念临床麻醉学（clinical anesthesia）主要是研究消除病人手术疼痛，保证麻醉、术中病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。现代麻醉学（anesthesiology）已经成为一门研究临床麻醉、疼痛治疗、急救复苏和危重医学的综合性学科。它包括临床麻醉学、复苏学、加强监测治疗学（危重医学）及疼痛治疗学等,第一节、概 述 （overview）,麻醉的发展历史古代中医麻醉已有3000 多年的历史中药麻醉列子汤问：扁鹊治疗鲁公扈、赵齐婴公元二世纪，华佗：麻沸散宋元扁鹊心书 “ 睡圣散”个体化用药串雅内编的解醒方药拮抗剂针刺麻醉,第一节、概 述 （overview）,麻醉的发展历史现代麻醉麻醉学的发展已有160 多年的历史现代麻醉史的序幕：1846年，莫顿，美国，乙醚麻醉神经阻滞（1885）、CEA（1889）、骶管阻滞（1901） 、SA（1898）、肌松药、气管插管、各型呼吸回路现代麻醉学：麻醉治疗学,首次使用乙醚 首次演示乙醚二氧化碳吸收 首次乙醚分娩,第一节、概 述 （overview）,麻醉的发展历史手术学历史上三大的重要里程碑麻醉、无菌术、抗感染药物用,麻醉技术诞生前，外科手术犹如酷刑，因此病人宁愿去死，也不愿接受外科手术治疗,第一节、概 述 （overview）,第一节、概 述 （overview）,麻醉方法的分类局部麻醉 表面麻醉局部浸润麻醉局部区域阻滞：包括硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞神经及神经节阻滞静脉阻滞麻醉全身麻醉吸入麻醉非吸入麻醉,第一节、概 述 （overview）,麻醉方法的选择选择原则：根据手术需要根据病人的病情和一般情况根据麻醉药物和麻醉方法本身的特点根据麻醉者的技术和经验其他：尽量满足病人的要求,general anaesthesia,plexus anaesthesia,regional intravenous anaesthesia,peridural anaesthesia,spinal anaesthesia,第二节 麻醉前准备和用药（Preoperative evaluation and preparations）,目的使病人在体格和精神方面均处于最佳状态，以增强病人对麻醉手术的耐受力，提高病人在麻醉手术中的安全性，避免意外，减少并发症任务包括病人体格和精神方面的准备，麻醉前用药，麻醉设备、仪器、用具和药品的准备,第二节 麻醉前准备和用药（Preoperative evaluation and preparations）,麻醉手术的危险性主要与风险因素的多少和严重程度有关,第二节 麻醉前准备和用药（Preoperative evaluation and preparations）,麻醉前ASA病情分级标准,第二节 麻醉前准备和用药（Preoperative evaluation and preparations）,麻醉前用药目的消除紧张、焦虑、恐惧减少麻药毒副作用缓解术前疼痛，使病人易于合作消除不良反射，使麻醉过程更加平稳用药原则及注意事项应根据病人年龄、体格、病情、精神状态、麻醉方法、麻醉药种类等，选择适当的麻醉前用药一般情况差（年老、体弱、恶病质、甲减等）镇静、镇痛药减量呼功不全、颅内高压、临产妇等，禁用阿片类镇痛药年轻、体壮、异常紧张、甲亢等，应增量心动过速、甲亢、高热、高血压、冠心病等，不宜用抗胆碱能药,第二节 麻醉前准备和用药（Preoperative evaluation and preparations）,麻醉前用药常用的麻醉前用药麻醉性镇痛药：吗啡、杜冷丁抗胆碱类药：阿托品、东莨菪碱、长托宁抑制呼吸道腺体分泌，保持呼吸道通畅，削弱迷走神经不良反应：镇静催眠药：巴比妥类镇静、催眠、抗惊厥及防治局麻药毒性反应的作用神经安定药：苯二氮卓类特殊药物：H2-组胺受体拮抗药,第三节 针刺镇痛与辅助麻醉Acupuncture Anesthesia and combined anesthesia,针刺麻醉的应用是中西医整合的结果1958年，尹惠珠，扁桃体摘除术。（推广普及阶段） 1970年，上海，第一期全国针刺麻醉学习班 （广泛开展阶段）“一根针，一把草”的神化 千年铁树开了花1972年，尼克松,第三节 针刺镇痛与辅助麻醉Acupuncture Anesthesia and combined anesthesia,针刺麻醉的应用是中西医整合的结果80年代后，甲状腺手术、前颅窝(颅脑)手术、下颈椎前路手术、拨牙术、剖腹产术针刺麻醉通过鉴定体针麻醉、电针麻醉、穴位注射麻醉、耳针麻醉、唇针麻醉、电极片穴位敷贴麻醉临床与机理研究阶段,第三节 针刺镇痛与辅助麻醉Acupuncture Anesthesia and combined anesthesia,针刺麻醉的应用是中西医整合的结果临床应用针麻的国家有30多个，积累了数百万例临床病例趋于针刺复合麻醉“ 术前诱导- 术中麻醉- 术后止痛”的针麻镇痛新模式,第三节 针刺镇痛与辅助麻醉Acupuncture Anesthesia and combined anesthesia,针刺复合麻醉的优点简便经济 安全可避免麻醉药副作用以及对器官生理功能的抑制作用； 针麻对患者生理干扰小对神经、心血管、消化、内分泌、免疫等系统都有调节作用，减少头痛、肠胀气、尿闭等副反应； 术后恢复快术后呼吸、循环、神经系统并发症少，缩短病人术后的恢复时间术中患者与施术者有较好合作。,第三节 针刺镇痛与辅助麻醉Acupuncture Anesthesia and combined anesthesia,针刺麻醉目前尚未能解决的难题:疗效方面的缺陷镇痛不全、肌肉松弛不全、控制牵拉反应差 穴位选择的局限性：循经、辨证、神经节段、局部和经验取穴等方法均未能适应外科手术对组织的多层次、多方位的伤害性刺激特点 针刺手法参数方面没有统一的规范：针刺手法多种多样，没有统一的规范，在量的方面也没有可信的参考值 电针参数的选择都未能统一物理参数，如电极、频率、电压、波型等的选择都未能统一个体差异缺乏疗效评判统一标准,第三节 针刺镇痛与辅助麻醉Acupuncture Anesthesia and combined anesthesia,针刺麻醉的未来在何方？当“西方文化”和“现代科学”成为评价中医的尺度，也就自然而然成为改造中医的工具。中医走现代化的道路已经很久了，在这个过程中，我们所看到的是传统和精华的遗失，这不能不令人遗憾,第四节 局部麻醉 （Local Anesthesia）,定义用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生无痛，称为局部麻醉（局麻）阻滞完全可逆，不产生组织损害,第四节 局部麻醉 （Local Anesthesia）,局部麻醉的优点对病人生理功能干扰小安全性大，并发症少简便易行效果确定，有效地抑制应激反应，应用于创伤镇痛疼痛治疗学的基础,第四节 局部麻醉 （Local Anesthesia）,局部麻醉的适应证各种小型手术，以及全身情况差或伴有其他严重病变而不宜采用其他麻醉方法的病例。可作为其他麻醉方法的辅助手段，增强麻醉效果，减少全麻药用量，从而减轻麻醉对机体生理功能的干扰。,第四节 局部麻醉 （Local Anesthesia）,局部麻醉的禁忌证小儿、精神病或神志不清病人，不宜单独使用局部麻醉完成手术，必须辅助基础麻醉或浅全身麻醉；对局麻药过敏病人；有凝血功能障碍者,第四节 局部麻醉 （Local Anesthesia）,常用药物局部麻醉药按化学结构不同可分为酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因等酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等依据局麻药作用时效的长短分为：短效局麻药:普鲁卡因和氯普鲁卡因。中效局麻药:利多卡因。长效局麻药：布比卡因、丁卡因、罗哌卡因,第四节 局部麻醉 （Local Anesthesia）,常用药物局部麻醉药,第四节 局部麻醉 （Local Anesthesia）,常用药物局部麻醉药普鲁卡因毒性作用小，扩散和穿透力均差，仅常用于局部浸润麻醉必须皮试，极量1000mg丁卡因毒性作用强，脂溶性高，穿透性能较强，多用于表面麻醉必须皮试，极量60-80mg利多卡因性能稳定，起效快，扩散穿透能力均强，用于各种局麻不做皮试，极量400-600mg 。布比卡因为：其起效快，作用时间长, 但心脏毒性明显其他：罗哌卡因、左旋布比卡因,第四节 局部麻醉 （Local Anesthesia）,局部麻醉的方法表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉神经阻滞,第四节 局部麻醉 （Local Anesthesia）,表面麻醉（Topical Anesthesia） 概念：将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触，穿透粘膜作用于神经末梢而产生的局部麻醉作用，称为表面麻醉适应症眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查术禁忌症局麻药过敏者感染、溃疡及癌肿部位。精神紧张病人小儿及手术范围过广者常用的表面麻醉药0.5%2%丁卡因2%4%利多卡因,第四节 局部麻醉 （Local Anesthesia）,局部浸润麻醉（Infiltration Anesthesia）概念：沿手术切口线分层注射局麻药，分层阻滞组织中的神经末梢，称为局部浸润麻醉适应症适用于体表手术、内镜手术和介入性检查的麻醉禁忌症感染及恶性肿瘤部位不宜。,第四节 局部麻醉 （Local Anesthesia）,局部浸润麻醉（Infiltration Anesthesia）常用局麻药。,第四节 局部麻醉 （Local Anesthesia）,局部浸润麻醉（Infiltration Anesthesia）操作方法取24-25G皮内注射针，针头斜面紧贴皮肤，进入皮内以后推注局麻药液，造成白色的桔皮样皮丘，然后取22G长10cm穿刺针经皮丘刺入，分层注药，若需浸润远方组织，穿刺针应由上次已浸润过的部位刺入，以减少穿刺疼痛。注射局麻药液时应加压，使其在组织内形成张力性浸润，达到与神经未梢广泛接触，以增强麻醉效果边注射边抽吸、广泛浸润和重复浸润,第四节 局部麻醉 （Local Anesthesia）,局部浸润麻醉（Infiltration Anesthesia）操作方法,第四节 局部麻醉 （Local Anesthesia）,区域阻滞麻醉 field block 概念：围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉适应症门诊小手术以及健康情况差的虚弱病人或高龄病人优点避免穿刺病理组织,第四节 局部麻醉 （Local Anesthesia）,操作方法及常用局麻药区域阻滞常用的局麻药、操作要点及注意事项与局部浸润麻醉相同。不同的是浸润麻醉沿切口注射局麻药，而是环绕被切除的组织(如小囊肿、肿块活检等)作包围注射或在悬垂的组织(舌、阴茎或有蒂的肿瘤)环绕其基底部作注射。,区域阻滞麻醉 field block,区域阻滞麻醉 field block,第四节 局部麻醉 （Local Anesthesia）,神经阻滞麻醉（nerve block anesthesia）概念：将麻醉药注射入神经干的周围，使该神经干所支配的区域产生麻醉，称为神经阻滞麻醉颈丛神经阻滞适合颈部甲状腺次全切术，甲状腺腺瘤摘除术和气管、喉的手术臂丛神经阻滞,第四节 局部麻醉 （Local Anesthesia）,局麻药的毒性反应 （toxic reaction of local anesthetic）概念：血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状原因局麻药过量;局麻药误入血管内;注射部位血供丰富, 吸收迅速;病人对麻醉药的忍耐力降低优点,第四节 局部麻醉 （Local Anesthesia）,局麻药的毒性反应 （toxic reaction of local anesthetic）影响因素：药物的药理特性。 给药途径或注药速度。 机体内环境的改变。 并存疾病，如合并有心肝肾功能障碍，维 生素缺乏，恶病质或严重感染等。 其他因素，如高龄，妊娠等。,第四节 局部麻醉 （Local Anesthesia）,局麻药的毒性反应 （toxic reaction of local anesthetic）临床表现：兴奋型的表现：轻度精神紧张，耳鸣，好语多动，口舌麻木，头晕，定向障碍，心率轻度增加。中度烦躁不安，恐惧，主诉气促或窒息感，但呼吸频率和幅度未见明显改变，心率增快，血压升高。重度呼吸频率和幅度明显增加，缺氧症状明显，甚至紫绀，心率血压激烈波动，肌张力增高，肌肉震颤，惊厥，如不抢救，可致心跳呼吸停止,第四节 局部麻醉 （Local Anesthesia）,局麻药的毒性反应 （toxic reaction of local anesthetic）临床表现：抑制型的表现：轻度神志淡漠，嗜睡甚至神志突然消失中度呼吸浅而慢，甚至呼吸暂停重度脉搏徐缓，心率慢于50次，心律失常，血压降低，心搏停止,第四节 局部麻醉 （Local Anesthesia）,局麻药的毒性反应 （toxic reaction of local anesthetic）预防措施降低局麻药血药浓度，提高机体对局麻药的耐受性应用安全剂量防止误入血管加用肾上腺素体弱者减量充分麻醉前用药纠正麻醉前病理长效和短效药合用开放可靠静脉警惕先驱症状,第四节 局部麻醉 （Local Anesthesia）,局麻药的毒性反应 （toxic reaction of local anesthetic）处理措施停止继续用药保持气道通畅，吸氧，维持有效通气静脉注射安定：0.1mg/kg im or iv控制惊厥：硫贲妥钠、异丙酚维持循环稳定心肺脑复苏,第四节 局部麻醉 （Local Anesthesia）,局麻药的过敏反应 Allergic response of local anesthetic临床表现：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、甚至危及病人生命。 酯类罕见，酰胺类极罕见。处理肾上腺素0.2-0.5mg iv 肾上腺皮质激素抗组胺药物预防：皮内敏感试验,第五节 椎管内麻醉 Intrathecal Anesthesia,概念将局麻醉药注入椎管内的不同腔隙，从而使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法称椎管内阻滞或称椎管内麻醉分类：根据局麻药注入腔隙的不同蛛网膜下腔阻滞麻醉简称“腰麻”或“脊麻” 硬脊膜外腔麻醉（骶管麻醉）腰硬联合麻醉（椎管内复合麻醉）,第五节 椎管内麻醉 Intrathecal Anesthesia,椎管内麻醉的相关解剖、生理椎管由33块椎骨的椎体和椎弓（椎孔）上下相连 而成的管状结构。脊髓位于椎管内脊髓有31对脊神经，脊神经的体表分布支配区域呈节段性,第五节 椎管内麻醉 Intrathecal Anesthesia,椎管内麻醉的相关解剖、生理脊髓下端：与麻醉操作有关成人一般止于L1椎体下缘，或L2椎体上缘脊髓位于椎管内，脊髓表面有三层被膜：由内向外软脊膜、珠网膜、硬脊膜,第五节 椎管内麻醉 Intrathecal Anesthesia,蛛网膜下腔阻滞 Subarchnoid analgesia概念：将局麻药注入珠网膜下腔，使接触局麻药的脊神经根产生传导功能的可逆阻滞作用机理直接作用于脊神经根。通过软脊膜和 v-r 间隙（血管周隙）间接作用于脊髓适应证下腹及盆腔手术 如阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等肛门及会阴部手术 如痔切除术、肛瘘切除术等下肢手术,第五节 椎管内麻醉 Intrathecal Anesthesia,蛛网膜下腔阻滞 Subarchnoid analgesia禁忌证中枢神经系统疾病特别是脊髓或脊神经根病变，麻醉后有可能长期麻痹，列为绝对禁忌。对脊髓的慢性或退行性病变，如脊髓前角灰白质炎，列为禁忌；疑有颅内高压者禁忌全身性严重感染、穿刺部位有炎症或感染者高血压病人休克病人慢性贫血病人,第五节 椎管内麻醉 Intrathecal Anesthesia,硬脊膜外腔阻滞麻醉 (Epidural analgesia)概念：将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞作用机理硬膜外腔神经阻滞、椎旁神经根阻滞局部药扩散入珠网膜下腔,硬膜外腔,蛛网膜下腔,第五节 椎管内麻醉 Intrathecal Anesthesia,硬脊膜外腔阻滞麻醉 (Epidural analgesia)适应证除头面外科以外的手术均可绝对禁忌证：严重休克、穿刺部位有感染、中枢神经系统疾病、凝血功能障碍者相对禁忌证：脊柱畸形者、血液动力学紊乱者,第五节 椎管内麻醉 Intrathecal Anesthesia,概念：将硬膜外阻滞麻醉与蛛网膜下腔阻滞麻醉结合在一起的麻醉方式，称为椎管内复合麻醉/腰硬麻醉优点 取长补短保留了脊麻起效快，镇痛与肌松完善的优点经硬膜外导管追加局麻药可弥补单纯脊麻胸段阻滞平面不够或阻滞时间不够的情况,蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞（combined spinal epidural anesthesia),第五节 椎管内麻醉 Intrathecal Anesthesia,椎管内麻醉的并发症全脊麻：最严重并发症进行性血压下降、呼吸抑制、意识消失处理：维持呼吸循环功能，CPCR血压下降、心率减慢原因：交感神经被阻滞、心交感神经被阻滞处理：扩容、维持呼吸循环功能呼吸抑制原因：麻醉平面过高、循环抑制麻醉平面T8 肺储备功能开始降低处理：给氧、辅助呼吸、支持循环功能,第五节 椎管内麻醉 Intrathecal Anesthesia,椎管内麻醉的并发症恶心呕吐原因：麻醉平面过高低血压、呼吸抑制脑缺氧呕吐中枢兴奋；迷走神经亢进，胃肠蠕动增强；牵拉腹腔内脏；辅助药物敏感（阿片类药）术后头痛：多见于硬脊膜损伤后原因：脑脊液压力失衡处理：腰麻术后去枕平卧6-8h，低渗液扩容，“补丁”其他：局麻药中毒、 血肿、感染、神经损伤等,第六节全身麻醉 (Genaral anesthesia),概念麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉对中枢神经系统的抑制程度与血液中的药物浓度有关，并且可以调控，完全可逆。当药物被代谢或从体内排出后，病人的神志逐渐恢复,第六节全身麻醉 (Genaral anesthesia),第六节全身麻醉 (Genaral anesthesia),分类：根据全麻药进入体内途径的不同静脉麻醉 吸入麻醉静吸复合麻醉,第六节全身麻醉 (Genaral anesthesia),全身麻醉的实施 全麻药肌肉松弛药镇痛药呼吸支持技术麻醉监测技术麻醉深度监测生命体征监测,第六节全身麻醉 (Genaral anesthesia),全身麻醉的实施 麻醉深度的判断：临床症状、BIS等,第六节全身麻醉 (Genaral anesthesia),吸入麻醉药（inhalation anesthetics）：指经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用的药物常用的吸入麻醉药：笑气、安氟醚、异氟醚、七氟醚,第六节全身麻醉 (Genaral anesthesia),吸入麻醉药（inhalation anesthetics）：代谢和毒性吸入麻醉药的脂溶性很大，绝大部分以原形从呼吸道排出，很难以原形从肾脏排出，仅小部分在体内代谢后随尿排出。主要代谢场所为肝脏，其代谢产物对肝、肾有一定毒性，其代谢率越低毒性越小。,第六节全身麻醉 (Genaral anesthesia),静脉麻醉药（intravenous anesthetics）指经静脉注射进入人体内并产生全身麻醉作用的药物常用的静脉麻醉药：硫喷妥钠 、异丙酚、依托咪酯、氯胺酮 等,第六节全身麻醉 (Genaral anesthesia),肌肉松弛药（muscle relaxant）麻醉发展史上的里程碑气管插管技术、肌松药、机械通气肌松药的药理作用神经肌肉接头阻滞作用 肌松药分类去极化类：氯化琥珀胆碱 非去极化类：管箭毒碱、潘库溴胺、 维库溴胺、阿曲库胺,第六节全身麻醉 (Genaral anesthesia),全身麻醉的适应症适用于几乎所有外科的手术全身麻醉的并发症反流与误吸呼吸道梗阻通气量不足或过度低氧血症低血压高血压心律失常高热、惊厥和抽搐,第七节气管和支气管内插管 Tracheal and endobronchial intubation,维护患者的呼吸功能是麻醉医生的主要职责之一，这其中最重要的就是气道的管理。如果没有完善的气道管理，麻醉是很危险的,第七节气管和支气管内插管 Tracheal and endobronchial intubation,概念：经口腔或鼻腔将一根气管导管置入气管内的技术为气管内插管术。适应症：全身麻醉呼吸困难心肺脑复苏误吸危险存在呼吸系统疾病的治疗长时间的呼吸支持,第七节气管和支气管内插管 Tracheal and endobronchial intubation,气管内插管分类,第七节气管和支气管内插管 Tracheal and endobronchial intubation,气管插管并发症 Complications牙齿、软组织损伤、出血呛咳、侯痉挛、支气管痉挛、呕吐误吸低氧血症和高碳酸血症心血管反应和呼吸系统反应其他,第七节气管和支气管内插管 Tracheal and endobronchial intubation,气管导管拔管时机和条件通气良好循环平稳吞咽反射，咳嗽反射恢复无呕吐误吸危险无窒息危险有把握迅速建立气道,Petco2,小 结,麻醉学的领域包含临床麻醉、危重病医学、疼痛诊疗学、急救医学、戒断医学等。没有现代麻醉学的发展，就没有现代外科学的发展。,复习题,麻醉前准备的要点有哪些？如何选择麻醉前用药？常用局部麻醉药种类及其中毒极量如何防治局麻药的不良反应？椎管内阻滞的并发症有哪些？,THANKS !,