第七章老年期其它常见问题的护理课件.ppt

第七章 老年期其它常见问题的护理,第一节 跌倒第二节 压疮第三节 长期卧床第四节 安全用药第五节 受虐第六节 性功能障碍,杨某，女性，70岁，丧偶后独居。既往高血压病史20年，长期服用可乐定等抗压药，近半年来记忆明显下降，目光呆滞，反应迟钝，曾有两次回家时找不到门。2个月前曾跌倒过一次，无明显外伤，今晨9：00突然再次跌倒，不能爬起。体检：体温36.7，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压145/80mmHg，神志清楚，精神差，大小便正常；头颅未见明显外伤，双眼视力差，眼底检查见血管明显充血水肿；右下肢不能站立，呈屈髋屈膝右旋位，右下肢比左下肢短3cm，余未见异常。请问： （1）判断杨某发生了什么情况？ （2）发生跌倒的危险因素有哪些？ （3）应从哪些方面指导杨某及其亲属预防再次跌倒？,第一节 跌倒 指平地行走时摔倒在地或从稍高处摔倒在地的现象，是老年人常见的问题之一。在65岁以上老年人的死因中排第六位。,跌倒 多数在室内-浴室、卧室和厨房内 少数在室外-街沿和台阶处跌倒后 轻-软组织损伤、骨折、关节脱臼 重-意识丧失、肢体瘫痪、丧命 跌倒及其产生的后果严重威胁着老年人的健康、日常活动及独立生活能力。,为什么老年人会跌倒呢？,感觉器官、中枢神经系统、肌肉骨骼系统三者协调作用共同维护机体姿势的稳定。 凡是能影响这一功能系统中任一环节的任一因素，均可能破坏机体内在的稳定性，而成为诱发跌倒的内因。,1.内因2.外因,1）心脑血管疾病 2）神经系统疾病3）骨关节疾病 4）感官系统疾病 5）其它,（1）生理因素（2）病理因素（3）药物因素（4）心理因素,（1）环境因素（2）与老年人活动状态 有关的危险因素,1）地面因素2）家具及设施 3）穿着情况4）其他,【护理评估】 （一）危险因素,跌倒原因,【护理评估】（一）危险因素1.内因：（1）生理因素 感觉功能减退、神经系统控制能力下降、下肢肌力减弱。（2）病理因素 平衡功能失调，虚弱，眩晕，意识障碍的急慢性疾病。 1）心脑血管疾病 2）神经系统疾病 3）骨关节疾病 4）感官系统疾病 5）其它（3）药物因素 镇静催眠药、麻醉药、镇痛药、降压药、利尿药、降血糖药。抗抑郁药物危险性最大，饮酒过量也是常见诱因。（4）心理因素 认知能力、精神状态、不服老、不愿麻烦他人、焦虑、恐惧、抑郁等。,2.外在原因：（1）环境因素 1）地面因素 地面不平整，或潮湿打滑， 2）家具及设施 室内灯光过暗过强，阳光过度刺眼， 浴室、楼梯缺少扶手，台阶高度不合适边界不清， 坐椅过高或过低，睡床高度不合适， 坐便器过低、无扶手，家具不稳、摆放不当， 搬家，室内障碍物多等。 3）穿着情况 鞋、裤不合适。 4）其他 拐杖等辅助用具不合适。（2）与老年人活动状态有关的危险因素 多数发生在行走或变换体位时，少数发生在从事重体力劳动或较大危险性活动（爬梯子、骑车）时。,（二）健康史 1.本次跌倒史 跌倒的时间、地点、方式，跌倒时所处的活动状态，有无饮酒和或服用可疑药物，有无出现头痛、头晕、胸闷、心悸、呼吸短促，单侧肢体无力，口齿不清，跌倒后有无出现大小便失禁、意识丧失、有无受伤。 2.既往史 既往是否发生过跌倒，有无害怕心理，有关疾病，药物。（三）身体状况（四）心理社会状况（五）辅助检查,【常见的护理诊断及医护合作性问题】1.有受伤的危险2.恐惧3.疼痛4.自理缺陷,【计划与实施】,跌倒的处理原则：就地置于平卧位，检查意识、脉搏、呼吸和血压，询问自觉症状，情况不明，勿随意移动，以免加重病情。情况严重拨打急救电话。,老人跌倒不要急着扶,一旦老人摔倒，且怀疑有骨折时，可就地保暖、止痛，防止休克;如出血就要马上止血，并用纱布、绷带包起来，就地固定;如果怀疑脊柱骨折，或感觉问题比较严重，应帮助老人保持身体不动，就地等待急救120的到来。,老年人摔倒后出现局部疼痛和肢体活动障碍，这时有可能已经发生骨折，如被匆忙扶起可能会加重损伤，导致骨骼错位，若是伤到脊柱，甚至可能会损及脊髓。,若能确认老人没有骨折，则还要观察老人是否昏迷。意识清醒且没有身体不适的，一般问题不大，稍事休息可扶起来;如老人表示心口疼，且本来就有冠心病等心脏问题的，则可能是出现了心绞痛，要立刻协助老人含服硝酸甘油等急救药物，待症状缓解后扶起。,如果出现昏迷，怎么都叫不醒，则必须迅速拨打120请求急救;同时可找社区医生前来帮忙。在等待救护车的这段时间内，需将老人在原地缓缓放平至仰卧位，但千万不可搬动，更不能抱住病人又摇又喊，试图唤醒病人。然后解开领口，并将头部倾向一侧，保持呼吸道通畅，防止呕吐物反流入呼吸道而引起窒息。必要时，可以吸点氧，通常会起到些效果。 跌倒还有一种最严重的情况，多发生在平常看起来比较“健康”或病情稳定的老人身上。如果心跳骤停使其平卧在地上或者硬木板上，进行心肺复苏术，胸外心脏按压、口对口人工呼吸等，并迅速拨打120。,（一）跌倒的预防措施预防跌倒护理的总目标：,知道跌倒的危险因素，积极主动自我防护 恐惧感减轻或消失 跌倒时能及时、合理的处理和护理,家中哪些地方是最危险的呢？,厨房厕所地板楼梯,1.评估活动能力观察止步交谈 、平衡功能测试、跌倒预测指数筛选易跌倒的危险人群、诱发因素,2.改善居住环境（1）布局 （2）地面 （3）通道 （4）楼梯（5）照明 （6）卫生间 （7）睡床,在厕所安装更多扶手，根据生活习性，安排家具摆设，使走道通行无阻。,在选择新地板时，要避免光亮、光滑的表面。居室地面尽量采用木质地板，但不宜打蜡;厨房和卫生间地面应采用防滑材料，并保持清洁干燥。 如有门槛或地面凹凸不平的情况，也要以显眼的方式提醒老人家。湿滑的地板一定要马上擦干，老人家经常活动的地方尽可能放置防滑地毯。,灯光也不可忽视。除了安装足够的灯光，可以考虑装置夜明灯和能够感应动作的电灯。另外，可在老人家床边，放置手电筒。切忌刺眼的灯光，以免造成眼睛不适。老年人住所的光线也要充足，保持光线亮度;卧室应有夜间照明灯，避免起夜时视线不良。食物、药物和其他经常适用的物品应该放在随手可及的地方，笨重的物品要放在低处，以减少老人家爬高爬低的动作。,为防范跌倒，老年人的住所应达到以下要求：尽量减少台阶、门槛，在经常活动的地方，不堆放杂物;家具陈设实用简单，尽量“靠边站”，且不轻易改变位置;日常用品不宜放得过高或过低;经常检查楼梯、台阶和扶手是否牢固。如果家中有楼梯，每阶梯级最好不要太高，并装有防滑花纹。,3.指导日常生活 （1）穿着 （2）行走与活动 （3）使用坐便器的方法 （4）跌倒后起身的正确方法 （5）夜间安全防范 （6）卫生间,为防范跌倒，老年人在衣着方面应注意,裤腿不宜太长;尽量避免穿高跟鞋、平底鞋、鞋底过于柔软以及穿着时易滑倒的鞋;穿大小适宜、合脚的鞋;尽可能选择后跟有1.5厘米至2厘米的鞋子;尽可能选择底部带有纹理的防滑鞋。,老人出门应穿低跟鞋 常坐少站持续运动,那老人家本身怎样照顾自己呢？ 专家建议，老人出门时，要穿低根鞋。可能的话，要经常坐着而减少站着的时间。 在生活中，持续运动，保持活力。减少饮用酒精。 另外，老人家要定期检查视力和听觉能力。,行走与活动,为防范跌倒，老人行动时动作幅度要小，坐起、行走动作不要太急，应缓慢进行;勉强能站立和行走的老人要特别注意不可在无人帮助的情况下自己站立和行走，行走不稳时，应使用“三脚手杖”或“前臂支撑型手杖”;如果感到疲劳、睡眠不足时，不应多活动;下雨下雪天尽量不要外出。,如果家里老人患有心脑血管疾病、骨关节病或者肝纤维化，最好身边常有人给以适当关照，因为这些老人很容易因突然的头晕目眩而跌倒，并因此引发危险。有心脑血管疾病的老人，子女要注意照料老人，特别提醒老年人不能在晚餐时吃得过饱，老年人餐后不要马上进行户外运动，至少也要休息15分钟到半小时再外出活动为宜；同时，要关照老人不要生气动肝火，因为老人的应激能力较弱，很容易因此出现意外。,4.运动锻练通过适当的运动防止或减少摔伤的可能,运动能够调节身体机能、增进体力和加强平衡能力。 它也可以协助老人克服害怕跌倒的心理。如果从事群体运动如：太极拳，也可以扩大社交圈子，增进信心。 在开始计划运动时，最好先征询物理治疗师的意见，了解自己适合什么样的运动。,5.重视相关疾病的防治 6.合理用药7.心理护理,8.健康指导9.对住院老人跌倒的预防护理,居委举办“预防老年人跌倒”讲座,向下跌倒练习的示意图,美国纽约大学药学与麻醉学教授，防衰老专家迈克尔罗伊森在他的You身体使用手册3留在年轻态中指出：老人们可以通过练习，学习正确的跌倒姿势。他更建议，开始练习时，老人可以在地板上铺块垫子，而且要选择一个重心比较低的姿态开始，比如深蹲。,正确跌倒姿势是：下颌微微收紧，下巴抵向胸部；身体顺着跌倒的方向倾斜，弯曲膝盖，降低身体重心。,不要用手臂或手腕撑地；让肩膀和上背部首先着地；,滚动身体，比如做个后滚翻或前滚翻，防止所有的冲击力集中到身体的某一点，有助于避免骨折。,“练习平衡防跌倒”的处方。练习快步走，每分钟75-100步；在家跟着电视上的体操或舞蹈节目运动，量力而行，动作不必太标准，教练抬腿你就抬腿，教练伸手你就伸手，这样的运动也很有效。,反复练习后，正确的姿势就会存在在潜意识和肌肉中，就可以正确地跌倒，最大限度地降低受伤可能性。,跌倒后的护理措施1.观察病情2. 针对损伤给予相应的护理3.心理护理和健康指导为加快骨折后康复速度，老年人在饮食方面应做到：避免酗酒，因为酒精的代谢，常常导致镁和钙在排尿中迅速增加，容易发生骨质疏松;选用多品种、富有各种营养的饮食;食物应易于消化、吸收、通便，烹调时须切碎煮软，不宜油煎、油炸;忌食山芋、糯米等易胀气或不消化食物，宜多吃水果、蔬菜;慎用对呼吸道和消化道有不良刺激的辛辣品，如辣椒、生葱、芥末、胡椒等;多吃含钙量丰富的食物：如牛奶、麦片、虾、骨头汤、豆腐、鸡蛋、海带、紫菜等。【护理评价】,第二节 压疮,第三节 长期卧床【护理评估】（一）危险因素1.脑血管疾病2.骨关节疾病3.衰老（二）健康史（三）身体状况1.皮肤粘膜2.肌、骨骼系统3.呼吸系统4.循环系统5.消化系统6.泌尿系统7.神经系统（四）心理-社会状况（五）辅助检查,【常见的护理诊断及医护合作性问题】1.有皮肤完整性受损的危险2.有废用综合征的危险3.焦虑4.自理缺陷5.潜在并发症【计划与实施】（一)长期卧床的预防1.去除病因和诱因2.避免人为和长期卧床3.及早进行康复训练4.健康指导,（二）长期卧床的护理1.合理安排营养2.加强生活护理（1）口腔护理（2）皮肤护理（3）大小便护理3.提供良好的外部环境4.运动锻炼5.防治并发症（1）压疮防治 （2）挛缩防治 （3）坠积性肺炎防治 6.心理护理（1）做好老年人的心理护理 （2）做好家属的心理护理 7. 健康指导（1）鼓励老年人充分发挥自我护理能力（2）教会家属及照顾者如何帮助老年人进行日常生活护理和运动训练 （3）动员社会各界支持 （4）呼吁政府制定一系列的方针政策减轻老年人和家庭的负担。,第四节 老年人的安全用药,一、老年人用药的特点二、老年人用药的原则三、用药老人的护理,一、老年人用药的特点（一）老年人药物代谢的动力学特点 1.药物的吸收胃粘膜萎缩，胃酸降低 胃肠血流下降 胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降 胃肠排空减慢主动转运机制吸收药物减少，被动扩散方式吸收不变。药物吸收下降，易出现胃肠道不良反应。,2.药物的分布 （1）机体组成成分改变 细胞内液减少，身体总水量减少，水溶性药物分布容积减小，血药浓度增加。如吗啡。 老年人脂肪成分增加，导致脂溶性药物分布容积增大，易在脂肪内蓄积，半衰期延长。如安定、得多卡因等。（见表1）,表1 身体组分与功能的变化,观察指标体脂/总体重血浆容量血浆白蛋白血浆球蛋白总液体细胞外液传导速度心脏指数肾小球滤过率肺活量心输出量内脏和肾血流量,从20岁到80岁的变化（%） +35 8 10 10 17 40 20 40 50 60 3040 40,（2）血浆清蛋白含量减少与血浆蛋白结合率高的药物游离血药浓度升高，效应增强，易发生毒性反应。如磺胺药嘧啶、苯妥英钠、地高辛、华法令等。（见表2）,表2 不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（1）,药物青霉素G磺胺嘧啶苯巴比妥氯甲噻唑,年龄（岁） 50 50 27 79 50 50 27 70,血浆蛋白含量（%） 3.9 3.8 4.2 3.6 4.1 3.4 4.0 3.7,最大血浆蛋白结合率(%) 42.4 45.1 50.0 45.0 41.8 41.9 45.4 44.4,表2 不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（2）,药物水杨酸盐保泰松苯妥英钠奎尼丁华法令,年龄（岁） 27 79 27 7950 50 29 76 31 79,血浆蛋白含量（%） 4.2 3.6 4.2 3.6 4.0 3.4,最大血浆蛋白结合率(%) 73.0 72.0 96.0 94.0 82.4 83.6 75.0 72.0 98.6 98.5,3、药物代谢：肝是药物代谢的主要场所,肝脏重量,功能性肝细胞数,肝血流,蛋白合成功能,经肝代谢的药物在体内存留时间,如洋地黄毒甙，老年人使用时注意减量，一般用成人量的1/21/3 。,表4 老化对肝内药物代谢的影响（1）,老化使代谢降低止痛剂合抗炎剂右丙氧酚（dextropropoxyphene）布洛芬哌替啶吗啡萘普生精神活性药阿普唑仑氯氮卓地西帕明（desipramine）地西泮（安定，diazepam）丙咪嗪,老化对代谢没有影响扑热息痛乙醇奥沙西泮（oxazepam）替马西泮（temazepam）,表4 老化对肝内药物代谢的影响（2）,老化使代谢降低心血管药氨氯地平（amlodipine）地尔硫卓利多卡因硝苯地平普萘洛尔奎尼丁茶碱维拉帕米其它左旋多巴,老化对代谢没有影响拉贝洛尔红霉素五氟尿嘧啶异烟肼华法令,表5 老化对药物分布的影响,药代动力学参数吸收分布肝内代谢肾清除,老化的生理性改变胃pH增高；小肠表面积缩小全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加血清白蛋白减少1-酸性糖蛋白增加 肝实质组织减少；肝血流量减少肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少,临床意义老化对吸收变化影响很少（无临床意义）体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加与1-酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别,4、排泄：,肾重量,肾小球细胞数 肾小管上皮细胞数,肾动脉硬化,肾血流,肾药物排泄能力,表3 老年人肾排泄减少的药物（1）,抗生素 心血管病药,丁胺卡那霉素（阿米卡星）庆大霉素链霉素妥布霉素卡托普利地高辛依那普利赖诺普利（lisinopril）N-乙酰普鲁卡因酰胺喹那普利,表3 老年人肾排泄减少的药物（2）,利尿剂其它,阿米洛利（amiloride）呋塞米氢氯噻嗪氨苯喋啶金刚烷胺氯磺丙脲西米替丁雷尼替丁锂,表6 老化对药物效应的影响（1）,药物地西泮苯海拉明氟哌啶醇咪达唑仑（midazolam）替马西泮（temazepam）三唑仑,作用急性镇静精神运动功能急性镇静脑电图活性位置摇晃，精神运动作用，镇静精神运动活性,老化的影响 ,1、对中枢神经抑制药和镇痛药敏感性增高,（二）老年人药物效应动力学特点,2、对心血管系统药物反应性 心脏传导减慢或阻滞，对-阻滞剂等对心 脏有传导抑制作用药物应减量。 动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低 血压及高血压时易出血。低钾：低蛋白血症及心肌损害，易出现地高 辛中毒。 详见表6（2）,表6 老化对药物效应的影响（2）,药物腺苷地尔硫卓依那普利异丙肾上腺素苯肾上腺素哌唑嗪噻吗洛尔维拉帕米,作用小气道和心率效应急性抗高血压作用急性抗高血压作用变速作用急性血管收缩；急性抗高血压作用变速作用变速作用急性抗高血压作用,老化的影响 ,3、对糖皮质激素、降血糖药物的反应： 应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质疏松、白内障等。应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物时，易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按时进食有关。 详见表7,表7 衰老对某些药物药动学或药效学的影响,药物糖皮质激素胰岛素甲磺丁脲,与增龄有关的药动学或药效学改变靶器官敏感性中枢神经系统敏感性蛋白结合率，中枢神经敏感性,对药效（或不良反应）的影响（）（）（）,处理原则减少剂量剂量个体化减少剂量,药物不良反应的危险与用药的数目呈指数地上升。 多种药物治疗反映了存在多种疾病，而且具备药物-药物和药物-疾病之间互相作用的机会。随着老化，药物不良反应危险的增加主要是因为老年人疾病较重和服药较多。大约1/3的与药物相关的住院和1/2的与药物相关的死亡发生在60岁的人中间。,（三）老年人发生药物不良反应的特点 1.发生率高,2.程度和后果严重 3.表现特殊 （1） 症状不典型 （2）常表现为特有的老年病五联症 （3）药物矛盾反应相对多见（四）服药依从性差,1、 药物-疾病互相作用,药物所致的疾病恶化在老年人中特别重要， 它增加疾病的患病率，并且往往难于将隐匿 的药物不良反应和疾病的作用区别开来。,临床情况的恶化可考虑为疾病相关的而不是医源性的，导致诊断更加困难。 这些问题可以选择更加安全的替代药而得以避免。,表8 重要的药物-疾病互相作用（1）,疾病或障碍心脏传导障碍慢性阻塞性肺病慢性肾功能不全心力衰竭痴呆症糖尿病青光眼,药物-阻滞剂、地高辛地尔硫卓、维拉帕米、三环类抗抑郁药-阻滞剂、阿片类药NSAIDs、放射造影剂、氨基糖甙类-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡胺金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神活性药、抗胆碱能药皮质类固醇、利尿剂抗胆碱能药,不良反应心脏阻滞支气管收缩、呼吸抑制急性肾功能衰竭心力衰竭加重神志迷糊和谵妄加重高血糖青光眼发作,表8 重要的药物-疾病互相作用（2）,疾病或障碍抑郁症高血压低钾血症体位性低血压骨质减少消化性溃疡病周围血管病前列腺病,药物酒精、苯二氮卓类、-阻滞剂、作用于中枢的抗高血压药、皮质类固醇NSAIDs地高辛抗高血压药、利尿剂、安定药、三环类抗抑郁药、左旋多巴皮质类固醇NSAIDs、抗凝剂-阻滞剂抗胆碱能制剂、-激动剂,不良反应诱发或加重抑郁症血压增高心脏中毒头昏、跌倒、晕厥骨折上消化道出血间歇性跛行尿潴留,2、药物-药物互相作用,有一个研究指出可走动的老年病人40%处在药物-药物互相作用的危险处境，其中27%有潜在性严重危险（如奎尼丁-地高辛互相作用）。,地高辛经常用于老年人；所以必须对该药认真注意，例如奎尼丁、胺碘酮和维拉帕米能降低地高辛得从肾脏廓清。 在老年人因为心脏病、低血钾症和慢性阻塞性肺病的高发病率，也增加洋地黄中毒得危险性。,表9 重要的药物-药物互相作用举例（药代动力学互相作用）,作用机理吸收减少胃排空速度改变血浆结合蛋白转移抑制药物代谢诱导药物代谢减少肾小管活性,药物地高辛多数药华法令华法令茶碱华法令茶碱甲氨喋呤,互相作用药物抗酸剂、考来烯、考来替泊甲氧氯普胺抗胆碱能制剂阿斯匹林、呋塞米西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ西米替丁、红霉素、环丙沙星、依诺沙星巴比妥盐、利福平、卡马西林苯妥英、利福平、卡马西林、吸烟水杨酸盐、青霉素、丙磺舒、其它有机酸,影响降低地高辛作用增加药物吸收速度减低药物吸收速度可能增加抗凝作用增加抗凝、出血茶碱中毒减少抗凝增加呼吸困难甲氨喋呤中毒,表9 重要的药物-药物互相作用举例（药效学的互相作用）,特异性受体介导药互相作用,作用机理胆碱能受体上想加作用-受体的竞争阻滞,药物苯扎托品沙丁胺醇,互相作用的药物其他抗胆碱能制剂（如三环类抗抑郁药、抗组胺药等）-阻滞剂,影响神志模糊，尿潴留气管扩张效应降低,表9 重要的药物-药物互相作用举例（药效学的互相作用）,非特异性药效学互相作用,作用机理作用在心脏传导低钾血症体位性低血压肾灌注下降作用于血小板功能、凝血和粘膜完整性,药物-阻滞剂地高辛利尿剂利尿剂阿斯匹林,互相作用药物维拉帕米、地尔硫卓、地高辛利尿剂转换酶抑制剂、三环类抗抑郁症药、-阻滞剂、吩噻嗪、血管扩张剂、左旋多巴NSAIDs华法令,影响心动过缓，心脏阻滞洋地黄中毒跌倒、软弱、晕厥肾功能损害胃肠道出血,老年人用药注意事项,临床上主要思考的问题不仅有药效和安全性， 还有剂量、治疗方案的复杂性、给药的数目、 价格以及病人能否顺从这样的治疗 。 仔细观察药物的不良反应，使用适当的剂量， 简单的方案，较为安全的药物可使开给老年人 的处方既有效又相对安全。,表10 有效处方的指导方针,1、让病人将所有的药物带来2、临时医嘱限于用来治疗轻症3、选用一种药可能治疗一种以上的病症4、开写每种药物前对禁忌和潜在的药物互相作用5、以小剂量开始，根据对药物的效应逐步调节药物的剂量6、仔细观察病人的药物不良反应7、指导病人有关药物治疗事项8、鼓励病人并常规地核对病人服药地顺从性9、定期地简化治疗方案，如果有可能停用一些药物10、对药物治疗的疗程规定好现实的期限,提高老年患者服药的顺从性,缺乏护理和自我保健知识 对医嘱理解不充分 记忆力及视力下降 用药复杂,服药的顺从性下降,错服，漏服或剂量不准确,表11 药物类型对老年人用药顺从性的影响,药物抗生素类洋地黄类胰岛素利尿剂抗高血压药解痉剂精神药物镇痛剂,顺从指数(%) 95 90 84 83 75 55 45 21,（217例患者统计，平均年龄70岁）,表12 影响顺从性的因素（1）,认为疾病是严重的有关用药的目的与医生有良好的联系 药物的日程表和备忘卡 药物的薄膜包衣粒状包装 多室隔开的药丸盒 顺从性指导,顺从性,表12 影响顺从性的因素（2）,多种药物治疗 复杂的用药方案 长期治疗病人认为药物可引起中毒病人相信药物是不需要的 认知下降 防幼儿的药丸容器,顺从性,表12 影响顺从性的因素（3）,病人的年龄 病人的性别 人种 教育程度疾病的严重程度 药效或毒性 药物价格（？）,不影响顺从性,老年人用药原则,老年人出现的药物不良反应属公共卫生问题， 它可能是由医生或病人造成的，这两种情况都 直接涉及到医生的责任。 药物的不良反应对老年人尤为严重。因其征象 不典型，故医源性事故常被发现得较晚，或带 有假象，或被认为是多种病理现象的结合，总 体来说后果是严重的。,引起老年人医源性疾病的高发病率的因素： 老年人的多种病理情况经常结合在一起，从而导致了 多种药物并用。 老年人的药物动力学和药效学也随着年龄的增加而有 所改变。 老年人感觉神经机能的衰退妨碍了对药效的观察。 不同医生处置疾病的观点并不总是一致，既同病异治。,开处方时遵守以下几个原则 ：明确诊断 开始一个疗程之前必须先进行深入的诊查。衰老表现与多种病理现象的交织加大了对老年性疾病诊断的难度。因此治疗前应对病人做反复认真的检查 。,对每种病理现象估计一下治疗的利弊关系 高龄本身就会干扰治疗目标，因此要考虑到病人的实际年龄及所伴随的病理现象，同时也不要混淆了不正常现象与疾病的概念。,确定优先治疗目标 老年人身上所有的伴发病理现象往往不能同时治疗，因为同时使用多种药物治疗有增加药物相互作用的极大危险，并妨碍观察结果。因此，当遇到急性疾患时，应重新审核一下所开的所有药品，因为有些不是优先治疗的药品可以暂时停用。,经常修订治疗方案 老年病理的一个特殊性就是疾病的连锁反应。在无器质性心脏病的情况下，失血性贫血可引起老年人心功能不全，因此可用强心利尿药治疗。但在输血后，长期维持这种治疗就没有必要了。,医生容易放松对那些长期使用耐受性好的药物进行临床及生物学方面的监测。因此在炎热的夏季，那些长期服用利尿药的老人往往会发生严重的脱水。 对于治疗范围狭窄的药物应随时保持警惕。,二、老年人用药的原则（一） 选药原则1.做到六先六后（1）先明确诊断后用药 （2）先非药物疗法后药物疗法（3）先老药后新药 （4）先外用药 后内服（5）先内服后注射药 （6）先中药后西药2.尽量减少用药种类3.慎用或不用敏感药4.不滥用维生素、滋补药或抗衰老药,（二）应用原则1.小剂量 一般为成人的1/2、2/3、3/4 。2.从小剂量递增 从成人剂量的1/41/3开始3.剂量个体化4.用药方案简单明了5.及时停药6.加强监测,三、用药老人的护理 1.服药能力 2.各系统的功能状况 3.用药史 4.心理-社会状况【常见的护理诊断及医护合作性问题】 1.潜在并发症 2.执行治疗方案无效 3.不合作 4.不依从行为,【计划与实施】1.加强对老年人的用药指导（1） 严格遵医嘱用药（2）能用非药物方式缓解症状或缓解痉时不用药物（3）不滥用滋补药、保健药、抗衰老药和维生素 （4）服药技巧（5）用药与饮食,2.指导家属应对技巧 （1）注意观察用药后反应（2）购置必要的护理用具 （3）督促、协助老年人按时按量服药3.建立护患伙伴关系4.给予简单可行的治疗方案和简明的处方指导5.帮助保管药物6.实施行为监测7.心理护理8.健康指导,第五节 受虐 老年人受虐（elder abuse)是指老年人受到家属或其他人员经常性地打骂、折磨或摧残，身心健康明显受损的现象。 1.生理虐待（physical abuse） 2.心理虐待（psychological abuse） 3.经济虐待（financial abuse） 4.忽视（neglect） 主动忽视 ( active neglect ) 被动忽视（ passive neglect ) 5.性虐待（sexual abuse),【护理评估】（一）危险因素1.老年人方面（1）与社会孤立 （2 ）患病或有功能缺陷 （3） 有认知障碍（4）信赖于家属或照顾者2.施虐者 （1） 有虐待特性或精神障碍（2）有受暴力伤害史（3）遭受外部应激事件 （4）信赖于老年人3.其它（1） 老年人和家属或照顾者同住（2）社会原因,（二）健康史1.询问老年人 2.询问家属及相关人员（三）身体状况1.营养状况 2.一般外表3.全身躯体表现 4.精神行为表现 （四）社会-心理状况 1.心理状况 2.社会经济状况（五） 辅助检查【常见的护理诊断及医护合作性问题】1.无能为力感2.照顾者角色困难3.社交孤立/有孤独的危险4.绝望 5.有受伤的可能6.应对无效 7.创伤后综合征,【计划与实施】（一）老年受虐的预防1.指导老年人（1）融入社会，广交朋友 （2）慎重选择同住者或照顾者（3）处理好钱财 （4）树立积极心态2.教育家属及照顾者（1）明白自身有赡养、照顾老年人的义务和责任（2）尊重老年人（3）正确评估自身照顾能力 （4）加强社会交往3.呼吁全社会关注老年人受虐问题（1）正确认识受虐问题 （2) 向老年人提供帮助（二）老年人受虐的干预1.上报 2.帮助老年人选择干预措施,谢谢收看！,一、老年人的药物代谢特点,（一）药物的吸收老年人随增龄而发生的胃肠道功能的变化会影响药物的吸收速度和程度。1.胃酸缺乏老年人胃壁细胞功能减退，胃酸分泌减少，导致胃液的pH值升高，一些口服剂型的崩解速度延缓，溶出度降低，弱酸性药物（如苯巴比妥）的解离度增加而使吸收减少，而对胃酸不稳定的药物则吸收可能增加。,2.胃的排空速度减慢大多数药物在小肠吸收，老年人胃排空减慢，使药物进入小肠的时间延迟，血药达峰时间延迟，峰浓度下降3.胃肠及肝脏的血流量减少主要由于心排出量减少而使胃肠道和肝脏血流量减少，心功不全时会更明显。,4.胃肠道内的液体量减少老年人消化液分泌减少，使不易溶解的药物的吸收减慢。,老年人虽然存在着上述的变化，但在一些药物的药代学研究中并未发现老年人与年轻人在药物的吸收方面有显著性差异，这可能是由于虽然吸收确有减少，但老龄伴有的肝肾功能减低导致药物排泄速度减慢，以致血药浓度变化不大。,5.多种药物联合使用由于老年人患病的种类多样，多类药物同时应用的机会比年轻人多，联合用药也会影响药物的吸收，如轻泻剂或抗酸药可以减少其他药物的溶解和吸收。,（二）药物的分布,1.器官血流量减少老年人的心排出量减少，影响药物到达组织器官的浓度。2.机体构成成分的变化非脂肪成分随增龄而降低，脂肪成分随增龄而增加，因此，脂溶性药物在老年人更容易分布到周围脂肪中，使表观分布容积增大；水溶性药物则更集中于中央室，使分布容积减小。,3.血浆蛋白结合率的下降（1）药物进入血循环后，不同程度地与血浆蛋白结合，血浆蛋白的结合取决于血浆蛋白的含量和药物与血浆蛋白的结合力。（2）只有游离的药物才能跨膜转运至靶器官；（3）老年人的血浆蛋白随年龄的增长而减少，蛋白结合力也减弱，因此，游离的药物浓度会升高，加上表观分布容积增加，作用增强，容易出现不良反应。（4）多种药物同时应用，可以对结合部位产生竞争，游离药物提高可以导致副作用的增加；,4.药物与红细胞的结合减少有些药物在老年人体内与红细胞的结合较在年轻人体内减少，导致游离药物增多，也会提高血药浓度。,（三）药物的代谢肝脏是药物代谢的主要场所，随增龄，肝脏对药物的代谢功能降低。1.肝脏微粒体酶系统的活性降低肝脏微粒体的药物氧化酶P450活性降低，使药物的半衰期延长。2.肝实质量、血流量减少，白蛋白合成减少肝细胞数量减少，血流量减少，所以，对肝脏首过效应影响大的药物可以减慢代谢，连续给药可导致血药浓度过高而出现毒性反应。,为什么老年人会跌倒呢？主要有5个因素。 首先是环境问题。老年人所居住的地方可能堆满了杂物、灯光不足或鞋子缺乏防滑功能。这些都提高了跌倒的危险性。 再来是药物和酒精。老人家的药物一般上可分成4类:降低血压的药物、镇静剂、麻醉药和酒精。很多时候，这些药物都有副作用。一些止痛药的副作用就是会使人昏昏欲睡。例如：吗啡(Morphine) 和Buprenorphine。 更糟的是，酒精如果和药物混合，可能会使情况加剧。 其他因素如：年龄和性别，都和跌倒有关。年纪越大，跌倒的机会越高。女性则比男性更常跌倒。独居老人由于凡事得亲力亲为，跌倒的可能性也更高。 最后是健康情况。视力衰退、失明、关节炎、身体弱和其他问题如：抑郁症、记忆力衰退、缺乏安全意识等，都会导致老人摔倒的可能性增加。,人们都以为冬天老人四肢灵活性不好，容易发生跌倒伤害，但春天万物复苏，老人的户外活动多起来，跌倒的几率其实更高。据统计，在我国，每年有20%的老年人发生过跌倒，跌倒的发生率与年龄呈正比，70岁以上者占25，75岁以上则上升到35。更糟糕的是，跌倒还会引起骨折，甚至死亡。据统计，在美国，跌倒已成为70岁以上老人死亡的第六大杀手。,值得一提的是，跌倒不仅可能导致骨折、淤伤、头部受伤，伤者也可能间接患上心理问题，例如：因害怕再次跌倒，而排斥走动。有时，伤者也可能患上抑郁症，导致便秘等问题。,其一是补充钙和胶原类物质以强健肌肉和骨质，预防骨质疏松，其二则是注意老年人居室的布置和房间设施的安排，安全、无障碍，去除屋里的所有不安全因素。骨质疏松又称为“悄悄的流行病”，因为它总是来得悄无声息，却蔓延广泛。世界卫生组织曾对65岁以上的老年人做过一次调查，发现男性有21、女性有658的人，患有不同程度的骨质疏松。可以说，几乎每个老人都该补钙和胶原类物质，而方法可以根据个人情况选择最适合自己的。比如，在多喝牛奶、豆浆等含钙丰富的食物之余，老人可以根据需要选择乳酸钙和葡萄糖酸钙这些可溶性较好、利于吸收的钙剂，或是碳酸钙、柠檬酸钙、乳酸钙和磷酸钙等含钙量较高的。在补钙的同时，老年人还应该保持平均每天30分钟的日晒和适量、有规律的户外运动。如果说强健骨骼是解决老人跌倒的重要内在因素，改变家居摆设位置达到安全无障碍，则是防止老人跌倒的重要外因。地面要防滑、通道要清除所有杂物、家具和地毯要固定妥当、常用物品要放在老年人容易拿到和方便放置的地方，如果有条件，还可以在浴室或通道处装上半人高的扶手。家具的高度其实也有讲究，床的高度以到达正常成年人膝盖骨稍上方为准；桌子应比年轻人用的稍低，以7075厘米为宜。此外，老人最好在床头放一盏床头灯；卫生间装一盏夜灯；在床头手边准备一个手电筒也很重要。,