第一课 肺炎课件.ppt
肺炎PNEUMONIA,牟向东北京大学第一医院呼吸内科,Definition,肺炎：终末气道、肺泡和肺间质的炎症感染（pneumonia ） 物理和化学因素（ pneumonitis ）过敏和免疫因素（ pneumonitis ）上呼吸道感染和下呼吸道感染支气管炎和支气管肺炎,上下呼吸道的分界是什么?,Pneumonia is still a serious problem.,发病率高：400万/年， 急诊10% 、住院1%死亡率高：第二位（WHO），国内第五位病原学诊断困难细菌耐药的增加新的病原体的出现老年龄化和宿主免疫功能低下,Epidemiology,新出现的病原体有哪些？,Entry of Pathogen to Lung Tissue,上呼吸道或胃肠道定植菌的微量吸入空气中病原体的吸入病原体血行播散邻近感染部位蔓延,结核菌、病毒、非典型致病菌、某些真菌,空气中吸入的病原体有哪些？,Predisposing Factors,受凉、淋雨、疲劳、醉酒、精神创伤易感人群,哪些因素使正常人群易患肺炎？没有这些危险因素得不得肺炎？,Classification,分 类 名 称解剖分类 大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎临床表现 典型肺炎、非典型肺炎发病地点 社区获得性（CAP）、医院获得性肺炎（HAP）病原分类 肺炎球菌肺炎、金葡菌肺炎、军团菌肺炎等,Anatomic Classification,Lobar Pneumonia,大片渗出和实变影；呈肺叶和肺段分布；近胸膜处边缘清晰。,此种病人临床查体会有什么体征？,Lobular Pneumonia,斑片状渗出影；边缘密度浅而模糊；病变散在、局限,此种病人临床查体会有什么体征？,Interstitial Pneumonia,磨玻璃影小结节影，网状影双侧弥漫性病变,Anatomic Classification,Classification by Clinical Manifestation,典型肺炎（typical pneumonia）非典型肺炎（atypical pneumonia）狭义：支原体、衣原体、军团菌广义：上述+病毒,Classification by Clinical Manifestation,典型症状：急性起病发热（高热、寒战）咳嗽、咳痰其他：胸痛、呼吸困难体征：肺实变肺部湿啰音辅助检查：WBC显著升高影像学：肺叶或肺段实变；痰革兰染色：革兰阳性双球菌治疗：内酰胺类抗生素有效。,非典型表现：起病缓慢低热干咳其他：头痛、咽痛、乏力体征：轻微辅助检查：WBC正常或轻度升高影像学：支气管肺炎或间质性肺炎；痰革兰染色：中性粒细胞很多而未发现病原菌治疗：内酰胺类抗生素无效。,病来如山倒,Pathogen of Typical Pneumonia,肺炎双球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌,Legionella pnueumophila嗜肺军团菌（细胞内）,Mycopalsma pnueumonia肺炎支原体（细胞表面）,Chlamydia pnueumonia肺炎衣原体（细胞内）,Pathogen of Atypical Pneumonia,Different Classification of Background,社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia, CAP ）医院获得性肺炎（Hospital Acquired/nosocomial Pneumonia, HAP）护理院获得性肺炎（Health-care Associated Pneumonia, HCAP）免疫低下宿主肺炎（immunocompromised host pneumonia, ICHP）,社区获得性肺炎,在医院外发生的肺炎，或具有明确潜伏期的病原体感染在入院后平均潜伏期内发病的肺炎主要致病菌：肺炎链球菌、非典型致病菌、金葡球菌、病毒等经验治疗：-内酰胺类+大环内酯 呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）单用,Diagnostic Criteria of CAP,新近出现的咳嗽、咳痰，或脓性痰；伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征和(或) 湿性啰音；WBC 10 109/ L 或 4 109/L，伴或不伴核左移；胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,5条中那条对诊断肺炎最有价值？,以上14 项中任何一项加第5项,Differential diagnosis,肺结核肺部肿瘤肺栓塞肺不张,怎样除外其他肺部疾病？临床+影像+病原,肺水肿非感染性间质性疾病肺嗜酸性粒细胞浸润症肺血管炎,肺结核,起病较慢，病程长结核中毒症状上叶多见空洞、卫星灶痰结核菌阳性PPD可强阳性抗生素无效,阻塞性肺炎及肺炎型肺癌,年龄大，吸烟不发热或有低热同一区域反复发生可伴有肺不张肺门淋巴结肿大痰瘤细胞可（+）抗感染治疗后可现肿物,肺栓塞,有下肢深静脉血栓史多有突发呼吸困难低氧血症胸痛、咯血全身中毒症状少见肺动脉造影通气/灌注扫描确诊,胸痛和发热的关系？,病原体检测标本,痰液：WBC25/LPF，鳞状上皮10/LPF；二者比值2.5:1血液胸腔积液支气管分泌物：环甲膜穿刺；经人工气道吸引、支气管镜冲洗液、防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗液（BALF）肺组织病理（TBLB、OLB）,病原体检测方法,直接：形态学观察：革兰、抗酸、银染色培养鉴定：细菌、结核、真菌培养间接血清学检查：抗原、抗体的测定分子生物学检查：PCR等,Streptococcus pneumoniae,Pseudomonas aeruginosa,Bacillus Tuberculosis,G+球菌 G-杆菌 分枝杆菌,CAP的处理,80% 患者可在门诊获得有效的治疗20 %的患者需要住院10 %因病情严重需住ICU,CAP的住院标准,年龄65岁：存在基础疾病或相关因素：COPD、DM、HF、吸入、脾切、酗酒体征异常：T、P、R、Bp、意识、败血症、脑膜炎实验室和影像学异常：WBC、PaO2、Scr、BUN、Hb、Alb、DIC、X-ray,许多因素增加CAP的严重性和死亡危险。具备上述之一或二条以上，建议住院治疗。,重症肺炎标准,意识障碍；呼吸频率30次/min；血压90/60mmHg； PaO260mmHg ，PaO2/FiO2300，需机械通气治疗；胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%；少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。,CURB-65 Criteria需入RCU密切观察，积极救治：生命体征不稳、重要脏器衰竭,Empirical Antibiotic Therapy,中华医学会呼吸病分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南. 中华结核和呼吸杂志, 2006; 29(10): 651-655,Empirical Antibiotic Therapy,铜绿假单胞菌 抗绿脓的三代头孢或抗绿脓广谱青霉素金葡菌（MRSA） 万古霉素肺炎克雷白（ESBL） 碳青霉烯类,疗效判断,肺炎诊断后早期使用抗生素在（4-8小时内）首先表现为体温下降（48-72小时内）呼吸道症状亦随之改善（1周内）白细胞恢复和X线病灶吸收较迟 （2周）,治疗无效,治疗72 h后症状无改善或一度改善复又恶化治疗无效原因：药物未能覆盖致病菌或细菌耐药特殊感染如结核菌、真菌、病毒、肺孢子菌出现并发症：如脓胸、迁徙性病灶非感染性疾病误诊为肺炎,非感染性疾病包括哪些？,治疗失败的处理,复查病原积极寻找病原（常常需要进行有创检查）了解是否存在其他非感染性疾病（常常需要进行有创检查）,并发症,肺炎旁胸水（Parapneumonia effusion）心包炎（Pericarditis）菌血症（Bacteriemia）败血症（Septicemia）机化性肺炎（Organic pneumonia）休克（Shock）呼吸衰竭（Respiratory failure）,并发症的处理,肺炎旁胸水：是否引流感染中毒性休克的治疗：扩容血管活性药物糖皮质激素呼吸衰竭：氧疗、机械通气,医院获得性肺炎,指入院时不存在、也不处于感染潜伏期而于入院48小时后在医院内(包括老年护理院、康复院)发生的肺炎G-杆菌（20-60%）为主，肠杆菌、铜绿假单胞菌、克雷白杆菌、金葡菌 (包括MRSA)、厌氧菌等治疗：根据病原和药敏结果选用抗生素,CAP and HAP（NP）,CAP健康人起病急症状典型多按叶段分布肺炎链球菌和非典型病原多见抗生素敏感病程短预后好,HAP（NP）基础病起病缓慢症状不典型病变多在双下肺G-杆菌多见、非典型病原少见耐药菌多病程迁延预后差,几种常见的肺炎,肺炎链球菌肺炎（Streptococcal Pneumonia）,肺炎链球菌寄生在人体口腔和鼻咽部的正常菌群，为革兰阳性球菌，有荚膜。诱因：受凉、淋雨、疲劳、酒醉、上感、精神创伤临表：起病急骤、寒战、高热（39-40）、胸痛、铁锈痰、呼吸困难。WBC：升高、中性粒80%以上。体征：急性病容、口唇疱疹、支气管呼吸音、胸膜摩擦音、湿啰音。,Streptococcal Pneumonia,胸片：可见呈叶段分布的渗出影或实变影，34周可完全消散。,Streptococcal Pneumonia,红色肝实变期,痰涂片,分期：充血期、红色实变期、灰色实变期、消散期,Streptococcal Pneumonia,治疗药物：PSSP （penicillin resistant streptococcal pneumoniae） ：首选青霉素G；PRSP（penicillin resistant streptococcal pneumoniae，45%）：红霉素、广谱青霉素或头孢菌素；MDRP（multidrug-resistant Streptococcus pneumoniae）：万古霉素或新型氟喹诺酮。治疗反应：1-3天体温恢复正常，不治疗5-10天；疗程：标准的14天；转归：3-4周可完全吸收；预防： 肺炎链球菌多糖疫苗（2岁）， 多糖-蛋白偶联疫苗（所有人群）,葡萄球菌肺炎（Staphylococcal Pneumonia）,G+ 球菌，金葡菌常见，产生细胞毒素与凝固酶；易感人群：糖尿病、血液病、肝病、营养不良、艾滋病、流感患者等；脓血痰，WBC，中粒，核左移；影像学表现为大片的渗出和实变影，病变进展迅速；并发症：空洞、肺脓肿、脓胸、败血症。,Staphylococcal Pneumonia,19/M，H3N2型流感病毒肺炎继发金葡菌感染。,治疗,积极抗感染：甲氧西林敏感的金葡菌（ MSSA ： methicillin sensitive staphylococcus aureus ）：耐酶青霉素（苯唑西林 、氯唑西林）+氨基糖甙类耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ：methicillin resistant staphylococcus aureus）：糖肽类（万古霉素、壁霉素）积极治疗并发症：脓胸引流，抗休克疗程：4-6周,血源性金葡菌肺炎,2006-04-28,2006-04-30,2006-06-27,28/M，上感后过度疲劳（篮球比赛），下唇皮损，蜂窝织炎，金葡菌败血症。,血源性金葡菌肺炎常继发于金葡菌败血症，一般为双肺多叶受累，病灶多位于外周。 病变进展迅速，可谓一日数变。,克雷伯杆菌肺炎(Klebsiella pneumonia),最常见 G- 杆菌肺炎，HAP主要致病菌之一易感因素：Aged, Chronic disease, Alcohol abuse，HAP砖红色胶冻样、粘稠、脓性（Bloody, viscid, purulent）并发症：Empyema, Shock, Septicemia,Klebsiella pneumonia,影像学：右上肺、实变伴空洞、叶间裂下坠。,治疗,首选：氨基糖甙类+二、三代头孢菌素或半合成广谱青霉素ESBL（extended spectrum lactamases）（+）：头霉素、碳青霉烯类、头孢吡肟疗程：2w预后差，病死率高。,军团菌肺炎（Legionella pneumonia，LP）,G-杆菌，供水系统、空调、雾化器吸入，胞内感染；易感者：年老体弱，慢病患者，易发展为重症肺炎；临床表现：高热、粘痰或血痰，肌痛，消化道、中枢神经症状血象：WBC正常或升高；生化：低钠血症，重者可呼吸衰竭、肝、肾功能损害。,入院第1日,入院第3日,入院第5日,影像：化脓性支气管炎、大叶炎变，小脓肿，胸膜炎诊断：尿军团菌L1抗原；抗体滴度呈4倍增高。治疗：首选红霉素，其次为阿齐霉素、喹诺酮类、利福平疗程：2-3周，肺部阴影吸收慢,Legionella peneumonia,支原体肺炎（Mycoplasma pneumonia，MP）,儿童、年轻人，秋冬季好发细胞表面感染，飞沫传播，15-20% CAP起病缓，发热，不适，干咳，少量粘痰WBC正常或略高，中粒为主支气管肺炎、间质炎症冷凝集实验阳性脑膜炎、心肌炎、溶血等,Cold Agglutinin,Mycoplasma Pneumonia,X线胸片：多种形态淡片影游走性治疗：首选：红霉素或其他大环内酯类或氟喹诺酮类疗程：10-14d,肺部真菌感染,激素、免疫抑制剂、化疗药物、器官移植、AIDS原发性和继发性二种类型念珠菌、曲霉菌、隐球菌、毛霉菌和肺孢子菌等,Pulmonary Candidiasis,Pulmonary Cryptococcosis,Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9,Pulmonary Aspergillosis,Aspergillosis,病毒性肺炎,吸入飞沫感染，儿童及免疫缺陷者多见冬春易发，干咳少痰，呼吸困难，可有重症肺炎婴幼儿、老年、孕妇、慢性心肺疾病者预后差X线：纹理，浸润影，弥漫结节影确诊：病原学检查治疗：对症,呼吸道合胞病毒,严重急性呼吸窘迫综合症（severe acute respiratory syndrome， SARS ）,SARS-CoV引起的一种特殊肺炎全身症状：发热、乏力、全身酸痛、腹泻等呼吸道症状：干咳、胸闷、呼吸困难胸部X 线检查可见肺部炎性浸润影外周血白细胞计数正常或降低抗菌药物治疗无效重症：呼吸困难，进展为ARDS,肺水肿、ARDS、DIP、BOOP,SARS,SARS,临床诊断：流行病学史、有症状、影像学改变、除外其他疾病确诊：分泌物SARS-CoV RNA阳性，或血清SARS-CoV抗体转阳或4倍升高。治疗：对症支持和治疗并发症：激素、抗生素、呼吸支持,SARS为何昙花一现，一去不复返？,流感病毒肺炎,関雅文等。流感病毒肺炎。日本医学介绍，2007年第28 卷第2 期,原发性流感病毒肺炎,由流感病毒感染本身引起的肺炎，称为单纯性流感病毒肺炎。通常在23天典型的流感症状之后，全身状态急剧恶化，伴有明显的呼吸困难和气短。流感病毒肺炎患者除存在典型的流感症状之外，最大的特点是合并明显的气短和呼吸困难。如果流感患者出现上述症状，应该立即行肺部影像学检查，以确定是否合并流感病毒肺炎。,临床特点,外周血白细胞和淋巴细胞计数减少，痰培养不能发现有意义的致病菌。 胸部X线特征性的改变是肺部出现磨玻璃样、线状或网状等间质性阴影，可累及双肺。一般没有所谓的浸润或实变影，也不会出现空洞。 组织病理表现为弥漫性肺泡损伤和出血性细支气管炎。极少数的患者可以表现为BOOP，此时可出现肺部实变。,原发性流感病毒肺炎治疗,在流感发病的48 h内早期使用神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（oseltamivir），可以明显缩短症状持续时间和减轻症状严重程度，降低并发症发生率。如果流感病毒肺炎出现明显的低氧血症，在抗感染的基础上短期应用糖皮质激素有利于病情的好转。 对证支持治疗：吸氧，机械通气。,流感病毒相关性细菌肺炎,由细菌感染导致的流感患者的肺炎，称为流感病毒相关性细菌肺炎，它比单纯性流感病毒肺炎更为常见。 临床表现为咳脓性痰，外周血白细胞明显增多，以中性粒细胞为主。 胸部X线影像基础病变为浸润影和实变影，可表现为支气管肺炎或大叶性肺炎。,流感病毒相关性细菌肺炎抗生素的选择,流感患者抗生素的应用,如果是普通感冒，则没有必要应用抗生素。对于流感，特别是年老体弱的患者，较多合并细菌性肺炎，应合并使用抗生素。根据最常见的继发细菌感染种类，抗生素应该具有抗金葡菌的活性，首选2内酰胺酶类抗生素+2内酰胺酶抑制剂。最近的研究发现，流感合并金葡菌感染多为MRSA，因此在有MRSA流行的地区，抗生素起始治疗还应该具有MRSA的抗菌活性。,Summary,Definition of pneumonia: inflammation of terminal airways, alveolar spaces and interstitiumclassification of pneumonia: different category、different feature、different pathogen Diagnosis of pneumonia: clinical, imaging, laboratory, pathogen Treatment of pneumonia: proper diagnosis、proper antibiotics (experiential therapy),课后思考题,大叶性、小叶性、间质性肺炎的影像学特点和常见致病菌？ 典型、非典型肺炎的临床特点和常见致病菌？社区获得性、医院获得性肺炎二者有何区别？各型肺炎的临床表现和影像学特征，首选抗生素？疗程？,谢谢！,北京大学第一医院呼吸内科: 牟向东,
