医院内静脉血栓栓塞症的预防与管理课件.ppt

医院内静脉血栓栓塞症预防与管理大型病例讨论会,2012.3,空谈误国，实干兴邦,一篇文章引发的思考别让住院猝死害了您,2013年3月5日健康报北京安贞医院心内科主任吕树铮提起猝死，人们会想到相声演员王平、马季、侯耀文，还有梁左、高秀敏、罗阳等，心梗引发的猝死让人不寒而栗，但绝大多数是在医院外发病，因为无法及时抢救而死亡如果有一种猝死常发生在医院内，甚至就发生在医生眼皮底下，是否更让人恐惧？可以说，肺栓塞就是这样一种猝死，而且常常被医务人员忽视，这一“沉默杀手”被称为住院猝死,别让住院猝死害了您,有调查显示，由静脉血栓导致的住院死亡人数是所有因医院获得性感染死亡人数的5倍，即每8名住院患者中就有1人死于静脉血栓肺栓塞是由深静脉血栓引起的，一般多发生于外科手术尤其是骨科、妇科、泌尿科大手术后的患者及长期卧床和住院打点滴的病人。肺栓塞作为一种术后严重并发症是难以预料和避免的，目前已逐渐被一些医务人员重视。但是，对于长期卧床、住院打点滴的病人来说，人们并没有意识到肺栓塞也可能随时发生,别让住院猝死害了您,长期卧床、住院打点滴，很容易发生深静脉血栓，造成肺栓塞。但是，目前大部分临床医生对深静脉血栓的认识不足。卧床休息就是肺栓塞的隐患，一旦发生将无法挽回。大家熟悉的经济舱综合征，在飞机上最多不过十几个小时，就可以发生静脉血栓，导致肺栓塞，更何况住院打点滴了。,别让住院猝死害了您,所以说： 住院病人每个人无论是否手术均有发生肺栓塞的危险 每个医护人员均应对此有足够的认识！,本期病例研讨学习，提取了我院产科、呼吸、心内、重症医学科、骨科等科室的相关住院病例进行分析学习,翼城县人民医院产科 王爱琴,患者王xx，女，34岁，主因停经9个月，入院予2007年12月20日，入院查体：体温：36.8，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：124/84mmHg，身高：150cm，体重：89kg，心肺无异常体征，产科情况：腹围：115cm，宫高：37cm，胎位头位，胎头浮，胎心：140次/分，无宫缩，骨盆正常，彩超示：BPD100mm，HC321mm，AC334mm，FL73mm，AFI112mm，A/B2.1，胎心率131次/分，胎儿颈部可见U型压迹。血常规：WBC13.6109/L，HGB116g/L，PLT163109/L ，血型“A” ，入院诊断：宫内孕41+2周G2P0头位 ，珍贵儿。,入院后积极完善各项检查，于12月20日15：00在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，术程顺利，术后给予止血，防感染、补液治疗，术后第一天嘱患者床上翻身，术后第二天即下床活动，术后第三天，患者于8：35上厕所回房间途中突然晕倒，急组织人员抬回病房,测血压：90/45mmHg，心率：68次/分，呼吸：35次/分，急给予吸氧，心电监护，建立静脉通路，患者呼吸逐渐减慢，呈叹息样呼吸，电话通知麻醉科马廷学大夫行气管插管，普外科安国军大夫行静脉切开，急诊科马兴隆主任及心内科续江主任参与抢救，9：00心电监护示心率为0次/分，呼吸停止，立即给予胸外科心脏按压，静推肾上腺素、阿托品，其间可恢复心率，但无法维持，急行心电图示：SQT综合征，V1S波粗钝，心房颤动，结合病史考虑肺栓塞，需溶栓治疗。,反复向家属交待，剖宫产术后溶栓有可能发生伤口出血，内脏出血及脑出血等可能危及生命，其爱人对此表示理解，并签字同意溶栓，10：10给予尿激酶120万u加入0.9%生理盐水250ml溶栓，10：50开始出现阴道出血，腹腔穿刺有内出血，给予止血，输浓缩红细胞血浆治疗。患者于11：00开始出现自主呼吸，呼吸16次/分，血压：85/32mmHg，心电监护示心率101次/分，继续给予呼吸机辅助呼吸，严密观察病情变化，12：05复查心电图示：S变小，V1S波粗钝消失，心房纤颤溶栓治疗有效，给予输血、血浆纠正休克治疗。,14：00临汾市人民医院会诊小组到达，看过病人，指出诊断成立，抢救及时，但患者目前病情危重，出血较多，血压不稳，应加大补液注意维持有效循环，14：40心电监护心率为0，自主呼吸未恢复，再次给予持续胸外按压，每5分钟给予肾上腺素和阿托品各1mg静推，继续输浓缩红细胞、血浆补液治疗。16：00心跳、呼吸始终未恢复，心电监护心率为0，双侧瞳孔散大，临床死亡。,高危因素,妊娠高龄产妇肥胖手术后,目前做法：,D-二聚体是纤维蛋白降解产物的良好标记物，以血浆1-二聚体大于500ug/L，作为诊断的阳性值，其判断肺栓塞的敏感性为95%-98%。对存在高危因素的住院产妇均应做D-二聚体的检测。,对D-二聚体升高的住院产妇，于术后或产后第二天给予低分子肝素钙5000IU/次，每天一次，肌注。嘱其术后尽早活动或下肢腓肠肌按摩。对术后诉下肢水肿或腓肠肌疼痛者，给予下肢静脉彩色超声确诊是否有下肢静脉血栓形成。对下肢静脉血栓形成者给予相应治疗。,随访：,D-二聚体未降至正常的产妇，出院后继续肌注低分子肝素钙。直至D-二聚体检测正常。对下肢静脉血栓形成者出院后口服华法令，门诊随访。,1、肺栓塞与心肌梗塞、脑梗塞发病机制是否相同？为什么？,有奖问答,有奖问答,2、肺动脉内是（ ）A. 富含氧的动脉血B. 不含氧的静脉血,上腔静脉,下腔静脉,右心房,右心室,肺静脉（富含氧的动脉血）,肺动脉（不含氧的静脉血）,3、图为北京朝阳医院静脉血栓栓塞症（VTE）自1992年至2005年的发病例数，请问（ ）A. VTE的发生率增加了B. VTE的检出率增加了,有奖问答,“VTE多发而少见”？,VTE高发病率、高病死率院内非预期死亡的重要原因根源：高漏诊率、高误诊率,肺血栓栓塞症的诊断与治疗,翼城县人民医院肾内科 毛自芳,名词与定义,肺栓塞（pulmonary embolism, PE）肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism, PTE）肺梗死（pulmonary infarction, PI）深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）PTE与DVT共属于VTE,为VTE的二种类别,定义,1.肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。2.肺血栓栓塞症（PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。,定义,3.引起PTE的血栓约有68%来源于深静脉血栓形成（DVT）。PTE常为DVT的并发症。4.肺梗死（pulmonary infarction，PI)：肺栓塞发生肺出血或坏死者。通常无心肺疾病的患者发生肺栓塞后，很少产生肺梗死，主要因为肺组织的氧供来自肺动脉系统、支气管动脉系统及局部肺泡内气体。咯血提示肺梗死的症状。,流行病学情况,发病率美国：DVT 1，PTE 0.5，年发病60万人法国：年发病数 10万英国：住院PTE 6.5万/年阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第1位,流行病学情况,临床误诊与漏诊情况漏诊率67 假阳性率63 正确诊断率9阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。,流行病学情况,临床治疗情况分析不治疗PTE死亡率2530；经治疗死亡率可降至28。,516例肺栓塞的治疗转归,生存率 复发率 抗凝治疗组 92% 16%非抗凝治疗组 42% 55%,静脉血栓形成的危险因素,静脉血栓形成三要素： -血液淤滞 -血液高凝 -内膜损伤 但也有6%找不到易患因素。,二、危险因素,（1）年龄与性别肺栓塞以50岁-60岁年龄段最多见，90%致死性肺栓塞发生在50岁以上。20岁-39岁年龄组女性深静脉血栓病的发病比同龄男性高10倍。40岁以下出现栓塞的患者以基因缺陷为常见。,危险因素,（2）血栓性静脉炎、静脉曲张绝大数PTE是以下肢静脉病开始，以肺疾病终结，栓子最多来自骨盆和四肢静脉。51%71%下肢深静脉血栓形成患者可能合并PTE。（3）心肺疾病慢性心肺疾病是肺血栓栓塞的主要危险因素，25%50%PE患者同时有心肺疾病，并发于心血管疾病者占12%，特别是房颤伴心衰患者尤易发生。,危险因素,（4）创伤、手术PE并发于外科或外伤者约占43%，其中创伤患者约15%并发PE。尸检发现胫骨骨折45%60%、骨盆骨折27%、脊柱骨折14%患者发现PE。大面积烧伤和软组织创伤也可并发PE。冠状动脉搭桥术后PE发生率为4%。,危险因素,（5）制动即使是短期（1周内）制动也易于导致VTE。在实施疝修补术的患者中，DVT的发生率大约为5%，腹部大手术15%30%，髋骨骨折的患者中为50%75%，脊髓损伤的患者中为50%100%。大约1/4的术后PE发生于出院之后。,危险因素,（6）肿瘤癌症能增加PE的危险，其并发PE的原因可能与凝血机制异常有关。近期研究表明，10%的所谓特发性PE患者随后发生癌症。（7）妊娠孕妇VTE的发生率比同龄未孕妇女高57倍，易发生于妊娠的头3个月和围产期，其中75%的DVT发生于分娩前，66%的PE发生于分娩后，确切机制不清。,危险因素,（8）避孕药服避孕药的妇女VTE的发生率比不服药者高47倍。最新研究提示，第3代口服避孕药使用者中，VTE的危险性进一步增加，年发病率达到0.01%0.02%。绝经后激素替代治疗（HRT）也使DVT的危险性增加3倍。,危险因素,（9）其他如肥胖，超过标准体重20%者栓塞病的发生率增加。脱水、红细胞增多症、糖尿病、肾病综合征等也易发生血栓病。有创检查和治疗（如静脉留置管、静脉内化疗）使VTE也变的更常见了。吸烟是PE的独立危险因素。,易栓症,定义:由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性分子缺陷或因存在获得性血栓形成危险因素而易发生血栓栓塞的一类疾病。包括:遗传性易栓症 获得性易栓症,哪些情况下应想到易栓症？,1. 自发性血栓形成2. 轻微诱因（如妊娠、分娩、久坐）而致静脉血栓形成3. 复发性血栓形成4. 少见部位静脉血栓：下腔静脉、肠系膜静脉、脑、肝、肾静脉等5. 初发动脉或静脉血栓形成的年龄较轻,哪些情况下应想到易栓症？,6. 静脉血栓形成家族史7. 正规抗凝治疗中发生血栓8. 习惯性流产和胎死宫内9. 双香豆素性皮肤坏死10.新生儿暴发性紫癜,病理与病理生理,PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位单侧双侧肺梗死 少见,对肺及呼吸功能的影响,肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，形成功能性分流。通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。 形成严重低氧血症的最重要的原因,对肺循环血流动力学的影响,1、机械阻塞对肺动脉压的影响阻塞20-30% : PAP开始升高阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压阻塞 85% : 出现“断流”征，猝死,2、神经体液因素对肺循环的影响,1）反射机制肺血管反射：导致急性右心衰竭肺体循环反射：引起血压下降、心动过速肺冠状动脉反射：心肌缺血坏死肺肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭,神经体液因素对肺循环的影响,2）体液因素栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸，加重肺动脉高压。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。 由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。呼吸困难、低氧、血压下降甚至猝死。,临床表现,临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次，栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。,症状 非特异性,呼吸困难 / 气促 / 劳力性气促 胸 痛 咯 血 晕 厥 休 克-肘静脉压监测的重要性 烦躁不安、惊恐 其 他，深静脉血栓表现等,体征,1、呼吸 / 肺部体征 呼吸频率增加 紫绀 细湿罗音， 哮鸣音 胸膜炎 / 胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音 肺实变 / 肺不张征,2、心血管体征,心动过速 右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿深静脉血栓的相应体征,动脉血气分析,低氧血症 15% 低碳酸血症 P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg注意检查血气的时机对结果的影响,血浆D-二聚体,交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物敏感性92%-10%，特异性40%-43%,手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死以及其他多种全身疾病都可使D-D升高。检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆D-二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。,心 电 图,SQT征V1-4T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化,胸 部 X 线 平 片,异常率约占84%。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大,超 声 心 动 图,排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达8090%。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。,超 声 心 动 图,右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 下腔静脉扩张,核素肺通气/灌注扫描结果判读,Biellos评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺扫描多段的灌注缺损并与通气不匹配正常肺扫描：结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞不能诊断性肺扫描需要进行进一步检查,通气/灌注扫描结果的意义,结果 肺栓塞可能性,V/Q均正常 排除,V正常 Q典型缺损 可诊断,V/Q失调 QV 高度可能 90%,V/Q失调 匹配 中度可能 50%,V/Q失调 QV 低度可能 10%,螺 旋 CT、电 子 束 CT,敏感性70-100%，特异性76-100% 可显示肺血管和栓子 对段以下PE检出率低 - 直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。 - 间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全,肺 动 脉 造 影,敏感性98%，特异性95-98% 主要征象血管内不规则充盈缺损血管树修剪征造影剂排空延迟 间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,DVT的影像学诊断,下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国内较少使用下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。MRI核素静脉造影,肺 栓 塞 的 临 床 分 型,大面积PTE：临床表现休克或低血压标准：ABPS90mmHg或下降幅度40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。 非大面积PTE次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱,肺 栓 塞 的 临 床 分 型,2008年ESC肺栓塞诊治指南建议，为避免引起误解，可考虑将危险分层修改为：急性肺栓塞高危组、中危组、低危组高危组（不干预，早期死亡率15%）：低血压或休克中危组（不干预，早期死亡率3%15%）:不符合高危组，存在右心功能不全或心肌损伤相关证据低危组（不干预，早期死亡率1%）:无上述临床情况,急性PTE中危组的主要指标,右心功能不全指标：超声心动图提示：右室扩大、右室运动幅度减低；CT检查提示：右室扩大（右室直径左室直径的90%）血液学指标：BNP增高心肌损伤指标：肌钙蛋白水平增高上述指标与患者预后相关，指南建议，对于中危组肺栓塞患者，如无禁忌证，也可考虑溶栓治疗。但某些指标的评估尚缺乏统一标准，是否采取溶栓治疗，取决于临床医生对肺栓塞的严重程度、患者预后及出血风险的综合评定,急性PTE的治疗,一般处理严密监测绝对卧床镇静对症处理 呼吸循环支持吸氧扩容问题正性肌力药物的应用,溶 栓 治 疗,优点： 1.溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善； 2.清除静脉血栓，减少复发； 3.可防止肺动脉高压的发生； 4.减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺 血管和气道的作用。 适应证： 大面积PTE及次大面积PTE。,溶栓时机掌握： 6-14天与0-5天的溶栓效果一样，时间窗扩展到14天，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。 溶栓并发症： 出血,溶栓禁忌症 绝对禁忌: 活动性内出血，近期自发性颅内出血 相对禁忌: -2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压 迫止血部位的血管穿刺 - 1个月内的神经外科或眼科手术 - 2个月内的缺血性中风 - 10天内的胃肠道出血， - 15天内的严重创伤 - 难于控制的重度高血压 -近期曾进行心肺复苏 -血小板计数低于10万 -妊娠 -细菌性心内膜炎， -严重肝肾功能不全 -出血性疾病 -糖尿病出血性视网膜病变,溶 栓 治 疗,药物：尿激酶(UK） 链激酶(SK） rtPA溶栓方案：UK：4400IU/kg，静推10min, 2200IU/kg静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时SK：25万IU静注30min, 10万IU/h静滴24hrtPA：50mg静滴2h监测：24h监测PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素。,抗 凝 治 疗,目的：防止血栓再形成和复发 药物：普通肝素，低分子肝素，华法林 治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用禁忌症活动性出血凝血功能障碍血小板减少未控制的严重高血压,常用低分子肝素,商品名 平均分子量（D） 抗Xa :a 半衰期（h）肝素 15000 1:1 0.51达肝素钠 Fragmin 5000 2:1 23那屈肝素钠 Fraxiparin 4500 3.2:1 2.53依诺肝素钠 Clexane 4500 2.7:1 34.5舍托肝素钠 Sandoparin 6000 2:1 23亨扎肝素钠 Logiparin 4500 1.9:1 11.5瑞肝素钠 Clivarin 3900 5:1,UFH与LMWHs作用与并发出血比较,例数 DVT复发或PE发生 出血UFH 219 6.9% 5%LMWHs 213 2.8% 0.5%,华 法 林,使用时机：肝素应用后第13天内开始口服 初始剂量：35mg/d。 治疗目标：与肝素至少重叠4-5天，当连续两天测定INR达2.0-3.0停肝素。 监测方法：达治疗水平前，每日测INR；后2周每周测23次，以后每周测1次；长期治疗者，每4周测1次INR。 抗凝时间：36个月 副作用：出血,介入治疗,导管吸栓碎栓术（1）抽吸式取栓导管（2）手动搅拌式碎栓导管（3）机械旋转式碎栓导管（4）肺动脉内激光碎栓术（尚未应用于临床） 指征：具血液动力学障碍的急性大块肺栓 塞，或溶栓禁忌、溶栓无效者。,肺动脉内支架安置术 腔静脉滤网安置术 目的：阻止脱落的血栓上行，防止PE发生。 指征：（1）抗凝治疗禁忌或复发者； （2）复发PE可能致命者。 注意：放置滤器预防PE的初期好处，被复发性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续DVT倾向，不是放置滤网的适应症。,放置滤器与否的并发症,有无腔静脉滤器 有（n=200） 无（n =200）肺栓塞（12天） 1.1% 4.8%复发性DVT （2年） 20.8% 11.6%,Decousas:New Eng J Med 1998,338(7):409Arnold 强调不加选择地应用滤器合并高的并发症和病死率，放滤器必需要有严格指征,69例安置滤器的并发症,并发症 %立即 与技术有关 位置不当 7.2 血肿 7.2 感染 4.3 空气栓塞 1.4 与技术无关 下肢水肿 13.0 静脉坏死 4.3 致死性肺栓塞 4.3晚期 IVC血栓形成 9.0 移位 3.4 静脉淤积后遗症 27.0,病例分析,病例特点：患者中年女性，45岁；主因“反复气短5天”于2013年3月10日入院。患者5天前劳动后出现气短、心悸，活动明显受限，休息后症状可好转，就诊于村卫生所，测血压为120/100mmHg，给予静点药物治疗（具体不详），患者症状无好转，3月9日晚患者出现气短加重，不能平卧，伴有咳嗽，无咳痰，自觉全身发冷，自测体温38，自行口服快克治疗，患者症状无好转，现为进一步诊治急诊来院。患者自发病以来，无胸闷、胸痛，无咳血，无头晕及晕厥。患者于2012年11月份外伤致右下肢受伤，后在我院行手术治疗，术后患者卧床休息一月余，患者一般活动不受影响。入院查体：体温38.1，血压105/61mmHg,神志清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率110次/分，节律整齐，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢水肿，右下肢可见长约10cm的手术疤痕。,入院辅助检查： 动脉血气（吸氧2L/min）：PH 7.48 PCO2 25mmHg PO2 84mmHg Na+139mmol/L K+3.4mmol/L HCO3-18.6mmol/L D-二聚体：0.2mg/L（正常值0.3mg/L） 凝血功能、肝肾功能、心肌酶、血糖、血脂均正常 心脏彩超：右房、右室增大 肺动脉高压（中度） 三尖瓣大量返流 双下肢深静脉彩超：未见明显血栓形成 肺CT：右侧下叶后基底段内见斑片状高密度影，边缘模糊，心包内见弧形液性密度影,急诊科心电图,入院后9时心电图,入院后18时心电图,入院诊断： 冠心病？ 肺炎？ 肺血栓栓塞症？,治疗： 1、抗凝？ 2、溶栓？,CTPA （3月12日）,CTPA （3月12日）,诊断： 肺血栓栓塞症治疗： 抗凝？ 溶栓？,静脉血栓栓塞症,肺栓塞（PE）肺血栓栓塞症（PTE）深静脉血栓形成（DVT）静脉血栓栓塞症（VTE）,4、下列公式哪项正确（ ）A. PTE=DVTB. PTE=VTEC. DVT=VTED. PTE=DVT=VTEE. PTE+DVT=VTE,有奖问答,树立VTE观念,VTE=PTE+DVT 肺血栓栓塞症（PTE）和深静脉血栓形成（DVT）是静脉血栓栓塞症（VTE）在不同 部位和不同阶段的两种临床表现形式,5、下列哪些不是VTE的危险因素？（ ）A.创伤/骨折 B.外科手术 C.高龄/肥胖/吸烟D.恶性肿瘤 E.口服避孕药 F.妊娠/产褥期G.脑卒中 H.中心静脉插管 I.肾病综合征 J.消化性溃疡 K.植入人工假体 L.网瘾少年M.制动/长期卧床 N.长途航空或乘车旅行,有 奖 问 答,6、引起PTE的血栓可以来自，除了（ ） A.下腔静脉径路 B.上腔静脉径路 C.左心腔 D.右心腔 E.下肢深静脉,有奖问答,7、引起PTE的栓子最常见来自（ ）A、右心腔 B、上腔静脉径路C、从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉D、中心静脉 E、锁骨下静脉,有奖问答,8、急性肺栓塞最常见而容易被忽视的症状是什么？,有奖问答,急性冠脉综合征 or 急性肺栓塞？ 翼城县人民医院 心内科 刘 艳,一、问题的提出 肺栓塞的预后险恶，但多数是可以治愈的，只要能做到早期诊断（1-2周内）。当前，我国肺栓塞面临的最大问题是高误漏诊率（80%左右） 对肺栓塞（指南）我们不是办不到，而是想不到。想不到的最主要的原因是习以为常地或自以为是地想到的是“冠心病”,肺栓塞和冠心病都是中老年人常见的心血管疾病，他们二者在症状、生物标记物及心电图改变上有许多相似之处，故国内外肺栓塞误诊最多的是冠心病（半数以上），包括冠状动脉供血不足、急性心肌梗死，猝死等。在急诊最常见、最重要的误诊是急性冠脉综合征。有时做了冠状动脉造影阴性后才想到肺栓塞，甚至令其出院，延误了诊断，影响了治疗。 例如：,APE误诊为ACS一例 患者、女性、45岁。2年前行卵巢癌手术，后发生DVT，抗凝治疗。在行第三程化疗时突发心前区疼痛，呼吸困难。动脉血 pH 7.50, Po2 59.5mmHg, Pco242.6mmHg; 血浆CK 595 U/L，CK-MB 10 ng/ml, cTnI 149.5 ng/ml。心电图示窦速，肢体导联低电压，ST 、aVF、 V6-9 抬高， ST、aVL、V2-4压低。肺V/Q显像示肺栓塞，冠脉造影正常。后出现低血压 休克死亡。尸检证实为大面积肺栓塞。心电图见下一张幻灯片：,急性肺栓塞酷似急性心肌梗死心电图图型,二、 VTE流行病学概况 （一）美国： 每年900 000的事件或者复发，致死和非致死性VTE ，发病率约 1 ；男性：114例、女性：105例（男：女比1.2：1）,110/10万人。 症状性肺栓塞早期死亡的风险比单纯DVT高18倍。近1/4肺栓塞患者最初的临床表现是猝死， 在美国每年与肺栓塞相关的死亡人数超过心肌梗死相关死亡数，也高于卒中相关的死亡数,三、急性肺栓塞（APE）与急性冠脉 综合征（ACS）的鉴别： （一）诱因； （二）症状； （三）体征； （四）实验室检查（ECG除外）： （五）ECG； （六）确诊性检查。,（一）诱因 约90%为继发性肺动脉血栓栓塞，临床上60%70%可找到诱因。常见的诱因有： 下肢和盆腔静脉血栓形成、近期卧床3天或制动、慢性心肺疾病、4周内手术（包括操作）、12周内全麻、创伤、骨折、冠造和介入术后、静脉插管、恶性肿瘤、肥胖症、糖尿病、血液病、抗磷脂综合征、妊娠及口服避孕药等。 ACS高危因素，心绞痛等。,（二）症状 肺栓塞的症状无特异性。但常是正确或错误诊断的开始，应特别认真、仔细询问。常见的症状： 1呼吸困难（82%），尤其是突发劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等。值得注意的是以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。 2胸痛（49%），有两种性质，多数为胸膜痛，少数为“心绞痛样痛”；前者为肺梗死累及到胸膜，后者可能与冠状动脉痉挛或肥厚的右心室“缺血”有关，另外还有心包炎疼痛。肺梗死也有表现为腰痛、背痛、腹痛者。 3咯血（7%！）,（三）体征：肺栓塞的体征无特异性，特别需注意检查颈静脉和下肢静脉 1颈静脉：颈静脉充盈和异常搏动，结合病情对重症患者诊断和鉴别诊断颇有意义； 5下肢静脉：75%90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，特别是急性血栓性静脉炎患者，因此，下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标记.腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0 -3.0 cm 即有诊断意义。但约50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常。,得分 DVT临床预测（可能性）规则 临床特征 活动性癌症（治疗中，6个月内或缓解期） 1 下肢瘫痪、轻瘫或近期石膏制动 1 近期卧床3天或12周内全麻或局麻下大手术 1 沿深静脉走行的触痛 1 全腿肿胀 1 小腿肿胀大于无症状侧3cm（胫骨粗隆下10cm） 1 症状侧腿指压性水肿 1 浅表侧枝静脉（非曲张性） 1 其他诊断至少像DVT 一样可能 -2 注：3分为DVT高度可能；1或2分为中度可能；0分为低度可能。 双腿均有症状要采用较重的一侧。,（四）血浆D -二聚体： 是血块胶联蛋白的降解产物,正常值0.5mg/L，诊断VTE的敏感性为97.7%，特异性较低为45.7%。基线D-二聚体阳性率79%，其中1周后为80%，1月后为39%，3月后为13%。因特异性低，过去仅用于排除诊断，现已纳入DVT的诊断流程 临床预测可能性1分，D-二聚体阴性，不需超声检查，足以排出DVT，3个月VTE发生率为0.4% 临床预测高可能性，不需做D-二聚体以除外DVT 临床预测中、高可能性可接受LMWH治疗，临床预测低可能性或D-二聚体阴性，可延迟12 24h检查超声波，不给抗凝 加压超声结合D-二聚体测定可有效排出妊娠妇女DVT 临床可能性预测联合D-二聚体测定及超声波检查诊断DVT是安全可靠的 D-二聚体持续升高1月的患者血栓容易复发 DVT联合诊断：临床评估+D-二聚体+超声波检查（ultrasonography),（五）胸部放射线检查 1 X线胸片 异常征象约占72%80% ，但有症状的肺栓塞多有异常改变。最常见的征象是肺纹理稀疏、减少，透过度增加和肺血分布不匀。少见的有肺梗死浸润（坏死）影，形状不一，典型者呈底边朝向胸膜的楔形影和膈肌上的楔形影（Hampton 驼峰征），以及胸腔渗液少到中量。肺阴影和胸腔积液提示为外围型梗死，多来自小腿静脉。 X线胸片也可以完全正常 另外，常见的X线征象还有气管移向患侧或较重的一侧，膈肌抬高。当并发肺动脉高压或右心室扩大或衰竭时，出现上腔静脉影增宽，肺动脉段突出，右肺下动脉增宽（也可正常或变细），右心扩大,（六）心电图,肺栓塞心电图改变虽是非特异性的，但如与病情相结合，对诊断的帮助很大。并常是一柄 “双刃剑”，用得恰当有助于诊断，用得不当反成为误诊的“陷阱”（如冠心病）。急性肺栓塞常见的心电图改变有：SI 加深（平均约2.2mm），电轴右移或右偏，QIII 和TIII 倒置，T V1-4 （有时仅TV1-2）倒置，并多呈对称性 “冠状T” 样图形，ST 段压低或抬高，右束支传导阻滞（完全性、不完全性），或SV1（V3R-V5R）错折、粗顿，或SI 、III、aVF 错折，顺钟向转位，肺型P波及心律失常（窦速、室上性心动过速、房扑、房颤等） 急性肺栓塞心电图改变常呈一过性或时序性，需动态观察、比较，一日数图。慢性栓塞性肺动脉高压心电图多呈典型右心室肥厚图型,急性肺栓塞酷似急性心肌梗死心电图图形 患者 男性 42岁。主因左下肢胀痛2个月，活动心悸20余天于2004年2月22日入院。患者于2个月前坐车长途旅行后，左小腿出现肿胀、疼痛，当地医院诊断为“左下肢深静脉血栓形成（DVT）”，经治疗肿胀缓解。近20天活动量加大时，感心悸，无明显气短，3天前来我院急诊行UFCT检查，发现“双侧多发性PE”（见图）。超声心动图示：心内结构及血流大致正常，收入院。查体：Bp110/80mmHg, R 18次/分，未见颈静脉怒长，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率68次/分，律齐，未闻及杂音，A2=P2，肝脾未触及，双下肢不肿。心电图大致正常（图1） 入院诊断：1.急性多发性PE，2.左下肢DVT,住院后实验室检查： D-二聚体1.431mg/L，下肢血管超声多普勒检查发现左股浅静脉及腘静脉血栓形成，放射性核素肺灌注显像：双肺多发呈肺段分布放射性灌注稀疏至缺损（见图）。予克赛抗凝 3月26日晨6：45患者自行下床，突发意识丧失，查体：血压测不到，心率 79136 次/分，呼吸32次/分，于胸骨左缘3、4肋间闻及/6级收缩期杂音。ECG示：窦速，、 aVF ST段弓背向上抬高0.1-0.4mV（图2-7）。超声心动图示：右心扩大，三尖瓣少-中量反流，肺动脉高压（中度）。动脉血气：pH 7.41, Pco2 33.7 mmHg, Po240.2 mmHg。给予多巴胺600/min及肾上腺素1/min静脉泵入,血压仍测不到,于8：15 am 给rt-PA 100mg,2小时静脉泵入，溶栓结束后，患者症状明显好转，血压95/80mmHg, 呼吸22次/分，16：20 吸氧下动脉血pH7.44, PCO2 37.9mmHg, PO2119.4mmHg。心电图示：心率减慢，ST段下降 （图13-17）。cTnT 1.2ng/ml, 3月27日cTnT为0.25ng/ml, CK 273IU/L,CK-MB 30IU/L, 3月28日cTnT 0.41ng/ml， CK 74IU/L，CK-MB 13IU/L，3月29日CK50 IU/L，CK-MB 4IU/L。继续克赛坑凝。3月30日超声心动图检查示心内结构及血流未见明显异常。UFCT示PE明显好转（见图）。4月14日冠造，结果正常,图1 2004. 03. 22 15：30(入院时),图2 2004. 03. 26 6：45 a.m.（晕厥后）,图7 2004.03.26 8:15 a.m.（溶栓开始）,图13 2004. 03. 26 10:25 a.m.（溶栓结束）,图15 2004. 03. 27 8:05 a.m.（溶栓后1天）,图17 2004. 03. 29 10:15 a.m.（溶栓后3天）,住院时,溶栓后,这是一例典型急性肺栓塞心电图系列变化 （一）急性肺栓塞心电图改变的不一致性： 1. 完全性右束支传导阻滞6.0%67% 2. SQT征12%61%,（二）心电图的时序性变化： 完全性右束支传导阻滞（短暂！）,（二）心电图的时序性变化： 完全性右束支传导阻滞（短暂！） SQT型，SV1-V3-5R改变,（二）心电图的时序性变化： 完全性右束支传导阻滞（短暂！） SQT型，SV1-V3-5R改变 T波倒置,（二）心电图的时序性变化： 完全性右束支传导阻滞（短暂！） SQT型，SV1-V3-5R改变 T波倒置 q rS， S R 降支等电位线粗顿,（二）心电图的时序性变化： 完全性右束支传导阻滞（短暂！） SQT型，SV1-V3-5R改变 T波倒置 q rS， S R 降支等电位线粗顿 T波持续倒置,（二）心电图的时序性变化： 完全性右束支传导阻滞（短暂！） SQT型，SV1-V3-5R改变 T波倒置 q rS， S R 降支等电位线粗顿 T波持续倒置 T波倒置变浅、消失、直立,急性肺栓塞心电图时序性变化的意义和要求： 1. 多次做图，动态观察、比较 2. 就诊时心电图可有一项或多项改变，不能求全 3. 注意心电图微小变化和残留变化 4. 注意合并情况的心电图反映 5. 治疗会影响心电图改变 6. 根据心电图改变可推测病程 7. 任何心电图改变的解释都必须结合临床 （本例可能合并有冠心病！）,（七）可确诊肺栓塞的技术与方法 1肺动脉造影（金标准） 2增强CTPA 3磁共振肺动脉造影 4放射性核素肺显像（灌注、通气） 5超声心动图 6（DVT的检查）,为避免误诊为冠心病，应注意以下几点： 1提高对肺栓塞的诊断意识，绝不能再认为在我国肺栓塞是一少见疾病 2要注意寻找肺栓塞发生的诱因，70%以上的患者是有诱因可查的 3仔细鉴别“胸闷”是劳力性心绞痛，抑或劳力性呼吸困难；胸痛是心绞痛，抑或胸膜痛 4注意检查颈静脉，重症肺栓塞患者常可发现颈静脉怒张，而冠心病则少见 5认真询问和检查双下肢深静脉血栓形成或血栓性静脉炎的病史和体征,6肺栓塞胸部X线平片72%80%提示有肺栓塞征象，如区域性肺血减少，肺血分布不匀，或有肺阴影、胸腔积液等，而冠心病胸部X线平片多数正常，有心功能不全者，可显示肺淤血改变，与肺血减少不同 7肺栓塞超声心动图显示右心室、右心房扩大，心室间隔左移，左室内径缩小，肺动脉压升高，与以左心室病变为主的冠心病截然不同 8动脉血气检查，有症状的肺栓塞患者多有Paco2下降，pH 升高，PA-aO2 增加，Pao2 下降或正常，而冠心病除非合并肺淤血，一般血气正常,（八）总 结 肺栓塞是一较难识别的疾病，诊断比较困难，确诊的方法有赖于肺动脉造影、CT血管造影、磁共振肺动脉造影、核素肺显像等。而