中医妇科学ppt课件第十节痛经（修）.ppt

目的要求掌握痛经的概念、诊断、辨证用药，熟悉辨证论治规律及治法,痛经,一、定 义,若在经前或经后第一、第二天，小腹轻微胀痛，不影响工作、生活者不属病态。,沿革,最早见于金匮要略“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。”诸病源侯论“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。”,景岳全书妇人规“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者实。”,二、病因病机,气滞血瘀,感受寒邪过食生冷冒雨涉水久居阴湿,素性抑郁愤怒伤肝,寒凝血瘀,邪伏冲任,经前经期,气血下注,冲任不畅胞脉壅滞,不通则痛,痛经,经后,经水外泄,冲任暂通,通则不痛,痛经缓解,素体湿热内蕴感受湿热,湿热瘀阻,禀赋素弱多产房劳,脾胃虚弱气血乏源大病久病大失血后,肾气亏损,气血虚弱,冲任不足,经后,胞脉失养冲任更虚,不荣而痛,痛经,经前,冲任气血渐充,荣则不痛,痛经缓解,气血外泄子宫暂虚,气血下注,西医学将痛经分为原发性痛经和继发性痛经。而中医传统的病名概念是概括了原发性痛经与继发性痛经。本节主要论述原发性痛经的病因和治疗。,与现代医学联系,原发性痛经又称功能性痛经，是指生殖器官无器质性病变者。发病以青少年女性多见。,原发性痛经,继发性痛经是指由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎或宫颈狭窄等引起的痛经。其中以子宫内膜异位症多见。常见于育龄期妇女。,继发性痛经,（一）病史： 有伴随月经周期规律性发作的以小腹疼痛为主证的病史，或经量异常、不孕、放置宫内节育器、盆腔炎等病史。,三、诊断要点,（二）临床表现,腹痛多发生在经前12天，行经第1天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至可见面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥现象。但不伴有腹肌紧张或反跳痛。少数于经血将净或经净后12天开始觉腹痛或腰腹痛者。,（三）检查-妇科检查,功能性痛经盆腔器官无器质性病变，器质性病变如子宫内膜异位证有阳性体征。,（三）检查,1.妇科检查：原发性痛经检查无异常发现，继发性痛经妇科检查易发现引起痛经的器质性病变。 2.辅助检查:B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管碘油造影等检查有助于明确痛经原因。,（一）异位妊娠 当痛经同时伴有月经后期时，则与异位妊娠的腹痛伴阴道出血容易混淆。 异位妊娠多有停经史，有妊娠临床表现，B超检查宫腔内未见孕囊，HCG阳性。异位妊娠破裂或流产时后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝固的血液；内出血严重时，患者有晕厥、休克和血色素下降。 痛经虽有小腹痛及阴道流血，但无妊娠临床表现。,四、鉴别诊断,（二）与急性阑尾炎（肠痈腹痛）相鉴别 正值经期急性发作的肠痈腹痛，可与痛经混淆。 肠痈腹痛常为转移性右下腹疼痛，可伴有发热、白细胞增高，麦氏点压痛、反跳痛。妇科检查、血液分析等可作鉴别。,（三）胎动不安,胎动不安患者阴道出血伴有腹痛时，应与痛经伴月经后期相鉴别。 胎动不安有停经史和妊娠临床表现，小腹痛轻、阴道出血量少于经量，可有腰酸、小腹下坠感。HCG阳性；B超检查可见孕囊在宫腔内，胚胎发育与停经天数相符。 痛经的腹痛较明显，出血量较多如月经量，且无妊娠临床表现。,（四）堕胎、小产,堕胎、小产有腹痛较剧和阴道出血与痛经相似。 堕胎、小产有停经史、妊娠临床表现，小腹痛呈阵发性或由轻渐加剧，阴道出血量由少渐增多，可见胚胎物排出。妇科检查宫体增大、宫口开大或宫口有组织物堵塞；或胚胎排出后，子宫大小接近正常。 痛经无妊娠临床表现。,（五）与黄体破裂的腹痛鉴别,黄体多发生在经前即黄体期晚期，若伴有阴道出血时易与痛经混淆。 黄体破裂多突然发生下腹疼痛，呈绞痛样；妇科检查时一侧附件有压痛，B超可见一侧附件有低无声区，后穹窿穿刺可抽出不凝血；必要时可行MRI 、CT检查。,本病属妇科痛证，腹痛为主症，辨证时应辨识腹痛发生的时间、部位、性质以及疼痛的程度。,五、辨证论治,根据疼痛的部位察病位在肝在肾，在气在血 痛在少腹一侧或双侧病在肝，多属气滞 痛在小腹正中常与子宫瘀滞有关病在肾 痛及腰脊病在肾 痛在满下腹病在脾,根据痛经发生的时间辨虚、实 经前或经行初期疼痛实证 月经将净或经后疼痛虚证,（一）辨证要点,详查疼痛的性质、程度是本病辨证的重要内容 掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按实证 隐痛、坠痛、喜揉喜按虚证 灼痛得热反剧热证 冷痛得热减轻寒证 痛甚于胀，持续作痛血瘀 胀甚于痛，时痛时止气滞临床上痛经以实证居多，虚证较少。,本病病位在子宫、冲任，变化在气血，治疗以调理子宫、冲任气血为主 ，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。 治疗分两步：经期调血止痛以治标，及时控制缓解疼痛平时辨证求因而治本,（二）治疗原则,主症：经前或经期小腹胀痛拒按；胸胁、乳房胀痛，经行不畅，血色紫黯有块 ，块下则痛减 ；舌紫黯，或有瘀点，脉弦或弦涩有力。 兼症：气滞血瘀证治法：行气活血，祛瘀止痛方药：膈下逐瘀汤（组成：红花9g 桃仁6g 赤芍6g 川芎9g 当归9g 丹皮9g 乌药6g 枳壳6g 香附9g 甘草6g 五灵脂6g 延胡索 6g)或用中成药：逍遥丸。,（三）分型治疗气滞血瘀,主症：经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减 ； 月经或见推后，量少，经色黯，畏寒肢冷，面色青白；舌黯，苔白，脉沉紧。兼症：寒实证治法：温经散寒，化瘀止痛方药：温经汤加减，或用中成药：艾附暖宫丸，饭后服。 组成： 人参10g 肉桂6g 小茴香9g 当归 10g 川芎6g 白芍 15g 莪术9g 丹皮6g 牛膝10g 甘草6g,三、分型治疗寒凝血瘀,主症：经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼 热感，或痛连 腰骶，或平时小腹疼痛，经前加剧。兼症：经血量多或经期长，色黯红，质稠或夹较多黏液；素带 下量多，色黄质稠有臭味 + 湿热瘀阻证治法：清热除湿，化瘀止痛方药：清热调血汤（古今医鉴）加车前子、苡仁、 败酱草或银甲丸。 生地 当归 川芎 白芍 桃仁 红花 牡丹皮 黄连 香附 莪术 延胡索（清热调血汤，桃四黄丹莪元香）,三、分型治疗湿热瘀阻,主症：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部 空坠不适；神疲乏力，头晕心悸，失眠多梦，面色苍白；舌淡，苔薄，脉细弱。兼症：月经量少，色淡、质清稀+ 气血虚证治法：益气养血，调经止痛方药：黄芪建中汤加减。或用中成药：妇科再造丸、补中益气丸。组成：党参15g 黄芪20g 当归 15g 白芍18g 桂枝9g 炙甘草6g 生姜9g 大枣6枚 饴糖30g,三、分型治疗气血虚弱,主症：经期或经后12天小腹隐隐作痛，喜按，伴腰骶酸痛，头晕耳鸣。兼症：经色黯淡，量少质稀薄+ 肾气亏损证治法：补肾益精，养血止痛 方药：调肝汤（傅青主女科） 巴戟天 杜仲 续断 乌药 艾叶 当归 熟地 白芍 益母草,三、分型治疗肝肾虚损,针灸：取关元、气海、次髎、肾俞、血海、三阴交，留针30分钟，每日12次。推拿：取关元、气海、次髎、肾俞、血海、三阴交。每日12次。穴位敷贴：取神阙穴。用吴茱萸、白芍、元胡各30g，艾叶、乳香、没药、各15g，冰片6g，研细末，每次用510g，用白酒调成膏状贴敷。,中医适宜技术,急症处理,1、田七痛经胶囊 36粒 Tid。（ 蒲黄0. 275g，醋炒五灵脂、田七末、延胡索、川芎、小苘香各O. 3g，木香O.2g，冰片0. 025.每小瓶2g药粉或每克药粉分装胶囊3粒。日服3次，每服2g。）2、痛经丸 69克，日12次，临经时服用。3、麝香痛经膏 穴位外贴，取穴：气海、子宫、三阴交或腹部痛点敷贴，每次选12穴，每穴一片，13天更换。4、阿托品、6542等解痉剂肌注。也可用前列腺素 合成酶抑制剂入布洛芬（芬必得）400mg ，每日4 次，或酮洛芬2550mg，每日4次。,转归与预后 功能性痛经预后良好预防与调护 1、注意经期、产后卫生，减少痛经发生。经期保 暖，避免受寒；保持心情愉快，气机畅达，经 血流畅；注意调摄，免为外邪所伤；不可过用 寒凉或滋腻的药物，生冷之品。 2、避免行经期间剧烈运动和过重体力劳动。,小结,痛经是经行小腹疼痛的妇科常见病，多见于青春期患者。 痛经的产生与月经周期的生理变化密切相关，其病机有虚证、实证不同，实证因邪气内伏、冲任气血运行不畅，“不通则痛”；虚证因冲任气血不足，胞脉、子宫失养，“不荣而痛”。 痛经的诊断以经行腹痛为主要依据，临证时应结合有关检查，排除因生殖道器质性病变引起的继发性痛经。 痛经的治疗应分经时与非经时，经时辨证止痛以治标，非经时审因辨证以治本；急诊时可用针灸、中成药或中西结合治疗。,多谢！,穴位注射治疗痛经,复旦大学附属妇产科医院,目前治疗方法现状,西药: 止痛、解痉： 轻度痛经：口服可待因、去痛片 重度痛经：阿托品 肌注 杜冷丁 镇静：安定 ，严重痛经的患者 精神紧张、情绪不稳,治疗方法,病人平卧位取三阴交穴位，局部消毒 6.5号针头注射器抽吸：维生素K3 4mg/ml 针快速刺入:三阴交穴位， 轻轻捻转针体: 酸、麻、胀或有放电感 抽吸无回血:慢慢注入药液,三阴交穴位,三阴交（足太阴脾经）内踝高点上3寸胫骨内侧面后缘,