儿童支气管哮喘规范化治疗课件.ppt

儿童支气管哮喘的规范化治疗 -2008儿童支气管哮喘诊断与防治指南解读,温州医学院附属育英儿童医院呼吸科张海邻,内容,支气管哮喘的定义儿童支气管哮喘的诊断儿童支气管哮喘的治疗儿童哮喘防治教育与管理激素雾化吸入在哮喘防治中的作用,儿童支气管哮喘诊断与防治指南，中华儿科杂志，46（10）：745,一、支气管哮喘的定义,可逆性气流受限,气道慢性炎症性疾病炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与,气道高反应性,喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,症状反复发作 常在夜间和(或)清晨发作或加剧 多数患儿可经治疗缓解或自行缓解,二、儿童支气管哮喘的诊断,哮喘的诊断标准（1）：具备典型症状者,具备典型的临床症状或体征：反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷,哮喘诊断标准（2）：无典型症状者,临床表现不典型者（无明显喘息或体征）：除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽同时应至少具备以下一项：支气管激发试验或运动激发试验阳性；证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性；吸入速效2受体激动剂后15min第一秒用力呼气量增加12抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加12最大呼气流量每日变异率(连续监测1-2周)20,5岁以下儿童喘息的分类,早期一过性喘息,多见于早产和父母吸烟者主要原因是环境因素导致的肺发育延迟大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失,早期起病的持续性喘息,3岁前起病主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状无特应症表现，也无家族过敏史,迟发性喘息/哮喘,有典型的特应症，往往伴有湿疹哮喘症状常迁延持续至成人期气道有典型的哮喘病理特征,前两种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别；儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，不宜对患儿进行初始治疗时即进行如此分类。,识别出高危持续性哮喘患儿的重要性,80以上的哮喘起始于3岁前持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学龄前期早期干预有利于疾病的控制,哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿,哮喘预测指数：在过去1年喘息4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗,次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞4(3)与感冒无关的喘息。如哮喘 预测指数阳性，建议按哮喘 规范治疗,主要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据,儿童喘息的诊断性治疗和评估,抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗26周后进行再评估学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，必须定期(36个月)重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗,咳嗽变异性哮喘的诊断,咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息诊断依据（14项为诊断基本条件）：咳嗽持续4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测12 周)20个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性,哮喘诊断和评估的相关检查,肺功能检测,有助于哮喘确诊对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性,过敏状态检测,气道无创炎症指标检测,有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，尤其无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定,有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗方案主要有痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮(FeNO)水平,哮喘分期,突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重,急性发作期,近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,慢性持续期,经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,临床缓解期,哮喘的分级,病情严重程度的分级：主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据控制水平的分级：用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制哮喘急性发作严重度分级：应对哮喘急性发作病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗,疾病严重程度分级,控制水平的分级,哮喘急性发作严重度分级,三、儿童支气管哮喘的治疗,治疗的目标,达到并维持症状的控制维持正常活动，包括运动能力使肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡,防治原则,防治原则：越早越好长期、持续、规范、个体化药物和非药物治疗相结合,治疗包括：急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，并做好自我管理,5岁儿童哮喘的长期治疗方案,5岁儿童哮喘的长期治疗方案,长期治疗方案的选择与调整,起始治疗：根据病情严重程度分级，选择第2级、第3级或第4级治疗方案,每1-3个月审核1次,哮喘控制,部分控制,未控制,维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量,可考虑升级治疗以达到控制升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况,升级或越级治疗直至达到控制,急性发作期的治疗,主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗危重哮喘：哮喘危重状态(哮喘持续状态)：哮喘急性发作经合理治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者危及生命的哮喘发作：支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命对任何危重哮喘患儿应供氧以维持血氧饱和度在0.920.95以上，心肺监护、监测血气和通气功能,治疗儿童哮喘的常用药物,糖皮质激素白三烯调节剂长效2受体激动剂（LABA）缓释茶碱抗IgE抗体,有效治疗哮喘,控制药物：通过抗炎控制哮喘,缓解药物：解除支气管痉挛，缓解症状,速效吸入2受体激动剂吸入性抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂,+,用药方法,吸入给药,口服用药,肠道外给药：静脉、皮下、肌肉注射等,控制药物：吸入糖皮质激素（ICS）,ICS是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率,控制药物：白三烯调节剂,包括白三烯受体拮抗剂（LTRA）和白三烯合成酶（5-脂氧化酶）抑制剂可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿；可部分用于运动诱发性支气管痉挛与ICS联合治疗中重度持续性哮喘患儿，可以减少糖皮质激素的剂量，并提高ICS的疗效有证据表明LTRA可减少2-5岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发作目前临床上常用的制剂为孟鲁司特钠片：15岁，10mg，每日1次；6-14岁，5 mg，每日1次；2-5岁，4mg，每日1次；孟鲁司特钠粒剂(4 mg)可用于1岁以上儿童。,控制药物：吸入型长效2受体激动剂（LABA）,包括沙美特罗和福莫特罗主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的5岁儿童哮喘的联合治疗福莫特罗起效迅速，按需用于治疗急性哮喘发作ICS与LABA联合应用具有协同抗炎和平喘作用，适用于中重度哮喘鉴于临床有效性和安全性的考虑，不应单独使用LABA,控制药物：茶碱,茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽最好用缓释（或控释）茶碱，以维持昼夜稳定的血药浓度其副作用较多，过量使用可致抽搐、昏迷、死亡应尽量避免与大环内酯类抗生素、甲氰米胍、喹诺酮及酮替芬同时使用,控制药物：长效口服2受体激动剂,包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、班布特罗等可明显减轻哮喘的夜间症状由于其潜在的心血管和神经肌肉的不良反应，不主张长期使用对运动诱发性支气管痉挛几乎无预防作用,控制药物：全身用糖皮质激素,长期口服糖皮质激素仅适用于重症未控制的哮喘患者，尤其糖皮质激素依赖型哮喘为减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服长期口服糖皮质激素副作用大，选择最低有效剂量，避免长期使用,控制药物：抗IgE抗体,对IgE介导的过敏性哮喘具有较好的效果由于价格昂贵，仅适用于血清IgE明显升高、吸入糖皮质激素无法控制的12岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿,控制药物：抗过敏药物,口服抗组胺药物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等对哮喘的治疗作用有限有助于控制明显特应症体质者的哮喘，控制伴变应性鼻炎和湿疹等患儿的过敏症状,控制药物：变应原特异性免疫治疗,预防对其他变应原的致敏不主张多种变应原同时脱敏治疗注意可能出现的严重不良反应，包括急性全身过敏反应(过敏性休克)和哮喘严重发作,缓解药物：短效2受体激动剂(SABA),SABA是最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂吸入型2受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林可吸入给药或口服、静脉或透皮给药：吸入给药：缓解哮喘急性症状的首选药物，适用于所有儿童哮喘。也可作为运动性哮喘的预防药物口服给药：一般用于轻、中度持续发作的患儿，尤其是无法吸入的年幼儿童静脉给药：持续雾化吸入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者,缓解药物：全身型糖皮质激素,早期加用口服或静脉糖皮质激素适用于：哮喘急性发作时病情较重吸入高剂量激素疗效不佳近期有口服激素病史的患儿对严重哮喘发作应及早静脉给药不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法,缓解药物：吸入抗胆碱能药物,吸入抗胆碱能药物可舒张支气管起效较慢，长期使用不易产生耐药，不良反应少常与2受体激动剂合用，尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿,缓解药物：茶碱,具舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉等作用一般不作为首选用药适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反应的重度哮喘使用时应在ECG监测下使用,四、儿童哮喘防治教育与管理,教育内容,哮喘的本质、发病机制避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法哮喘加重的先兆、症状规律及相应家庭自我处理方法自我监测，掌握PEF的测定方法，记哮喘日记；判定哮喘控制水平，选择合适的治疗方案了解控制及缓解药物的作用特点、吸入装置的使用方法及不良反应的预防和处理对策 哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征心理因素在儿童哮喘发病中的作用,门诊教育,集中教育,定点教育,媒体宣传,网络教育,医生教育,儿童哮喘防治教育,通过广播、电视、报纸、科普杂志等推广哮喘知识,与学校、社区卫生机构合作，有计划开展社区、患者、公众教育,通过座谈、交流会、哮喘学校和联谊会等进行系统的哮喘防治教育,最重要的基础教育和启蒙教育，是医患合作关系起始的个体化教育,普及哮喘知识，提高哮喘防治水平，定期举办哮喘学习培训班,应用电子网络或多媒体技术传播哮喘防治知识。中国哮喘联盟网、全球哮喘防治建议网等,教育方式,哮喘管理,建立医生与患者及家属间的伙伴关系：以医院专科门诊为基础，建立哮喘之家、哮喘俱乐部、哮喘联谊会等确定并减少与危险因素接触：减少患者对危险因素的接触，可改善哮喘控制并减少治疗药物需求量建立哮喘专科病历：建立哮喘患者档案、制定长期防治计划，定期(13个月)随访评估、治疗和监测哮喘：通过评估、治疗和监测，达到并维持哮喘控制评估哮喘控制的手段是肺功能及PEF的测定哮喘控制评估工具如C-ACT和ACQ，患者可在就诊前或就诊期间完成自我评估,2009年哮喘之家,2004年哮喘之家,2006年哮喘之家,2005年哮喘日,2002年哮喘日,2001年哮喘日,2007年哮喘日,2009哮喘日,温州医学院附属二院、育英儿童医院,2002年哮喘日,五、激素雾化吸入在哮喘防治中的作用,儿童哮喘吸入装置的选择,影响雾化吸入取得良好疗效的三大因素,雾化装置：能产生足够量达下呼吸道3-5mm颗粒能吸入：足够的通气量及适宜的呼吸模式药物 ：须能很快进入局部细胞内；须有局部强抗炎力,雾化器种类,超声雾化器体积大，寿命短有些药物可被超声波或加热破坏(糖皮质激素)提供的药粒直径较大气雾密度高，增加气道阻力部件不易清洗消毒,气动雾化器(喷射式)体积小，耐用不加热，能雾化各种药物 (包括激素)提供的药粒直径适宜不增加气道阻力部件容易清洗消毒,呼吸流量-时间曲线,Collis et al, 1990,6004002000200400600,流量 (ml/秒),成人,儿童,婴儿,夹带的空气,吸气,呼气,Ti,Ttot,每次吸气雾化器输出的雾粒比例,每一个呼吸周期雾化器输出的雾粒比例,呼吸波形 - 婴幼儿应尽量在安静状态下吸入,Nikander, 1997,50,0,-50,30,0,-30,30,0,-40,Time (seconds),12 years,2 years,20 months,crying,sobbing,Flow (l/min),实际吸入量明显低于年长儿,药物要求,水溶性：不能进入局部细胞膜与皮质激素受体结合细胞膜：脂质双层膜皮质激素受体：在胞浆内脂溶性：无法雾化因此要求药物必须既水溶又一定脂溶性,普米克令舒（布地奈德雾化溶液）是目前唯一的雾化吸入激素,雾化吸入布地奈德在非急性发作期儿童哮喘,对轻、中、重度哮喘均有明确疗效 明显改善哮喘症状 明显改善肺功能 减少哮喘急性发作次数 减少全身激素的使用 具有良好的安全性,雾化吸入布地奈德治疗非急性发作儿童哮喘,轻度哮喘: 0.25mg-0.5mg, qd 中度哮喘: 0.5mg, bid或1mg , qd 重度哮喘: 1mg, bid,吸入糖皮质激素是哮喘急性加重治疗的有效药物；联合使用大剂量的吸入性糖皮质激素和沙丁胺醇比单用沙丁胺醇有更显著的支气管扩张效果 ；吸入性糖皮质激素（2.4mg/d）在防止复发方面与口服糖皮质激素（40mg强的松龙）一样有效 。大剂量ICS对哮喘急性发作的儿童有一定帮助，选择雾化吸入布地奈德悬液1 mg次，每68小时用1次。,雾化吸入布地奈德治疗急性发作儿童哮喘,糖皮质激素作用机制的经典理论：基因组机制,皮质激素受体,热休克蛋白90,核膜,mRNA,nGRE,+GRE,激素反应靶基因,X,细胞因子诱导型一氧化氮合成酶环氧酶2 (COX-2)磷脂酶 A2NK2-受体内皮素-1,脂皮素 -1-受体内核酶中性肽链内切酶,GCS,GRE:糖皮质激素反应元件,糖皮质激素的基因组机制,传统上认为是糖皮质激素的主要甚至是唯一的作用机制是指南推荐控制性药物应当每日、长期使用的理论依据不能解释全身糖皮质激素（特别是在短期大剂量使用）的即刻效应不能解释某些吸入性糖皮质激素的早期效应,目前认为GCs的作用存在二种机制,经典机制基因组机制(genomic mechanism)胞内受体(intracellular glucocorticoid receptor, iGR) 需要数日或周起效, 可持续控制气道炎症.非经典机制非基因组机制(non-genomic me-chanism)膜受体(membrane glucocorticoid receptor, mGR)介导的特异性作用 快速起效, 可在几分钟内控制急性喘息、咳嗽和呼吸困难等症状.,激素快速起效的机理：非经典作用学说,ICS非基因途径快速平喘的主要病理生理改变,引起气道粘膜血管收缩减轻气道粘膜水肿减少气道黏液分泌,有助于快速平喘止咳,糖皮质激素作用的非基因（非经典）途径,激素通过膜受体的非经典作用途径,Nongenomic Membrane Actions of Glucocorticoids in Vertebrates, TEM Vol. 11, No. 10, 2000,两种GR受体的比较,Powell, et al. 1999 Endocrine,iGR mGR,定 位 胞浆 细胞膜,分 子 量 70 - 97 kD 97 -150 kD,数 量 75% - 90% 10% - 25%,解离常数 * 19.5 nM 239 nM,*Scatchard 分析, 地塞米松,分 布 成熟细胞 未成熟细胞,所以起始用足量疗效更可靠,总结,哮喘是儿童最常见的气道慢性炎症性疾病要根据病史结合全面检查诊断哮喘要根据哮喘的严重程度规范化治疗和管理吸入疗法是哮喘的基本治疗方法反复喘息的婴幼儿应给予早期干预足量吸入激素能有效缓解哮喘急性发作,谢谢大家,