俯卧位通气课件.ppt

俯卧位通气,江苏省人民医院 ICU刘少华,重症ARDS顽固低氧血症的有效治疗方法,内容提要,病例1的思考基本理论肺内原因引起的重症ARDS的俯卧位通气（病例2，3）肺外原因引起的重症ARDS的俯卧位通气（病例4）文献复习,祁某，男，42岁，以“肝炎后肝硬化，原发性肝癌”入院，拟行“原位肝移植”术前肺功能良好术中出现顽固低氧血症、重症ARDS,重症ARDS顽固低氧血症,动脉血气变化,术中 ICU1 ICU2 ICU3 ICU4 出院前FiO2 1.00 0.60 1.00 1.00 1.00 1.00PO2 76 136 68 61 42 41 PCO2 40 31 31 47 51 58SO2 95 97 92 90 87 83HCO3- 31.5 32.6 17.5 14.2 23 19PH 7.37 7.44 7.36 7.10 7.12 7.14PEEP 5 5 8 12 1316 13,入ICU时胸片,对症+等待利尿+抗生素看病人最后因缺氧-MODS-死亡动员病人自动出院？,？,ICU4 出院前FiO2 1.00 1.00PO2 42 41 PCO2 51 58SO2 87 83HCO3- 23 19PH 7.12 7.14PEEP 1316 13,内容提要,病例1的思考基本理论肺内原因引起的重症ARDS的俯卧位通气（病例2，3）肺外原因引起的重症ARDS的俯卧位通气（病例4）文献复习,健康人直立位呼吸生理的缺陷,分泌或渗出物易积聚于肺底部,不易引流,健康人,可出现下垂肺部肺泡塌陷或肺不张,通气血流比不均一,健康人由直立位转为卧位，功能残气量减少约 1升.,90,体位改变对健康人呼吸生理的影响(1),分泌或渗出物易积聚于肺后背部,不易引流,健康人,可出现后背部、底膈上肺泡塌陷或不张,通气血流比的不匹配性更明显,膈肌运动幅度减低和位置上移,90,体位改变对健康人呼吸生理的影响(2),纵隔和心脏对肺压迫加重,健康人,胸廓的顺应性降低,ARDS病理生理学改变,肺泡塌陷、肺不张肺容积减少肺水含量增加肺内分流增加通气血流比例失调分泌物引流不畅,ARDS仰卧位时主要呼吸病理生理变化,ARDS,ARDS存在的肺泡塌陷、肺不张、增加的肺水含量及分泌物引流不畅等以肺底最为严重,功能残气量减少，上部死腔样通气及下部解剖样分流增加，使通气血流比例严重失调,顽固低氧血症,仰卧位肺容积减少,+,90,体位改变对ARDS呼吸病理生理的影响,ARDS,90,俯卧位:功能残气量增加通气血流比好转膈肌的运动方式和位置改善引流较容易减少纵隔和心脏对肺的压迫改变胸廓的顺应性,45,内容提要,基本理论病例1的思考肺内原因引起的重症ARDS的俯卧位通气（病例2，3）肺外原因引起的重症ARDS的俯卧位通气（病例4）文献复习,病历概况(二),吴某, 男 72岁 既往无特殊病史11天前行食管癌根治手术,手术后出现重症肺炎,重症ARDS经气管插管，极高机械通气(100%氧+10 cmH2o PEEP)数小时后ARDS无好转，后转入ICU诊断：食管癌根治术后、重症肺炎、重症ARDS、胃肠道功能不全。继续治疗一周，病情仍恶化，ARDS进行性加重，吸100%氧+1218 cmH2o PEEP, PaO255 mmHg, SaO285%,动脉血气变化,术前 术后 ARDS 胸外 入ICU前 FiO2 0.21 0.41 0.60 1.00 1.00PO2 73 72 58 61 52 PCO2 42 32 23 26 21SO2 98.2 97.3 88.8 90.2 87.4HCO3- 31.5 26.0 28 30 22AaDO2 121 169 275 364 413,入ICU时胸片,治疗措施：机械通气：VC+100%O2+ 16 cmH2o PEEP+间断肺复张和开放策略 纤支镜肺泡灌洗 积极气道管理维持最适前负荷，积极减少肺水目标性应用抗生素及其他最优治疗措施,病情无好转，氧合无改善，且出现高PaCO2(4889mmHg)、肺纤维化倾向、感染加重、透亮度降低,一周后行俯卧位通气,持续7天,每次26小时,每天12次,3周后成功脱机，自主呼吸时血气结果满意，转入康复治疗,动脉血气变化,ICU ICU2 ICU3 ICU4 ICU5 FiO2 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00PO2 53 52 48 51 52 PCO2 42 47 53 64 89SO2 88.2 87.3 85.8 89.2 83.4HCO3- 21.5 23.0 28 30 22AaDO2 401 439 415 406 513,ICU机械通气：VC+100%O2+ 16 cmH2o PEEP后,俯卧位通气,俯卧位通气观察结果（第一次）,PO2 52 56.5 67.7 57.2,PCO2 89 70.2 63.0 69.2,SO2 83.4 85.4 92.9 90.5,HCO3- 22 24.5 25.2 22.8,AaDO2 513 465 376 413,pre-pv pv-30 pv-120 post-pv,行俯卧位通气,持续7天,每次16小时,每天12次,俯卧位通气观察结果（第7天）,PO2 72 87.7 77.2,PCO2 39 36.0 39.2,SO2 98.3 98.9 98.5,HCO3- 27 25.6 27.8,AaDO2 213 176 113,pre-pv pv-120 post-pv,俯卧位通气一周后胸片,3周后成功脱机，自主呼吸时血气结果满意，转入康复治疗,病历概况(三),张景祥, 男 84岁 既往无特殊呼吸病史行结肠癌根治手术,手术后出现消化道大出血,行DSA栓塞，消化道功能衰竭，再次手术术后重症肺炎（右上肺阻塞肺不张），重症ARDS极高机械通气(100%氧+10 14cmH2o PEEP)数天后ARDS无好转请呼吸科行肺盥洗，无效继续治疗一周，病情仍恶化，ARDS进行性加重，吸100%氧+1014 cmH2o PEEP, PaO250 mmHg, SaO285%,治疗措施：机械通气：VC+100%O2+ 1014 cmH2o PEEP+间断肺复张和开放策略 纤支镜肺泡灌洗 积极气道管理维持最适前负荷，积极减少肺水目标性应用抗生素及其他最优治疗措施,病情无好转，氧合无改善，且出现PaO2进行性下降、右上肺感染加重、透亮度降低,一周后行俯卧位通气,持续7天,每次12小时,每天12次,1周后右上肺炎好转，机械通气条件下降，全身情况好转,动脉血气变化,ICU0 ICU1 ICU2 ICU3 ICU4 PP前FiO2 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00PO2 52 60 60 55 47 43 PCO2 31 28 31 33 30 35SO2 90 92 92 91 86 80HCO3- 21.1 19.9 21.5 23.4 23 35PH 7.44 7.46 7.02 7.50 7.12 7.14PEEP 10 12 12 14 14 16,俯卧位通气前胸片,观察结果,PO2 61 76.5 87.7 127.2 78.9,PCO2 26 30.2 33.0 39.2 36.7,SO2 90.2 95.4 96.9 100 97.3,HCO3- 30 14.5 15.2 18.2 18.5,AaDO2 246 165 160 113 166,pre-pv pv-30 pv-60 pv-120 post-pv,诊疗后X片,内容提要,基本理论病例1的思考肺内原因引起的重症ARDS的俯卧位通气（病例2，3）肺外原因引起的重症ARDS的俯卧位通气（病例4）文献复习,病历概况,男性 49岁 既往无特殊病史2003-11-13自服白酒8两、重度酒精中毒昏迷入ICU时间：2003-11-13诊断：重度酒精中毒、急性重症坏死胰腺炎、吸入性肺炎，重症ARDS，胃肠道功能衰竭,ARDS确诊日期：2003-11-14治疗措施：机械通气 模式：双水平正压 选择最佳PEEP 间断SI 纤支镜肺泡灌洗 积极气道管理维持最适前负荷，减少肺水目标性应用抗生素,动脉血气变化,11-14 11-15 11-17 11-19 11- 20 FiO2 0.40 0.60 0.80 1.00 俯卧PO2 53 62 58 61 PCO2 45 52 30 26SO2 89.2 90.3 88.8 90.2HCO3- 31.5 26.0 28 30AaDO2 201 239 295 246,俯卧位通气,当时俯卧位通气实图,胸片的系列变化,入ICU时胸片,胸片的系列变化,俯卧位通气前胸片,俯卧位通气前胸部CT,俯卧位通气的观察方法,观察时间:俯卧位通气前俯卧位通气第5、 15、 30、 60、 120、180min俯卧位通气结束后120 min观测期间基本的机械通气模式、FiO2不变,观察项目:,基础生命体征：神志、HR 、MAP 、SpO2血气分析：PO2 、PCO2 、SO2 、HCO3- 、 AaDO2 、呼吸力学指标：QS/Qt 、PIP m 、P plam 、C statm 、Resistence血流动力学指标：CVP 、PAWP 、CI 等影像学检查：胸部X片、胸部CT,观察结果(11-20),re-pv pv-30 pv-60 pv-120 post-pv神志 - - - - -HR 90 108 107 116 124MAP 91 103 101 107 90SpO2 90.2 100 100 100 97,观察结果(11-20),PO2 61 76.5 87.7 127.2 78.9,PCO2 26 30.2 33.0 39.2 36.7,SO2 90.2 95.4 96.9 100 97.3,HCO3- 30 14.5 15.2 18.2 18.5,AaDO2 246 165 160 113 166,pre-pv pv-30 pv-60 pv-120 post-pv,观察结果(11-20),pre-pv pv-30 pv-60 pv-120 post-pv,QS/Qt 11% - 12.6% 6.0% 10%,PIP 19.2 - 21.7 21.2 20.6,P plam 15.5 - 18 17.4 17.2,C statm 25.5 - 40.3 38.2 37.1,Resistence 10.0 - 10.5 10.5 10.0,*C statm: ml/cmH2O; Resistence: cmH2O/L/S,观察结果(11-20),pre-pv pv-30 pv-60 pv-120 post-pvMAP 90 103 101 107 91CVP 7 8 8 9 7PAWP 6 9 6 8 6CI 2.9 4.3 3.7 4.2 5.7,俯卧位通气中胸部CT,俯卧位通气中胸片,俯卧位通气结束后改为仰卧位胸部CT,俯卧位通气结束后改为仰卧位CT片,俯卧位通气结束后改为仰卧位胸片,11-2011-26,俯卧位通气：12次/d，25 h/次其他治疗不变,坚持俯卧位通气一周后胸片,坚持俯卧位通气一周后胸CT片,结果总结,PO2和SO2 在30 、60 、120 均明显升高SpO2在数分钟(10min)内即显著升高QS/Qt下降PIP 和P plam变化不明显C statm明显改善Resistence无显著变化,结 论,减少肺内分流改善通气血流比增加呼气末肺容积改善呼吸力学改善临床症状,重症ARDS采用俯卧位通气的益处:,俯卧位对肺内外ARDS,均有效，氧合改善相近 Lim ck, Intensive Care Med,2001,27(3):477-485某些情况下，俯卧位通气对改善肺外源性ARDS的氧合更有效 病变特征不同：ARDS p肺部的炎症渗出和实变；ARDS exp-肺间质和肺泡水肿、压迫性肺不张,内容提要,基本理论病例1的思考肺内原因引起的重症ARDS的俯卧位通气（病例2，3）肺外原因引起的重症ARDS的俯卧位通气（病例4）文献复习,Gatinoni et al. N Engl J Med, 2001, 345, 8,俯卧位通气对重症ALI/ARDS患者治疗的评价,Gatinoni et al. N Engl J Med, 2001, 345, 8,俯卧位通气对重症ALI/ARDS患者治疗的评价,Gatinoni et al. N Engl J Med, 2001, 345, 8,俯卧位通气对重症ALI/ARDS患者治疗的评价,Gatinoni et al. N Engl J Med, 2001, 345, 8,俯卧位通气对重症ALI/ARDS患者治疗的评价,Gatinoni et al. N Engl J Med, 2001, 345, 8,俯卧位通气对重症ALI/ARDS患者治疗的评价,Gatinoni et al. N Engl J Med, 2001, 345, 8,俯卧位通气对重症ALI/ARDS患者生存率的影响,?Not improve survival,总疗程不够每天总的俯卧位时间不够建议： 重症ARDS患者应延长俯卧位通气的疗程和每天的时间,禁忌症,无绝对禁忌相对禁忌颅脑外伤着力点损伤或骨折严重血流动力学不稳定孕妇及过度肥胖,并发症（1）,面部水肿着力点压迫性坏死眼失明或感染气管插管的脱出、血管通路阻塞其他损伤 并发症发生率很少，只0.7% Fridrich P, et al. Anesth Analg,1996,83(6):1206-1211,Complication of Prone Position（2）,Turn every few hours risk of disconnectionspatient care is difficulthigh workload for nursepatients need higher sedationexpensive investment,Thank You !,