病案管理与疾病分类课件.ppt

病案管理与国际疾病分类,病案管理的概述: 在医院中，病案是记录病人健康情况和对病人采取的医疗行为的载体。过去医疗记录的载体是纸张。今天的载体呈多样化。常见形式包括：纸张病历、缩微胶片病历、影像病历、电子文本、电子病历等。,病案管理就是将病历进行简单地编号、整理、排列、归档、借阅的观点，已不能完整、准确表达病案专业的特性、任务、功能了。 就病案管理而言，其管理的复杂程度高于文书档 案管理和图书管理。他们管理的对象是固定的卷宗，不再增长。而病案总体是变化的、活动的，患者还会不断的来医院就诊，新的记录也会不断产生（医疗记录、化验检查报告等），因此对病案信息的存储、传输及时效都提出了更高的管理要求。,今天所讲的病案管理，除了要对一份份完整的病案进行物理性质的管理外，还要对病案的内容进行加工、整理、分类。 现在的病案管理是对打开的病案进行信息管理。 依赖工具是计算机、网络、扫描仪、影像缩微、条形码技术设备等。,病案靠经验主义管理的时代已过去。如果还有管理者认为病案科是一个无足轻重的部门，不肯对病案科加大进行投入，说明该院的管理还存在盲目性。病案科或许不是赢利的部门，但它决对可以影响医院的效益。,发病或发生意外后的理赔，需要以病案记录，疾病诊断为依据进行医疗赔付。没有病案，或者没有准确的主要诊断都可遭受拒付或少付，会影响医院的经济收益，甚至还会产生不良的社会影响。随着人们法律意识的增强和对自身健康、付款等问题的日益关注，病案在日常生活中的重要作用日显突出。因病案丢失、病案记录不完善或记录修改而造成医院败诉的案例时有发生。,因为：,病案管理常见问题 1. 病案归档不及时 2. 病案损坏、修改 3. 病案丢失 4. 泄露病人的隐私。,5. 病案管理人员业务素质较低 长期以来病案管理是医院管理的薄弱环节，不少领导认为，病案科是工作轻松的部门，有人管就行，致使病案人员编制少,老、弱、病、残多，人手不足造成了病案管理不规范。 病案管理人员参加继续教育机会少、知识更新慢, 各种分类编码容易出错，造成病案资料利用率低。,-加强病案管理规章制度的落实 -提高病案管理人员业务素质,病房病历管理制度,患者住院期间，病历由病房管理。要保持病历的整洁、完整，防止破损和残缺。不得丢失。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。患者转科、会诊或到他科检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家属携带。患者或亲属、司法机关需要复印病历资料时，应在主管医师按规定时限完成病历后，与病案科联系，病区指定专门人员负责携带和患者一起到病案科复印。患者出院或死亡24小时内主管医生必须完成住院病历首页；死亡病例六日内完成死亡病例讨论。,病案回收制度,患者出院24小时至六日内（死亡病例讨论需六日内完成）出院病历送交病案科。 严格执行院内病案交接制度，送交病案人员与病案科工作人员交接查收后，分别在出院病人名单和“病历交接登记本”上签名。并及时向临床科室查询未归病案的下落。病案科每月统计出院病案归档情况，及时向有关科室反馈。并纳入科室考核内容。,病案借阅制度,门诊复查须借用住院病案者，接诊医师负责填写病案借条，患者携带借条和当日挂号票，交病案工作人员，由病案科工作人员负责送、收病案。出院病案资料为临床医、教、研服务，非本院临床人员不得借阅。借阅者不得修改病案任何内容，不得毁损、转借、拆散和丢失，不得擅自转抄、复制病案，按期归还。不得泄露患者隐私。 再入院患者需参阅以前的的住院病案时，由本院医师携带再入院病案首页及本人签字盖章的借条到病案科办理借阅手续，三日内归还；如需进修医师等来借取病案，请携带再入院病案首页及本院医师签字盖章的借条和本人进修证到病案科办理借阅手续，三日内归还；因科研需借阅病案时，大批量借阅者分批提供，阅览一律在病案科内，严禁带出。,病案（病历）复印制度,由病案科全面负责全院病历的复印、复制工作，其他任何部门及个人不得复印、复制患者的病案（病历）资料。病案科有专人负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近亲属或其代理人;（3）保险机构等人员和机构复印或者复制病历资料的申请。 受理申请时，申请人应提供有关证明材料:可为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。,病案对外开放服务规定,一、病人出院后10日后持本人居民身份证，凭出院记录或住院收据，复制本人相关的病案资料内容。二、咨询、复制他人病案时应出具病人的委托同意书、病人出院记录或住院收据、病人及授权人身份证（原件）。同时： 1、家长给小于18岁子女复印病案资料时，须出具家长身份证和户口簿。 2、律师复印他人病案资料时，还须出示法院立案证明、单位证明及个人身份证明。 3、商业保险机构需要出示保险机构证明及个人身份证明。三、公、检、法人员在执行公务中需使用病案资料时，须出示法院立案证明、单位介绍证明及两位工作人员身份证明。四、基本医疗保险机构须通过医院医保部门同意后，再办理复印。五、复印内容严格按卫生部医疗机构病历管理规定执行。复印后的病案资料加盖“病案管理科”骑缝公章。六、凡涉及党和国家机密的病案，未经主管领导批准，谢绝查阅、复印。七、凡涉及医疗纠纷或封存病历，需在各级医疗技术鉴定部门或人民法院受理并同意拆封后，办理各种查阅、复印。八、咨询查阅病案需收取病案资料查询费。复印病案资料收取复印工本费用。九、严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护病人隐私。,病案回收是许多医院的老大难问题，回收不及时、资料欠缺甚至整份病案丢失的情况并不少见。我院2002年修改了病案的回收制度, 每天病案管理人员带出院结算名单到各病房收回出院病案, 在病房完成交接。发展到目前各病房每天下午将前日出院病案送病案科, 在病案科交接, 我院24小时病案回收率95%以上, 3日回收率99%。每月我们将迟送病案信息反馈医院质控中心, 每份迟送病案按天扣科室综合目标分值。,为解决病案借阅中的丢失、修改、复印等问题，我们将出院病案逐页扫描，以图像的形式保存在计算机中，借阅病案是通过医生工作站计算机实现其资料内容与纸张病案完全相同。-纸质病案转化为数字化病案,数字化病案的优点:,网上调阅病案节约了医师到病案科借阅病案的时间，病案资源通过网络共享，实现病案利用最大化；数字化病案实现页面权限控制，保证信息安全,杜绝了纸张病案在流通过程中被修改、损坏、丢失的可能；强大的打印功能，满足了病人、保险机构、司法机关日益增长的复印病案的需求；节约人工成本。,读者权限设置:院级领导、医务部主任: 全院病案。大科主任：全科病案; 各科主任：本科病案。医疗组医师：本组病案。如需调阅他组病案须向医务部申请。(非临床医生, 无权调阅病案)患者再住院时：办完住院手续后，以往住院病历就自动显示在医生工作站，再住院病案调阅不受科室权限限制、内容受限。,安全保证：不能打印病案；不得拍照、扩散、病案内容；不得泄漏病人隐私；系统后台实时记录了每个人的调阅时间和内容。（医疗纠纷发生在病人出院后，调阅病案者负有连带法律责任）,【病案阅读】窗口工具栏,信息时代加速了科技的发展的步伐，不仅改变了人们的生活习惯，改变了人们的思维方式，也改变了一些行业行为。病案管理就是备受信息技术冲击的专业，计算机技术在医院的应用，使几十年传统的手工操作、医院内封闭式管理模式，一下子步入了病案数字化管理阶段并逐步走向电子病历。病案管理在医院管理中的位置越来越受到重视，人员招收越来越严格，要求越来越高；在人员培训及经济投入方面也越来越大，近几年不少医院投入病案管理资金超过百万元。,一、ICD-10介绍,1、ICD是什么？国际疾病分类(International classification of diseases，ICD)是目前国际上使用的统一的疾病分类方法，是国际标准。1898年在渥太华会议上提出的十年修订制度。 修订次数 修订年度 召开国家/机构 1 1900 法国政府 . . . 10 1994 世界卫生组织ICD把疾病诊断和其他健康问题的词句转换成字母和数字编码，从而方便了对数据进行储存、检索和分析。2、ICD-10根据疾病的严重程度和发生频率将疾病分类成：章（系统）：内分泌、营养和代谢性疾病类目： E10 胰岛素依赖型糖尿病亚目： E10.0 胰岛素依赖型糖尿病伴有昏迷,3、世界共有十个分类中心,澳大利亚 （英语）英国 （英语）美国 （英语）中国 （中文）法国 （法语）瑞典 （负责北欧）巴西 （葡萄牙语）俄罗斯联邦 （俄语）委内瑞拉 （西班牙） 科威特 （阿拉伯语）,ICD的作用：,国内、国际交流统计管理 （医疗付款）,美国2000年的财政年度医疗保险（medicare）估计错误赔付率是6.8%，合119亿美元（年度共1736亿美元）。1999年是错误赔付率是8%，合135亿美元。 1996年错误赔付率是14%，合232亿美元。美医疗财务管理局（Health Care Financing Administration）希望到2002年错误赔付率可以降至5%。根据美国监督总局（office of inspector General）报告，这些错误赔付全部是医师提供医疗信息有误和编码有误的结果。,二、临床医师与ICD的关系,1、病案首页的填写各级临床医师对疾病诊断填写都负有责任。主管医师负责诊断填写，是直接责任人。上级医师对青年医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任。2、疾病名称的构成 病因 + 部位 + 病理 + 临床表现例如： 结核性 + 脑膜 + 炎 肺 + 鳞状细胞癌,3、主要诊断的选择原则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。 4、对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。但不选择疾病的终未情况，如“呼吸循环衰竭”作为主要诊断。,例1： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 选择：急性膈面正后壁心肌梗死 例2： 老年性慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘 肺心病 选择：老年性慢性支气管炎急性感染，分类于J44.0 慢性阻塞性肺病，伴有急性下呼吸道感染。 例3： 老年性慢性支气管炎 支气管哮喘 肺心病 选择：肺心病,5、对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病 为主要诊断。 例 1： 急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 选择：急性胃肠炎 例2： 重症肌无力（未治） 流行性感冒 （已治） 选择：流行性感冒,6、治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断。例1： 发热 选择：发热 例2： 血红蛋白尿 选择：血红蛋白尿,7、因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。 例1： 急性胆囊炎待排除 选择：急性胆囊炎,8、损伤主要编码的选择：颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。 例如： 创伤性硬脑膜下出血伴随有头挤压伤 选择：创伤性硬脑膜下出血 S06.4骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。 例如： 尺骨干骨折伴有开放性损伤 选择：尺骨干开放性骨折 S52.21损伤病历一定写明损伤原因。,9、妊娠、分娩和产褥期主要编码的选择：本章主要编码的选择是对并发症情况的选择，也就是选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症。10、人工流产或自然流产伴有绝育者，选择人工流产为主要诊断。分娩伴有绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断。,11、恶性肿瘤的主要编码的选择：原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤。如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。,（三）临床诊断容易出错的地方 1、忽略特异性 当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对性质有更为具体的描述，选择后者。例如： 主要诊断： 脑血管意外 其他诊断： 糖尿病 高血压 脑出血 选择： 脑出血 2、诊断顺序错误 转科的病人没有考虑疾病的严重程度，只考虑本专科的疾病。 例如：甲沟炎（出院科别） 结节性多动脉炎（住院主要原因）,3、合并诊断的疾病分开写 例1： 链球菌感染 急性支气管炎 应写为：急性链球菌性支气管炎 例2： 急性阑尾炎 阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎 应写为：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎 例3： 流行性感冒 肺炎 应写为：流行性感冒伴肺炎,四、手术操作名称,构成手术名称的主要成份如下： 部位 + 术式 + 入路 + 疾病性质例如：阑尾切除术 部位+ 术式肺部分切除术 部位+ 术式 肛门瘘关闭术 部位+ 术式 + 疾病性质 垂体腺瘤切除术，经额 部位+术式+入路+疾病性质,谢谢！,