活动性肺结核CT诊断课件.ppt

活动性肺结核的CT诊断,我国是世界上结核病负担最重的22 个国家之一,肺结核在我国的流行趋势也不令人乐观。影像诊断在肺结核的诊断与鉴别诊断中具有重要价值。另一方面，通过胸片尤其是CT、HRCT影像对肺结核病灶的详细分析，确定其是否具有活动性，为临床治疗提供科学依据，同样也是肺结核CT影像诊断中的重要任务之一。患者如果患有活动性肺结核则说明其为新涂阴、新涂阳和复治涂阳患者。活动性肺结核为痰涂片阳性，病灶为活动期，能够排出结核分枝杆菌、通常会有斑片状阴影或者结核空洞出现在胸片上，如果患者的病灶属于播散病灶，那么患者的结核分枝杆菌具有非常迅速的繁殖速度，其毒性非常强烈。痰培养阴性者和复查痰涂片患者如果经过4个月的住院治疗后，胸片呈现纤维化、硬结或者钙化等现象则说明该患者的活动性肺结核得到有效控制已经不再具备传染性和临床症状。肺结核不但能够给患者身体造成严重损害，还具有很强的传染性，也会给其他与患者接触的人群带来不良影响，为了降低其危害和影响。我国将结核病的预防和治疗作为重要研究项目。,起因：怎样从CT上判断结核是否具有活动性（包含传染性），而非陈旧性？ 痰涂片阳性有传染性进展期 浸润型、慢纤洞型活动性 痰涂片阴性无传染性，但结核菌生长繁殖好转期，需要通过影像去判断 临床初步治愈（稳定期）：病变无活动性，空洞闭合，痰菌连续阴性6个月；如果有空 非活动性 洞，但痰菌连续阴性1年以上。 临床治愈：稳定期病人观察2年，病变仍无活动，痰菌持续阴性。仍有空洞，观察3年 陈旧性：纤维条索、钙化结核球为干酪样坏死由纤维灶包裹，结核球内也可含菌关于肺TB-延伸，陈旧TB可继发周围型肺癌、瘢痕癌,影像学在结核病中的作用,自1895年Roenten发现X线后，肺结核的分类是以X线所见结合病理改变进行的。 1993年WHO的疾病分类中提出呼吸道结核病要经细菌学和组织学证实。 我国于1998年修改、制定的中国结核病分类法也以痰菌检查是确定传染和诊断、治疗的主要指标。 但目前肺结核患者中的菌阳率仅20%-55%，在我国600万活动性肺结核患者中，菌阳者仅200万。 目前菌阴者中的绝大部分是根据临床和影像学表现而诊断为肺结核的。 即使菌阳，没有影像学检查时也还是不能对病人作出肺结核的分型，从而难以制定正确的治疗方案。 用细菌学来对肺结核病定性（确定有无传染），而以影像学来定型，来决定是否需要治疗和治疗方案。,CT在肺结核诊断中的应用：可以从肺小叶水平上发现和诊断肺结核的早期 病变，如小叶中心结核结节、小于1.0cm的腺 泡结节和小叶间隔等；避免了胸片上的影像重叠，有利于发现心后、 肺门旁、心膈角等胸部隐蔽区的病变；可清楚显示胸片上不易发现的不同时期各型肺 结核的病变特点，如磨玻璃影、小空洞、少量 积液等；可显示比胸片更早的血行播散性粟粒结节影像；,增强CT 扫描可明确区别结核瘤的活动性和 非活动性；更准确地显示肺门及纵隔淋巴结肿大及其 强化状况，对确定原发性肺结核有利；显示包裹性脓胸的脓腔及增厚胸膜的状况；更清楚的显示结核性支气管狭窄或扩张，可用于评价肺结核损毁肺的功能状况；有助于胸部疾病的CT定位穿刺活体组织检 查及定位引流等介入性诊疗技术的应用。,肺结核属于呼吸系统常见疾病，针对活动性及非活动性肺结核的治疗方式不尽相同。结核分枝杆菌到达患者肺部时，当患者免疫力低下时，可向支气管播散的活动性肺结核发展 ；而患者免疫力正常时，可向增殖的非活动性肺结核发展，故而其 CT 影像表现呈现多形性 。由于传统胸部 X 线摄片的局限性，故而胸部螺旋 CT 已经成为了肺结核的常规诊断方式，其中一些 CT 征象已经成为了活动性 / 非活动性肺结核的判定标准。,肺结核的基本CT表现,1、肺结核活动性CT征象活动性肺结核的主要影像特点即为亚段以上实变、小叶中心结节、小叶样实变、空洞征、树芽征、磨玻璃影，CT在判断复发肺结核和新发肺结核方面具有较为显著的效果。 肺结核征象中，小叶中心结节影最为常见，可经支气管播散，呈节段性分布，是极具特征性的活动性肺结核CT征象；根据相关报道，复发患者与新发患者都具有较高的检出率，分别为70和80；树芽征是早期结核菌经支气管播散的CT征象，可用来评估肺结核的活动性。树芽征的检出率为70。磨玻璃影多结核炎症早期，或病情恶化时出现，属渗出性病变，CT可见血管影，分布斑片状影，多在病灶周围分布，不属特异性CT征象。磨玻璃国内复发患者检出率为90，新发患者检出率为85。空洞内含大量肉芽组织和坏死组织，为常见活动性肺结核征象。2、肺结核非活动性CT征象 钙化、肺气肿、支气管扩张、纤维条索影为非活动性肺结核CT征象。,肺结核的基本CT表现,肺结核的基本CT表现,1、小叶中心结节 边缘清楚的致密结节，2-3mm，位于小叶中心，距胸膜或小叶间隔至少2mm。 代表在终末和呼吸细支气管内或周围的干酪样物质，经支气管播散到肺。 95-97%活动性肺结核在HRCT上有经支气管的播散。,HRCT 上 病 灶 直 径 在 3mm以 下 的 小 结 节 定 义 为 微 结 节 ，直 径 4-10 mm 的 定 义 为 结 节 。 小 叶 中 心 结 节 是 细 支 气 管 及 其周 围 炎 进 展 后 形 成 的 肺 泡 结 节 。 小 叶 中 心 结 节 在 活 动 性 肺 结核HRCT 上 出 现 率 最 高 （92 95 ）； 研 究 认 为结 节 为 活 动 性 结 核 的HRCT 征 象 ，在 痰 菌 阳 性 和 阴 性 结 核 患 者间 差 异 无 统 计 学 意 义 ，但 是 结 核 结 节 的 大 小 与 痰 菌 阳 性 程 度 间呈 正 相 关 。 在 最 近 的 一 项 痰 菌 阳 性 活 动 性 结 核 的HRCT研 究中 ，发 现 小 叶 中 心 结 节 具 有 独 立 的 阴 性 预 测 值 价 值 。 若 结 节周 围 由 模 糊 变 光 滑 ，同 时 肺 内 可 见 支 气 管 扩 张 及 腺 泡 结 节 ，提示 结 核 处 于 非 活 动 期 ，但 是 若 同 时 可 见 实 变 及 空 洞 影 ，则 提 示结 核 处 于 活 动 期 。HRCT上 若 出 现 结 节 和 微 小 结 节 伴 有 胸膜 轻 度 规 则 增 厚 和 胸 腔 积 液 ，也 提 示 活 动 性 结 核 的 可 能 。 抗 结核 治 疗 后 ，结 节 和 树 芽 征 一 般 在 12个 月 后 消 失 ，代 之 纤 维 条 索影。,肺结核的基本CT表现,肺结核的基本CT表现,2、腺泡结节 边缘模糊结节，5-8mm，位于肺小叶内，为一个腺泡内的炎症性渗出，相当于一个腺泡的大小。 许多小叶中心结节融合时就成为腺泡结节。 多个腺泡结节融合可成为实变影。 也是重要的活动性肺结核的征象。 在治疗后 腺泡结节可转变为小叶中心结节。,细支气管周围结节（箭头）和较大的腺泡结节（箭）,腺泡结节（箭头）和小叶实变（箭）,腺泡结节,小叶性实变,肺结核的基本CT表现,粟 粒 型 结 节 结 核 灶 或 淋 巴 结 结 核 坏 死 破 入 附 近 静 脉 ，结 核 菌 短 期 大 量入 血 或 长 期 少 量 反 复 入 血 ，沉 积 于 肺 毛 细 血 管 或 肺 泡 间 质 内 ，形 成 肉 芽 肿 ，可 位 于 小 叶 中 心 、支 气 管 血 管 束 、小 叶 间 隔 及 胸 膜下 等 肺 间 质 内 形 成 粟 粒 性 结 节 表 现 为 弥 漫 分 布 的结 节 和 微 小 结 节 影 ，小 叶 间 隔 增 厚 伴 不 规 则 结 节 ，形 成 串 珠 状或 网 格 状 阴 影 ，以 及 中 轴 纤 维 的 增 粗 等 。 能 准 确 显 示 粟粒 病 灶 大 小 、分 布 、境 界 及 融 合 情 况 ，并 且 能 明 确 粟 粒 结 节 与 血管 断 面 关 系 ，发 现 胸 膜 结 节 等 ，这 些 表 现 胸 片 无 法 显 示 ，而 一 般 显 示 不 清 或 可 能 漏 诊 。,肺结核的基本CT表现,急性粟粒性肺结核： 分布均匀、大小均匀(1.5-2 mm)、密度均匀的粟粒样病灶（三均匀）。亚急性或慢性肺结核： 分布不均、大小不均、密度不均（三不均）的粟粒 病灶，上中肺野多。,肺结核的基本CT表现,急性粟粒性肺结核,特点：分布均匀；大小均匀；密度均匀。病灶数量多而分布密集时肺野可呈毛玻璃样改变。,肺结核的基本CT表现,急性粟粒性肺结核,特点：分布均匀； 大小均匀； 密度均匀。,肺结核的基本CT表现,3，树芽征 为有几个芽或分支的线状结构。 线状结构为终末细支气管内的渗出，芽为呼吸细支气管或肺泡管内的渗出。 上述3种表现是活动性结核的重要表现，在非活动性结核中都未见到，它们在治疗后可缩小或完全吸收。 Lee认为只有当同时有支气管扩张、腺泡结节、小叶或段实变、空洞时，小叶中心结节和树芽征才能肯定诊断为活动性结核。,肺结核的基本CT表现,树芽征树 芽 征 最 初 用 于 描 述 沿 支 气 管 播 散 的 肺 结 核 ，表 现 为 小 叶中 心 结 节 和 与 之 相 连 的 数 条 线 形 分 支 ，分 布 在 胸 膜 下 3-5mm肺 野 内 ，直 径 2-4mm 。 其 在 胸 片 和10mm 层 厚 CT 上 一 般难 以 辨 识 ，在HRCT 上 显 示 清 晰 ，是 结 核 菌 沿 细 支 气 管 播 散 的早 期 征 象 ，多 数 学 者 认 为 这 一 征 象 是 病 灶 处 于 活 动 期 的 典 型 特征 ，但 并 非 结 核 的 特 异 征 象 ，而 等 认 为 “树 芽 征 ”是活 动 性 肺 结 核 的 重 要 并 且 可 靠 的 征 象 ，见 于 87 的 治 疗 前 病 例中 ，并 于 治 疗 结 束 时 完 全 消 失 。 在 很 多 累 及 细 支 气 管 和 小 血 管的 病 变 中 均 可 出 现 此 征 象 ，如 非 结 核 分 支 杆 菌 感 染 、细 支 气 管炎 、病 毒 感 染 、结 缔 组 织 病 、细 支 气 管 肺 泡 癌 和 吸 入 性 肺 炎 等 。需 综 合 病 灶 部 位 、临 床 资 料 和 痰 涂 片 等 做 出 诊 断 。,肺周围部 直径24-mm，边缘清楚的小叶中心结节和相似口径的分支线影（树芽征），结核支气管播散,树芽征,肺结核的基本CT表现,4，实变：指段及段以上肺的实变，中心主要由干酪样坏死物及肉芽肿构成，周围则以渗出为主，纵膈窗上的软组织密度影面积不小于肺窗所见的50约13伴有空洞形成。结核性实变中空洞多为无壁多发，呈沿支气管走行的裂隙状、椭圆形，洞壁边缘呈多弧状是结核性实变特征性的征象播散的病灶继续扩大时可形成段或叶的实变。密度均匀内部常有空气支气管征。实变常是空洞前的表现。在活动性病例中比非活动性病例中多见。,HRCT显示气腔实变,肺结核的基本CT表现,5，空洞 CT可较胸片多发现肺基底部、肺尖、纵膈旁和心后的空洞。 空洞可为薄壁或厚壁、光滑或不规则、含有液平、壁结节或霉菌球。 空洞在活动性病例中比非活动性病例中多。 在实变区内有3个以上空洞时，结核比其它病变更可能。 空洞愈合后的肺区较无空洞区有更多的纤维疤痕和支气管血管扭曲。,肺结核的基本CT表现,空 洞 一 般 提 示 病 灶 内 含 菌 量 高 、传 染 性 高 及 沿 支 气 管 播 散的 风 险 大 。 当 干 酪 坏 死 病 变 累 及 气 管 或 支 气 管 并 与 之 相 通 ，坏 死 液 化 物 质 排 出 形 成 空 洞 ， 上 发 现 空 洞 是 确 定 肺 结 核沿 支 气 管 播 散 的 又 一 征 象 ，一 般 以 小 空 洞 多 见 ，直 径 ，小 空 洞 可 融 合 形 成 较 大 空 洞 ， 的 继 发 性 结 核 可见 此 征 象 。 初 诊 原 发 结 核 上 小 空 洞 检 出 率 为 ，高 于 继 发 结 核 ，表 明 小 空 洞 是 初 诊 肺 结 核 病 变 活 动 性 的 重要 征 象 ，然 而 在 继 发 肺 结 核 中 其 特 异 性 减 低。 可 清 晰 显 示 空 洞 壁 情 况 及 引 流 支 气 管 ，空 洞 壁 厚 度与 痰 菌 阳 性 程 度 成 正 比 ，厚 壁 空 洞 提 示 干 酪 样 坏 死 早 期 ，治 疗后 可 消 失 形 成 纤 维 条 索 ，演 变 为 薄 壁 空 洞 。 但 是 ，因 为 中 央 型空 洞 比 周 围 型 空 洞 更 易 排 除 坏 死 物 质 ，所 以 周 围 型 空 洞 病 例 痰涂 片 可 阴 性 。 此 外 ，空 洞 与 主 支 气 管 的 距 离 也 是 预 测 痰 菌 阳 性程 度 的 一 个 因 素。 主 要 应 与 癌 性 空 洞 相 鉴 别 ，肺 癌 空 洞 一 般厚 壁 偏 心 ，洞 壁 不 规 则 ，纵 隔 常 见 肿 大 淋 巴 结 ，结 合 临 床 咯 血 、体 重 下 降 等 症 状 和 体 征 可 作 出 诊 断 。,62岁，男5cm空洞性肿块，壁不规则，周围有卫星灶右上叶也有病灶,厚壁空洞，有壁结节和空洞性肺癌鉴别困难,28岁时的胸片见左上空洞，7年后见空洞内出现结节 。,仰卧和俯卧位CT可见霉菌球随 体位改变而移动。邻近有支扩。,右上肺结核性空洞 周围卫星灶,右上肺结核性空洞 周围卫星灶,40岁，男，结核支气管播散两肺空洞，小叶中心结节（箭），树芽征（箭头）；实质带和不规则线影（弯箭），提示以前曾患过结核，现为再次感染,向下层面小叶中心结节树芽征， （箭），腺泡结节（箭头），支气管扩张（弯箭）,20岁，男 支气管播散结核治疗前 治疗后9个月实变，空洞，树芽征（箭） 实变、树芽征消失，在肺气肿区内残留 少许线影，大支气管内有粘液坎塞,树芽征，腺泡结节，空洞。在疗程结束时病变大部已消失，空洞壁变薄,右下叶背段大片实变，内有空洞。治疗后，空洞闭合，纤维索条、支扩形成 （伍建林，等，2007）,活动性肺结核实变，多发空洞，实变周围的磨玻璃影（箭头）,肺结核的基本CT表现,6，支气管管壁增厚：双轨征或袖套征，管壁厚度大于同级支气管，管腔不规则狭窄，管壁粗糙。结核菌经支气管播散和结核性支气管炎向心性发展是引起支气管壁增厚的主要原因，结核的支气管播散，导致支气管管壁炎症和增厚，为活动性的表现。,41岁，男右中叶内段支气管管壁向心性增厚，远端腔内有分泌物。支气管镜活检见坏死性肉芽肿性炎症，结核杆菌阳性,肺结核的基本CT表现,结核瘤 结核瘤在肺结核中并不太多见，占继发性肺结核中的3-6%。它常以孤立性肺结节的表现出现在肺部CT上。但在我国，结核瘤是孤立性肺结节中最常见的一种。 在病理上它是由结核杆菌而致之肉芽肿，有结缔组织包膜，病灶内可含有干酪样组织。圆形或卵圆形，直径多为0.5-4cm。 典型的CT表现呈边缘光滑、锐利，但也可模糊，甚至呈分叶状。90%病例的病灶周围有卫星病变。 结核瘤的特征性表现为20-30%的结节内有钙化，各种良性钙化形态如弥漫性、靶心性、点状、爆米花状和层状等，均可见于结核瘤中，尤以层状最有特征性。因此，结核瘤的密度常不均匀而较高。 多数结核瘤有胸膜粘连带，也是本病在CT上的另一特征。,40岁，女左上叶结核瘤2cm，分叶，胸膜皱缩，中央性空洞，周围有卫星灶,59岁，男 结核瘤1.5cm，边缘清楚， 几乎全钙化，有胸膜皱缩，胸膜外脂肪增厚,左上肺结核球,右上肺结核球,肺结核的基本CT表现,增强扫描在结核瘤的鉴别诊断上非常有用，注射造影剂后结核瘤的CT值仅增加36HU，基本不增强，而恶性结节增高达4010HU 。 Murayama等发现58%的结核瘤呈环状边缘强化，17%为中央部弧线状强化，25%为无特异性强化，而肺癌多为完全增强或不均匀增强。,63岁，女，活动性结核瘤平扫时呈环状，增强后强化区增大,49岁，男，非活动性结核瘤平扫时呈环状，增强后无明显改变,肺结核的基本CT表现,非活动性（静止性，陈旧性）肺结核中常见的非活动性CT征象：在慢性非活动期肺结核中，主要表现为气道渐进性损坏，包括陈旧性钙化病灶，同时以广泛纤维化为主，常表现为纤维条索样改变和纤维结节性病灶，以及代偿性肺气肿、气管牵拉、胸廓塌陷等表现 。研究发现 ：慢性肺结核患者中，钙化、肺气肿、支气管扩张和扭曲明显增多 。研究发现在慢性肺结核患者中，非活动性病变显著多于新发型及复发型患者，同时复发型患者的非活动性病变也显著多于新发型患者，进一步说明结核带来的气道病变是渐进性发展的。,肺结核的基本CT表现,非活动性（静止性，陈旧性）肺结核 病灶部分或大部分已钙化，周围有纤维条索影，通常是陈旧性肺结核的特征性表现，多表示病人曾患肺结核已愈合。 较明显的纤维化可使周围肺结构紊乱，并可见支气管扩张、肺容积减少，病灶周围出现局灶性肺气肿（疤痕旁型肺气肿）。 常见异常表现依次为：纤维性改变（100%）、支气管血管变形（94%）、肺气肿（82%）、支气管扩张（71%）和纵隔淋巴结钙化（44%）。其它还有胸膜增厚、支气管管壁增厚、小叶间隔增厚等。 值得注意的12%可见到有薄壁空洞，但其它肺野内无播散病灶有助于和活动性病变区别。 大部分钙化的小结节或小钙化灶在常规CT扫描时，由于容积效应可呈软组织密度，HRCT有助于确定其钙化性质。 临床上常把这些表现称为陈旧性肺结核，这意味着是不活动的病变，但这并不完全可靠，通常要对这些病人作至少6个月的观察，无改变时才能认为是非活动性肺结核。,肺结核的基本CT表现,1、纤维化 见于长期慢性病例，表现为不规则线、带影，邻近处支扩、肺气肿、支气管血管扭曲。 多位于肺尖部，并发生肺胸膜界面粘连等改变。2、支扩 典型表现为“印戒征” 在广泛和严重的病例中多见，提示为长期病变。3、肺气肿 在结核急性期见于炎症性细支气管炎的远侧，晚期为细支气管阻塞后肺气肿。 表现为无壁的低密度区，也可见肺大泡。,50岁，男纤维带和牵引性支气管扩张,66岁，男肺大泡形成,左肺纤维化，肺萎陷，右肺代偿性过度膨胀，越过中线，同时有支气管扩张,38岁，男 长期慢性肺结核右下叶背段薄壁空洞已稳定存在2年，右中叶不规则纤维灶伴疤痕旁型肺气肿，还有支扩,36岁，男，长期肺结核病史肺实质带（箭），牵引性支扩（箭头）右肺胸膜下结节（N），两肺大囊状病变为囊状支扩,54岁，男，长期结核病史左肺疤痕性肺不张，容积缩小，胸膜外脂肪增厚,62岁，男，非活动性肺结核，结核性 支扩在不张右上叶内的牵引性支气管扩张，左肺内有钙化的病灶,32岁，男非活动性肺结核边缘清楚的小叶中心结节（箭），不规则线影，疤痕旁型肺气肿（箭头），支扩和实质带。,根 据HRCT 个 关 键 特 征 判 断 是 否 活 动 性 结 核 ，即 上叶 尖 段 及 尖 后 段 实 变 影 、下 叶 背 段 实 变 、空 洞 、成 簇 分 布 的 结 节以 及 小 叶 中 心 结 节 。 此 法 诊 断 的 敏 感 度 达 96.4 。CT在继发性肺结核活动性评价中的作用有以下几点：（1）CT表现有一定特点，无论病变的形态如何，其边缘模糊、较短期内病变形态及大小有变化提示病变有活动性，实性病灶CT增强扫描有助于活动性的判断；而病灶边界清楚、钙化、瘢痕旁肺气肿和支气管扩张等提示病变的非活动性，但CT并不是判断病变非活动性的惟一根据，对于难以明确活动性的病变，PETCT对判断病灶活动性优于CT（患者HRCT表现为活动性征象(小叶中心结节、线样分支状结构、树芽征、小叶间隔增厚、病灶边缘模糊和空洞)的病灶最高摄取值SUVmax)明显高于无活动性征象的病灶(支气管血管扭曲、纤维索条、支气管扩张、肺气肿和钙化)）；CT观察6个月无变化则可判定为非活动性病变。（2）依据CT表现在一定程度上能够预测AFB（痰液抗酸杆菌）阳性程度，CT在病变范围分布、结节大小、空洞大小及洞壁厚度、支气管病变等与AFB阳性程度呈正相关。(3)HRCT对痰菌阴性肺结核的活动性有一定预测作用，HRCT结合免疫学检查能够提高痰菌阴性肺结核诊断敏感度和特异度；总之，肺结核的CT表现在一定程度上可以为临床提供重要信息，对于CT表现不典型者需要结合临床、实验室及其他检查进行综合判断。,