激动传导异常课件.ppt

六、激动传导异常,温州医学院附属乐清医院 王国叨,183.什么叫心脏传导阻滞？易发生在哪些部位？,心脏传导阻滞是指心肌的不应期病理性延长，结果产生激动传导延迟或中断。产生传导阻滞的病因有冠心病、心肌病、心肌炎、风心病、先心病等。其易发部位有以下几处：（1）窦房传导阻滞：阻滞发生于窦房结与心房肌交界处。（2）心房传导阻滞：阻滞发生于心房间传导纤维。,（3）房室传导阻滞：阻滞发生于房室交界区、希氏束内、希浦区。（4）束支传导阻滞：阻滞发生于左束支或右束支主干、左前分支或左后分支。,184.心脏传导阻滞分哪几度？,根据病情轻重，心脏传导阻滞可分三度：（1）一度传导阻滞：每个激动都能通过阻滞区，但传导时间延迟。（2）二度传导阻滞：一部分激动能通过阻滞部位，其余激动在阻滞区传导中断。（3）三度传导阻滞：全部激动均不能通过阻滞部位，传导完全中断。上述一、二度传导阻滞又称不完全性传导阻滞，三度传导阻滞又称完全性传导阻滞。,185.什么叫单向阻滞？,在某些病理情况下，部分心肌只允许激动沿一个方向传导，从相反方向传来的激动不能通过，这种传导障碍称为单向阻滞。单向阻滞可发生于心房、房室结或心室内，最常见于房室结内。单向阻滞的产生机理尚不完全清楚，目前认为是由于某部位心肌发生病变而出现递减性传导，最终导致传导阻滞。单向阻滞多见于并行心律、折返运动等，偶见于完全性房室传导阻滞。,其心电图表现有以下几种：并行收缩。异位起搏点周围发生单向阻滞，因而基本心律冲动不能侵入，只能按本身频率自动除极；反复心律和房室折返性心动过速，常见于预激综合征。适时的房性早搏恰遇房室旁路处于下传单向阻滞，激动可沿正常房室传导系统下传至心室，然后再经房室旁路逆传至心房，连续的折返就形成反复性心动过速；完全性房室传导阻滞时，窦性激动全部不能下传至心室，但在一定时相中，心室激动可以单向传导至心房，结果发生心房夺获。,186.什么叫传出阻滞？心电图有何表现？,传出阻滞是指激动点周围组织的相对或绝对不应期延长，因而使自主节律点冲动传出延迟或中断的病理现象。传出阻滞往往可致自主节律点的规律发生变化，使本应表现出来的冲动未能出现或者延迟出现。自主节律点可来自心房、房室结或心室内，是主动性的，也可以使被动性的；根据病情不同，其阻滞程度分为一、二、三度，但是由于一度和三度阻滞难以确定诊断，因而临床上往往只提二度传出阻滞。二度传出阻滞又可分型和型。,其心电图有以下特点： （1）并行心律传出阻滞：最常见于室性并行心律。室性并行心律点周围有单向传入阻滞的保护层，也常伴有不同程度的传出阻滞。 （2）窦房结传出阻滞：常见于病态窦房结综合症，表现为窦性心动过缓、结性逸搏等。 （3）心室逸搏节律点传出阻滞：在三度或高度房室传导阻滞时，心室激动往往被逸搏节律点所控制。当逸搏节律点周围发生传出阻滞时，其心室率可以不规则，也可以发生长时间的心室静止。,（4）异位性心动过速传出阻滞：可见于房性、结性和室性心动过速，这时心律不规整。,187.何谓减速传导,冲动从近端向远端传导时，动作电位上升速度和振幅逐渐降低，冲动传导速度也逐渐减慢，甚至可以发展到传导中断，这种现象称为递减传导。 一般认为，冲动在沿传导系统传导的过程中，近端细胞的动作电位是使远端细胞除极的“电刺激”，这样冲动便可以不断地自近端向远端传导。冲动传导速度与该组织的动作电位0上升速度和振幅的大小有关。,在病理（传导阻滞）或生理（相对不应期）情况下，冲动产生的动作电位逐渐减弱，可致传导速度减慢。以致中断。大部分被阻滞的冲动都有一个递减传导过程，二度型房室传导阻滞就是逐渐的递减传导。除此之外，它还可以发生于心脏的其他传导部位，如窦房交界处、左右束支内等，可造成不同程度的窦房阻滞或束支阻滞。,188.什么叫不均匀传导？,在通常情况下，激动通过房室结区时，许多传导纤维也同时被均匀激动，是室上冲动才可正常下传至心室。当由于某种原因引起传导纤维的除极速度或传导速度减慢时，激动的扩散便会变得不均匀，这种传导现象叫做不均匀传导。不均匀传导往往可以形成纵行分离的双重通道或多条通道。当发展为递减性传导时，激动波就会更加分散，甚至可以发生传导中断。,189.什么叫超常期房室传导？有何临床意义？,超常期房室传导是指在心动周期早期很短的时间内，房室传导功能发生的矛盾性改变。这种情况仅见于房室传导功能明显受抑制时。在超常期，房室传导功能暂时比原来状态稍有改善，但并不比正常的发生传导功能好。正常的心脏不发生超常期传导。在房室传导阻滞时，预计不能下传的冲动意外地下传了，或者预计缓慢下传的冲动意外地快速下传了，这就是超常期传导现象。超常期处在心电图T波结束之后的0.28s时限上，其心电图表现如下：,（1）二度型房室传导阻滞时，P-R间期递增性规律改变，预计P-R间期较长但意外变短，或预计不能下传的P波意外地下传。 （2）高度房室传导阻滞时，逸搏之后的心室夺获或位于心动周期较早期的P波，以较短的P-R间期下传。 超常期房室传导仅见于心脏传导有障碍者，本身并不引起特殊症状或体征，它的出现取决于原有的心脏病及房室传导阻滞程度。,190.什么叫假超常传导？,在心脏电生理检查中，用人工方法刺激心房，使早搏的配对间期逐次缩短，当缩短到一定程度时，激动就不能下传，如使配对间歇进一步缩短，激动反而能够下传，这种异常传导现象称为假超常传导，也称裂隙现象，可见于正常心脏。 目前认为，在心脏传导系统中，由于不应期存在一定差异，激动在近段的传导速度可以改变在远段的传导情况，即近段的传导速度足够慢，从而保证了远段又充分的时间恢复至兴奋期，激动易于通过。,根据传导速度减慢的不同部位，可将假超常传导分为三种，即心房假超常传导、房室假超常传导（型裂隙现象）和希浦系统假超常传导（型裂隙现象）。,191.什么叫隐匿性房室传导？有何临床意义？,隐匿性房室传导是指冲动已经激动了房室连接组织，但由于递减传导，未能完全通过这些组织，因而也为引起心室激动。隐匿性传导在心电图上不能直接表现出来，但是由于房室连接组织的大部分已被激动，产生了新的不应期，因而对下一次到来的冲动将会产生影响，可使下一次P-R间期延长，或使P波被阻滞等。在心电图上，就是根据这些影响来诊断隐匿性传导的。,隐匿性传导最常发生在左、右束支或浦肯野纤维。隐匿性房室传导的冲动可以来自窦房结或心房、房室结、心室，可为前向传导，也可为逆向传导。在心动周期中，绝对不应期与相对不应期的交接处，是隐匿性传导的好发部位。 隐匿性传导常见于传导功能异常的心脏，也偶见于正常的心脏，它可引起异常缓慢的心室率，甚至引起心脏停跳。此外，隐匿性传导可使心电图变得更为复杂，如P-R间期意外地延长，P波意外地阻滞，结性逸搏未能在预期的时间内出现。因此，认识隐匿性传导有助于鉴别复杂的心律失常。,192.隐匿性房室传导心电图有哪些表现？,（1）心房纤颤时，房颤波可在房室结区发生不同程度的隐匿传导，心室律绝对不规则。如有室性早搏，其后可有一个较长的代偿间歇，此乃室性早搏在房室结内隐匿性逆行传导的结果。 （2）二度型房室传导阻滞时，在文氏周期中，于阻滞的P波之后P-R间期没有预期缩短，反而意外地延长，表明被阻滞的P波在房室结内发生了隐匿传导。,（3）室性早搏时，在插入性室性早搏之后，第一个窦性激动的P-R间期延长，此乃该窦性激动恰遇由室性早搏逆传而造成的房室结相对不应期所致。 （4）希氏束电图证明，希氏束早搏可以引起房室结的隐匿性传导，结果使下一次到来的窦性冲动传导阻滞，其心电图表现酷似二度房室传导阻滞。 （5）高度房室传导阻滞时，隐匿性房室传导可使房室结处的异位起搏点提早除极，不能按时发放冲动，因而心室率虽然很慢，但是无结性逸搏出现。,193.什么叫典型文氏现象？它有哪些特点？,典型文氏现象由周而复始的文氏周期构成，每个周期均有以下特征： （1）P-R间期逐次递增，之后出现一次P波阻滞、心室漏搏。 （2）每个文氏周期中均以第二个P-R间期递增量最大。 （3）以紧靠阻滞P波之前的P-R间期最长。 （4）P-R间期的递增量逐次减少。 （5）以包含阻滞P波的P-R间期为最长，但它短于两个P-R间期之和。,（6）P-R间期逐渐缩短，漏搏之后的第一个P-R间期比最后一个P-R间期长。 有文氏心电图改变，但不符合以上特点者，称不典型或异变型文氏现象。,194.不典型文氏现象的心电图有何特点？,不典型文氏现象的心电图改变特点为：P-R间期逐次递增以至出现一次心室漏搏； P-R间期的递增量逐次增大；在每个文氏周期中，以紧靠心室漏搏之前的P-R间期递增量为最大；心室漏搏间歇短于两个窦性周期；P-R间距逐渐延长以至更明显延长；心室漏搏间歇之后的第一个P-R间距短于漏搏之前的最后一个P-R间距。,195.何谓魏登斯基现象？,魏登斯基现象包括魏登斯基易化作用和魏登斯基效应两个方面。前者指阻滞区的一端受到强刺激后，降低了阻滞区的应激阈值，使阻滞区另一端原先不能引起反应的阈下刺激能够引起兴奋并通过阻滞区；后者是指一次强刺激突破阻滞区下传后，随之而来的同侧阈下冲动能够通过该阻滞区（图6-1）。,魏登斯基现象是心脏在传导性或自律性抑制状态下的保护性反应。如在高度房室传导阻滞时，可见连续数个窦性P波之后无QRS波群，然后出现逸搏，在逸搏刺激之后，又因降低了房室结的应激阈值，于是使原来不能下传的窦性刺激能够下传，这就是魏登斯基易化作用。一旦出现魏登斯基易化作用，它又可使第一个下传的窦性激动作为同侧的强刺激，使接踵而来的一连串窦性激动均下传，形成1:1房室传导，此即魏登斯基效应。一般认为魏登斯基现象是超常期传导的一种表现形式。,196.何谓3位相束支阻滞？,心动过速时出现束支阻滞，成为3位相阻滞。它是由于激动传到束支时，正落在前一次心动周期的第3相位，心肌细胞膜电位还未恢复到正常水平（-90mV），也即复极不足，起动膜电位负值较小，因此除极速度及幅度均小，传导速度减慢、最终发生传导阻滞，故称3位相阻滞。它可为生理性的，也可为病理性的。 心电图表现为心率加速时出现束支阻滞图形，心率减慢时，束支阻滞图形消失。引起束支阻滞的最低心率，成为临界心率。房性早搏伴室内差异传导就是生理性心动过速型束支传导阻滞。,197.何谓4位相阻滞？有何特点？,心率减慢时出现束支传导阻滞，称4位相阻滞。它是由于心肌传导细胞极化不足引起的。此时若有激动到达，0位相除极上升速度即减慢或中断。传导阻滞发生在动作电位的4位相，故称4位相阻滞.其心电图有以下特点（1）心率减慢时出现束支阻滞图形，QRS波增宽；心率加快时，传导恢复正常。 （2）出现束支阻滞的心律必须来自窦房结或心房，沿正常房室传导系统传导，P-R间期0.12s。 （3）应除外预激综合症、心房纤颤、心房扑动。 4位相阻滞多为病理性的，可见于冠心病、心肌病等。,198.什么叫房室结双通道传导？心电图有何表现？,房室结双通道是一种房室结传导的电生理异常，系房室结功能性纵向分离而出现的两条传导通道。一般认为： 通道，即慢通道，它的特点是不应期短，传导速度慢。 通道，即快通道，它的特点是不应期长，传导速度快。双通道可位于房室结的上部、中部、下部或位于整个房室结。室上性激动沿双通道下传时，可出现以下四种情况，在心电图上它们的P-R间期也不同：,（1）沿快通道下传：冲动沿快通道迅速传至心室，心电图表现P-R间期较短。 （2）沿慢通道下传：心电图表现P-R间期较长。 （3）交替沿快慢通道下传：心电图表现P-R间期不恒定，段P-R代表快通道传导时间，长P-R间期代表慢通道传导时间。在心电图上经常被诊断为间发性一度房室传导阻滞。,（4）沿快慢通道同时下传：激动传至双通道时，快慢通道均处于兴奋期，激动可沿快慢通道同时下传。如果两条通道传导速度相差较大，且心室不应期较短，结果一次室上性激动可引起两次心室兴奋，心电图表现为心室率是心房的二倍。第一个心室波是激动沿快通道下传所引起的，第二个心室波是激动沿慢通道下传所引起的。 房室结双通道是许多心律失常发生的基础，大约60%的室上性心动过速是由房室结双通道引起的。,199.心房内传导阻滞的心电图有什么特点？,正常窦房结发出的激动沿结间束传至房室结，同时沿房间束从右房传到左房。当房间束发生传导障碍时，即称为心房内传导阻滞。 （1）不完全性心房内传导阻滞：心电图特点是P波增宽，时间0.11s，有明显切迹，双峰，峰距0.04s，P波振幅无改变。 （2）完全性心房内传导阻滞：也称房性分离。有一系列窦性P波，P波之后出现QRS波群，P-R间期0.12s。同时另有一组P波， P波小而尖，不受窦性P波干扰，其频率和节律均和窦性P波不同， P和QRS波群毫无关系。,不完全性房内传导阻滞常见于冠心病、风心病、先心病、高血压性心脏病及奎尼丁中毒等；完全性房内传导阻滞较少见，偶见于急性心肌梗塞、洋地黄中毒及临终病人的心电图。,200.窦房阻滞分几度？心电图有什么表现？,在窦房结和心房肌之间发生传导阻滞，成为窦房阻滞。由于在体表心电图上不能直接测量窦房传导时间，因此第一度窦房阻滞在心电图上无法诊断。第三度窦房阻滞时，所有的窦房结冲动均不能传入心房，无心房激动，不出现P波，这和窦性停搏无法鉴别，心电图不易作出三度窦房阻滞的诊断。唯第二度窦房阻滞的心电图有一定特点，它又可分成两型。,（1）型：P-R间期进行性缩短，直到P波脱漏出现长的P-R间期。在长P-R间期之前的P-R间距最短。长P-R间期短于最短P-R间距的两倍。 （2）型：表现在规则的P-R间期中突然出现一个长的P-R间歇，长P-R间歇是短P-R间距的整数倍，如两倍或三倍。窦房阻滞常出现结性逸搏，也可伴有房室传导阻滞。,201.哪几种心电图易误诊为窦房阻滞？如何鉴别？,下述三种心电图易误诊为窦房传导阻滞，应注意鉴别： （1）窦性心动过缓类似2:1窦房阻滞，在运动时，前者心率是逐渐增加的，后者是成倍增加的。窦性心律不齐应与二度型窦房阻滞相区别，前者P-R间期逐渐延长，并随呼吸周期而变化；后者P-R间期逐渐缩短，接着可出现一个长的间歇。,（2）窦性静止时，较长的P-R间期不是窦性周期P-R间期的整倍数，据此可与二度型窦房阻滞相区别。较长间期的窦性静止与三度窦房阻滞不易区别，需做窦房结电图，前者无窦房结电图波形，后者有窦房结电图，但无A波。 （3）房性早搏未下传，长P-P间期短于两个窦性周期P-P间距，且有提前出现的异位P波。二度型窦房阻滞时，长P-P间期为窦性周期P-P间距的两倍，二者可资鉴别。,202.什么叫第一度房室传导阻滞？心电图有何特征？,房室传导时间超过正常范围，表现P-R间期延长，称为第一度房室传导阻滞。它是由于房室传导系统的相对不应期延长引起的。心房激动通过房室传导系统时，均能缓慢下传到心室，无心室漏搏。心电图表现为每个窦性P波之后都=跟随着一个QRS-T波群，P-R间期0.21s，或者P-R间期在正常范围，但较过去增加0.04s。若考虑年龄和心率，则P-R间期超过正常高限值（图6-2）。,一度房室传导阻滞时，P-R间期延长较固定，若P-R间期延长不固定，常常是由于迷走神经张力不稳定所引起，称为变异型一度房室传导阻滞。 一度房室传导阻滞常见于心肌炎、下壁心肌梗塞、先天性心脏病等，也偶见于健康人。,203。一度房室传导阻滞应与哪几种情况相鉴别？,一度房室传导阻滞表现为P-R间期延长，一般不难诊断，但应注意与下述三种情况鉴别： （1）结性心律。一度房室传导阻滞时，若心率较快，P-R间期延长，P波常埋于前一次心动周期的T波中，易误诊为结性心律。鉴别方法是仔细辨认T波的形态变化，若隐藏有P波，T波多有切迹或小突起。也可加快心电图走纸速度，以使T、P分开，便于辨别。,（2）房内传导阻滞，P波增宽，也可引起P-R间期延长，但此时P-R段正常，可资鉴别。 （3）房性早搏和房性阵发性心动过速时，P-R间期延长，它是由于异位P波下传时适遇房室结的相对不应期，造成生理性干扰，传导延缓，P-R间期延长，并不是病理的传导阻滞。,204.什么叫第二度房室传导阻滞？心电图有何特征？,心房激动在传导过程中，一部分阻滞于房室之间，未能传入心室，其余部分能够传入心室，使心室激动，称为第二度房室传导阻滞。它又分为两型。 （1）型：又称文氏型。如图6-3、4所示，它是因为房室结的绝对不应期与相对不应期均延长所致。心电图表现为心室漏搏前P-R间期逐渐延长，R-R间期逐渐缩短，直到P波之后脱漏一次心室跳动，此为一个文氏周期。近年来经希氏束电图研究证明，二度型房室传导阻滞的部位多在房室结区，可因炎症、缺血或，迷走神经功能亢进等引起。,（2）型：在一个或数个固定P-R间期的心室搏动之后，突然发生一次心室漏搏。阻滞的P波之前不表现有P-R间期逐渐延长，P-R间期可以正常或者延长。房室传导比例常为2:1（图6-5）、3:2、4:3等。希氏束电图证明，此型阻滞常发生于希氏束或希氏束远端，病情较型严重，可发展为完全性房室传导阻滞。,205.什么叫高度和几乎完全性房室传导阻滞？,房室传导比例少于2:1的不完全性房室传导阻滞，称高度房室传导阻滞，传导比例常为3:1、4:1、5:1等，可发展为完全性房室传导阻滞。多数窦性P波不能下传，往往有结性逸搏及逸搏性心律，P波的数目不是QRS波群的倍数，偶尔P波下传至心室时，P-R间期方固定不变（图6-6）。在连续结性逸搏时，R-R间距相等，心室律规则。,另有更严重的高度房室传导阻滞，其绝大多数P波不能下传至心室，偶有心室夺获，但每分钟少于3次，称几乎完全性房室传导阻滞。 高度房室传导阻滞时，心室律是规则的，多数为结性逸搏心律。QRS波群形态主要取决于它本身的起源，来自窦性和结性者，除伴有束支传导阻滞之外，QRS波群均表现正常。窦性逸搏心律，QRS波群呈宽大畸形。,206.什么叫三度房室传导阻滞？心电图有什么表现?,当房室传导系统的绝对不应期延长，占据了整个心脏的激动周期，心房激动下传时，该区仍处于绝对不应期，激动被完全阻滞，称为三度房室传导阻滞。此时心房和心室分别由窦性（或房性）与室性（或结性）节律点所控制，形成了病理性的完全性房室分离，其心电图表现如下（图6-7）：,（1）QRS波群慢而规则，心率为3050次/分。 （2）心房率快于心室率，P波间距相等或因窦性心律不齐而不规则，心房率为60100次/分。 （3）心房激动P波与心室激动QRS-T波没有固定关系。 （4）QRS波时间正常（0.12s）或增宽（0.21s）。,207.怎样从心电图上判断三度房室传导阻滞的部位？,三度房室传导阻滞时，心室由阻滞部位远端的逸搏点所控制，阻滞的部位决定着QRS波的形态。常见的阻滞部位有三处： （1）房室结区：QRS波群形态正常，时限0.12s，频率较快，一般在4050次/分，注射阿托品后心率可稍快。 （2）希氏束内：较少见。有两种情况：阻滞水平在希氏束近端，QRS波形正常，心室率为4045次/分，阿托品能使其频率增快；阻滞水平在希氏束远端，QRS波群宽大畸形，时限0,。12s，心室率为3040次/分，阿托品不能使其频率增快。,（3）双侧束支阻滞：较少见。逸搏节律点在束支或浦肯野纤维上，即心室由房室束分叉以下处发出的激动控制着，此时QRS波宽大畸形，时限0.12s，频率在3040次/分，节律点性质不稳定，使用阿托品后心室率不变，预后较差。 综上所述，阻滞部位越低，心室率越慢，QRS波宽大畸形越显著，节律点越不稳定，愈易发生心室颤动或心室停搏。,208.为什么三度房室传导阻滞的心律有时不规则？,三度房室传导阻滞的心室率一般是匀齐的，但也可以不匀齐，其原因有以下四种： （1）室性过早搏动：心室率愈慢，愈易产生室性过早搏动。过早搏动的QRS波群形态和室性自主节律的QRS波群不同，前者时间提早，和前一次心跳有固定的间距，后面有较长的间歇。 （2）心室内有两个或两个以上起搏点，当二者的起搏频率为一快一慢时，心室就基本上由频率较快的起搏点所控制。若此点不能适时发出冲动或存在传导阻滞，则较慢的起搏点就会控制心室，因而使心室率发生变化。,（3）节律点不稳定或节律点游走。 （4）结性逸搏或室性节律起搏点周围存在传出阻滞，心室率可以不规则。,209.希氏束电图对诊断房室传导阻滞有何价值？,希氏束电图是将电极导管通过静脉送入心腔，置于三尖瓣口希氏束处，而记录的希氏束电活动。依靠希氏束电图，可以帮助确定房室传导阻滞的部位，弥补心电图之不足。 （1）一度房室传导阻滞：阻滞部位大多数在房室结区，表现为AH延长，超过140ms，少数HV延长超过55ms。用希氏束电图还可发现隐匿性一度房室传导阻滞，此时心电图P-R间期小于0.20s，但希氏束电图AH超过正常范围。,（2）二度房室传导阻滞：二度型阻滞多发生于房室结，表现为AH逐渐延长，直到H波后无心室波（V波）。二度型阻滞多发生于房室结以下希氏束或浦肯野系统。根据希氏束电图，可以鉴别假性二度房室传导阻滞，即由希氏束早搏引起的房室结内隐匿性传导。此时窦性激动下传受阻，心电图仅表现为二度房室传导阻滞。 （3）三度房室传导阻滞：希氏束电图可以明确阻滞发生的部位，即房室结区、希氏束内、希浦系统，分别称为AH、H内和HV阻滞时，心室起搏点位置较低，频率较慢，多需安置永久性心脏起搏器。,210.什么叫室房传导阻滞？心电图有何表现？,室房传导阻滞是指室性或结性激动在经房室传导系统逆传至心房过程中，而发生的传导延缓或阻断现象。它与发上传到相似，也分三度。 （1）一度室房传导阻滞：在结性搏动中，R-P间期0.16s，或在室性搏动中R-P间期0.20s，但无心房漏搏。 （2）二度室房传导阻滞：在一系列QRS-P波之后，QRS波群不继以逆行P波，即出现心房漏搏现象。,（3）三度室房传导阻滞：结性或室性心律和窦性心律完全脱节，提示三度室房传导阻滞。在诊断三度室房传导阻滞时，要排除逆行性室房传导绝对干扰，后者常发生于快速的窦性心律。 室房传导阻滞是有益于人体健康的生理现象，与房室传导阻滞不同。,211.何谓窦室传导？心电图有什么特点？,窦室传导是指窦房结的冲动沿结间束直接传至房室结并激动心室，而心肌不被激动的一种现象。它的发生可能是由于窦房结、房室结、结间束、房间束、心房肌对高血钾的敏感性不同所造成。在高血钾时，心房肌对血钾增高最敏感，先受到高血钾的抑制而丧失应激性。当血钾增高到一定程度，在结间束未被完全抑制之前，心房肌先受到明显抑制，不能产生电激动，但窦房结、房室结、结间束以及心室肌仍能传导和应激。窦性激动可以下传并兴奋心室，产生QRS波群，但不能引起心房激动，故无P波。心电图特点是，有宽大畸形的QRS波，伴有高大对称的T波，很像完全性窦房阻滞、窦性静止、心室自主心律，但前者常有高血钾病史和临床表现。,212.何谓室内传导阻滞？分哪几类？,发生在希氏束以下的各种阻滞，均称室内传导阻滞或束支传导阻滞。可发生在左或右束支、左束支分支、浦肯野纤维网和心室肌内。属器质性或功能性，为完全性或不完全性阻滞。根据心电图表现可分：右束支传导阻滞；左束支传导阻滞；左束支分支阻滞，又分左前分支和左后分支阻滞；间隔支阻滞；双侧束支传导阻滞；三支传导阻滞；两支传导阻滞。 室内传导阻滞多是器质性的，少数是功能性的。左束支传导阻滞可见于左心室受累的心脏病，右束支传导阻滞可见于右心室负荷过重的心脏病。,213.右束支传导阻滞心电图有何特征？,室上性激动沿房室束传导时，在右束支发生阻滞，激动仅从左束支下传至心室。室间隔左侧部分先激动，经过0.04s后，激动通过室间隔传向右心室，右室壁最后除极，形成右束支阻滞的典型心电图（图6-8）。 （1）QRS波群宽大畸形，V1呈rSR型，V5有宽而不深的S波，肢体导联、aVL、多为qRS型，aVR出现粗钝的R波。,（2）QRS波群0.12s，右室壁激动时间0.06s. （3）S-T、T改变，在QRS波群基本向上的导联中， S-T段下降， T波倒置（V1、V3）；在V5导联中S-T段抬高，T波直立。 不完全性右束支传导阻滞的心电图改变与此相似，仅QRS时限0.12s。,214.右束支阻滞应与哪几种情况鉴别？,右束支阻滞应与下述三种情况相鉴别： （1）右心室肥大：右室肥大时，V1导联QRS波呈R、Rs、qR型，室壁激动时间110；右束支阻滞时，V1的QRS波呈rSR型，室壁激动时间0.06s，QRS时间0.12s。 （2）A型预激综合征：此综合征P-R间期0.12s，有预激波，P-J间期正常（0.26s），V1导联上无R波，用消除预激波的方法可使QRS波变窄，以上特点与右束支阻滞不同，可资鉴别。,（3）正常心电图变异：少数正常心电图的V1导联QRS波呈RSr型，rR， r时间0.04s，似右束支阻滞，但前者在V1、V2低一肋导联上r波消失，后者r存在。,215.右束支阻滞合并右室肥大心电图有什么表现？,右束支阻滞合并右室肥大的心电图改变，必须符合右束支阻滞的诊断，同时还应具备下述右室肥大的心电图特点：完全性右束支阻滞时Rv11.5mv，不完全性右束支阻滞时Rv11.0mv；在V5、V6导联上R/S0.5mv、Sv60.5mv；电轴右偏110.如果具备上述三项指标，可以确定右室肥大；仅具备一项，同时有右室肥大病史和体征，可提示诊断；否则可靠性就较差。,216.右束支传导阻滞者都有心脏病吗？,右束支阻滞较常见，但并不是所有的右束支阻滞都是心脏病的表现，其中一部分并无心脏病的其他佐证。有人统计少数正常人也可出现完全性右束支阻滞图形，约占1%。它的发生多是右室圆锥部延缓除极的结果，并不是右束支真正受损，也可能是局部心肌病变后遗疤痕所致。另外，右束支较细长，易于受损，不一定表示心肌有弥漫性损害。 有相当多的正常人，心电图可以呈不完全性右束支阻滞图形，特别在健康儿童和青年，V1的R波是由于右室流出道部分延迟激动所致，并无右束支病变。,右束支阻滞除上述情况外，大部分仍由心脏病变引起，一般多见于右室肥大病例，如房间隔缺损、急性肺栓塞、慢性肺原性心脏病、心肌病或急性心肌梗塞等。 综上所述，在估计右束支阻滞的临床意义时，应结合病史、超声心动图、X线检查等进行综合分析，方能作出正确诊断。若受检者一向健康，又无器质性心脏病的证据，预后良好，勿需治疗；如果以往无束支阻滞图形，右束支阻滞是近来新出现的，应视为异常；如果同时具有心脏病的其他资料，则属病理性。,217.右束支阻滞有哪些特殊类型？,右束支阻滞的常见特殊类型有以下三种： （1）隐匿性右束支阻滞：在一般心动图上午右束支阻滞图形，应用附加方法使心率加快后，方出现右束支阻滞。常用的方法有运动试验、阿托品、异丙肾上腺素激发试验、心房调搏实验等。上述方法可使隐匿性右束支阻滞暴露出来。 （2）间歇性右束支阻滞：是指右束支阻滞图时而出现，时而消失。它的显现常常与心率增快或减慢有关，也常发生在病情变化时，如冠心病心绞痛发作或急性心肌炎等。,（3）卧位性右束支阻滞：在少见的病例，左侧或右侧卧位均可诱发右束支阻滞图形，此乃体位变换刺激迷走神经所致。,218。完全性左束支传导阻滞心电图有何特点？,左束支传导阻滞时，室上性激动首先沿右束支下传至心室，心室肌的除极程序和时间都与正常时不同。心室除极方向是自室间隔右下1/3处开始向左后进行，因而初始0.01s向量向左向后，V1导联有宽大QS波，或有极小的r波，呈rS型，整个心室除极缓慢，表现QRS波增宽。典型图形有以下特点（图6-9）： （1）QRS波群时间0.12s。,（2）QRS波群图形改变。V1导联呈QS型或rS型；V5、V6导联为宽大的R波；、aVL导联的波形与V5、V6 相似；、aVF导联多呈QS型。 （3）S-T、T改变。V5导联S-T段下降，T波倒置；V1导联S-T段抬高， T波直立。 不完全性右束支阻滞与此相似，仅QRS时间0.12s。,219.左束支传导阻滞应与哪几种情况鉴别？,下述三种情况易与左束支传导阻滞混淆，应注意鉴别。 （1）左心室肥大：左室肥大时，V5导联R波电压增高，q波明显，室壁激动时间0.08s，QRS波0.12s。,（2）下壁心肌梗塞：左束支阻滞时，、aVF导联可呈QS型，酷似下壁心肌梗塞，但后者导联上也有Q波，、aVF导联上S-T段抬高，T波倒置。 （3）B型预激综合征： B型预激综合征时，V1、V2导联上的QRS主波向下且宽大畸形，类似做束支阻滞图形，但前者P-R间期短，有预激波，用运动或注射阿托品的方法，可以消除预激波，使QRS波变窄。,220.左前分支阻滞的典型和不典型心电图各有哪些表现？,左前分支阻滞时，激动只能沿左后分支下传，使左心室后壁先激动，故QRS初始向量指向右后方，表现在、aVF导联上出现小r波，在、aVL导联上有q波。激动在心室内的传导时间并未延长或轻度延长。 （1）典型心电图表现：如图6-10所示：心电轴显著左偏-45；在、aVL导联上QRS波呈qR型，q0.02s，在、aVF导联上QRS波呈rS型（此即q1S表现）；QRS波时间正常，无明显S-T、T改变；V1、V2导联QRS波呈rS型，V5、V6导联R波降低或呈rS型。,（2）不典型心电图表现：导联上q波消失，可呈R或Rs型；心电轴无显著左偏，在0-30；、aVF导联的小r波消失，呈QS型，或导联出现q波，这是因为左前分支阻滞伴下壁心肌梗塞所致。,221.什么叫假性电轴左偏？心电图有何特点？,肺气肿、肺心病患者，部分病例可有显著的电轴左偏，称假性电轴左偏。在肺气肿时，肺组织含气量增加，导电性能差，心脏生物电向右传导不良，但向左传导较好，故心电向量环偏左，称“假性左偏”。也有人认为肺心病时，右室肥大，电轴极度右偏，貌似左偏。心电图有以下特点：QRS波低电压；、aVF导联P波高尖，aVL导联P波倒置；肢体导联表现S、S、S，且S S；RaVRRaVL。,222.左后分支传导阻滞心电图有哪些特点？,左后分支传导阻滞时，激动沿左前分支传导，首先激动左心室前侧壁，然后通过浦肯野纤维吻合支到达左后分支分布区域，激动左心室下壁，心电图表现有以下特点： （1）额面心电轴显著右偏120。 （2）、aVL导联呈rS型，、aVF导联呈qR型（此即Sq征） （3）QRS时间正常，无S-T、T明显改变。,223.间隔支阻滞心电图有何特征？,左束支间隔支阻滞时，左室初始除极方向指向左前方，以后冲动沿心肌内纤维传导到间隔支分布区，使间隔中部和左心室前壁除极。心电图有一下特征。 （1）右胸导联V1、V2有高大R波，RV2RV6，V1导联中R/S1。 （2）在、aVL、V5、V6导联中初始小q波消失，电轴左偏。,（3）应排除正后壁心肌梗塞、右心室肥厚、A型预激综合征。 （4）QRS时间正常。 间隔支阻滞可见于冠心病、心肌炎患者，也可见于正常人，需结合病史方能判断临床意义。,224.什么叫双侧束支主干传导阻滞？心电图有何表现？,双侧束支主干传导阻滞是指左右束支主干部位传导障碍。心电图有以下表现： （1）左右束支一致的一度阻滞，P-R间期延长，QRS波形态正常。 （2）左右束支均有二度阻滞，表现二度房室传导阻滞。 （3）若一侧束支为一度阻滞，另一侧为二度阻滞，则可出现一度房室传导阻滞和束支阻滞图形。,（4）两侧束支均为三度阻滞，P波之后无相关的QRS波群，类似三度房室传导阻滞。 （5）在一幅心电图中，若先后分别出现完全性左束支或右束支阻滞图形，则可以肯定有双侧束支主干阻滞。,225.什么叫双支阻滞？心电图有什么表现？,双支阻滞是指右束支伴左前分支或左后分支阻滞。心电图表现如下： （1）右束支左前分支阻滞：胸导联显示完全性右束支阻滞图形，QRS时间0.12s，V1导联呈Rsr型，肢导联有左前分支阻滞特点，即电轴左偏在-45以上，有qS征。,（2）右束支左后分支阻滞：胸导联QRS波呈右束支阻滞图形，肢导联电轴右偏在120以上， 、aVF导联电压升高。 双支阻滞是由器质性心脏病引起的，常见的病因有冠心病、心肌病、心肌炎、主动脉瓣病变，预后较严重，往往可发展成双侧束支主干及完全性房室传导阻滞，甚至发生猝死。,226.何谓三支阻滞？有哪几种表现形式？,三支阻滞是指右束支与左前分支和左后分支均发生传导阻滞。它是心肌弥漫性病变的佐证。引起三支阻滞的常见原因有心肌梗塞、心肌病。由于阻滞的程度不同，可形成许多形式。 （1）完全性三支阻滞。表现为完全性房室传导阻滞，心率缓慢（40次/分）及QRS波宽大畸形。 （2）完全性右束支、左前分支阻滞合并一度左后分支阻滞：心电图表现P-R间期延长。有右束支、左前分支阻滞的图形。,（3）完全性右束支、左前分支阻滞合并二度左后分支阻滞：心电图表现完全性右束支、左前分支阻滞图形，有间歇性心室漏搏。 （4）完全性右束支阻滞合并不完全性左前分支及左后分支阻滞：心电图表现P-R间期延长或心室漏搏，QRS波群呈完全性右束支阻滞图形。 （5）右束支和左后分支不完全性阻滞合并完全性左前分支阻滞：心电图P-R间期延长，有左束支阻滞图形，电轴左偏。 除上述组合外，还有一些亚型，多数不常见，有些也很难与其他传导阻滞相鉴别。,227.何谓不定型室内传导阻滞？心电图有何表现？,心电图有室内传导阻滞的现象，即QRS0.12s，但又不符合左或右束支阻滞的心电图特点，统称为不定型室内传导阻滞。常见于冠心病广泛心肌纤维化、弥漫性心肌病变、心肌炎、奎尼丁中毒等。心电图有以下表现。 （1）QRS波群时间0.12s。 （2）QRS波电压正常，无心室肥厚图形。 （3）QRS波群有粗钝的切迹。 （4）可伴有T波变化及Q-T间期延长。,Thank You !,