胆囊结石伴急性胆囊炎病例分析.docx

胆囊结石伴急性胆囊炎病例分析【一般资料】患者，男，66岁，农民【主诉】主因上腹部疼痛10小时入院【现病史】患者缘于入院前10小时无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛性质不明，无恶心、呕吐症状，无厌食，在当地未行特殊处理，为进一步治疗急来我院，查腹部彩超示:脂肪肝肝右叶低回声区（不均匀性肪肝?建议复查）胆囊大于正常、胆囊内膜不光滑胆襄内中等回声光点堆积左肾囊肿脾胰右肾未见明显异常;心电图示:卖性心律心律78次1分心肌缺血;上腹部CT示:左侧肾襄肿左侧切迹肾必要时强化扫描，肝功能示:未见异常:门诊遂以胆襄结石伴急性胆囊炎收入我科，患者自发病以来，精神可，饮食欠佳，一便正常，无胸闷气短、无头晕、无咳嗽咳痰，无黑便、无脓血便、无寒颤高热等症状。【既往史】既往高血压病史5年,血压最高达200/11OmnHg,未规律口服药物治疗启诉控制情况不详,既往有慢性支气管炎肺气肿病史5年，脑梗死病史5年;未遗留明显后遗症。否认冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术、输血史，银杏叶药物过敏史，按时预防接种，系统回顾无特殊。【查体】T36.5C.P:78次份、R:20次份、BP:139/102mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，胸廓对称，桶状胸，双侧呼吸运动度一致，语颤均等，双肺叩诊过清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心律78次1分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，右上腹压痛，墨菲斯症阳性，无反跳痛及腹肌紧张，叩鼓音，肝脾末触及，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常存在，双肾区无叩击痛。四肢肌力、肌张力正常存在，各生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】腹部彩超示:脂肪肝肝右叶低回声区（不均匀性肪肝?建议复查）胆囊大于正常、胆囊内膜不光滑胆囊内中等回声光点堆积左肾囊肿脾胰右肾未见明显异【初步诊断】1.胆囊结石伴急性胆囊炎?2.肾囊肿;3.高血压3级;4.慢性支气管炎伴肺气肿。【鉴别诊断】消化性溃疡:患者有恶心，呕吐，但无灼心，腹痛，无反酸，必要时进一步查上消化道钢餐或电子胃镜，以明确诊断。÷【诊疗经过】诊疗计划：1.内科二级护理2.暂禁食水3.完善血、尿常规、血脂、血糖、电解质、肝肾功能等检查，给予头抱他咤抗感染，泮托保护胃黏膜及对症药物静点，【临床诊断】1.胆囊结石伴急性胆囊炎?2,肾囊肿;3.高血压3级;4.慢性支气管炎伴肺气肿。【病例分析】病情评估:患者病情有可能进一步发展，出现电解质紊乱、腹膜炎、腹腔感染等，必要时转外科进一步治疗，预后不可估计。