脑萎缩、缺血性脑血管病诊治病例分析.docx

脑萎缩,缺血性脑血管病诊治病例分析【一般资料】女性，80岁，农民【主诉】主因:头晕，头痛6天入院。【现病史】患者缘于入院前6天,无明显诱因出现头晕伴有头痛,呈持续性,白天较轻,夜间疼痛加重,无肢体活动障碍,伸舌右很IJ偏斜,无口角歪斜、流涎,头晕,无视物模糊,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷，胸痛。未行特殊治疗,今为进一步诊治而来我院就诊;头MRl示:两很IJ基底节、两侧丘脑点片状软化灶两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变脑萎缩。遂以缺血性脑血管病收入我科。患者自发病以来,精神、食欲及睡眠均正常,大小便如常。【既往史】既往脑出血病史1年,遗留右侧肢体无力;否认高血压、冠心病病史,否认糖尿病病史,无肝炎结核及其他慢性传染病病史,无外伤、手木及输血史,无食物及药物过敏史。【查体】体温：365C脉搏74次/分,呼吸20次/分血压148/9ImmHg发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律74次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,伸级,肌张力正常。左但IJ肢体肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、横骨膜反射、膝腱反射正常。双侧hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜*征:颈无抵抗Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。【辅助检查】辅助检查:头MRI示;两侧基底节两侧上脑点片状软化灶两侧侧脑室旁两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变脑萎缩；【初步诊断】1.脑萎缩、缺血性脑血管病2脑出血后遗症。【鉴别诊断】脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头Ct可鉴别【诊疗经过】内科二级护理,低盐低脂低盐饮食,暂给予静点银杏叶提取物、胞磷胆碱钠、依达拉奉等药物治疗,密观病情变化。【临床诊断】1.脑萎缩、缺血性脑血管病2脑出血后遗症。【病例分析/讨论】患者年龄较大，目前症状应考虑跟脑供血不足，脑萎缩，脑动脉硬化有直接关系，结合入院后查头卢页磁共振支持目前诊断。