细胞病理学在肿瘤诊断中的价值.docx

细胞病理学在肿瘤诊断中的价值在肿瘤的诊断中，细胞病理学诊断是最常采用的方法之一。虽然自1941年就确定了宫颈和阴道细胞学的诊断价值，可以说是古老的和传统的技术，但在不断发展着和不断广泛应用着。人们无论参加防癌普查或到医院就诊，会常常与细胞学医生和技术人员打交道，更会拿着医生开出的细胞学送检单去检查，亦会看到细胞学的诊断报告。肿瘤治疗后的病人仍然会到细胞学室复查和随诊。一、细胞病理学涵义人们常常认为细胞病理学就是查癌细胞。对，但不完整。Cytology.Cyto意为细胞，Iogy意为学问，Cyto与Iogy连起来则表示研究细胞的学问，即细胞学。细胞学的本来意义包括范围很广大，不仅是细胞诊断学，也包括细胞生物学等。人们常常将细胞诊断学、临床细胞学或细胞病理学简称为细胞学。这门科学属于诊断病理学范畴，当今最为提倡称为细胞病理学(Cytopathology)o细胞病理学是以组织学为基础，研究组织碎片、细胞群团、单个细胞的形态和结构、以及细胞间比邻关系并探讨组织来源的一门科学。医学教育网细胞病理学包括两大部分，脱落细胞学(ExfoliativeCytology)和针吸细胞学或称小针穿细胞学（FineNeedleAspirationcytologyorFineNeedleAspirationBiopsy,缩写FNAC）。所谓小针是指穿刺针头外径小于Imm（瑞典）或小于0.9（中国），国内一般采用7号（外径等于0.7mm）针头进行针吸或穿刺，其针头长度不限，依据需要选择长短。二、细胞病理学检查程序肿瘤医院和大多数综合医院都设有细胞学室。一般在病理科里设有细胞学室。有些医院细胞学为独立科室。个别医院在检验科，在国内不少妇产科中设置妇科细胞室。当临床医师开出细胞学检查送检单后，有些细胞检查直接到细胞室去做。例如：体表肿物针吸细胞学检查，由细胞学医师操作取材。有些检查则由临床医师取材，例如抽取胸水、腹水、宫涂片和内脏肿瘤穿刺。有些检查去找影像诊断科医师取材，例如:胸腔和腹腔肿物等在超声、CT引导下取材。有些检查由患者自己按医嘱要求收集标本。例如：尿液和痰液等。检查的程序：是收集检查标本，然后进行制备涂片。将选择适合检查质量的标本涂抹到借助显微镜检查的玻片上。为了保存细胞结构清晰，还需用固定液固定15分钟以上。同时为了认清细胞的形态特征尚需给细胞加上颜色，也就是染色。染色的方法很多，常规染色有巴氏和苏木素-伊红法，有时依据需要还要进行特殊染色帮助诊断。染色完毕用特殊透明胶将特制显微镜检查的盖玻片封上。最后才能在光学显微镜下，逐个视野寻找细胞,仔细分析这些细胞对诊断的意义，进行初步诊断。在中国医学科学院肿瘤医院细胞室，每天早晨工作人员集体用多头显微镜阅读有关病例，观察和讨论后再由负责医师发出诊断报告。细胞学的送检单还要保留，并将诊断结果记录于登记本中。每例玻片还要存档保存，诊断为癌和有问题病例的玻片长期保留。没有癌细胞的涂片需存储两年后处理。多年积累的最佳常规检查的流程，需要一定时间才能作出最佳诊断，一般48小时发出诊断报告。三、细胞病理学在肿瘤诊断中的作用1.进行人群或癌症高发区的普查一般为定期有的放矢地检查某种癌症，可发现病人自己感觉不到症状的癌瘤，包括不少早期的恶性肿瘤，为早期治疗争取时间，大大改善病人的预后。例如：坚持多年的防癌普查使全世界宫颈癌的死亡率和晚期癌的发生率普遍下降。北京等10个省市地区612407例宫颈癌普查，发现早期浸润癌和原位癌占癌检出的61.02%o1974年河南林县姚村14002人食管拉网细胞发现癌221例，其中早期癌占78.6%；1975年林县城关食管拉网10330人找出癌237例，早期癌达83.6%。2 .诊断癌瘤，发现早期癌，为早期治疗提供依据细胞学检查通过宫颈刮片、宫内膜吸片、食管拉网、尿、浆膜腔积液、溢乳涂片、痰涂片、内镜刷片、针吸内脏和体表肿块等途径的检查，诊断癌细胞或肉瘤细胞并能够进一步明确组织类型。因而是肿瘤诊断的重要方法之一。对较小肿物或体征不明显或病人感觉不到症状时，到医院体检细胞学检查也能发现早期癌。3 .癌瘤治疗后随诊恶性肿瘤患者治疗后定期复查或确定是否复发。细胞学检查是最方便的方法之一。4 .认识癌前病变细胞学诊断能够发现癌前病变，所谓癌前病变就是在一些致癌因素长期作用下，其发展为癌潜在危险的某些形态变化，经过治疗可以转归正常。因此，为癌症防治提供形态学依据，是营养干预试验和药物阻断治疗癌前病变转归的重要监测指标。5 .提示良性病变针吸肿物亦能提示炎症感染，如淋巴结肿物针吸,依据一定形态特征提示化脓性炎症或结核性病变等。脱落细胞学检查也能够明确某些良性病变，如宫颈刮片发现线索细胞提示细菌性阴道病，发现核周空穴细胞则提示人乳头瘤病毒感染等。四、细胞病理学的应用价值1 .无创伤性取材或微创性取材取材途径简便快速，舌h涂、印、刷、抹、摩擦、离心集中和针吸、穿刺等，对病人损伤极小。以此奠定了细胞病理学应用的前景。脱落细胞学主要利用病人分泌物和排泄物进行检查。如病人咯出的痰，乳头的分泌物，尿,胸、腹水等。针吸或小针穿刺对体表和内脏肿物进行细胞学检查。小针的外径不超过1mm或不超过O.9mmo体表肿物操作方便，经皮取材;内脏肿物在模拟定位机、CT、超声检查等引导下经皮取材。理论上针吸可能引起针道种植，实际发生极少，有报道发生率O.005%。笔者尚未遇到。针吸或小针穿刺对病人预后没有不良影响，小针穿刺是否安全，争论的焦点在乳腺肿物穿刺与否，实践证明如下述：鲁宾(Robbing)等通过美国纽约纪念医院1576例乳癌根治术患者的追踪研究，认为针吸对乳癌5年存活率没有影响。勃尔(Berg)等将患者按年龄、肿瘤组织型、组织分级、原发瘤大小和淋巴结转移五项指标分针吸组和非针吸组370对，连续观察15年，结果两组病人5年、10年和15年生存率相仿，无统计学差异。阚秀等总结713例行根治术乳癌病人，分为针吸与非针吸两组，两组原发肿瘤大小，淋巴转移及病理类型几种较重要的影响预后因素基本一致。结果两组5年存活率分别为79.5%及72.7%；2年内死亡率分别为7.9%和10.8%,均无统计学差异。当今在国际和国内广泛开展针吸细胞病理学检查，行之安全。2 .应用研究范围广泛全身各系统器官几乎都能应用细胞学检查方法。鼻咽刮片、食管拉网、溢乳涂片、宫内膜吸片、宫颈和阴道刮片、痰检、尿检、内镜刷片等；以及甲状腺、纵隔和肺、胸膜、肝、胰腺、腹膜后肿物、前列腺、骨、皮肤和软组织肿物等，针吸均可用细胞病理学方法进行诊断。3 .诊断的敏感性和特异性尚满意“敏感性和特异性”为评价细胞学诊断水平的指标。宫颈和食管细胞学检查敏感性和特异性较高，其在医院的敏感性80%95%以上和特异性95%1OO%。但1994年吉梅因(GeInain)等的报道宫颈敏感性63%79%,宫颈特异性89%94%；另外，作者报道食管敏感性47%,食管特异性81%o针吸细胞学各个器官组织肿物的敏感性和特异性不尽相同。一般敏感性在70%90%或更高，特异性95%以上。涂片细胞形态结构清晰，核内微细结构清楚，对诊断起了不可忽视的作用。4 .难于获取组织病理诊断时，细胞病理学达到形态学诊断目的如肺和纵隔或腹腔肿物不适宜手术的病例，经皮穿刺细胞学大部分能够明确肿物性质和基本的组织类型。给放疗或化疗提供形态学诊断依据。5 .细胞病理学可代替部分冷冻切片检查如乳腺肿物针吸细胞学报告肯定是癌，术中一般不再做冷冻切片检查，缩短了手术时间。又如某些部位肿物，术中取活检困难时可针吸涂片诊断,确诊性质时直接手术切除。此时，细胞学专家掌握的诊断标准严格，若形态不十分肯定时，必须冷冻切片检查。五、细胞病理学诊断的局限性诊断时寻找组织碎片、细胞群、细胞团和单个细胞的形态结构，以及彼此关系作为依据。虽然细胞未经脱水、包埋、切片的处理，细胞结构清晰可辨。但是观察不到组织结构关系，至使在诊断上有时产生片面性和局限性。1 .原因(1)取材不满意则降低诊断的敏感性如收集痰并非病人从肺深部咯出则不能找到癌细胞。食管拉网充气不足就摩擦不出癌细胞。晚期宫颈癌易出血可能涂片中仅见血细胞和坏死物则难明确诊断。针吸肺巨大肿物仅从一个部位吸出少许细胞成分，从而造成诊断的片面性。(2)肿瘤分化的影响高分化肿瘤仅获取少许细胞成分，则诊断为不典型增生或不能作出诊断报告。低分化肿瘤容易明确恶性,如何鉴别组织类型非常困难。(3)有些细胞虽然是良性改变，但某些特征貌似恶性，所以给诊断带来麻烦。例如：不典型增生细胞、组织修复细胞和某些良性改变细胞的影响，致使造成假阳性诊断。不典型组织修复细胞，常常出现大核仁、多核仁、偶尔见到核分裂相，其与低分化癌或腺癌鉴别困难，单纯疱疹毒感染其细胞增大、多核和核内包涵体颇似癌细胞等。(4)肿瘤细胞退变的影响恶性肿瘤生长迅速，往往发生变性和坏死。涂片中有时仅见坏死物、退变细胞碎片和退化性改变的细胞，结果不能明确诊断。2 .改善局限性的关键(1)改良取材方法：改进涂片制备技术等，例如：目前国内正在逐渐推广的液基细胞学制片方法，使有效细胞成分尽量取到玻片上，并且细胞保存良好，结构清晰，给诊断带来方便。加强取材技术人员培训，尽量获取供诊断的足够细胞成分和清晰细胞结构。(2)探讨光镜中与恶性细胞类似形态改变的特征，提高鉴别诊断能力。(3)应用辅助诊断的各种新技术电子显微镜、免疫细胞化学,细胞自动识别(影像分析系统和流术仪)和分子生物学、基因分子生物学技术等，应用于细胞病理学诊断的疑难病例。帮助光镜鉴别组织类型和探讨组织来源或纠正光镜错误诊断组织类型，或支持光镜诊断达到双确诊目的，或减少因视觉疲劳的漏诊率。六、需要患者积极配合细胞学检查为了提高细胞学检查的准确性，需要患者合作共同完成高质量的供检查标本采集。医生不仅开出送检单，更重要的是向患者交待收集细胞学材料的注意事项，同时，患者仔细听医师说明送检要求、认真收集标本、立即送检。例如检查痰液、病人应在咳嗽时，感觉从深部咯出的痰液，吐一口在医院指定的痰盒里，每天送检一次，一般查三次之后细胞病理医师发出诊断报告。进行食管拉网检查，晨起不进食水，最好当日不吸烟，吞网时病人按医师要求做吞咽动作，尽量控制短暂恶心往下吞网，才能保证拉网成功并获取足够提供诊断的细胞；送检尿液也应按医师要求留尿，如有血尿时一定送检血尿。进行胸腔小针穿刺时，医师嘱患者暂时憋气就应该按要求憋住呼吸等等。如果病人自己稍马虎,则不能获得满意的诊断。假如病人自己送检不是从肺深部咯出的痰而是咽部分泌物或口水，此时就检不出癌细胞。食管拉网时隐瞒医生晨起已进食，则网上粘附食物残渣或呕吐物而影响寻找癌细胞。若病人将保留送检标本在室温下搁置过久，细胞退变、坏死亦会造成不满意的结果。七、如何理解细胞病理学报告细胞病理学报告是指临床医师开出送检单，细胞学人员按要求作出诊断，然后把诊断结果和建议用书面形式返回病案。是医师综合诊断的依据之一。细胞学诊断报告分为两种。其一，分级诊断法，以巴氏五级法为代表，目前不提倡应用分级法。另一种为描述性诊断法。宫颈细胞学描述性诊断以TBS（TheBetheSdaSyStenI,贝塞斯达系统）法为代表。报告一般分为在正常范围，或未见癌细胞，感染，反应性细胞改变，癌前病变，可疑癌或可疑恶性和癌或肯定恶性。癌前病变提请临床进一步检验追随，关于可疑恶性，细胞学认为可能为癌，但不能肯定，需要立即进一步检查、复查，以便确诊。追随结果至少60%以上能肯定恶性。同时报告中应该指出取材情况：满意、尚满意和不满意，不满意标本应重复取材。取材不满意常常难免，需再次收集标本进行检查，患者应配合，这对明确诊断有益。总之，细胞学报告是临床医师综合判断的依据之一，细胞学诊断恶性肿瘤或癌具临床价值，细胞学诊断阴性，即未发现癌细胞时，不能单凭几次检查解释为没有肿瘤存在，仅说明本次取材标本中为阴性，应该听取临床医师综合判断检查的诊断结果。