雾化吸入疗法合理用药专家共识课件.ppt
雾化吸入疗法合理用药专家共识(2019年版),共识解读,呼吸系统疾病发病率高、致残率高，疾病负担沉重,呼吸系统疾病是严重危害人民健康的常见病、多发病，已经构成影响公共健康的重大问题,呼吸系统疾病不仅发病率高，许多疾病起病隐袭，肺功能逐渐损害，致残率也高，给社会和国民经济带来沉重负担,以全球哮喘发病为例：全球哮喘患者至少有3亿人1,GINA 2018Song, W.J., et al., Asia Pac Allergy, 2014. 4(2): p. 75-85.苏楠等, 中华内科杂志, 2014. 53(8): 第601-606页葛均波, 徐永健. 内科学.第8版M. 人民卫生出版社, 2013.,WHO的资料显示，至2020年慢阻肺将位居世界疾病负担的第5位（死亡率第三位）,我国呼吸系统疾病形式严峻,且近10年，我国呼吸系统疾病死亡占比一直居高不下,2018年王辰院士团队完成的大规模人群研究“中国成人肺部健康研究”首项成果发表于国际权威杂志柳叶刀上，研究结果显示我国慢阻肺患者近1亿人，成为与高血压、糖尿病“等量齐观”的慢性疾病,1. Chen Wang, Jianying Xu, Lan Yang, et al. LANCET, 2018.2. 中国统计数据. http:/,11.57%,10.92%,1. http:/www.who.int/medicines/areas/rational_use/en/2. 肖爱丽, 等.中国药事. 2011; 25(6):576-578.3. 王鹏, 等. 中国医药导报, 2015(23)57-62.,在全球所有开出的药物中，50%以上配药或销售不当，50%的患者没有正确用药1,WHO,“Irrational use of medicines isa major global problem worldwide.” WHO 2016,繁重的疾病负担还伴随临床用药普遍存在的问题：不合理用药,雾化吸入疗法是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段之一,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识J. 中华医学杂志, 2016, 96(34): 2696-27081.,而我国雾化吸入疗法临床规范应用现状亦不尽如人意,1.超说明书的不合理用药依然存在,2.雾化治疗的专业知识亟待普及,Zhu Z, et al. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2014 Oct;27(5)386-91,临床上常出现应用注射剂做雾化吸入使用的超说明书用药情况，如全身用糖皮质激素地塞米松雾化使用、盐酸氨溴索雾化使用等，存在一定的安全隐患,地塞米松 盐酸氨溴索 庆大霉素 妥布霉素,雾化治疗的适应症认识不足68.8的受访者认为雾化吸入可以用来治疗哮喘仅41.5%的认为可用来治疗慢阻肺雾化装置的了解明显不够仅50.8%的受访者能够确定雾化器的品牌,3级医院95.8%2级医院92.1%近80%的患者在基层医院就诊，但基层医院雾化吸入治疗开展率只47.3%,3.基层医院雾化开展率偏低,一项全国范围内关于雾化治疗临床实践的问卷调研，共收到全国27个省、1328家医院共计6449份问卷。其中来自三级医院问卷占比74.6%，呼吸科、儿科的问卷分别占43%和35%,普及雾化治疗药物规范管理与合理应用的需求迫切,Zhu Z, et al. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2014 Oct;27(5)386-91,大多数医生希望获得更多雾化相关知识培训，其中75.4%的人来自三级医院,知识缺乏是开展率低的重要原因,未能开展雾化治疗的原因,一项全国范围内关于雾化治疗临床实践的问卷调研，共收到全国27个省、1328家医院共计6449份问卷。其中来自三级医院问卷占比74.6%，呼吸科、儿科的问卷分别占43%和35%,迫切需要雾化相关知识培训,75.4%,呼吸系统相关指南/共识虽多，但是在合理用药管理尚存在不足如哮喘和慢阻肺的两大权威国际指南GINA与GOLD仅推荐了用药方案，并没有详细的剂量疗程等用药细节国内雾化相关共识虽有相关用药不良反应的提示，但无系统完整的药学监护内容,在临床实践中往往会处于复杂的用药环境，需要临床药师给予合理用药指导老年、孕妇、儿童、肝肾功能损害、过敏、依从性、价格。,现有指南/共识在指导合理用药时存在不足,雾化吸入疗法合理用药专家共识应运而生,中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识编写组. 医药导报, 2019, 38(2)135-146,中华医学会临床药学分会中华医学会临床药学分会合理用药学组历时八个月正式出台雾化吸入疗法合理用药专家共识,雾化吸入疗法合理用药专家共识五大特点,中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识编写组. 医药导报, 2019, 38(2)135-146,雾化吸入疗法合理用药专家共识主要内容,中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识编写组. 医药导报, 2019, 38(2)135-146,常用雾化吸入装置的正确选择 雾化吸入疗法合理用药 雾化吸入治疗的药学监护与用药教育,ICS支气管扩张剂黏液溶解剂抗生素（尚无雾化剂型）,哮喘慢阻肺慢性支气管炎支气管扩张婴幼儿喘息支原体肺炎气管插管术中术后围术期气道管理人工气道管理咳嗽变异性哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎,临床上常用雾化吸入装置分为三种,药液被高压气流和档板冲撞粉碎，形成药雾颗粒,药液在超声作用下剧烈震动，形成无数细小气溶胶颗粒释出注意：剧烈震荡可使药液加温，可能影响药物稳定性,通过压电陶瓷片的高频震动，使药液穿过细小的筛孔挤出，形成细小颗粒,中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识编写组. 医药导报, 2019, 38(2)135-146雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识J. 中华医学杂志, 2016, 96(34): 2696-27081.,小容量雾化器是目前临床最为常用的雾化吸入装置，其储液容量一般小于10ml，根据发生装置特点及原理不同，临床常用雾化器可分为射流雾化器、超声雾化器和振动筛孔雾化器3种,不同雾化吸入装置优缺点,中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识编写组. 医药导报, 2019, 38(2)135-146雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识J. 中华医学杂志, 2016, 96(34): 2696-27081.,雾化吸入疗法合理用药基本原则常见雾化吸入药物的作用机制、药学特性及临床应用常见雾化吸入药物的配伍及联合方案,雾化吸入疗法的特点及作用机制,中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识编写组. 医药导报, 2019, 38(2)135-146,雾化吸入药物的理化特性,中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识编写组. 医药导报, 2019, 38(2)135-146,药物经雾化吸入后可产生局部及全身作用理想的雾化吸入药物主要在肺部和气道产生作用，而全身副反应少,非雾化吸入制剂不推荐用于雾化吸入治疗的原则,中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识编写组. 医药导报, 2019, 38(2)135-146,非雾化吸入制剂用于雾化吸入治疗属于超说明书用药，临床比较普遍但存在较大的安全隐患，故不推荐使用,静脉制剂雾化使用导致的药品不良反应与给药途径有关,李莉, 等. 中国新药与临床杂志, 2014(12)919-921.,使用注射用盐酸氨溴索联合地塞米松磷酸钠注射液雾化吸入导致的药品不良事件（ADE） 报道分析：与使用的药物、给药途径及配伍有关， 不除外雾化以及原患疾病因素,国家（NMPA）药品不良反应信息通报建议避免超适应症用药,http:/www.cdr-,雾化吸入疗法合理用药基本原则常见雾化吸入药物的作用机制、药学特性及临床应用常见雾化吸入药物的配伍及联合方案,常用的雾化吸入药物种类,中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识编写组. 医药导报, 2019, 38(2)135-146,黏液溶解剂的作用机制,中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识编写组. 医药导报, 2019, 38(2)135-146,ICS,支气管舒张剂,黏液溶解剂,国内上市的黏液溶解剂雾化吸入制剂仅有乙酰半胱氨酸,直接打断双硫键，降低黏液黏稠度,Vukosavljevic B, et al. Int J Pharm. 2017 Nov 30;533(2):373-376,ICS,支气管舒张剂,黏液溶解剂,研究设计：取新鲜和冻干的人气道粘液样本，研究粘液溶解剂N-乙酰半胱氨酸作用后，痰液的微观结构、流变学特性(弹性模量、粘性模量等)和粘液基质的变化,有效改善纤毛运动，增强纤毛清除功能,1. Todisco T, et al. Eur J Respir Dis Suppl. 1985;139:136-41.2. Tomkiewicz RP, et al. Pulm Pharmacol. 1995 Dec;8(6):259-65.,ICS,支气管舒张剂,黏液溶解剂,NAC 60天后，纤毛清除能力提升35%,NAC提升粘液纤毛清除能力达35%1,NAC处理后可以明显提升气道粘液收集率达160%,NAC相比安慰剂显著提升粘液纤毛清除能力2,*：Vs 安慰剂P0.05,160%,安慰剂 NAC NAL,MCR(粘液收集率),一项双盲交叉随机研究，纳入12名粘液纤毛清除力缓慢的非吸烟健康人，分别使用安慰剂和口服NAC60天后，观察粘液纤毛清除力变化,研究设计：6只健康杂种犬，分别MDI吸入安慰剂、N-乙酰半胱氨酸赖氨酸盐、N-乙酰半胱氨酸，观察跨上皮细胞电位差(PD)、粘液和气道上皮功能变量变化等,单位：mg/min,*,（N-乙酰-L-半胱氨酸衍生物）,健康志愿者和动物实验显示乙酰半胱氨酸相比安慰剂，可明显提升粘液纤毛清除能力，增加排痰,增强肺泡表面活性物质,G.C.Merto et al. Alveolar surfactant in lungs of operated patients after Acetylcysteine treatment Eur.J.Resp.Dis.,61,Supp;.111:160-161,1980.,ICS,支气管舒张剂,黏液溶解剂,II型肺泡细胞分泌表面活性物质扫描电镜8,300,研究设计：共纳入16例因各种肺疾病预接受胸廓切除术的成人患者，8例患者随机化后术前接受NAC 300 mg肌注bid共5天；且每日接受400 mgNAC口服或600 mg NAC吸入治疗；另外8例为对照，术后取出的正常肺组织，切片，评估NAC对II型肺细胞分泌活性的影响,NAC可增加型肺泡细胞的分泌活性（用电子显微镜对肺标本作记录），因此在肺泡上皮表面上的活性物质有所增加，由此产生的肺泡扩张有助于增加呼吸面积，从而维持肺泡正常生理功能，促进肺泡内液体排出，降低炎症发生可能性。,乙酰半胱氨酸的药学特性,ICS,支气管舒张剂,黏液溶解剂,中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识编写组. 医药导报, 2019, 38(2)135-146,蛋白结合率66%-87%,口服或注射用药,体内分布容积0.47L/kg,肾脏清除率约占总体清除率的30%,乙酰半胱氨酸的临床应用,中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识编写组. 医药导报, 2019, 38(2)135-146,浓稠粘液分泌物过多的呼吸道疾病,慢性支气管炎及其病情恶化者,肺气肿,黏稠物阻塞症,支气管扩张症,ICS,支气管舒张剂,黏液溶解剂,吸入用N-乙酰半胱氨酸溶液在临床用于治疗,乙酰半胱氨酸的用法用量及疗程推荐,中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识编写组. 医药导报, 2019, 38(2)135-146,吸入用N-乙酰半胱氨酸溶液用法用量为,雾化吸入每次300mg（3ml）每天雾化吸入1或2次持续5-10d,ICS,支气管舒张剂,黏液溶解剂,根据患者的临床反应和治疗效果调整用药的相关剂量和次数不必区别成人和儿童,审批时间,保质期,山西国润,商品名,唯一进口雾化吸入祛痰剂富露施,上市国家,富露施与仿制品对比,富露施与仿品的对比,审批时间,保质期,山西国润,商品名,唯一进口雾化吸入祛痰剂富露施,上市国家,ICS是目前最强的气道局部抗炎药物通过经典途径和非经典途径发挥抗炎作用,ICS,支气管舒张剂,黏液溶解剂,G. Horvath et al.Eur Respir J 2006; 27:172187,cGR：胞浆糖皮质激素受体mGR：膜糖皮质激素受体LBD：配体结合域DBD：DNA结合域Hsp90：热休克蛋白90RE：反应元件NF-B：核因子-BAP-1：激活蛋白-1,理想ICS的特点,ICS,支气管舒张剂,黏液溶解剂,效力强： 受体亲和力高 透过粘液层快 （气道黏膜表面停留时间短） 蛋白结合率高,全身反应小： 口服生物利用度低 系统清除率高/半衰期短 组织分布容积小,理想ICS药理学特性,中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识编写组. 医药导报, 2019, 38(2)135-146,空气动力学粒径： 5m,延长肺部反应时间：肺沉积率高滞留时间长,ICS临床应用广泛,ICS,支气管舒张剂,黏液溶解剂,ICS在临床应用较为广泛，许多诊疗指南或专家共识均进行推荐,中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识编写组. 医药导报, 2019, 38(2)135-146,支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病支气管扩张症慢性支气管炎婴幼儿喘息支原体肺炎,气管插管术中和术后围手术期气道管理人工气道管理咳嗽变异性哮喘变应性咳嗽感染后咳嗽,急性会厌炎、喉炎急性咽炎急性喉气管支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎支气管肺发育不良腺样体肥大,雾化吸入疗法合理用药专家共识( 2019年版),中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识编写组,支气管舒张剂：目前临床雾化吸入的主要为SABA、SAMA,ICS,支气管舒张剂,黏液溶解剂,支气管舒张剂,选择性2受体激动剂,胆碱受体拮抗剂,目前临床雾化吸入主要为SABA代表药物包括特布他林和沙丁胺醇,目前临床雾化吸入主要为SAMA异丙托溴铵为常用的SAMA吸入制剂需注意：复方异丙托溴铵不能与其他药品混在同一雾化器中使用,中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识编写组. 医药导报, 2019, 38(2)135-146,支气管舒张剂舒张支气管的作用机制,ICS,支气管舒张剂,黏液溶解剂,Pakes G E, et al. Ipratropium bromide: a review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in asthma and chronic bronchitisJ. Drugs, 1980, 20(4): 237-266.,人体气道受体主要为2受体，2受体主要调节远端气道2受体激动剂的支扩作用对于哮喘、慢阻肺（主要累及小气道）尤为重要,在M受体亚型中，M3受体是引起气道收缩的主要亚型M3受体在人气道中主要分布于支气管,远端气道主要受2肾上腺素能受体调节,ICS,支气管舒张剂,黏液溶解剂,Ikeda,K, et al. Br J Pharmacol.2012;166(6):1804-14,肾上腺素能受体和M胆碱能受体在气道和肺的分布,SABA相比SAMA，起效更快,ICS,支气管舒张剂,黏液溶解剂,Pakes GE,et al.Drugs.1980 ;20(4):237-66，,SABA的起效时间仅为数分钟，达峰时间为30分钟异丙托溴铵的起效时间为30分钟，达峰时间需90分钟,吸入40g的异丙托溴铵或200g沙丁胺醇对FEV1的作用,min,特布他林 vs 沙丁胺醇对2受体的激动作用更强、支扩作用更持久,ICS,支气管舒张剂,黏液溶解剂,Nials AT, et al. Br J Pharmacol. 1993 ;110(3):1112-6.Freedman BJ.Br J Dis Chest. 1972 Jul;66(3)222-9.,受体激动剂对游离人体支气管扩张效应的比较1,SABA对支气管舒张的作用强度取决于对2受体的激动作用，因此特布他林对2受体的作用（支气管扩张作用）比沙丁胺醇强,在一项自身对照研究中，12例哮喘患者先后给予250g的特布他林和100g的沙丁胺醇吸入，观察给药后4小时内的FEV1变化结论： 给药4小时后，特布他林FEV1变化值显著大于沙丁胺醇,特布他林与沙丁胺醇给药后 FEV1变化2,FEV1变化（L),时间（分钟）,P0.05,特布他林,沙丁胺醇,常用雾化吸入SABA、SAMA的药理学特性总结,ICS,支气管舒张剂,黏液溶解剂,中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识（2019年版）.医药导报.2019,38 (2):135-146.,SABA相比SAMA，起效更快SABA中特布他林较沙丁胺醇对2受体的激动作用更强、支扩作用更持久,ICS与SABA联合雾化药理上具有协同优势,ICS,支气管舒张剂,黏液溶解剂,1. P.J. Barnes. Eur Respir J 2002; 19: 1821912. Cristiana Stellato. Proc Am Thorac Soc. 2004; 1(3): 255263.3. Bousquet et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1720-1745.,雾化吸入疗法合理用药基本原则常见雾化吸入药物的作用机制、药学特性及临床应用常见雾化吸入药物的配伍及联合方案,常用雾化吸入药物的配伍,中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识编写组. 医药导报, 2019, 38(2)135-146吸入用乙酰半胱氨酸溶液（富露施）说明书,除布地奈德、特布他林、沙丁胺醇、异丙托溴铵、乙酰半胱氨酸外其余药物国内目前无专用雾化吸入制剂,*吸入用乙酰半胱氨酸溶液（富露施）说明书中注明该药物可与支气管扩张剂合用,常用雾化吸入药物的雾化联合方案,中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识编写组. 医药导报, 2019, 38(2)135-146,联合类型,雾化方案,两联雾化,三联雾化,四联雾化,SABA+SAMA, ICS+SABA, ICS+SAMA乙酰半胱氨酸+ICS,乙酰半胱氨酸+SAMA,乙酰半胱氨酸+SABA,ICS+SABA +SA MAICS+SABA+乙酰半胱氨酸ICS+ SAMA+乙酰半胱氨酸,ICS+SABA +SAMA+乙酰半胱氨酸,雾化吸入疗法合理用药-小结,中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识编写组. 医药导报, 2019, 38(2)135-146,常用雾化吸入药物的不良反应及处理,ICS,与全身糖皮质激素比较，ICS的不良反应发生率低，安全性较好,中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识编写组. 医药导报, 2019, 38(2)135-146,ICS常见不良反应发生情况,ICS安全性数据良好，不良反应发生率低于全身给予糖皮质激素 ICS对下丘脑-垂体-肾上腺轴无明显抑制作用，对血糖、骨密度影响小局部不良反应可通过吸药后清水漱口减少其发生,常用雾化吸入药物的不良反应及处理,支气管舒张剂,中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识编写组. 医药导报, 2019, 38(2)135-146,对于合并青光眼、前列腺肥大的患者使用SAMA过程中可能导致原患疾病的加重，注意识别并更换药物,常见吸入性支气管舒张剂的常见不良反应,常用雾化吸入药物的不良反应及处理,黏液溶解剂,中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识编写组. 医药导报, 2019, 38(2)135-146,乙酰半胱氨酸对鼻咽和胃肠道有刺激，可出现鼻液溢、胃肠道刺激，如:口腔炎、恶心和呕吐的情况对于胃溃疡或有胃溃疡病史的患者，尤其是当与其他对胃黏膜有刺激作用的药物合用时，慎用本品患有支气管哮喘的患者，在治疗期间应密切观察病情，如有支气管痉挛发生，应立即终止治疗,雾化吸入治疗相关不良事件及处理,中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识编写组. 医药导报, 2019, 38(2)135-146,戴面罩进行雾化吸入治疗时，药物可能会沉积在眼部，刺激眼球，如发生应立即用清水清洗，并换用咬嘴气溶胶温度过低、输送的气溶胶密度过高、雾化溶液pH值不当、低渗及高渗气溶胶或可导致哮喘或其他呼吸系统疾病患者发生支气管痉挛，应立即停止雾化吸入，并予以相应治疗措施,患者相关,雾化吸入治疗根据其吸入药物的不同，可出现口腔干燥症、龋齿、口腔黏膜改变、溃疡、牙龈炎、牙周炎、味觉障碍等多种口腔疾病，通常与患者个人卫生习惯和治疗期间未注重口腔护理有关，如出现上述口腔问题，应积极就医，加强口腔护理,雾化器及装置,特殊人群加强用药监护,中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识编写组. 医药导报, 2019, 38(2)135-146,布地奈德混悬液是目前美国食品药品管理局(FDA)批准的唯一可用于4岁以下儿童的ICS雾化剂型是我国2018年版国家基本药物目录中唯一推荐用于平喘的ICS雾化剂型也是世界卫生组织(WHO)儿童基药目录(适用于12岁以下儿童)中唯一推荐用于治疗哮喘的ICSSABA是治疗任何年龄儿童喘息发作的首选药物,儿童,儿童雾化吸入时应根据需要进行剂量调整，尽可能使用口罩吸入(年幼者应使用面罩吸入器)，优先选择密闭式面罩,特殊人群加强用药监护,中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识编写组. 医药导报, 2019, 38(2)135-146,对于有持续性哮喘的妊娠期及哺乳期妇女，ICS是控制气道炎症的首选药物推荐妊娠期及哺乳期妇女首选布地奈德布地奈德的FDA妊娠分级为B级，丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松为C级，瑞典出生登记中心研究显示：布地奈德治疗对先天畸形、胎儿死亡、孕龄及胎儿生长均无显著性影响,孕期及哺乳期妇女,雾化吸入治疗的用药教育,中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识编写组. 医药导报, 2019, 38(2)135-146,雾化吸入治疗的用药教育,中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识编写组. 医药导报, 2019, 38(2)135-146,雾化吸入治疗的药学监护与用药教育-小结,中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识编写组. 医药导报, 2019, 38(2)135-146,雾化吸入治疗不良反应程度与类型各不相同，与患者本身因素、雾化吸入不规范、雾化治疗药物副作用，以及非雾化剂型不合理使用等因素有关，需要进行药学监护与用药教育,长期小剂量雾化吸入布地奈德对儿童生长发育、骨质疏松、下丘脑-垂体-肾上腺轴无明显抑制作用布地奈德是目前美国食品药品管理局(FDA)批准的唯一可用于4岁以下儿童的ICS雾化剂型布地奈德是世界卫生组织(WHO)儿童基药目录(适用于12岁以下儿童)中唯一推荐用于治疗哮喘的ICS布地奈德是目前唯一被FDA定为妊娠安全分级为B类的糖皮质激素,总结,总 结,谢谢！,
