护理程序运用指南课件.ppt

护理程序的运用,泰州市中医院刘萍,定义：是一种系统地、科学地为护理对象确认 问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。,护理程序(nursing process),二、护理程序的步骤,评估,诊 断,计 划,实 施,评价,护理程序,1 收集资料 1 确定护理问题 1 排列诊断顺序 1 实施前准备 1 收集资料2 整理分析资料 2 确定护理目标 2 执行护理计划 2 判断效果 3 制定护理措施 3 完成护理记录 3 分析原因 4 护理计划成文 4 修订计划,Nursing Assessment,定义:系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程目的：找出护理对象存在的健康问题,评估,Nursing Assessment,1 收集资料 1、资料的来源 2、资料的内容 3、收集资料的方法 4、资料的分类2 整理分析资料 1、分析与核实 2、记录资料,评估,1、资料的来源直接来源：病人间接来源：病人的重要关系人其他医务人员住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献,收集资料,评估,2、资料的内容一般资料：现病史：即往健康状况家族史心理状况社会状况护理体检实验室及其他检查结果,收集资料,评估,3、收集资料的方法1、观察：运用感官、知觉获取病人的资料。2、交谈：通过与病人及其家属交谈了解病人的健康状况。3、护理体格检查：通过体检收集病人有关身体状况的客观资料。4、阅读：查阅病历、医疗记录、护理记录以及有关书籍、资料等。,收集资料,评估,4、资料的分类主观资料：是人的主观感受客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。,举例,收集资料,评估,区分主观治疗、客观资料,我胸口闷。头晕.神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。解稀便每日2次，伴下腹胀痛。,1、礼节性交谈开始，自我介绍。2、有目的、有层次、有顺序的询 问：从主诉开始，如问主要感觉怎 么不舒服？开放式的提问：你能否跟我谈谈，你生病的过程。3、避免使用医学术语。,收集资料的技巧,评估,包括：四史：现病史、既往史、 过敏史、家族史 五方面 六心理,问诊,评估,现病史：围绕主诉、询问患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。现病史包括：起病情况与患病时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治过程病程中一般情况。,问诊：四史,评估,既往史：既往健康状况和曾患过疾病 、手术史、尤其与现病有关的疾病。过敏史：药物与食物过敏史家族史：（与自己有血缘关系）询问双亲、兄弟、姐妹及子女的健康与疾病的情况。特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。,问诊：既往史、过敏史、家族史,五方面 1、饮食 2、休息和睡眠 3、排泄 4、自理情况与保健措施 5、嗜好,问诊：五方面,评估,问诊：六心理及社会状况,六心理及社会状况1、精神状态 2、对疾病的认识3、心理状态4、性格及交往能力5、家庭关系6、经济状态,评估,体格检查,1、护理体格检查基本方法：视、触、叩、听、嗅2、检查顺序：先观察病人的一般情况，然后检查头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、肛门、生殖系、神经系统，避免不必要的重复或遗漏。,评估,基本情况：生命体征、身高、体重一般状况：一眼看出能得到的，看一般状况、意识、精神状态、面色、表情、营养、体位、皮肤粘膜、能行走病人的步态、姿势,体格检查,评估,头颅：看头颅大小、外形、拨开头发看头皮，触诊有无压痛、包块1、视诊颜面、双眼：左右眼视力，请受检者向上看检查下眼睑结膜、球结膜、巩膜有无黄染，请受检者向下看检查泪囊、上眼睑结膜、球结膜、巩膜2、检查面神经运动功能：皱额、闭眼，检查眼球运动功能、瞳孔大小、检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射3、外耳：两侧大小对称、外形正常、无溢液、无结节、无压痛、无红肿。向后向上牵拉、观察外耳道；张口、闭口触诊颞下颌关节；检查听力4、拇指将鼻尖轻轻前推检查鼻前庭、分别检查两侧鼻通气功能，无鼻翼煽5、检查额窦、筛窦、上颌窦有无压痛6、口腔：用（压舌板）舌质、舌苔、口腔粘膜、颊粘膜、牙龈、压口咽发“啊”音口腔无异味7、检查舌下神经：伸舌、8、检查面神经运动功能：露齿、鼓腮、吹气,体格检查：头颈部,评估,暴露观察颈部，除去枕头1、检查颈椎活动：耸肩转头2、浅表淋巴结：（耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前前组、颈后、锁骨上）3、触诊甲状软骨（做配合吞咽甲状腺峡部侧叶）4、分别触双侧颈动脉5、触诊气管位置：注意有无气管偏移6、听诊颈部血管杂音,体格检查：头颈部,评估,1、视：观察胸部外形，两侧胸廓对称性，皮肤有无破损、疤痕、蜘蛛痣、有无静脉充盈和曲张呼吸运动：呼吸频率、呼吸节律乳房：大小、外形正常、无包块、乳头有无内陷、双侧是否对称：右手顺时针方向触诊左乳房、右手触诊左腋窝五群淋巴结左手逆时针方向触诊右乳房，左手触诊右腋窝五群淋巴结,体格检查：胸部,评估,肺和胸膜2、触诊胸壁弹性，有无压痛，检查双侧呼吸运动度，查胸膜摩擦感、检查双侧语颤，发“依”音。3、叩诊双前胸、侧胸，先直接叩诊再间接叩诊先左-右，自上而下，由外向内，由前向后。正常肺部叩诊为清音，如出现浊音、实音、过清音或鼓音均为病理状态。4、听：呼吸音是否异常；罗音；胸膜摩擦音。听诊双侧肺尖、双侧前胸、侧胸，受检者微张口，每点听2个呼吸周期，注意左右对比，检查语音共振，重复发1、2、3音。,体格检查：胸部,评估,心脏1、视：取切线方向观察心尖区，无隆起，可见心尖搏动2、触：两步法触诊心尖搏动：手掌触心尖搏动或食指、中指触诊；手掌触诊心前区及胸骨左第3、4、5肋间隙，有无异常搏动，震颤，心包摩擦感。3、叩：指指叩诊法：叩诊心脏相对浊音界；顺序：先左后右，由下而上，由外而内。先叩左界从心尖直至第二肋间，分别做标记，叩右界时先叩出肝上界。依次上移至第二肋间。 4、听：心率、节律、心力、心音和额外心音、杂音 及心包摩擦音 听诊五个瓣膜区： 二尖瓣区 左锁骨中线内侧第五肋间 肺动脉瓣区 胸骨左缘第二肋间 主动脉瓣区 胸骨右缘第二肋间 主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘第三、四肋间 三尖瓣区 胸骨体下端近剑突稍偏右或左处 。,体格检查：胸部,评估,充分暴露背部1、视：观察脊柱、胸廓數形及呼吸运动，检查胸廓活动及对称性。2、触：检查双侧触觉语颤，有无胸膜摩擦感。3、叩诊：嘱双上肢交叉，叩诊双后胸部；叩诊双肺下界及叩诊双肺下界移动范围，自上而下，嘱先深吸气再深呼气分别做标记并测量；主深呼气并测量肺下界移动度。4、听诊：双侧后胸部，左右对比，有无呼吸音改变和附加音如：罗音、胸膜摩擦音，听双侧语颤共振。5、触诊脊柱：有无畸形、压痛、直接叩击法检查脊椎有无直接叩击痛，间接左手掌放头顶，右手叩击，查间接叩击痛。双指按压双侧肋脊点和肋腰点。叩击左右肋脊角,体格检查：背部,评估,正确暴露腹部：嘱患者屈膝、双上肢置于躯干两侧放平1、视：观察腹部外形，对称性，皮肤，腹部是否平坦，脐，及腹式呼吸，腹壁有无静脉曲张，有无脱水和水肿征象，有无黄疸、皮疹和出血点，有无胃肠蠕动波，有无包块。2、听诊：脐附近听诊肠鸣音至少1分钟，听诊腹部有无血管杂音。用手指连续冲击上腹部听有无振水音3、叩诊：逆时针方向叩诊全腹在右锁骨中线上叩诊肝上界（在右锁骨中线上第五肋间水平）、肝下界。双侧对比检查有无肝、胆叩击痛，（左手在下平放右手叩击）有无移动性浊音（从脐向左叩，固定板指，右侧卧位从新叩-右侧。,体格检查：腹部,评估,4、触：从左下腹开始逆时针方向触全腹部，了解腹肌紧张度、有无压痛、肿块、搏动，深部触诊时了解腹内深部病变及脏器情况。右锁骨中线上单手触诊肝脏右锁骨中线上双手触诊肝脏（双手）前正中线上双手触肝脏 检查肝颈V回流征胆囊触痛征双手触诊脾脏：从脐移向左肋弓，或右侧位再触诊双手触诊肾脏（深）一手在上，一手在下，检查者一手竖放在腹中部检查有无搏动感。检查腹部痛觉检查腹壁反射：上中下,体格检查：腹部,评估,正确暴露双上肢观察上肢皮肤、关节等检查双手及指甲，触诊指间关节和掌指关节，检查手指关节运动，手指展开、弯曲、握拳、拇指对掌查上肢远端肌力；触诊双手腕：背伸、掌屈；检查双侧肘关节运动:屈肘、伸肘.暴露肩部，视触诊肩关节及其周围，请受检者触及对侧耳朵，检查肩关节运动检查上肢痛觉检查肱二头肌反射：病人上肢于肘关节处稍屈曲状，检查者用左手托住病人的肘关节，将左手拇指放在肱二头肌肌腱上，右手持扣诊锤叩击拇指时，即引起该前臂屈曲。检查肱三头肌反射：病人上肢于肘关节处呈屈曲状，检查者用一手托住前臂及肘关节，用另一手持扣诊锤叩击尺骨鹰嘴的上方三头肌腱附着部，正常反应为三头肌收缩，表现为前臂伸展。桡骨骨膜反射：病人肘关节半屈曲，前臂略外展，腕关节自然下垂，检查者用扣诊锤叩击桡骨桡骨茎突上方，则引起前臂旋前及屈肘动作。霍夫曼氏征：用左手握住病人前臂近腕关节处，以右手食指和中指夹住病人中指第二节，并向前上方提起，用拇指向下弹病人中指的指甲，如病人拇指及其余手指有屈曲动作时即为阳性。,体格检查：双上肢,正确暴露下肢观察双下肢外形、皮肤、关节等触诊腹股沟有无肿块、疝等、触诊腹股沟淋巴结横组和纵组触诊股动脉检查髋关节运动：屈曲、内旋、外旋检查膝关节及浮髌实验检查双下肢肌力、对抗阻力触诊足背动脉触诊踝关节运动:背屈、蔗屈检查背屈跖屈肌力检查膝键反射：病人取坐位时两小腿自然下垂，取仰卧位时，髋、膝关节稍屈曲，检查者用手托住膝腘部，叩击髌骨下方股四头肌腱，则引起小腿伸展。跟腱反射：病人取仰卧位，下肢外展，膝关节呈半屈曲状，检查者用手病人足趾，并稍向背屈，叩击跟腱，则引起腓肠肌收缩，足向跖屈,体格检查：双下肢,（二）整理与分析资料,分析与核实记录资料,评估,资 料 的 记 录,所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字,评估,护理诊断的定义护理诊断的组成部分护理诊断的正确陈述护理诊断的优先顺序护理诊断陈述中应注意的问题,诊断,护理诊断的定义护理诊断的组成部分护理诊断的正确陈述护理诊断的优先顺序护理诊断陈述中应注意的问题,诊断,一、护理诊断的定义,是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断。 是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。,护理诊断的定义护理诊断的组成部分护理诊断的正确陈述护理诊断的优先顺序护理诊断陈述中应注意的问题,诊断,二、护理诊断的组成,（一）名称,是对护理对象对健康状态或疾病的反应的概括性描述护理诊断的类型现存的/有-危险的/健康的,（一）名称,不足、过多、损伤、无效或低效、改变、减少、缺乏、缺陷、增加、功能障碍、受伤等特定用语来描述健康问题。,现存的,是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧、便秘、焦虑,有-危险的,是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常有可能出现问题，因此“有危险的”的这类护理诊断要求护士具有预见性。有皮肤完整性受损的危险 有感染的危险 有外伤的危险,健康的,是对个人、家庭或社区具有加强健康以达到更高健康水平潜能的描述。执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强,（二）定义 Definition,是对护理诊断的一种清晰、正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别 。1.便秘定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态。,（三）诊断依据,诊断依据是作出护理诊断的临床判断标准。常常是反应在病人身上的症状、体征。1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和体征。(80%-100%病人具备）2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一定每次做出诊断时都存在的依据。(50%-79%病人具备),（四）原因,是指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素，又与护理诊断存在关系的因素，故又可称促成因素、相关因素、危险因素。,护理诊断的定义护理诊断的组成部分护理诊断的正确陈述护理诊断的优先顺序护理诊断陈述中应注意的问题,诊断,三、护理诊断的陈述方式,三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P),三部分陈述,PES公式P：护理诊断的名称(Problem)S：临床表现(Symptom)E：相关因素(Etiology)多用于现存的护理诊断例1、体温过高：T 39 ，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关例2、气体交换受损：紫绀、呼吸困难， PaO2为40mmHg ：与阻塞性肺气肿有关,二部分陈述,二部分陈述：二段式陈述。用于潜在的护理诊断(P+E)如“有-危险”的护理诊断p：护理诊断的名称(Problem)E：相关因素(Etiology)例：1、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 2、有受伤的危险：与头晕有关,一部分陈述,一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)执行治疗方案有效/潜在的精神健康增强 p：护理诊断的名称(Problem) 例：母乳喂养有效,名称 体温过高定义 个体处于体温高于正常范围的状态。诊断依据 主要依据 ：体温高于正常范围。 次要依据： 1、皮肤潮红、发热。 2、心率和脉搏增快。 3、可有抽搐或惊厥发生。相关因素 1、 病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。 2、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。 3、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。 4、年龄因素 新生儿或老年人。,举例：,护理诊断的定义护理诊断的组成部分护理诊断的正确陈述护理诊断的优先顺序护理诊断陈述中应注意的问题,诊断,四、排列护理诊断的优先顺序,根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：首优问题中优问题次优问题,四、排列护理诊断的优先顺序,首优问题：是指威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在中优问题：是指不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化次优问题：是指与此次发病关系不大，不属于此次疾病的反应问题，这些问题并不重要，在安排护理工作时可以稍后考虑。,排列护理诊断的优先顺序,体温过高自理缺陷清理呼吸道无效有皮肤完整性受损的危险知识缺乏营养失调,举 例,首优：清理呼吸道无效中优： 体温过高 自理缺陷 有皮肤完整性受损的危险 营养失调次优：知识缺乏,护理诊断的定义护理诊断的组成部分护理诊断的正确陈述护理诊断的优先顺序护理诊断陈述中应注意的问题,诊断,五、护理诊断陈述中应注意的问题,1、使用统一、规范的护理诊断名称 清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关 与痰液粘稠有关2一个护理诊断针对一个具体问题3、知识缺乏的特殊陈述方式知识缺乏：缺乏-方面的知识4、相关因素统一使用“与有关”的格式来书写5、避免将病人的临床表现当作相关因素 睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关6、相关因素应尽量具体而明确，当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素有关”，需进一步收集资料7、应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的,计划（Planning）,排列护理诊断的优先顺序制定护理目标制定护理措施护理计划成文,计划,计划（Planning）,排列护理诊断的优先顺序制定护理目标制定护理措施护理计划成文,计划,计划,计划（Planning）,排列护理诊断的优先顺序制定护理目标制定护理措施护理计划成文,计划,计划,目标的种类,短期目标：在相对较短的时间内（一般为几小时或几天）要达到的目标长期目标：需要相对较长时间（一般在一周以上或更长）才能实现的目标,举 例,24小时内病人排出大便2天内病人能顺利咳出痰液化疗期间病人不发生感染营养失调：高于机体需要量半年内体重下降12公斤每月减轻2公斤,目标陈诉方式举例,例1 4日后 病人 借助双拐能行走 100米评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准例2 出院前 产妇 学会 给新生儿洗澡评价时间 主语 谓语 行为标准例3 住院期间 病人的皮肤 保持 完整、无压疮评价时间 主语 谓语 行为标准,书写护理目标时的注意事项,目标应切实可行，在病人能力可及的范围内目标应是可以通过护理措施达到的体温过高：与肺部感染有关 目标：三日内病人体温降至正常，发热期间病人主诉舒适感增加目标应可测量、可评价1周后病人进食自理能力增强1周后病人能用健侧手进食3日内病人排便习惯正常3日内病人每日排便一次且不费力,书写护理目标时的注意事项,主语是病人，而非护士目标不是护理行动本身，不是护理措施例子：每2h用止痛药一次以使病人疼痛缓解用药2h后，病人自诉疼痛减轻出院前教产妇给新生儿洗澡 出院前产妇能够给新生儿洗澡,书写护理目标时的注意事项,关于“潜在并发症”的目标护士任务：监测并发症的发生格式：护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理潜在并发症：出血目标：住院期间病人不发生出血护士能及时发现出血的发生并积极配合抢救,计划（Planning）,排列护理诊断的优先顺序制定护理目标制定护理措施护理计划成文,计划,护理措施是护士为病人提供的工作项目及具体实施方法，是为协助病人达到目标而制定的具体活动内容，这些措施可称为护嘱。组成要素有：日期与时间；行为动词；具体内容和方法；制定者签名。（1）不同护理诊断问题所采取护理措施的侧重点： 现存的：a、制定减少或除去相关因素的措施。 b、监测病人的功能状态，为治疗及护理提供依据。潜在的：a、制定预防性措施，达到杜绝危险状态发生的目的。 b、监测疾病的发生情况。可能的：需继续收集资料，进行排除或确定。合作性的：监测、鉴别疾病的发生，协助医师处理。,计划,3、制定护理措施：,（2）制定护理措施应注意的事项：针对性；护理措施是针对护理目标的，一般一个护理目标必须采取几项措施。可行性；护理措施要切实可行，要结合病人的心身问题，护理人员的配备及专业技术、理论知识水平和应用能力、适当的医疗设备等情况来制定。安全性：要保证病人的安全，措施的制定一定要以安全为基础。配合性；有些措施需与医师、营养师及病人商量取得合作。科学性；应具有科学依据，基于护理科学及相关学科的理论基础之上。,计划,计划（Planning）,排列护理诊断的优先顺序制定护理目标制定护理措施护理计划成文,计划,实施,实施,实施的过程,实施前准备做什么(what)谁去做(who)怎样做(how)何时做(when)在哪里(where)实施:病情观察和收集资料同时进行,实施,实施的过程,实施后记录及时、准确、真实、重点突出病人有什么问题？护士做了什么？病人的反应？有无新情况出现？PIO记录（problem/intervention/outcome）：P：疼痛：腹部伤口疼：与腹部手术有关I：给杜冷丁50mg im. / 抬高床头，呈半坐位O：病人主诉疼痛减轻,实施,实施,评价（Evaluation）,是将病人的健康状态与护理计划中预定的目标进行比较并做出判断的过程收集资料对比标准，评价目标是否实现目标完全实现目标部分实现目标未实现分析原因修订护理计划,评价,将病人情况与护理目标比较,1目标完全实现 病人目前的反应与护理目标、预期效果相同。2目标部分实现 护理措施只解决了病人的一部分问题，病人健康状况部分好转。 3目标未实现 所有预期效果均未实现，病人情况恶化。,评价,分析原因,1护理评估阶段收集到的资料是否准确、全面 2护理诊断是否正确3护理计划和目标是否可行4护理措施执行是否正确、有效5护理评价病人是否出现了新问题,评价,重新收集病人资料以调整护理诊断和护理计划,1停止2修订 3排除 4增加,护理程序五步之间的关系,评 估收集资料分析整理资料,诊 断提出护理诊断,计 划排列优先顺序制定目标制定护理措施,评 价目标实现与否重审护理计划,实 施实施护理措施继续收集资料,谢 谢 聆 听,