指以自觉心下痞满课件.ppt

痞 满,定 义：,指以自觉心下痞满，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。按部位痞满可分为胸痞，心下痞等。心下痞即胃脘部出现上述症状的痞满，又可称胃痞。,历史沿革,痞满在内经中称为“痞满”和“痞隔”等，如素问五常政大论说：“备化之纪，其病痞”，“卑监之纪， 其病留满痞塞。”认为其病因是饮食不节，起居不适和寒气为患等，如素问太阴阳明论说：“饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则满闭塞。” 素问异法方宜论说：“脏寒生满病。”素问至真要大论说：“太阳之复，厥气上行， 心胃生寒，胸膈不利，心痛否满。”,痞满病名首见于伤寒论，张仲景在伤寒论中明确指出：“满而不痛者，此为痞。”而且还说：“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中也，半夏泻心汤方主之。”将痞满与结胸作了鉴别，并创诸泻心汤治疗，一直为后世医家所效法。,隋巢元方诸病源候论诸痞候则结合病位病机对病名要领作出定义：“诸痞者， 营卫不和，阴阳隔绝，脏腑否塞而不宣，故谓之痞”，“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。”金元时代，朱震亨丹溪心法痞则简明云：“痞者与否同，不通泰也。”且作了与胀满的鉴别：“胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也。”,至明清时期，张介宾在景岳全书痞满中更明确地指出：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。”并指出：“凡有邪有滞而痞者，实痞也，无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞实满者，可消可散，虚痞虚满者，非大加温补不可。”这种虚实辨证对后世痞满诊治颇有指导意义。,病因病机,感受外邪，内伤饮食，情志失调等可引起中焦气机不利，脾胃升降失职而发生痞满。,病因,1 感受外邪 外感六淫，表邪入里，或误下伤中，邪气乘虚内陷，结于胃脘，阻塞中焦气机，升降失司，遂成痞满。如伤寒论说：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”,2 内伤饮食 暴饮暴食，或恣食生冷，或过食肥甘，或嗜酒无度，损伤脾胃，纳运无力，食滞内停，痰湿阻中，气机被阻，而生痞满。如：伤寒论云：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”；“谷入不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满。”,3 情志失调 抑郁恼怒，情志不遂，肝气郁滞，失于疏泄，横逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，或忧思伤脾，脾气受损，运化无力，胃腑失和，气机不畅，发为痞满。如景岳全书痞满言：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”,病 机,脾胃同居中焦，脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化，吸收与输布。脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅。肝主疏泄，调节脾胃气机。肝气条达，则脾升胃降，气机顺畅。上述病因均可影响到胃，并涉及脾，肝，使中焦气机不利，脾胃升降失职，而发痞满。,痞满的基本病位在胃，与肝、脾的关系密切。中焦气机不利，脾胃升降失职为导致本病发生的病机关键。病理性质不外虚实两端，实即实邪内阻（食积，痰湿，外邪，气滞等），虚为脾胃虚弱（气虚阴虚），虚实夹杂则两者兼而有之。因邪实多与中虚不运，升降无力有关，而中焦转运无力，最易招致病邪内阻。,兹将本病的病因病机图示如下：,素体脾虚,伤寒失治或误下,饮食所伤,七情不和,脾阳虚,寒邪入中,饮食停滞,肝郁气滞,脾胃受损,痰湿内阻,胃阴虚,化火,化火伤津,痞满,临证思路,一 抓住主诉：心下痞塞，胸膈满闷，触之无形，且不痛。二 审明病因：详细询问起病时间，原因，了解其发病时之症状特点，查明其病证与饮食，情绪等的关系。,三 审定邪之有无：伤寒表邪未解，误下或痞或感受寒邪，外邪乘虚而入腑，留恋胸膈，或饮食无度，食积难消，或情绪刺激，气机郁结等，皆属有邪，即以邪实为主要矛盾。若因脾胃阳微，胃纳呆滞，脾运不健，则属虚证痞满，此以正虚为其主要矛盾。,四 审定虚实寒热：饥时可缓解或疼痛拒按，脉弦急而滑，或脉滑，或迟滑者为实痞。痞满口不渴或口渴不思饮食，舌淡苔白，脉沉迟，沉涩者为寒；口苦口渴喜饮，恶心，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数者为热。,诊查要点,一 诊断依据 1 临床以胃脘痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。 2 发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。 3 多由饮食，情志，起居，寒温等因素诱发。,病证鉴别,1 痞满与胃痛两者病位同在胃脘部，且常相兼出现。然胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷不适为患，可累及胸膈；胃痛病势多急，压之可痛，而胃痞起病较缓，压无痛感，两者差别显著。,2 痞满与鼓胀 两者均为自觉腹部胀满的病证，但鼓胀以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主症；胃痞则以自觉满闷不舒，外无胀形为特征；鼓胀发于大腹，胃痞则在胃脘；鼓胀按之腹皮绷急，胃痞则按之柔软。如证治汇补痞满说：“痞与胀满不同，胀满则内胀而外亦有形，痞满则内觉满塞而外无形迹。”,3 痞满与胸痹 胸痹是胸中痞满不通，而致胸膺内外疼痛之证，以胸闷，胸痛，短气为主症，偶兼脘腹不舒。如金匮要略胸痹心痛短气病脉证治云：“胸痹气急胀满，胸背痛，短气”。而胃痞则以脘腹满闷不舒为主症，多兼饮食纳运无力之症。偶有胸膈不适，并无胸痛等表现。,4 痞满与结胸 两者病位皆在脘部，然结胸以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征；痞满则在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特点。,辨证论治,一 辨证要点应首辨虚实。外邪所犯，食滞内停，痰湿中阻，湿热内缊，气机失调等所成之痞皆为有邪，有邪即为实痞；脾胃气虚，无力运化，或胃阴不能足，失于濡养所致之痞，则属虚痞。痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力者为实痞；饥饱均满，食少纳呆，大便清利，脉虚无力者属虚痞。次辨寒热。痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者属寒；而痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者为热。临证还要辨虚实寒热的兼夹。,二 治疗原则,痞满的基本病机是中焦气化不利，脾胃升降失宜。所以，治疗总以调理脾胃升降，行气除痞消满为基本法则。根据其虚、实分治，实者泻之，虚者补之，虚实夹杂者补消并用。扶正重在健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。祛邪则视具体证候，分别施以消食导滞，除湿化痰，理气解郁，清热祛湿等法。,证治分类,实 痞,1 饮食内停证,症状：脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。病机：饮食停滞，胃腑失和，气机壅塞。治法：消食和胃，行气消痞,代表方：保和丸加减。本方消食导滞，和胃降逆，用于食谷不化，脘腹胀满者。常用药；山楂，神曲，莱菔子消食导滞，行气除胀；半夏，陈皮和胃化湿，行气消痞；茯苓健脾渗湿，和中止泻；连翘清热散结。,若食积较重者，可加鸡内金，谷芽，麦芽以消食；脘腹胀满者，可加枳实，厚朴，槟榔等理气除满；食积化热，大便秘结者， 加大黄，枳实通腑消胀，或用枳实导滞丸推荡积滞，清利湿热；兼脾虚便溏者，加白术，扁豆等健脾助运，化湿和中，或用枳实消痞丸消除痞满，健脾和胃。,痰湿中阻证,症状：脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重因倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔厚腻，脉沉滑。病机：痰浊阻滞，脾失健运，气机不和。治法：除湿化痰，理气和中。,代表方：二陈平胃汤加减。本方燥湿健脾，化痰利气，用于脘腹胀满，呕恶纳呆之症。常用药：制半夏，苍术，藿香燥湿化痰；陈皮厚朴理气消胀；茯苓，甘草健脾和胃。,若痰湿甚而胀满甚者，可加枳实，紫苏梗，桔梗等，或合用半夏厚朴汤以加强化痰理气；气逆不降，嗳气不止者，加旋复花，代赭石，枳实，沉香等；痰湿郁久化热而口苦，舌苔黄者，改用黄连温胆汤；兼脾胃虚弱者加用党参，白术，砂仁健脾和中。,湿热阻胃,症状：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。病机：湿热内蕴，困脾阻胃，气机不利。治法：清热化湿，和胃消痞。,代表方：泻心汤合连朴饮加减。前方泻热破结，后方清热燥湿，理气化浊，两方合用可增强清热除湿，散结消痞，用于胃脘胀闷嘈杂，口干口苦，舌红苔黄腻之痞满者。常用药：大黄泻热散痞，和胃开结；黄连，黄芩苦降泻热和阳；厚朴理气祛浊；石菖蒲芳香化湿，醒脾开胃；半夏和胃燥湿；芦根清热和胃，止呕除烦，栀子，豆豉清热除烦。,若恶心呕吐明显者，加竹茹，生姜，旋复花以止呕；纳呆不食者，加鸡内金，谷芽，麦芽以开胃导滞；嘈杂不舒者，可合用左金丸；便溏者，去大黄，加扁豆，陈皮以化湿和胃。如寒热错杂，用半夏泻心汤苦辛通降。,肝胃不和,症状 ：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，或吐苦气，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。、病机：肝气犯胃，胃气郁滞。治法：疏肝解郁，和胃消痞。,代表方：越鞠丸合枳术丸加减。前者长于疏肝解郁，善解气，血，痰，火，湿，食六郁，后者消补兼施，长于健脾消痞，合用能增强行气消痞之功效，适用于治疗胃脘胀满连及胸胁者，郁怒心烦之痞满期者。常用药：香附，川芎疏肝散结，行气活血；苍术，神曲燥湿健脾，消食化滞；栀子泻火解郁；枳实行气消痞；白术健脾益胃；荷叶升养胃气。,若气郁明显，胀满较甚者，酌加柴胡，郁金，厚朴等，或用五磨饮子加减以理气导滞消胀；郁而化火，口苦而干者，可加黄连，黄芩泻火解郁；呕恶明显者，加制半夏，生姜和胃止呕；嗳气甚者，加竹茹，沉香和胃降气。,虚 痞,脾胃虚弱,症状：脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。病机：脾胃虚弱，健运失职，升降失司。治法：补气健脾，升清降浊,代表方：补中益气汤加减。本方健益脾气，升清阳，用于治疗喜温喜按，少气乏力的胃脘胀满者。常用药：黄芪，党参，白术，炙甘草益气健脾，鼓舞脾胃清阳之气；升麻，柴胡协同升举清阳，当归养血和营以助脾；陈皮皮理气消痞。,若胀闷较重者，可加枳壳，木香，厚朴以理气运脾；四肢不温，阳虚明显者，加制附子，干姜温胃助阳，或合理中丸以温胃健脾；纳呆厌食者，加砂仁，神曲等理气开胃；舌苔厚腻，湿浊内蕴者，加制半夏，茯苓，或改用香砂六君子汤加减以健脾祛湿，理气除胀。,胃阴不足,症状：脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数。病机：胃阴亏虚，胃失濡养，和降失司。治法：养阴益胃，调中消痞。,代表方：益胃汤加减。本方滋养胃阴，行气除痞，用于口燥咽干，舌红少苔之胃痞不舒者。常用药：生地，麦冬，沙参，玉竹滋胃养阴；香橼疏肝理脾，消除心腹痞满。,若津伤较重者，可加石斛，花粉等以加强生津；腹胀较重者，加枳壳，厚朴花理气消胀；食滞者加谷芽，麦芽等消食导滞；便秘者，加火麻仁，玄参润肠通便。,预防与调护,患者应节制饮食，勿暴饮暴食，同时饮食宜清淡，忌肥甘厚味，辛辣醇酒以及生冷之品。注意精神调摄，保持乐观开朗，心情舒畅。慎起居，适寒温防六淫，注意腹部保暖。适当参加休育锻炼，增强体质。,结语,痞满是临床上常见的病证，以胃脘痞塞，满闷不通，按之软而无物，外无胀形为主要表现。发于胃脘，责之肝脾，形成原因有食，气，痰，湿，热，虚等方面，病理改变为中焦气机不利，脾胃升降失常。初病多为实证，久病不愈则耗气伤阴而为虚证，但临床上常表现为本虚标实，虚实寒热夹杂之证。临证治疗以调和脾胃，行气消痞为基本法则，遵照“虚者补之，实者泻之”的原则，祛邪扶正，平调寒热。尽管本病病情迁延反复，但只要坚持治疗，注意饮食，情志的调摄以及体育锻炼，一般预后较好。,临证备要,治痞应重视醒脾健脾，调畅气机痞满虽病在胃，与脾密切相关，脾胃同居中焦，最易互相影响。胃病日久，累及脾脏，脾之阳气受损，运化失职，清气不升，浊气不降，中焦升降失常，不能流通，故作胃痞。所以，治胃痞应在和胃降气的同时，重视健脾益气法的运用，宜用黄芪，党参，升麻，柴胡，白术等以升清阳，降浊气。脾胃虚寒者，可加干姜，吴茱萸等以温中祛寒。但脾以运为健，运脾可调气。故遣方时常配合醒脾运脾法，选用砂仁，木香，厚朴，陈皮，法半夏等芳香辛散药。,久痞虚实夹杂，寒热并见者，治宜温清并用，辛开苦降。治痞一般用甘温辛燥，属于温补法范畴，仅适用于虚寒之痞。而萎缩性胃炎之痞，可因病久郁而化热，热可伤津，致病人出现胃脘痞满，疲倦纳呆，口苦而干，舌质淡而苔黄腻等寒热错杂，虚实互见等证候。对此，应效法仲景诸泻心汤法，加用黄芩，黄连等以温清并用，辛开苦降。温补辛开可健脾运脾，苦降清泄可解除郁热。辛药多热，苦药多寒，辛热与苦寒药配伍组合，则一薄一厚，一阳一阴，开散升浮，轻清向上，通泄沉降，重浊向下，清热而不患寒，散寒而不忧热，二者相反相成，相激相制，从而平衡阴阳，斡旋气机，开结消痞。,结合现代医学研究进展，与痞满密切相关之慢性胃炎的主要病因之一是幽门螺旋杆菌，其感染率以中医的脾胃湿热型最高，故可认为该菌是一种湿热之邪。苦寒药能清热祛湿，中药药理学实验也证实抑杀幽门螺旋杆菌的药，以黄连，黄芩，大黄等最强。此外，幽门括约肌功能，胃排空功能 的异常也是慢性胃炎的主要病因，辛温的补益理脾降气药确有调整胃肠动力的作用，如党参，干姜，法半夏，厚朴，木香等都对上消化道有促动作用。只有在辨证论治的基础上结合辨病遣方用药，灵活运用温清并用，辛开苦降法，使脾气得升，胃气得降，则湿浊除，气机通，中气旺，化源充而痞满消。,治痞宜顾及胃阴。在治疗实痞时，常用辛温燥湿之品，用量太过则易伤胃阴；湿热蕴结或肝气郁久均易化火伤阴，故在用砂仁，厚朴，陈皮，法半夏等辛燥药治疗时，谨防用药太过，伤及胃阴；对于胃阴亏虚者，选用理气消痞的药物时，宜于轻清为原则，可适当选用枳壳，佛手，竹茹，川朴花等理气消痞；滋养胃阴，用药不可过于滋腻，以防阴滞气机。,思考题,1 痞满的寒热虚实的辨证如何？2 痞满与结胸的区别在哪里？3 伤寒论中对寒热虚实夹杂的痞满是如何治疗的？,医案选读,陈某，男，28岁，1992年4月5日初诊。患者因外出冒雨后，自服阿司匹林后，觉心下痞硬，噫气不除。,谢 谢,