抗血小板治疗监测2015课件.ppt

ACS疾病抗血小板治疗 实验室监测,武汉亚洲心脏病医院检验中心杨军2015-05-23,内容,血小板的功能抗血小板治疗监测的意义常用抗血小板药物抗血小板治疗监测的方法 临床案例分析,2,内容,血小板的功能抗血小板治疗监测的意义常用抗血小板药物抗血小板治疗监测的方法 临床案例分析,3,血小板主要功能,粘附功能聚集功能释放反应促凝作用血块收缩,血小板功能,释放,聚集,止血（生理）,血栓（病理）,释放：血小板被活化后，释放到外部的具有生物活性的物质。,聚集：血小板被活化后，通过释放内容物，使更多的血小板 活化，并通过纤维蛋白原联结在一起，形成白色血栓。,血小板释放生物活性物质,血小板的功能,构成一期止血，参与二期止血形成动脉血栓（白色血栓）,7,内容,血小板的功能抗血小板治疗监测的意义常用抗血小板药物抗血小板治疗监测的方法 临床案例分析,8,斑块破裂或糜烂,血栓形成伴或痉挛,急性心肌缺血,ST段抬高,非ST段抬高,心肌梗死标志物水平不高,不稳定性心绞痛,心肌梗死标志物水平提高,非ST段抬高心肌梗死(Q波经常缺失),raunwald et al. JACC 2000;36:970-1062,心肌梗死标志物水平提高,ST段抬高心肌梗死(出现Q波),急性冠脉综合症（ACS）,抗血小板治疗 抗凝治疗,中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝治疗的中国专家共识,ACS的治疗,GPIIb/IIIa受体拮抗剂：替罗非班。,16-20%,12-15%,8-12%,6-10%,4-8%,Death / MI,出血,1988ASA,1992ASA+Heparin,1998 ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIA,2003ASA+LMWH +Clopidogrel +Intervention,With permission from Christopher Cannon, 198819, 1988,抗血小板治疗：是一把双刃剑！,如何找到平衡点？,抗血小板治疗监测的意义,强有力的数据显示治疗反应低下与缺血性事件复发（包括支架的血栓形成）有关联。出血性事件的发生机制比血栓并发症更复杂。出血性事件对预后的影响比出血本身更重要。出血性事件的后果比血栓并发症更凶险。,13,内容,血小板的功能抗血小板治疗监测的意义常用抗血小板药物抗血小板治疗监测的方法 临床案例分析,14,15,常用的抗血小板药物,阿司匹林ADP受体拮抗剂：氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等。GPIIb/IIIa受体拮抗剂：替罗非班。cAMP保护剂：西洛他唑、双嘧达莫等。某些中（成）药：丹参滴丸等。,16,阿司匹林：通过抑制环加氧酶（COX-1）达到抑制TXA2的产生的目的。,18,ADP受体拮抗剂：噻吩吡啶类药物，包括氯吡格雷（玻利维）和噻氯吡啶（抵克立得）。它们具有相似的结构和功能，主要通过拮抗血小板ADP受体（P2Y12）而抑制ADP介导的血小板聚集。它并不影响环加氧酶（COX-1）的活性。也能减弱其它激活剂通过激活血小板释放ADP而引起的血小板聚集。它们也能抑制由切变力引起的血小板聚集。此类药物不可逆的抑制血小板功能，抗血小板作用强而持久，通常停药后能持续710天。目前该类新药有普拉格雷、替格瑞洛等。,19,GP b /a受体拮抗剂： GP b /a受体拮抗剂是抗血小板功能最强的药物。由于GP b /a受体是血小板聚集的最后通路，阻断GP b /a受体即可消除任何激活剂引发的血小板聚集。主要包括阿昔单抗、埃替非巴肽、拉米非班、替罗非班等。该药由静脉注射，肾脏排泄。但该药物的半衰期短，停药后4小时血小板功能即可恢复。,内容,血小板的功能抗血小板治疗监测的意义常用抗血小板药物抗血小板治疗监测的方法 临床案例分析,20,21,血小板聚集的诱发机制：使用各种诱聚剂（如ADP、AA等）在模拟体内的环境中诱导血小板聚集。以判断血小板的功能或药物疗效。,光学比浊法（LTA）流式细胞术（FCM）凝血弹性描记法（TEG/Sonoclot）多重电极法（VerifyNow）,LTA法,22,光学比浊法（LTA）：是测定血小板聚集的经典方法，也 是目前使用最广泛的方法。 原理：先用乏血小板血浆（PPP platelet poor plasma）对仪器进行调零。然后在富血小板血浆（ PRP platelet rich plasma ）中加入诱聚剂使血小板发生聚集，PRP血浆的浊度减低，透光度增加，连续记录透光度的变化可以判断血小板的聚集能力。,血小板聚集曲线,正常血小板聚集曲线,LTA法 的标准 化,Guideline：,患者的准备；样本的采集；样本输送；样本处理；检测；结果分析；质量控制；,流式细胞术-P选择素,由活化的血小板表达实质是CD抗原CD62反应血小板的释放功能,27,FCM原理-液路系统,包括进样部分，鞘液、废液部分和流动室,流动室,SSC,FSC,鞘液,激光,29,30,31,血栓弹力图（TEG）,血液凝固全景图包含各个要素,32,www.aacc.org,肝素浓度AT 活性,易栓症：生理性抗凝物质蛋白S和蛋白C活性检测,纤溶：纤维蛋白原降解产物（FDP）D-Dimer检测,血小板：数量和功能,APTT、纠正试验,PT-INR,TT,FIB,血管性：束臂试验vWF活性,凝血因子活性：F VIII、Xa等,HIT:4TS评分表血小板PF4抗体,凝血全貌：血栓弹力图 TEG,肝素、LMH、磺达肝葵钠,利伐沙班,达比加群、比伐卢定,t-PA,血栓弹力图仪原理,杯盖和悬垂丝附着在一起杯体震荡旋转，周期为9秒钟当血凝块开始形成时，血块使杯子和盖耦合在一起悬垂丝受到标本形成的切应力作用，随之出现左右旋动，杯盖的运动就是反应血块的强度金属针在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流，系统将检测到信息进行分析,TEG体外凝血全过程,参数r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,功能紊乱,5-10 min,53- 72,1-3 min,50-70 mm,0-8%,0-15%,凝血因子,纤维蛋白原,血小板聚集功能,纤维蛋白溶解,TEG主要参数及意义,38,38,MAADP和MAAA敏感的抗血小板药物,血小板功能,抗血小板治疗结果的影响因素,检验中,检测的时效性 3小时内检测完毕！,40,遗传与变异,CYP2C19基因变异COX多态性,41,其他药物,PPINSAID,42,代谢的影响,肝脏功能肾脏功能,44,其他疾病（并发症）,DM心脏功能高脂血症,45,现实的问题：,有没有一个明确的CUT-OFF值？药物低反应性？该如何应对？,46,CUT-OFF值：,没有全球公认的阈值或切点基础值与临床结局相关联的连续的数据各个实验室/医院根据自己的条件建立,47,内容,血小板的功能抗血小板治疗监测的意义常用抗血小板药物抗血小板治疗监测的方法 临床案例分析,48,41例氯吡格雷基因检测结果分析,检测基因 ： CYP2C19 检测位点 ： CYP2C19*2（681G-A）, CYP2C19*3（636G-A）,弱代谢者发生率,案例1-慢代谢型案例分析,波立维,血小板聚集率,患 者：郭 基因型：*2/*2,西洛他唑,51,案例-2,患者，女，82岁。2013年3月在我院治疗。左主干-前降支安装支架1枚。2014年3月再发胸痛入院。入院后检测凝血功能（正常）及TEG。,R: 5.3K: 0.9MA: 78.8,52,ADP,AA,MAADP : 64.3,AAADP: 82.2,53,患者处于高凝状态，建议加强抗凝、抗血小板治疗。由氯吡格雷改用替格瑞洛治疗5天后再次复测TEG。,ADP,AA,MAADP : 26.8,AAADP: 62.9,总结,54,个体化抗血小板治疗治疗之路,靶点是否能够反应药物疗效,方法是否科学,最终临床循证医学验证 改变治疗方案是否能够带来益处,切点或阈值是多少,体外是否能够反应体内血小板状况,是,是,是,是,进入临床,LTA、计数法、电阻法、TEG、Verify NOWADP、花生四烯酸、胶原、5-HT、PAF、肾上腺素20ug、40ug、60ug,粘附(BT时间，PFA-100等)活化(VASP等)释放（微颗粒、P选择素等)聚集收缩(SONOCLOT等),Thank you,