房性心律失常课件.ppt

房性心律失常,房性期前收缩（atrial premature beats),房性期前收缩指起源于窦房结以外心房的任何部位。 可发生于：各种器质性心脏病；当发生于器质性心脏病病人常为快速房性心律失常的先兆24小时心电监测，约60%的成年人有房性期前收缩。,房性期前收缩心电图特征,提前出现的P波，与窦性P波的形态各异；P波后可：无QRS波（未下传的房性期前收缩），QRS波形态正常，QRS波宽大畸形（室内差异性传导），QRS波形态正常，但P-R间期延长；房性期前收缩的代偿间歇多不完全。,房性期前收缩心电图表现,房性期前收缩心电图表现,房性期前收缩治疗,房性期前收缩通常无需治疗，吸烟、饮酒与浓咖啡均为房性期前收缩的诱因，应戒除。有明显症状或触发室上速者可予药物治疗如镇静剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及洋地黄等。,房性心动过速（atrial tachycardia）,房性心动过速（房速），根据发生机制和心电图表现分为自律性房性心动过速折返性房性心动过速紊乱性房性心动过速,紊乱性房性心动过速（多源性房性心律失常）,常见于患COPD、CHF的老年人、洋地黄中毒及低血钾者，易发展为心房颤动ECG表现 通常有3种或3种以上形态各异的P波，PR间期各不相同；心房率100130次/分；大多数P波能下传心室，部分P波不能下传，心室律不规则。治疗 1.治疗原发病 2.verapamil(胺碘酮)与amiodarone（异搏定）可能有效 3.补钾、补镁 ；4.停用氨茶碱、麻黄碱等药物,自律性房性心动过速,病因 心肌梗死、慢性肺部疾病、大量饮酒、各种代谢障碍、洋地黄中毒等。为自律性增高引起。临床表现 呈短暂、间歇或持续发作。房室传导比例发生改变时，S1强弱不等。颈静脉a波数超过心搏次数。,自律性房性心动过速心电图,心电图表现P波与窦性不同，在、aVF导联直立；房率常为150200次/分；常出现二度房室传导阻滞；刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞；发作开始时心率逐渐加快；P波间等电位线存在。,自律性房性心动过速心电生理检查特征,心房程控刺激通常不能诱发心动过速，发作不依赖于房内或房室结传导延缓；心房激动顺序与窦性P波不同；心动过速的第一个P波与随后的P波形态一致；心房超速起搏能抑制心动过速，但不能终止。,自律性房性心动过速治疗,心室率小于140次/分，无需紧急处理；心室率大于140次/分、洋地黄中毒、出现严重的心力衰竭或休克，应紧急处理。方法为：洋地黄中毒者 （1）立即停用洋地黄，（2）补钾，（3）不能补钾者，可选用lidocaine（利多卡因） propranolol(心得安) 。非洋地黄引起者 （1）洋地黄、受体阻滞剂、钙阻滞剂可减慢心率，（2）a、 c或类抗心律失常药物，（3）RFCA（射频消融）。,折返性房性心动过速心电生理检查特征,心房程控刺激能诱发和终止心动过速心动过速开始前必先发生房内传导延缓；心房激动顺序与窦性不同；刺激迷走神经不能终止心动过速，但可产生房室传导阻滞。,折返性房性心动过速治疗,参考PSVT。,心房扑动与颤动,（一）、心房扑动,（一）心房扑动：P波消失，代之以F波，F波频率250300次/分，F波之间的等电位线消失；QRS波群形态正常（室内差传或原有束支阻滞时QRS波群宽大畸形）。心室率是否规则，取决于房室传导比例是否恒定。房扑有不稳定倾向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动。治疗房扑最有效方法是电复律。,（二）心房颤动,1、心电图特点：P波消失，代之以大小、形态、间隔各不相同的小f 波，f 波频率350600次/分；RR绝对不齐；QRS波群形态通常正常。,心房颤动,f,心房颤动特点,临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常并非是一种良性心律失常慢性房颤多发生于器质性心脏病患者，少数患者无心脏病证据发生率随年龄增加而增高缺血性脑卒中的主要原因之一快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病,心房颤动的流行病学,累积发生率男性为2.2%、女性为 1.7 %70左右的房颤发生在器质性心脏病患者大约30的房颤无任何可寻的病因病死的最主要原因是缺血性脑卒中，其发生率随年龄增加明显升高,心房颤动的病因,与一些心血管疾病有关：风心病、高血压、心肌病、冠心病、肺心病、先心病、心脏外科手术等与一些急性原因有关：如饮酒过量、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手术以及甲状腺功能亢进等与一些心律失常伴存：包括房室折返、房室交界区折返性心动过速或房性心动过速上述原因消失或被治愈，房颤可能不再发作,心房颤动的病理生理和电生理机制,心房颤动的电生理机制异位局灶自律性增强学说(Scherf 等，1953)多个子波折返激动学说(Moe等，1959)触发因素：房早、房扑、房速、AVNRT、AVRT、 交感或迷走神经活性改变等组织与电学基质,心房颤动的病理生理和电生理机制,局灶性房颤的起源部位肺静脉(90%以上尤其为左、右上肺静脉)?起源于肺静脉、腔静脉、冠状静脉窦的房颤是是否与肌袖(muscular sleeve)有关，待证实其他部位包括：界嵴、上、下腔静脉、冠状静脉窦、房室交界区、房间隔、 Marshall 韧带、心房游离壁,心房颤动的病理生理和电生理机制,心房颤动的病理组织学心房扩张和不均匀分布的纤维化(窦房结) 见于器质性心脏病非特异的散在纤维化 继发于全身性疾病心房肌细胞离子通道的功能异常或未识别的非病理性结构异常 发生于健康人的阵发性房颤(孤立性房颤),Initiation of AF,PACs（器质性异常）,bradykardia,25%,30%,8%,32%,5%,Tachycardia（房室折返性性心动过速）,Reinitiation（复发）,sudden onset（突发）,心房颤动的分类,阵发性房颤(发作持续7d)大多可自行转复，并可反复发作持续性房颤：发作48小时以上未能自行转复而需要药物或非药物干预永久性房颤：发作持续几天(7d)或几年房颤病史不明确，尤其无症状或症状轻微者，可采用“新近发生的”或“新近发现的”来命名,心房颤动的临床表现,临床症状取决于心室率、心功能、伴随的疾病以及患者的敏感性多数患者有心悸、头晕、疲乏、气短和黑朦等 少数患者无症状左心室功能不全症状，可能继发于房颤时持续快速的心室率,心 房 颤 动 的 临 床 表 现,少见而特异的临床表现心动过速致心动过速预激综合征患者的房颤神经原性阵发性房颤 迷走神经原性和肾上腺素原性,心动过速致心动过速,心房扑动和某些房性心动过速蜕变为房颤非房性心律失常，如房室折返或房室交界区折返性心动过速致房颤室性心动过速，伴或不伴有室房传导，也能诱发房颤,预激综合征与房颤,房室折返激动能诱发房颤；房颤冲动经房室旁路前传心室，引起十分快速的预激心室反应, 快速的心室率可引起晕厥，甚至可引起心室颤动和心脏性猝死最常用的治疗方法是射频消融房室旁路或抗心律失常药物、以防止房颤伴旁路前传,神经原性阵发性房颤,迷走神经原性房颤特征男性多于女性在40至50岁时发病大多数是孤立性房颤，很少转为慢性房颤在夜间、静息时、进食后或饮酒后发生房颤发生前有进行性心动过缓受体阻滞剂和 洋地黄类药物可增加房颤发作,肾上腺素原性房颤特征比迷走神经原性房颤少总在白昼发生运动或情绪激动诱发多尿常见特定的窦性频率时（近90次/min）发作受体阻滞剂是可选用的治疗药物,心房颤动的治疗原则,控制心室率预防栓塞性事件复律和维持窦律直流电转复心律 药物复律及维持窦性心律非药物预防房颤复发心脏起搏预防心房颤动(?),无特殊理由必须转复为窦律的无症状患者 房颤已持续几年，即使转复后，用抗心律 失常药物治疗也很难维持窦律 用抗心律失常药物转复心律的风险大于房 颤症状本身风险者,控制心室率作为一线治疗,控制心室率的优点和缺点,优 点控制心室率一项治疗措施，就显著减轻部分患者症状与复律相比，控制心室率较易达到很少或不会引起致室性心律失常作用,缺 点心室率不规则，部分患者仍有症状血流动力学改善不彻底过慢的心室率，部分患者需植入永久性起搏器不降低脑卒中风险,心室率控制的标准,心室率控制的标准随年龄而异静息时心室率60-80次/min运动时90-115次/min,控制心室率的治疗措施,药物治疗可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮非药物措施房室交界区消融/永久性心脏起搏射频消融起搏治疗外科治疗心房除颤器,控制心室率的药物治疗,维拉帕米、地尔硫卓或阻滞剂伴充血性心力衰竭者，洋地黄可为一线药物，有些患者需要地高辛、钙拮抗剂和阻滞剂联合治疗伴房室旁路前传者，需注意以下几点禁用抑制房室结传导功能药物伴血流动力学恶化者，首选直流电复律血流动力学异常不明显者，选用普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮,控制心室率的治疗措施,药物治疗 可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮,心房颤动转复为窦性心律,房颤复律并保持窦律的治疗结果 1)消除症状；2)改善血液动力学；3)减少血栓栓塞事件； 4)消除或减轻心房电重构 转复和维持窦性心律过程中的主要风险 药物不良反应-致心律失常作用,抗心律失常药物的主要作用 转复心律 降低除颤阈值使房颤较易被电转复成功 防止电复律成功后房颤早期复发 长期药物治疗以保持窦性心律 转复房颤为房扑，而房扑易被抗心动过 速起搏或消融技术终止或预防,抗心律失常药物转复心律,转复窦律的药物,明确有效的药物 胺碘酮、 Ibutilide(伊布利特 )、 Dofetilide(多非利特) 、Flecainide(氟卡尼 )、普罗帕酮、奎尼丁疗效稍差或研究未完善的药物 -受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、地高辛、丙吡胺( Disopyramide),新近发生的房颤用药物复律成功率可70 持续时间长的房颤转复成功率低 静脉或口服普罗帕酮对无器质性心脏病房颤者 安全有效；缺血性心脏病、左心室EF降低、心 力衰竭或严重传导障碍者，禁用C类药物复律 胺碘酮、索他洛尔和新类药物复律有效,抗心律失常药物转复心律,房颤持续时间48h或持续时间不明者，复律前 后按常规用华法林作抗凝治疗 经胸电复律不成功， 可用药物降低除颤阈值后 再使用电复律技术 类药物和胺碘酮使除颤阈值增高，索他洛尔、新类 药和洋地黄降低除颤阈值 继发于甲状腺功能亢进的房颤，复律应延迟到 甲状腺功能恢复正常后进行,抗心律失常药物转复心律,复律后窦性心律的维持,没有一个药物在维持窦律方面是完美的维持窦律成功的定义是房颤发作的次数和每次 发作时间减少以及发作的严重性减轻根据房颤严重程度和是否有基础心脏病决定用药药物的选择原则：患者易顺从(应用方便、价格合理、 停药概率低) 风险尽可能小 (脏器毒性和致心律失常作用),无器质性心脏病者： 可首选 C类药物；索他洛尔、dofetilide和丙吡胺可作为 第二选择 有高血压病者： 选择与前者相同，若有左室肥厚，可引起尖端扭转性室 速，胺碘酮可作为第二选择，有重度心室肥厚者不宜 有心肌缺血者： 避免使用类药物，第一选择是索他洛尔或 dofetilide和 受体阻滞剂合用。若脏器毒性反应可接受，可用胺碘酮。 若伴有心力衰竭，胺碘酮首选,复律后维持窦律的药物选择,药 物 预 防 房 颤 复 发,抗心律失常药物预防房颤复发氟卡尼与普罗帕酮效果相似(心功能不全者小心)索他洛尔与奎尼丁效果相似，前者可能更好胺碘酮效果较好，但须注意其副作用何时停用抗心律失常药物问题如房颤原因为可逆者，则可停药，否则应继续服药何时停用抗凝药物问题尚无相关研究，对有脑卒中高危患者，如无华法林禁忌症，则应长期服用,房颤发生栓塞的风险,房颤发生早期、一年内、复律后早期发生栓塞危险最高随年龄增高明显升高有脑卒中病史者复发危险较高持续时间超过一年且伴器质性心脏病者发生率增高食管超声心动图发现左房血栓、左房自发超声密度增大“烟雾”、左心耳血流慢和左心室功能异常示危险增高栓塞危险与基础心脏病的存在和性质有关，风湿性瓣膜病和人工瓣膜置换术后危险较高脑卒中是房颤患者致残率最高的并发症,抗凝治疗是预防栓塞事件有效的治疗策略 评估每例患者用华法林风险/效益比例 非风湿性房颤的靶点INR是2.03.0之间（欧美） 有脑梗死高危者，INR可更高3.04.0（欧美） 日本INR维持在1.52.1之间，值得中国人借鉴 阿司匹林与剂量明显有关，325mg/d有明显抗凝作用 对华法林有禁忌或脑卒中危险性低的房颤者用阿司匹林 其他的抗凝药或抗血小板制剂尚在研究讨论中,预防栓塞性事件的措施,长期华法林抗凝治疗-脑卒中高危患者非药物治疗措施-左心耳切除术 及封堵术 超声证实左心房血栓95发生在心耳内，若左心耳切除 术预防脑卒中安全有效，长期华法林治疗就可免用,预防栓塞性事件的措施,心房颤动电转复的抗凝问题,如房颤可能危及生命，在不考虑抗凝情况下立即除颤房颤持续的时间不明或48h, 需抗凝治疗 准备：1)传统选择华法林3周，INR2-3时转复；2) TEE/Heparin 无心房血栓即可转复(INR 2)复律后继续抗凝治疗4周(复律后几周内仍有脑卒中的高风险),外科术后房颤发生率约为2535 房颤期间患者所受的影响一般不大，房颤持续时 间一般不长术后发生房颤高风险者，可给予抗心律失常药物， 如胺碘酮等；术后发生房颤低风险者给予阻滞剂冠脉搭桥术后给予索他洛尔明显降低房颤发生率,心脏外科手术后的房颤,心房颤动的治疗建议,控制心室率方面所有患者都需要适当的心室率控制迅速控制心室率的一线药物 维拉帕米、地尔硫卓、-Block房颤伴心衰：洋地黄，或联合应用房颤伴旁路前传：禁用抑制AVN的药物有血流动力学障碍：DC shock症状严重而药物无效或不能耐受药物治疗的AF房室交界区消融+永久起搏,心房颤动的治疗建议,房颤的抗凝治疗问题华法林减低脑卒中发生率，但增加出血事件，应评估风险/效益比： 非风湿病房颤INR应为2-3； 瓣膜病房颤或有脑梗死危险者INR应为3-4有TIA和栓塞史、慢性房颤且有脑卒中促发因素者、左心腔内血栓存在应抗凝治疗阵发性房颤抗凝治疗应个体化(心脏病、促发因素)阿斯匹林325mg/d有明显抗凝作用：用于华法林禁忌或脑卒中危险性低者,心房颤动的治疗建议,房颤的药物转复问题器质性心脏病、心功能不全和严重传导阻滞者，Ic类药避免使用III类药物有效，但需防止发生TdP房颤的直流电转复问题房颤伴旁路前传且有血流动力学障碍者首选电转复阵发性和有些慢性房颤，如无禁忌证，可考虑电转复如房颤48h，复律前三周和复律后四周抗凝,心房颤动的治疗建议,房颤转复后窦律的维持问题药物维持：III类抗心律失常药物较有效(TdP?)非药物维持：有基础心脏病、心功能、药物效果差非药物治疗问题置入心房除颤器初步临床应用安全、有效迷宫手术疗效好，较安全，在行心脏手术(如瓣膜置换)时同时施行迷宫术是适宜的,心房颤动的治疗建议,心脏起搏右心房双部位起搏和双心房起搏预防房颤复发的效果较肯定单心房起搏，不论左或右心房起搏，预防房颤发作的效果均不好有房间阻滞表现和较多房性早搏者是适宜双心房或右心房双部位起搏的患者，在多数患者能消除或减少房颤发作,心房颤动的治疗建议,房颤的导管消融问题 灶性房颤导管消融或许是有希望的非药物治疗方法，但其方法学、标测系统和消融器材待进一步改进和完善、房颤的电生理机制需进一步探讨并发症目前较高，应适当控制适应症必须严格掌握：发作频繁、症状明显、药物无效的非瓣膜病的阵发性房颤患者,Thank You！,房颤的病因,器质性心脏病：风心病、冠心病、高血压病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病等。心肺疾患发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学障碍时。正常人情绪激动、手术后、急性酒精中毒。孤立性房颤（无心脏病变基础者）,房颤的3P分类按房颤持续时间分为(3P分类）: 阵发性房颤(paroxysmal)-可自行复窦,持续时间多小于1周 持续性房颤(persistent)-不能自行复窦,需药物或电转律,持续1年 永久性房颤(permanent)-不能转复为窦律,抗心律失常药物无效,