常见非癫痫性发作11重庆讲稿课件.ppt

常见非痫性发作疾病与癫痫- -关于共病,重庆医科大学附一院神经科王学峰,一 非痫性发作性疾病的定义,除癫痫外的发作性疾病统称为非痫性发作性疾病 非痫性发作性疾病是一组相互间并无内在联系的 发作性疾病的总称，其统称为非痫性发作性疾病 的原因是他们都易被误诊为癫痫。,在诊断为难治性癫痫的患者中有20%系非痫性发作；在一般的癫痫病防治中心，这种误诊率约为30%；国内从第1篇报道头痛性癫痫到最后否定其存在用了近20年的时间其间涉及的患者超过2000人。,二 分类,按病变基础不同可以分为二大类： 生理性和心理性非痫性发作性疾病。,生理性非痫性发作包括,晕厥、眩晕、TIA、偏头痛、短暂性全面性遗忘、发作性睡眠障碍、发作性张力障碍、非痫性肌阵挛、头伤后的非痫性发作、发作性神经痛、高血压脑病等。,疾病中的痫性发作包括： 多发性硬化、疾病中的自主神经功能紊乱、 发作性内分泌疾病引起的发作性症状。,心理性非痫性发作性疾病也被称为心因性发作、假性发作或癔病性发作，是一个最为常见疾病之一，临床上所提及的非痫性发作性疾病多数指这种心理性非痫性发作。,三 最常见的非痫性发作性疾病,偏头痛 过度换气综合征 梦游症 晕厥 夜惊 发作性张力障碍 梦魇 TIA 快速眼动睡眠紊乱 惊恐发作 睡眠中周期性腿动 心因性非痫性发作 发作性睡病 不宁腿 头伤后非痫性发作 内分沁疾病中的发作,四 共病-癫痫和非痫性发作中 的特殊现象,1 假性发作与癫痫： 2 偏头痛与癫痫： 3 发作性张力障碍与癫痫 4 肌阵挛与肌阵挛性癫痫 5 疾病中的痫性和非痫性发作的共病 （MS，TIA、脑炎、头外伤、副肿瘤综合）,（一） 假性发作与癫痫,假性发作：是因情感或心理障碍所致的类似癫痫样发作性感觉、运动、行为及自主神经功能的紊乱，但缺乏癫痫的特征性临床表现及脑电图上的痫样放电。是在心理冲突或精神因素作用下的一种躯体化表现形式。,癫痫：新定义认为“癫痫是一种脑部疾病，其 特点是脑部有持续存在的癫痫反复发作的易感性，以及由于这种发作引起的神经生物、认知、心理和社会后果，癫痫的确定要求至少有一次癫痫发作”,一）流行病学资料,1 假性发作与癫痫的关系；5-10%诊断为癫痫的患者是PNES，癫痫中心住院患者的10-40%为PNES。 Bodde等指出综合医院诊断为癫痫的患者中有5%33%是PNES而不是癫痫，约有10% 48%以难治性癫痫收住入院的患者实际上是PNES。,Boesebeck等对208例由急诊收入神经科重症监护室的患者进行回顾性研究，发现13.9%诊断为癫痫发作的患者实际是PNES，而15.6%诊断为PNES的患者最终诊断为癫痫发作，,二）共病,癫痫和非痫发作疾病并非完全互相独立而是可以共存于同一患者。其共存的发生率尚不确定，文献报道在2%-50%间。波动这么大的原因疾病共存的标准不同有关，从而使对此类患者的治疗具有了更大的挑战性,2 共病的发生率 （1）共存发生率的确切价值尚无定论，但大量 研究提示其共患率在10-18%，也就是只有 少部分非痫性发作性疾病患者合并癫痫 （2） 诊断为PNES患者中有5%-40%是PNES合并 癫痫,三）共病的表现形式,癫痫及非痫性发作性疾病共存有两种可能形式相继或者同时型。一些在儿童时期患有癫痫的患者可能在以后某一时段，当癫痫发作已被药物有效控制或明显减少时出现非痫性发作性疾病，这种癫痫与非痫性发作性疾病的共存被认为是相继型。,相反，同时发生非痫性发作性疾病和癫痫发作的患者被认为是同时型。 最常见的是相继发生而非同时出现。 Luther等人（29）共病进行研究发现，非痫性发作性疾病总是活跃于癫痫发作，较癫痫发作的频率更频繁。,四）共病存在的原因,1 历史上的共存： 从子宫疾病，癫痫样癔症或癔症性癫痫，癫痫与癔症。 2 在癫痫发作后出现非痫性发作性提示非痫性发作性疾病可能是一个习惯行为或者是对癫痫潜意识的社会心理依赖。,两者并存的原因有以下几种可能的解释：癫痫患者发现其癫痫发作可以得到关注，可满足其心理需要；另外，他们可患导致心理症状的神经病学疾病、人格障碍、认知障碍，或受损的应对机制。,五）与癫痫的鉴别,临床表现变化多样，以反复发作性为特征，多 数患者具有模拟性特点，很多表现类似癫痫发作 是与癫痫鉴别的一个难点。,1 病因不同,假性发作是由多种不同病因共同作用的结果： （1）个性及人格因素： 患者的个性特点具有强烈的情感性、情感的多变性、高度的暗示和自我显示性及丰富的幻想性等，是一种过分情绪化和追求广泛注意的行为模式。,（ 2）神经心理及认知因素 所有PNES患者都有心理应对不良机制。患者是在无意识的情况下创立了一个心理应激机制，将潜意识中痛苦的创伤经验或被禁情感转化为不良应激。,（3）、精神病理学因素： 发现70%的PNES患者有精神合并症，包括： 抑郁症或抑郁心境、焦虑症、恐惧症及创伤 后应激障碍； 躯体化及异常疾病行为； 边缘人格,（4）、创伤因素： Fiszman等70对Medline (1966-2004) 数据 库中的资料分析发现44100%的PNES患者既往有重大的精神或躯体创伤性体验，2377%的PNES患者曾经遭受躯体、性或精神虐待。,（5）、神经生物学因素 PNES患者不存在发作期癫痫样放电，但研 究发现1822.3%的PNES患者伴有发作期或发作 间期非特异性脑电图异常，而年龄匹配的健康对照组非特异性脑电图异常率为10%，提示大脑结构和 功能异常在PNES发病过程中有重要意义。,2 临床表现,癫痫的临床特征： 脑电图上痫样放电和癫痫的临床发作是癫痫 临床特征，共性与个性是癫痫临床发作的特征 共性：发作性、短暂性、刻板性、重复性 个性：不同发作类型的特征，是一种发作 类型与另一种发作类型区别的要点,PNES的主要特征,“心理过程”导致发作，可以有各种不同心理 过程，精神因素是导致发作的根本原因； 突然发作性的运动、感觉、自主神经或行为的改变；、 临床表现与癫痫相似，易误诊为癫痫；,缺乏癫痫发作的电生理特征； 排除躯体性疾病引起的发作； 发作过程为无意识性发作，不能随意控制； 通常发作有时限性，常为自限性。,3 假性发作与癫痫的区别,（1） 持续时间不同： （2） 缺乏刻板性： （3） 没有真正的意识丧失： （4） 抗癫痫治疗效果差，易受暗示的影响 （5） EEG，神经元烯醇化酶，催乳素, 癫痫发作分为发作前、发作中、发作后 癫痫发作持续时间多数不会超过5分钟 癫痫发作后症状一般持续不足3分钟 而心因性发作时间明显更长；,3 假性发作与癫痫的区别,（1） 持续时间不同： （2） 缺乏刻板性： （3） 没有真正的意识丧失： （4） 抗癫痫治疗效果差，易受暗示的影响： （5） EEG，神经元烯醇化酶，催乳素, 心因性发作患者的抽搐和癫痫的大发作不同： 心因性发作者，其发作常表现为有目的或半有目 的，不对称或者不同步的行为，如捶打、或者翻 滚等动作，而癫痫常为强直-阵挛动作,3 假性发作与癫痫的区别,（1） 持续时间不同： （2） 缺乏刻板性： （3） 没有真正的意识丧失： （4） 抗癫痫治疗效果差，易受暗示的影响： （5） EEG，神经元烯醇化酶，催乳素,心因性发作患者发作时意识或反应多数是存在，哭泣比癫痫常见。尽管非痫性发作性疾病患者发作时的尿失禁和自残也有报道，但要少得多； 心因性发作对抗癫痫药物反应很差,3 假性发作与癫痫的区别,（1） 持续时间不同： （2） 缺乏刻板性： （3） 没有真正的意识丧失： （4） 抗癫痫治疗效果差，易受暗示的影响： （5） EEG，神经元烯醇化酶，催乳素, 心因性发作常能被情感刺激或暗示诱发： 诱发发作引发还是可能引起一些伦理争 议，诱发发作时对患者的误导会损害医患关 系而应当避免；,3 假性发作与癫痫的区别,（1） 持续时间不同： （2） 缺乏刻板性： （3） 没有真正的意识丧失： （4） 抗癫痫治疗效果差，易受暗示的影响： （5） EEG，神经元烯醇化酶，催乳素,3 与癫痫的鉴别诊断,阵发性脑电图异常不能否定假性发作的存在。有些脑电图阵发性异常在功能性疾病中也能见到，如小尖波,颞中部规律放电、在过度焦虑和躯体化的病人中也可见到阵发性波,甚至尖波。,泌乳素水平： 强直-阵挛性发作后泌乳素水平升高约5-10倍 复杂部分性发作稍低但仍升高明显（至少2-3倍） 主要在发作后20分钟到1小时明显。,假阳性和假阴性： 晕厥者也有报道泌乳素升高。 单纯部分性发作或轻度复杂部分性发作，尤其是基本无运动症状的发作，泌乳素升高可能不明显。 在癫痫持续状态或者反复癫痫发作后患者泌乳素可能不升高,3 假性发作与癫痫的区别,（1） 持续时间不同： （2） 缺乏刻板性： （3） 没有真正的意识丧失： （4） 抗癫痫治疗效果差，易受暗示的影响： （5） EEG，神经元烯醇化酶，催乳素,以下情况有助于PNES诊断： 青年女性多见，发病常有明显的精神诱因，暗示能诱发或加剧发作； 常首先表现为头昏、各种古怪感觉、单侧或双侧肢体麻木等； 运动症状多表现为全面，强直或阵挛性发作，很少为单侧或部分性发作，临床表现不能用神经解剖、生理等医学知识来解释；, 发作起始较缓慢、为渐进性，发作停止缓慢，发作一旦终止，反应立刻恢复，没有发作后状态；且发作带有明显的目的性，通常在数分钟内开始，持续时间通常超过23分钟； 发作表现多样化，发作行为常为猛烈、戏剧性，而不像癫痫发作那样刻板；,发作中能避免受到伤害，对疼痛刺激有回避 PNES在发作中常伴有呻吟或哭泣等情感发 声，而癫痫发声单调没什么感情，发作伴哭 泣是支持PNES诊断的有力依据。,PNES很少在夜间发作，不在睡眠中发生，即使发作前似在睡眠中(闭眼、不动)，但脑电图显示却是觉醒状态即假睡状态(preictalpseudosleep)，被认为是PNES所特有的发作特征；,PNES通常在周围人多的时候发作，单独一人 时罕见发作； 另外，反复发作可能类似癫痫持续状态 但它无口发绀、瞳孔散大等表现且意识 清楚。,（二） 偏头痛-癫痫综合征,1 两者都是临床上常见的反复发作性、短暂 性脑功能紊乱性生病，偏头痛的患病率为5-10%，癫痫为0.5-1%。偏头痛病人中有2-3%有癫痫家族史，6-8%的病人有癫痫发作。,2 偏头痛与癫痫发作都有不同程度和不同类型的先兆症状。 3 偏头痛的先兆如视幻觉、麻木、针刺感、偏身感觉障碍、失语、构音障碍，以及一些少见症状如记忆力减退、精神异常等与枕叶癫痫、部分性感觉性发作、复杂部份性发作相似，增加了临床鉴别的困难。,4 发作性头痛是偏头痛的核心症状，但可仅有先兆而无头痛，而癫痫病人发作后均有明显的头痛 5 癫痫发作系神经元功能异常，持续时间较短，因而可出现在偏头痛前，后或插入到偏头痛先兆与头痛间，从而相互掩盖。,6 发作性意识丧失和不同脑部引起的损伤如瘫痪等症状是癫痫发作常见的临床表现，但基底动脉型偏头痛发作时由于基底动脉的收缩也可能导致发作性意识丧失和局灶性神经功能障碍的表现,7 两者都有脑电图异常，9%的儿童偏头痛有癫痫波，1%成人偏头痛有棘-慢波。两者对闪光刺激都有异常反应。,（二）癫痫-偏头痛综合征,1 典型偏头痛先兆诱导的癫痫 2 不由偏头痛先兆触发的癫痫 3 偏头痛引起重症脑损伤引起的癫痫 4 儿童良性枕叶癫痫 5 良性中央回癫痫 6 与线粒体脑、肌病有关的恶性偏头痛。 （有家族史、本人有偏头痛，以后出现部分性癫痫，反复中风、神经体征、CT异常）,鉴别,1 视幻觉：周期性视觉改变多为癫痫。 2 头痛； 3 意识障碍；快、深、短是癫痫。,4 感觉障碍：偏头痛等位发作可以进行性感觉 障碍为主要表现，而没有头痛，易混淆 5 自动症的出现有利于两者鉴别。 6 脑电图： 7 药物治疗；,三）发作性运动障碍,发作性运动障碍（Paroxysmal dyskinesias,PD)是一类并不罕见的神经系统疾病，以反复发作的短暂运动障碍为特征，如肌张力障碍、舞蹈、手足徐动等，发作间期多数正常。,一）分类,1 发作性运动诱发运动障碍(Paroxysmal kinesigenic）发病率约为1/150000。 2 发作性非运动诱发运动障碍(Paroxysmal non- kinesigenic dyskinesia,PNKD),即发作性肌张 力障碍舞蹈手足徐动症(Paroxysmal dystonic choreoathetosis,PDC)。 无运动诱发因素,可在休息时发病,发病率约为1/1000000。,3 发作性持续运动诱发的运动障碍(Paroxysmal exertion-induced dyskinesia,PED),常在10-15分钟的持续运动后发作,临床上较少见。 4 发作性睡眠诱导的运动障碍(PHD,二）诊断要点,1 PKD的诊断标准如下： (1)发作由运动触发： (2)发作持续时间短,不超过1min： (3)发作期无意识障碍及疼痛： （肌张力障碍发作有时可伴有疼痛）：,(4)排除其他器质性疾病，神经系统检查正常 (5)PHT或卡马西平等抗癫痫药能控制发作： (6)无家族史者,起病年龄在120 岁间；若有 家族史,发病年龄范围可适当放宽。,2 非运动诱发运动障碍,(1) 多在儿童期或青少年早期发病： （1岁-30岁,平均起病年龄：12岁)； (2) 突然以及持久的运动不能诱发发作,酒精、咖啡、茶、疲劳、焦虑、饥饿、寒冷等可诱发,发作前多有短暂之感觉先兆；,(3) 发作表现呈肌张力障碍、舞蹈症、手 足徐动或投掷运动等； (4) 发作次数少,最多不超过每日2-3次；,(5) 发作持续时间比较久,介于5分钟到4小 时间,通常为1-2小时； (6) 发作时意识清醒；,(7) 常有家族史,多为常染色体显性遗传； (8) 发作间期无神经系统阳性体征： (继发者除外),多种辅助检查包括脑电图、 脑CT扫描等无异常； (9) 抗癫痫药物疗效欠佳,3 发作性睡眠诱导的运动障碍(PHD),诊断要点： (1)睡眠期间出现发作性异常运动的症状； (2)发作具有刻板性； (3)主要表现为肌张力障碍、手足徐动、舞 动样动作或投掷运动等；,(4)发作时间短暂,通常持续20-50秒； (5)神经系统检查无异常； (6)头部的CT、MRI扫描无异常发现； (7)排除其他类型的睡眠障碍疾病的诊断。,4 发作性持续运动诱发的运动障碍,(1)发病早,多在儿童期起病(2-20岁,平均8岁)； (2)长时间连续的活动诱发发作,最常见的情形是10-15分钟的走路、跑步等。但是突然的动作、酒精、咖啡等并不会导致发作；,(3)发作以双下肢肌张力障碍为最常见特征,发作通常持续5-30分钟,发作频率低,数天发作一次； (4)发作过程中病人神志始终清醒,事后可回忆； (5)发作间期神经检查多正常(除继发性患者外)；,(6)脑电图以及CT、MRI等影像学均正常； (7)脑脊液检查有异常发现：葡萄糖含量低于正常水平,另外,个别患者脑脊液中神经递质以及蝶呤含量也可能减少； (8)抗癫痫药物治疗效果不理想,三）与癫痫的关系,发作性张力障碍曾在文献中命名为皮质下癫癎运动诱发性癫癎、周期性肌张力不全、阵发性肌张力不全性舞蹈手足徐动症、家族性阵发性多动症、继发性阵发性多动症等。本病病因尚不明确，有作者认为与家族遗传有关,发作与癫痫的相似性： (1) 反复性，发作通常每天都会发生； (2) 阵发性,突然发作且发作时间短暂； (3) 发作有刻板性。发作运动方式可 能完全不一样,但对同一患者发作形式 较恒定；,(4) 大部分患者在发作前常伴有感觉先兆。患 部可以出现麻木、针刺、僵硬感等； (5) 某些抗癫痫药物,如苯妥英及卡马西平, 反应非常好；,另外,本人或其他家族成员中还具有癫痫病史(10-15%),也给临床上作出正确的诊断增加了困难。而且,医生常常没有目睹发作的经过。病人在描述症状时又不易明确表达或用词欠妥,四）与癫痫的鉴别,最主要的是要重视患者的意识以及脑电图情况,对鉴别诊断起着重要作用。 1 PKD不论发作的严重程度和累及范围如何,病人的神志始终清醒,发作后可追述发作的全过程。,2 脑电图是区分PKD与癫痫的可靠有效的手段PKD患者无论是在发作间歇期或发作期EEG通常正常,只有不到1%的患者记录到异常。 3 其它：, 发病年龄常在少年期以前； 多有诱发因素，如突然运动、 惊跳等常有短暂先兆； 发作表现呈舞蹈样手足徐动、躯体 扭动和扮鬼脸，就具体患者而言， 发作具有刻板性；,发作期无意识丧失、阵挛、舌咬破及大小便失禁，发作后可追述发作的全过程； 常有明显家族史，多为常染色体显性遗传； 发作间歇期查体无异常，多种辅诊检查包括腰穿、脑电图及脑CT扫描等无异常； 抗惊厥药物治疗多有良效。,PKD与癫痫虽然都经抗癫痫药治疗有效,但是PKD在治疗过程中小剂量的抗癫痫药物即可完全控制发作,例如同样是卡马西平用于治疗,PKD常规的治疗剂量为1.5-2.0mg/(Kg.d), PKD发作持续时间较癫痫发作要短。PKD发作通常在10-30秒内结束(1分钟)。Bruno等通过对95例原发性PKD患者的回顾,发现93%的患者发作30秒,100%的患者发作1分钟。癫痫发作持续时间约为1-2分钟。, PKD发作较癫痫频繁,发作频率在每天20次以上者并不少见，最高可达每天近百次。 Bruno等对95例原发性PKD患者进行调查，4%的患者发作频率在20次/天以上,47%的患者发作频率在1-20次/天。, PKD发作不能连续成簇出现,一次发作后有5-20分钟的不应期,亦即在这个时间段内相同的动作暂时不会诱发发作；而癫痫发作时却可以连续成串出现,如肌阵挛发作等。,（11）除抗癫痫药外,PKD还可用左旋多巴以及抗胆碱药治疗、抗精神病药,如氟哌啶醇、利培酮等治疗有效也较常见。,（四）过度换气综合征,过度换气综合征是一种主要由心理因素所致的不恰当过度呼吸诱发的以一糸列躯体症状为特征的综合征。这些躯体症状能被健康志愿者的过度换气所复制。过度换气综合征是引起许多奇怪小发作最常见，且又未被病人或医生所认识到的主要原因。,对15-55岁人群进行调查发现女性是男性的2-3倍，对儿童和青少年的流调发现，其发病率约为成年病人的40%，这部份病人中许多有慢性焦虑症。,一）过度换气综合征临床表现,全身症状 易疲劳、虚弱、乏力、睡眠紊乱、恶 心、出汗 心血管症状 胸痛、心悸、雷诺氏现象、心动过速 胃肠道症状 口干、胸压迫感、吞咽困难、上腹胀痛、呃逆、胃肠胀气,神经糸统症状 头痛、头压迫感、头胀、头发热、 视物 模糊、管状视野、闪光、复视、恶心、眩 晕、站立不稳、晕厥、头昏、耳鸣、麻木 面色苍白、躯干肌痉挛、肌强直、震颤、 广泛性手足搐搦、癫痫发作,精神症状 认识和记忆力损伤、不真实感、意识模糊或梦 境样、似曾相识感、幻觉、领会障碍、惊恐 呼吸糸统 气短、窒息感、呼吸不畅或不够深、频繁叹息、 打呵欠,五）发作性睡眠障碍,梦游夜惊梦魇快速眼动睡眠行为紊乱睡眠中周期性腿动发作性睡病等。,（一） 发作性睡病,发作性睡病是一种发作性的不可抗拒睡眠为特征的慢性睡眠障碍疾患,可发生于任何年龄，以1020岁最常见，男性和女性患病率大致相当。其临床特征为白天出现不可抗拒的睡眠,常伴有猝倒、睡眠麻痹、入睡前幻觉、夜间不安及提前出现的快速动眼睡眠为特点。主要病理生理特征为中枢神经系统下视丘分泌素减少，并与某些人类白细胞抗原（HLA）等位基因如HLA DR2和HLA DQB10602相关,1880，Gelineau等人首次以发作性睡眠，描述了一例白天过度嗜睡、发作性睡眠及情绪诱导的发作性肌无力的患者。 1916年Henneberg首次将发作性肌无力称为“猝倒”。 1927年Lhermitte等人首次报道发作性睡病患者入睡时出现幻觉。,1928年Kinnier Wilson首次使用“睡眠瘫痪”来描述发作性睡病入睡或临醒时所出现的随意运动不能 50年，Yoss等总结了发作性睡病典型的特征过度的白天睡眠或嗜睡，猝倒、睡眠瘫痪，以及临睡幻觉或醒前幻觉。,病因,病因和发病机制迄今尚不清楚，目前趋向性的观点是特异性遗传与环境因素共同作用的结果。 1.遗传因素：发作性睡病具有一定的家族聚集性有学者研究发现家族发病率在美国为6，日本为4.3，加拿大为9.9，远高于普通人群发病率。,最近，有学者(Shimada et al., 2010)对222例发作性睡病患者和380例正常对照组进行全基因组扫描，发现可能与发作性睡病相关的6个基因，包括 NFATC2、SCP2、CACNA1C、TCRA、POLE和FAM3D，他们认为这些基因的变异可导致过度嗜睡及中枢神经系统变性。 HLA DR或HLA DQ基因位点有关， HLA DR2及HLA DQ2基因在发作性睡病中表达频率可高达100，而正常人群中仅约20。,2 免疫功能改变：Tanaka等测量了159例日本HLA-DQB1*0602阳性发作性睡病伴猝倒患者的血清IgG值，发现他们血清IgG1和IgG2水平下降，IgG3表达稳定，而IgG4比例增高，在IgG总体水平稳定的发作性睡病患者中，IgG4比例仍然增高，提示发病与免疫功能改变相关。,3.下丘脑分泌素（hypocretin/orexin）缺乏：近年来的研究发现，发作性睡病的发生与下丘脑外侧区分泌素细胞的丢失有关。分泌素神经元受体广泛分布于中枢及周围神经系统，调节摄食行为、能量代谢以及睡眠-觉醒周期。分泌素能兴奋蓝斑的去甲肾上腺素神经元,抑制睡眠进入快速眼动睡眠期。破坏动物分泌素神经元可诱导出类似发作性睡病的症状。,HLADR2/DQ6(DQB10602)相关的自身免疫过程破坏了下丘脑外侧区含有分泌素的神经元,造成患者脑脊液中分泌素水平下降有关。 脑脊液中分泌素-1缺乏与发作性睡病患者出现的猝倒有明确关系，目前已作为诊断发作性睡病-猝倒的重要指标。,4继发性：如在脑外伤后、多发性硬化、三脑室周围肿瘤（颅咽管瘤、脑干肿瘤等）、糖尿病等患者中均可发生。,临床特征,多在儿童和青年期起病，以10-20岁多见。 白天过度嗜睡及不可抑制的睡眠发作：指患者可以在白天任何时候突然感到十分困倦，1-2分钟后进入睡眠状态，睡眠时间一般持续10-15分钟，发作时睡眠不深，易被唤醒，醒后精神恢复，一日反复数次。,与正常疲劳引起的睡眠不同，这种睡眠情况不能被充分的夜间睡眠所避免。发作不分时间、地点和场合，进食、驾驶、游泳、行走等均可发作。在静坐或是吵闹的环境中，睡眠发作更容易出现(Sturzenegger, 2004)这是发作性睡病最基本的临床特征。由于发作性睡眠通常短暂，易被认为是癫痫发作，需以鉴别。,部分患者发病后合并猝倒，表现为突然发生短暂的肌张力丧失而跌倒，轻微者限于个别肌群，出现屈膝、垂头、握拳不紧、面肌松弛、睑下垂和复视等。多持续几秒钟，意识始终清醒。几小时或几天内可频繁或连续发生猝倒症，被称为猝倒状态。,睡眠麻痹发生在将睡未睡或将醒未醒时，出现迟缓性瘫痪，常累及全身肌肉，不能移动，也不能呼叫，眼球活动和呼吸运动正常，常伴有焦躁和幻觉，经数秒钟或数分钟缓解.,入睡前幻觉是发生在入睡之初或觉醒之前的梦样 体验，表现形式多样，以幻听最为常见，幻视、幻触也可发生。其入睡前幻觉每次内容各异，不同于颞叶癫癎的入睡幻觉（每次内容基本相同）。短暂睡眠发作、猝倒、睡眠麻痹和入睡前幻觉四联征很少在一个患者身上全部出现,其他: 包括睡眠时肢体不自主运动，如过度扭转和周期性腿动。 近年来，有研究表明伴有猝倒的发作性睡病会出现嗅觉功能障碍，Bayard(Bayard et al., 2010)等研究了130例发作性睡病患者，发现有近1/4患者出现轻度（22.2%）或中度（6.4%）嗅觉减退，高于正常对照组（仅有6.4%轻度减退），但没有发现嗅觉缺失或重度减退的患者。,诊断,根据国际睡眠障碍分类标准，发作性睡病可分为发作性睡病伴有猝倒发作，发作性睡病不伴猝倒发作和继发性发作性睡病三种。,发作性睡病伴有猝倒发作 几乎每天发生日间过度睡眠，持续至少3个月 确切的猝倒发作史 MSLT（Multiple sleep latency Test，MSLT） 支持发作性睡病或脑脊液中分泌素110pg/ml或不超过1/3正常值 排除其他引起白天过度嗜睡的原因。,发作性睡病不伴猝倒发作 几乎每天发生的日间过度睡眠，持续至少3个月 无典型的猝倒发作 MSLT支持发作性睡病的诊断排除其他引起白天过度嗜睡的原因,继发性发作性睡病 几乎每天发生的日间过度睡眠，持续至少3个月 确切的猝倒发作病史， 异常的MSLT或脑脊液分泌素-1水平减低 潜在的药物或神经系统疾病引起的日间嗜睡症 排除其他引起白天过度嗜睡的原因,患者具有典型的临床表现,结合MSLT (多次睡眠潜伏实验)、PSG(多导睡眠描记术)特点及脑脊液下丘脑泌素分析即可明确诊断。另外，对人白细胞抗原（HLA）的实验室测定也能帮助诊断。HLA分型中HLA DR2、HLA DQB10602和HLA DQA10102支持发作性睡病诊断。大部分伴猝倒症的发作性睡病患者都有HLA DQB10602基因(Mignot, 1998; Mignot et al., 2001)。,电生理检查：多导睡眠描记(polysomnography , PSG)和多次小睡潜伏时间试验(multip le sleep latency test MSLT)对发作性睡病的诊断有重要意义。PSG和MSLT能够客观测定患者白天的睡眠程度和快速眼动睡眠期的起始时间。,发作性睡病患者多次小睡潜伏时间常小于8分钟，但也有15的正常人群出现这种情况但不足以诊断为发作性睡病。患者还表现为快速眼动睡眠期提前出现且占整个睡眠时间的比例增高以及SOREMPs（睡眠开始后15分钟内的REM相睡眠次数）增多。若患者有入睡出现快速眼动睡眠和多次小睡潜伏时间小于5分钟，则MSLT对发作性睡病的敏感度为70%，特异性可高达97%(Arand et al., 2005)。,与癫痫的鉴别,发作性白天睡眠易与失神、失张力发作及复杂部分性发作混淆。猝倒发作易与失张力发作混淆。持续数分钟至数小时的自动症易与复杂部分性发作混淆。,1 没有意识丧失，没有发作后状态。 2 自动症都是人们比较熟悉的动作，比癫痫的自动症更有明确的指向。 3 脑电图多次睡眠潜伏期测定可发现快速眼球运动睡眠（REM）潜伏期缩短，常5分钟。 24小时脑电图监测表现为REM期明显延长，甚至表现为睡眠直接进行REM期，且在监测时发生猝倒、幻觉等表现却未记录到癎样放电，可与癫癎相区别。,（二） 梦行症,一种常见于儿童的非快速眼动睡眠紊乱。其典型表现 是在开始睡眠后的l一2h内，患者突然坐起，表情谈漠，双目无神，觉醒和反应水平都降低。随后，患者出现一些稍复杂、似有目的的反复活动，如起床，进入相邻房间，打开冰箱或柜子，取出食物，进食，但动作笨拙。然后，病人离开房间，房子周围散步，持续10一15min，自行返回到原来的床边，上床或到房间的其他地方睡觉，直到清醒，事后不能回忆，,在发作期常有轻一中度的损伤。这种紊乱大部分见于10岁内的儿童，约占正常儿童的15%，如发生在成人，则可能伴有情绪不稳，特别是不易控制冲动，过度激愤。大多数病人有家族史和其他睡眠紊乱。,（三） 夜惊,是另一种发生在非快速眼动睡眠中的发作性睡眠紊乱。多见于25岁的儿童，出现在入睡后的几小时内。患儿突然从深睡中醒来，惊慌失措，大声哭闹，吼叫，伴有心动过速、出汗、暴怒、瞳孔扩大、呼吸急促、竖毛等,持续l10min，完全不能安抚。发作期病人呼之不应，至少部分无反应。,（四） 梦魇,梦魇又称为恶梦性焦虑发作，是由强烈的梦境所引起的恐惧和躁动状态，出现在快速眼动睡眠期。其发作性行为异常表现为从睡眠中突然醒来，直接进入急性焦虑发作状态，有跌倒或死亡的恐惧，也可出现心律的窦性停搏，病人从睡眠中突然醒来后，立即完全清醒，能复述恐怖梦境的生动细节。,（五） 快速眼动睡眠行为紊乱,指从深眠中突然醒来，马上进行狂暴的、攻击或防御性的、并且相当复杂的行为，包括噎塞、拳打或踢床上配偶或从床上冲下来跑进某些目标内，对发作期的行为不能回忆。,（六） 睡眠中周期性腿动,三 短暂性脑缺血发作,常见症状 少见症状包括强光下短暂性单眼黑朦、肢体抖动、直立性TIA、基底动脉TIA的少见症状、短暂性全面遗忘症等。,鉴别要点,1 TIA 多见于老年人，高血压、糖尿病、动脉硬化、冠心病等危险因素突出。 2 TIA多为缺失症状，而癫痫刺激症状多。 3 TIA的肢体抖动是无规律性的阵挛性动作，头颈不受影响，发作期及发作间期没有脑电图上痫性放电，抗痫药治疗无效，双侧抽动而无意识丧失可与癫痫鉴别。,五 晕厥和惊厥性晕厥,晕厥是由多种原因所致广泛的脑血流降低，引起以意识丧失为突出表现的临床综合征，与癫痫极为相似。许多晕厥，尤其是惊厥性晕厥常从一开始就被误诊为癫痫，因而需仔细与癫痫鉴别,晕厥与癫痫极易混淆的原因,1 两者有许多共同表现：意识丧失、跌倒、 瞳孔扩大、强直性惊厥、 大小便失禁 2 都常见。 3 关系复杂：病人可能同时有癫痫和晕厥，晕厥 可诱发癫痫，癫痫也可引起晕厥，治疗癫痫的药 物可引起晕厥，治疗晕厥的药物也可引起癫痫。,鉴别要点,1 以下几点支持晕厥的诊断：发作由疼痛或焦虑诱发； 都在站立或坐位时发生；伴有面色苍白、大汗，无强直-阵挛性活动、发作时有心动过缓。 2 前驱症状；嗅幻觉或似增相识感对部分性发作更多见 3 原发疾病有助于诊断。,4 缺失症状支持晕厥 5 与失神发作的区别是后者不跌倒。 6脑电图表现：,(六) 短暂性全面遗忘症,短暂性全面遗忘症是一种突然发生,持续数小时的记忆障碍，其特征是在发作期无法进行新的记忆，常伴有远事记忆力的同步损伤。,有3种常见疾病：癫痫、TIA、偏头痛 TIA的短暂性遗忘症症状持续15分钟-数小时，反复发作的病人不到15%，仅1%病人发作3次以上。,Thank You!,