常见急症处理课件.ppt

1,常见急症处理,宽城区医院内三科 刘淼,2,常见高热疾病的判断和初步处理原则,3,高热,发热超过39 以上称为高热。,4,病因与分类,引起发热的病因甚多，临床上可区分为感染性与非感染性两大类，而以前者为多见。 1感染性发热(infective fever) 各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、 螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出 现发热。,5,2非感染性发热,(1)无菌性坏死物质的吸收：机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等；因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等(2)抗原抗体反应： 如风湿热、血清病、药物热、 结缔组织病等。,6,(3)内分泌代谢障碍：如甲状腺功能亢进、重度脱水等。 (4)皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心力衰竭而引起的发热，一般为低热。(5)体温调节中枢功能失常：物理性，如中暑；化学性，如重度安眠药中毒；机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引 起发热，高热无汗是这类发热的特点。 (6)自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，影响正常的 体温调节过程，使产热大于散热，体温升高，多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热性范畴。,7,急诊处理,发热是机体的一种防御反应，对一般低热和中热可不做特殊处理，应积极寻找病因。但高热使机体基础代谢增加，持续高热可致水、电解质丢失，加重病情等。对高热病人，在未明确病因前不易应用退热剂和抗菌素，但又要避免高热给病人带来的危害。可酌情给予降温治疗。,8,发热的处理,、监测病情变化，注意生命体征，尤其已有循环衰竭、呼吸窘迫均提示病情危重，更应严密监测，同时积极寻找病因，进行对因治疗、降温（）物理降温：冰袋（）药物降温；阿司匹林、安痛定、柴胡、赖氨匹林等（）高热伴有惊厥可给予人工冬眠治疗。（）其它：支持治疗。,9,物理降温,1 冰敷：2 酒精擦浴：3 温水擦浴：4 降温帽等。,10,药物降温,1 解热镇痛药：酌情应用阿司匹林、消炎痛、安痛定等。2 冬眠疗法：对超高热伴惊厥者用异丙嗪2550mg，哌替定100mg，加入5%葡萄糖水中静滴。3 中药：柴胡24ml肌肉注射，每天34次，清开灵、安宫牛黄丸等。,11,发热病人注意事项,应避免大量应用退热药物，尤其对于老年病人，以免脱水、循环衰竭 关于抗生素的应用：应在病因明确或有证据支持感染的前提下应用，不可滥用。,12,其他,包括休息，补充水分，营养，注意电解质平衡。,13,意识障碍（昏迷）的鉴别和初步处理,14,意识是指人对周围环境及对自身状态的识别和觉察能力。,15,意识障碍的分类和临床表现,嗜睡：是意识障碍的早期表现，主要是意识清晰度降低，精神萎靡，动作减少。患者持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能基本正确地交谈，尚能配合检查，剌激停止后又入睡。昏睡：意识清晰水平较前者降低，患者对较重的痛觉或较响言语剌激方可唤醒，能作简短、模糊且不完全的答话，自发言语少。当外界剌激停止后立即进入熟睡。,16,昏迷：意识丧失。又分为浅昏迷和深昏迷两种类型。浅昏迷：对强烈剌激（如压近眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。无言语应对，并不能执行简单的命令，可有较少无意识的自发动作。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命体征无明显改变。深昏迷：自发动作完全消失，对外界任何剌激均无反应，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射等均消失，巴氏征阳性，生命体征不稳定。,17,昏迷常见原因及鉴别论断,昏迷是种症状，引起的原因很多，以下为较常见的一些疾病及简单的鉴别方法。A：脑膜剌激征（+），局灶性脑症状（）1 突然起病，以剧烈头痛为前驱症状（蛛网膜下腔出血）。2 以发热为前驱症状（脑炎、脑膜炎）。,18,B：脑膜剌激征（+）或（），局灶性脑症状（+）1 与外伤有关（颅脑外伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿）。2 突然起病（脑出血、脑硬塞）。3 以发热为前驱症状（脑脊髓炎、脑脓肿）。4 缓慢起病（脑瘤、慢性硬膜下血肿）。,19,C：脑膜剌激征（），局灶性脑症状（）1 昏迷短暂（癫痫、晕劂、脑震荡）。2 有明确中毒原因（酒精、安眼药、一氧化碳）3 有系统性疾病的征象（肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症、心肌梗塞、休克、重症感染等）。,20,意识障碍的处理,1 急救处理：意识障碍患者首先注意是否需要急救处理，如呼吸道阻塞引起的呼吸障碍、紫绀、休克状态、有无外伤流血、是否有脑疝等。对这些危急情况首先紧急处理，争取使患者的生命体征趋于平稳。2 病因治疗：尽快明确病因，给予积极治疗。如低血糖引起的则迅速给予高糖。若外源性中毒，就采取有效的解毒措施。,21,3 对症治疗：在病因治疗的同时，对症治疗也很重要，尤其是病因尚无明确者，更应通过对症，解决紧急严重的情况，补充能量，争取时间进一步论断与处理。昏迷的急诊处理应包括以下内容：1）注意保持呼吸道通畅，吸除呼吸道内分泌物，必要时气管切开，给予吸氧。对自主呼吸停止者，应给予人工辅助呼吸；呼吸中枢抑制者，可给予中枢兴奋药；,22,2）纠正休克、给予升压药和中枢兴奋药；3）降低颅内压。,23,4 处理伤口等外伤。在一般处理中，要注意补液及营养，昏迷患者由于不能进食，且多呕吐多汗等，故注意补充营养及维持水、电解质、酸碱平衡。在有明显颅内压增高者，原则上每天输液量不宜超过2L；如有高热、多汗、呕吐者，可酌情增至2.5L左右。在直接病因已经去除的昏迷患者，可适当应用脑代谢活化剂，改善脑细胞代谢，促进脑神经细胞功能恢复，减少神经系统的后遗症。在昏迷的全过程中，加强护理，防止并发症的发生。,24,惊厥与抽搐的判断和初步处理,25,抽搐与惊厥,抽搐(tic)与惊厥(convulsion)：均属不随意运动。抽搐：是指全身或局部成群骨骼肌肉非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。惊厥：当肌群收缩表现为强直性和阵挛性时称为惊厥。其表现的抽搐一般为全身性、对称性，伴有或不伴有意识消失。,26,病 因,可分为：特发性和症状性。特发性常由于先天性脑部不稳定状态所致。症状性病因：1、脑部疾病：1）感染：结核、脓肿、炎症；2）外伤：3）肿瘤：4）血管疾病：5）寄生虫：血吸虫病、包虫病、囊虫病；6）其他：先天性脑发育障碍、原因未明的大脑变性等。,27,病 因,2、全身性疾病：1）感染：急性胃肠炎、中毒性菌痢等；2）中毒：有内源性和外源性；3）心血管疾病：高血压脑病、阿斯综合征等；4）代谢障碍：低血钙、低血镁、低血糖状态；5）风湿病：SLE、脑血管病；6）其他：触电、热射病、突然撤停安眠药等；3、神经官能症：癔症等。4、小儿惊厥：高热、部分为特发性脑部损害所致。,28,发生机制,尚未完全明了；可能是由于运动神经元的异常放电所致；根据引起肌肉异常收缩的兴奋信号的来源不同可分为两种情况： 1、 大脑功能障碍：癫痫； 2、 非大脑功能障碍：破伤风、士的宁中毒、低钙血症性抽搐等。,29,临床表现,1、全身性抽搐：全身性骨骼肌痉挛。癫痫大发作：突然意识丧失或模糊，全身强直，呼吸暂停，继而四肢阵挛性抽搐，呼吸不规则，尿便失控、发绀、发作约半个小时自行停止，也有反复发作或持续状态。发作时可有瞳孔散大，对光反射消失或迟钝、病理反射阳性等。停止后不久意识恢复。,30,临床表现,2、局限性抽搐：身体某一局部连续性肌肉收缩；见于口角、眼睑、手足等；手足搐搦症：间歇性双侧强直性肌阵挛，以上肢手部最为典型，呈“助产士手”。,31,伴随症状,1、发热：2、血压增高：3、脑膜刺激征：4、瞳孔扩大与舌咬伤：5、惊厥发作前剧烈头痛：6、意识丧失：,32,院前紧急救护措施,1、保持呼吸道通畅 1）、 抽搐发作，立即将患者平躺，头偏向一侧并略向后仰，松开领带、皮带、腰带等。2）、迅速清除口鼻咽喉腔分泌物、呕吐物，防舌根后坠。3）、为防牙齿咬伤舌，纱布或布条包绕压舌板或筷子放于上下牙齿之间。 以上操作要求必须在几秒内迅速完成。,33,院前紧急救护措施,2、基本生命支持（BLS） 抽搐停止后，检查患者气道、呼吸、循环及生命体征，如无呼吸或脉搏，立即CPR 3、控制抽搐发作 1）地西泮10mg，缓慢静注（约2mg/分） 2）频繁抽搐，保持呼吸道通畅情况下，地西泮持续静滴。 3）无禁忌症，予20%甘露醇减轻脑水肿。,34,运送和交接要点,患者平卧固定平板上运送，疑有颈椎脊柱受伤者行颈椎脊柱保护措施保持气道通畅保持静脉通路通畅严密监护生命体征通知接收医院，交代患者情况、初步诊断、已施行的抢救措施,35,急性头痛的鉴别和初步处理,36,头痛的定义,通常指眉弓、外耳道上缘与枕外隆突连线以上部位的疼痛,37,头痛疾患的分类,原发性头痛1.偏头痛2.紧张型头痛3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛4.其他原发性头痛,38,头痛疾患的分类,继发性头痛1.头痛由于头和/或颈部外伤2.头痛由于颅脑和颈部血管疾病3.头痛由于非血管性颅内疾病4.头痛由于物质或物质的的戒断5. 头痛由于感染6.头痛由于内环境稳定失调疾患7.头或面痛由于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他颜面部结构病变8.头痛由于精神疾病,39,头痛疾患的分类, 颅神经痛、中枢性或其他头痛,40,有生命危险的急性头痛病因,颅内出血脑出血蛛网膜下腔出血硬膜下出血.脑膜炎高血压性脑病.,41,偏头痛,定义:发作性神经-血管功能障碍导致反复发生的单侧或双侧头痛,42,偏头痛的临床表现,1、头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续272小时。2、至少有下列2项中的头痛特征：（1）单侧性，（2）搏动性，（3）中或重度疼痛，（4）日常活动会加重或头痛时避免此类活动。3、头痛过程中至少伴随下列一项：（1）恶心和（或）呕吐，（2）畏光或畏声4、不能归因于其他疾病。,43,偏头痛发作时的治疗,轻-中度头痛 镇痛药及非甾体类抗炎药 阿片类药物重度头痛 麦角类制剂 曲坦类药物,44,治疗偏头痛发作的药物使用注意事项,非甾体类抗炎药 :注意有无消化性溃疡史阿片类药物:成瘾性麦角类和曲坦类药物：收缩血管(严重高血压、心脏病、周围血管病、孕妇禁用）；药物性头痛,45,急性呼吸困难的鉴别和初步处理,46,定义：,主观上：空气不够用，呼吸费力；客观上：呼吸用力，伴有呼吸频率、 节律、深度的改变。,47,呼吸困难分类,心源性呼吸困难：左心衰、肺水肿等肺源性呼吸困难:呼吸道、肺、肺循环、胸膜、纵隔、胸廓及呼吸肌的各种疾病引起通气、换气功能障碍。中毒性呼吸困难（1）酸中毒：尿毒症,DM,酸性代谢产物刺激呼吸中枢深大而规 则呼吸。（2）感染：发热及毒素吸收呼吸中枢（3）药物中毒：吗啡，巴比妥中毒抑制呼吸中枢，呼吸变慢或节律异。,48,呼吸困难分类,4、血原性呼吸困难： 贫血RBC携氧呼吸快。 大出血Bp呼吸中枢呼吸快。,49,呼吸困难分类,5、神经精神性呼吸困难 CNS器质性病变（脑肿瘤，脑出血）脑供血，颅压 呼吸频率，节律改变。 精神性呼吸困难癔病性哮喘 精神刺激有窒息感呼吸浅快严重时呼碱 无体征，暗示治疗好转,50,呼吸困难分类,6、其他疾病所致呼吸困难 如大量腹水、气腹、腹内巨大肿瘤、妊娠后期、急性传染性疾病伴高热、肺出血肾炎综合征、中暑、高原病等。,51,呼吸困难的特点,1 吸气性呼吸困难: 为上呼吸道或大气道机械性梗阻或狭窄所致,可伴干咳和高调喉鸣,见于喉水肿、喉异物、喉癌、气管肿瘤及气管异物等。,52,呼吸困难的特点,2 呼气性呼吸困难: 见于肺组织弹性减退或小支气管狭窄、痉挛,伴呼气费力、呼气时间延长,见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿或急性细支气管炎等。,53,呼吸困难的特点,3 混合性呼吸困难: 见于肺呼吸面积减少或因胸部疼痛而限制呼吸时,表现为吸气和呼气均困难,如慢性阻塞性肺气肿合并肺部感染、广泛性肺实质病变(大叶性肺炎、大面积肺不张、肺水肿)及大量胸腔积液、自发性气胸等。,54,急诊处理,呼吸困难的处理包括针对病因治疗和对症、支持治疗。1、消除病因 对不同病因采取不同措施：如取出气管异物；过敏至喉头水肿应立即肌肉注射肾上腺素和静脉使用糖皮质激素；自发性气胸或大量胸水应立即胸腔穿刺抽水抽气；心源性呼吸困难主要纠正心衰等。,55,急诊处理,2、保持呼吸道通畅 有异物者清除异物；痰多而粘稠者可用祛痰剂，超声雾化吸入或适当补充液体已达稀释痰液，便于咳出的目的；咳痰困难者可用翻身、拍背指导病人做深呼吸或有效的咳痰动作等方式协助病人排痰；支气管痉挛可用糖皮质激素等；严重呼吸困难必要时转入上级医院行气管插管、气管切开给与机械通气辅助呼吸。,56,急诊处理,3、氧疗 除对慢性低氧血症、二氧化碳严重潴留者给予低流量（1-2升/分）吸氧外，可给予较高浓度（大于2升/分）吸氧，尽快改善低氧血症，但应防止氧中毒。最好有血气分析指导。,57,急诊处理,4、呼吸兴奋剂的应用 对缺氧及严重二氧化碳潴留、某些药物过量抑制呼吸中枢时，可适当使用呼吸兴奋剂如尼可刹米、洛贝林，但必须在气道通畅时使用。,58,急诊处理,5、控制感染、纠正电解质和酸碱失衡 对感染引起的呼吸困难应选择有效抗生素，足量、联合应用。患者发生低钾低氯血症，代谢性碱中毒时，应及时补充钾、钠、氯离子。出现呼吸性酸中毒时，增加通气量多能缓解。,59,急性恶性心律失常的鉴别和初步处理,60,常见恶性心律失常的类型,持续性室速、室颤最常见长QT综合征伴发的多形性室速QT间期正常伴极短联律间期的多形性室速特发性室颤Brugada综合征,61,恶性心律失常的治疗对策,积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发,62,急性胸痛的鉴别和初步处理,63,胸痛的来源,胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹等 胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，心包炎，主动脉夹层，胸膜炎，肺动脉栓塞，气胸等 腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等,64,急性还是慢性胸痛？,急性发生的胸痛起病急骤，患者可以讲清楚确切的开始时间慢性发生的胸痛，开始的时间往往不明确急诊医生关注的主要对象是急性胸痛,65,急性胸痛包括了一组致命性疾病,其特点是: 起病急 变化快 死亡率高 预后与抢救是否及时密切相关,66,避免失误的条件,时刻保持对这些疾病的警惕性掌握这些疾病主要的临床特征鉴别这些疾病的合理流程能够提供必要的检查手段,67,急性胸痛处理原则和流程,68,其一，要快速排除最紧急、最危险的疾病，如：急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等。其二，对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情演变，严防发生离院后猝死这类严重心脏事件。,69,处理流程,首先判断病情的严重性，对生命体征不平稳的病人，应立即开始稳定生命体征治疗，同时准备转院治疗。对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征。进行针对性的辅助检查在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性的病因治疗。对于不能明确病因的病人，留院观察至少6小时，或建议转上级医院进一步检查,70,腹泻的鉴别和初步处理,71,腹 泻,排便次数：增加 3次/日性状：稀薄(含水分 80%)或 带有黏液脓血或未消化食物量：总量增加 200克/日,72,病 因,急性腹泻慢性腹泻 持续时间=两个月或间隙期在2-4周内的复发性腹泻,73,急性腹泻,肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、急性克隆病溃疡性结肠炎等。医院内感染、抗生素使用亦可引起,74,急性腹泻,全身性感染：败血症、伤寒或付伤寒、钩端螺旋体病急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如利血平、新斯的明等引起的腹泻,75,慢性腹泻,消化系统疾病胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性阿米巴性痢疾肠道非感染性病变：克罗恩病、溃结、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征肠道肿瘤：结肠癌、结肠其它恶性肿瘤胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症,76,慢性腹泻,全身性疾病内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征、VIP瘤及糖尿病性腹泻药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻神经功能紊乱：IBS、神经功能性腹泻其他：SLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎,77,治疗,腹泻是症状，根本治疗是病因。1、因腹泻引起的水电解质酸碱紊乱及营养不良，则应给予相应治疗。2、止泻药应用：盲目给予止泻药无益，反而影响腹泻时对机体的保护作用如感染性腹泻。3、抗胆碱药：阿托品、654-2等。,78,病 因 治 疗,对感染性腹泻，细菌性，病毒性，真菌性，原虫性或非感染性腹泻合并感染，往往病情较重，发热、腹痛、腹泻次数多，脱水，酸中毒甚或休克。这种情况下除了补液、纠正水电解质酸碱平衡失调外，要针对性使用抗生素，一般根据便培养选用敏感的抗生素，在未出结果之前应根据临床经验选药。最常用的还是喹诺酮类。,79,对 症 治 疗,一、腹痛的治疗 1.局部热敷。 2.严重时给予解痉剂 山莨菪碱1020mg肌注或静脉小壶；普鲁本辛15mg，tid（此药不通过血脑屏障，很少有中枢作用）。钙离子拮抗剂：匹维溴铵50100mg，tid，餐前整片吞服。机制是抑制钙离子流入肠壁平滑肌，防止肌肉过度收缩而起解痉作用。二、发热患者采用物理降温为主，必要时可以采用非甾体类解热镇痛药物。,80,对症治疗,三、通常不必禁食，且应适当补充营养丰富而容易消化的食物。不同喂食阶段儿童的食物需作适当调整。四、助消化药物 尤其适用于消化、吸收不良引起的腹泻,81,口 服 止 泻 药 物,（一）腹泻的药物治疗1、微生态药物 双歧杆菌、酪酸菌枯草杆菌活制剂等。 (1)口服蜡样芽胞杆菌制剂：源首胶囊，34粒 bid (2)口服双歧杆菌活菌制剂：丽珠肠乐胶囊2粒 bid (3)口服地衣芽孢杆菌制剂：整肠生胶囊0.5g tid首剂加倍 (4)嗜酸乳酸杆菌死菌制剂：乐托儿散剂，1袋 bid (5)复合性剂型：常乐康（含双歧杆菌，嗜酸菌活菌） 3粒 bid。 妈咪爱（含枯草杆菌、肠球菌活菌多维颗粒） 12袋 bid。,82,2、消化道粘膜保护剂 常用蒙脱石，主要作用是： 增强黏液凝胶的成丝性，使粘液层的内聚力，黏弹性和存在时间明显增加；可覆盖损伤的消化道黏膜，加速受损上皮细胞的修复和再生；吸附气体，固定抑制各种内生和外来的攻击因子（HP，大肠杆菌，胆酸胆盐等）；通过静电作用选择性地作用于致病大肠杆菌，从而起到平衡正常菌群的作用；使消化道内的分泌型免疫球蛋白A（SIgA）的聚集量增加，从而提高局部免疫功能；激活凝血因子，有局部止血作用。可用于感染，非感染性腹泻。 用法：思密达，3岁每次1包，tid，溶于3050ml液体中口服；洁维乐，20g，tid。,83,三、酶制剂 (1)达吉胶囊：含胃蛋白酶25mg、木瓜蛋白酶15mg、淀粉酶15mg、熊去氧胆酸25mg、纤维素酶15mg、胰酶50mg、胰脂酶13mg。用法：12粒，tid，餐后服。 （2）多酶片：含淀粉酶120mg、胰酶12mg、胃蛋白酶40mg、用法：23片，tid 餐前服。 （3）消得良：含脂肪酶12000（欧洲药典单位）、淀粉酶14000、蛋白酶660。用法：23粒，tid，进餐时服。 （4）胰酶肠溶片：0.30.6g，tid，餐前服（不宜与酸性药物同服）,84,总 结,对于病情严重者，除上述治疗外，我们还要严密观察病情，对症处理。（1）绝对卧床休息，侧卧位或头低脚高位，严格限制探 视（2）建立静脉通道（3）进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸（4）吸氧，保持血氧饱和度95%以上（5）对于中至重度腹泻及脱水的患者需要进行血电解质 和血气分析检测（6）严重腹泻者可以短暂禁食，可以进食的急性腹泻 者，给予清淡饮食,85,小量轻度腹泻的处理1、卧床休息、观察2、口服普通液体或口服复合补液溶液。3、微生态药物：双歧杆菌、酪酸菌枯草活制剂等。4、消化道黏膜保护剂：可以选择思密达，3岁每次1包，tid，溶于3050ml液体中口服。5、适当调整食物。,86,大咯血的鉴别和初步处理,87,概念,咯血是指头部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排除，小量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液自口鼻涌出，往往阻塞呼吸道，造成窒息或严重失血，危及生命。,88,病因,1、支气管疾病：常见的有支气管扩张、慢性支气管炎、支气管内膜结核、支气管癌等。2、肺部疾病：常见者有肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿、较为少见者有肺淤血、肺梗死等。,89,病因,3、心血管疾病：常见的有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄所致的咯血，此外，高血压性心脏病、动脉硬化性心脏病、房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时也可引起咯血。4、其他：某些急性传染病（流行性出血热）等；血液病（血小板减少性紫癜、白血病、血友病等）；结缔组织病（结节性多动脉炎等）；肾脏疾病（尿毒症等）也可引起咯血。,90,大量咯血需与呕血（上消化道出血）相鉴别,咯血病史：肺结核、支扩、肺癌、心脏病等。出血前症状：喉部痒感、胸闷、咳嗽等。出血方式：咯出。血的颜色：鲜红。酸碱反应：碱性。黑便：无（咽下血液时可有）。血内混有物：泡沫痰。出血后痰的性状：痰中带血。,呕血消化性溃疡、急性胃黏膜病、肝硬化等。上腹部不适、恶心、呕吐等。呕出棕黑色、暗红色、时为鲜红酸性有、可持续数日食物残渣、胃液无痰,91,咯血类型,小量咯血：1次咯血量小于100ml，多见于肺结核活动期、肺脓肿。中等咯血：1次咯血量在100-300ml，多见于肺结核、支扩。大量咯血：1次咯血大于300ml，多见于肺结核空洞、支扩、二尖瓣狭窄等。,92,常见咯血的四大疾病：肺结核、支扩、二尖瓣狭窄、肺癌。,93,急诊处理,原则：维持呼吸道通畅，避免窒息；积极止血；尽快明确病因；针对病因治疗。,94,一般处理,主要是休息、镇静和对症治疗。1、休息：保持舒适体位，中等量咯血患者应绝对卧床休息。明确出血部位后，可患侧卧位，防止吸入性肺炎和肺不张；出血部位不明确取平卧位。,95,一般处理,2、镇静、镇咳：医务人员应不慌乱，对患者安慰，消除紧张心理，鼓励咯出血痰，另一方面，果断处理咯血。对烦躁不安者，给予小剂量镇静剂，如安定等，剧烈咳嗽给予止咳药，但禁用吗啡等，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，引起气管阻塞而窒息。,96,一般处理,3、做好咯血与生命体征的观察和记录，做好大咯血的抢救准备。4、如并发休克，应立即适量输液及输血等。5、原发病的治疗。,97,止血药物,1、垂体后叶素：使肺小血管收缩，肺内血容量减少，肺循环压降低，促进破裂处形成血凝块，达到止血目的，素有内科“止血钳”之称。常为咯血的首选药物。常用剂量：5-10单位缓慢静注，或10-30单位加入生理盐水静点，止血后维持用药2天左右。由于垂体后叶素具有强烈的收缩血管和子宫平滑肌的作用，故高血压、冠心病、孕妇禁用。,98,止血药物,2、血管扩张剂：通过扩张血管，降低循环压力油助于止血，尤其是禁用于垂体后叶素的患者。常用酚妥拉明。3、促进凝血功能、纠正凝血障碍药物：1）立 止血：具有凝血与止血双重效应，可静脉、皮下、肌肉注射等。每次1ku； 2）止血敏； 3）6-氨基己酸；4）维生素K1等。4、中药：云南白药、三七粉等。手术治疗,99,大咯血的抢救,窒息是大咯血 的主要死亡原因，应准确判断和及时抢救。当咯血者突然出现胸闷、烦躁、呼吸困难、大汗、精神紧张等应考虑有窒息发生，及时抢救。,100,大咯血的抢救,1、体位引流：患者俯卧、头低脚高位，躯干与床面呈45度以上，头后仰并拍背部，使口腔及气道的积血排除。2、清除血块、畅通呼吸道：清除口腔内血块。3、气管插管或气管切开,101,大咯血的抢救,4、高流量吸氧及酌情应用呼吸兴奋剂对于咯血病人应重视窒息的预防，尤其是老年人、心肺功能不全者、精神紧张者，应提高警惕。保持出血患者侧卧位，不易过多使用镇静剂、止咳药物，早期给氧，床旁备好抢救药品及器械。,102,血尿的鉴别和初步处理,103,概念,血尿：正常人尿中有少量的红细胞，其正常值为尿沉渣镜检1-2个/高倍视野，如3个/高倍视野称为血尿。,104,血尿的分类,按出血量分： 镜下血尿：小量出血仅在显微镜下检出称之。 肉眼血尿：出血量超过1ml/L，即为肉眼血尿。按病因分类： 泌尿系统疾病 全身性疾病按形态分类：根据尿中红细胞大小是否一致、形态是否相似和细胞内血红蛋白分布是否均匀，将血尿分一下： 1、均一性：表明血尿非肾小球性。 2、多形性：表明血尿为肾小球性。,105,肾小球性血尿,原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病遗传性肾小球疾病,106,原发性肾小球疾病,急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎急进性肾炎综合征无症状性血尿或蛋白尿,107,继发性肾小球疾病,系统性红斑狼疮原发性系统血管炎肾脏损害过敏性紫癜性肾炎,108,非肾小球源性血尿,1、肾输尿管结石2、急性尿路感染3、肾结核4、肾癌,109,处理,病因治疗 对症治疗：止血药物应用，可选用止血敏，维生素K1等。 抗炎治疗,110,少尿或无尿的判断和初步处理,111,少尿、无尿的定义,健康成人昼夜（24小时）尿量为1000-2000ml，平均1500ml左右。少尿： 24小时尿量小于400ml，或每小时尿量少于17ml。无尿： 24小时尿量少于100ml，12小时完全无尿。,112,少尿与无尿的病因,肾前性：肾血流量减少、肾小球滤过率降低。休克、大出血、重度失水、心功能不全、肾病综合征、烧伤等。肾性：肾实质病变所致肾小球和肾小管功能受损。 急性肾炎、急进性肾炎、急性肾小管坏死等。肾后性：尿路梗阻。结石、血凝块、前列腺肥大、肿瘤压迫等。,113,少尿或无尿的急诊处理,紧急处理 1、应优先处理危及生命的严重液体过量或水不足，高血钾等。 2、如果血容量不足，应给予补液治疗。 3、在上诉治疗基础上，应进一步处理酸中毒、低钠血症、高磷血症、营养不良、脓毒症等。对因治疗对症治疗,114,肢体活动障碍,115,概念,运动障碍疾病即锥体外系统疾病 随意运动调节功能障碍, 肌力&感觉正常 病变部位为基底节(basal ganglia),116,主要疾病,帕金森病小舞蹈病肝豆状核变性等。,117,帕金森病(Parkinsondisease, PD),- 震颤麻痹(paralysis agitans) 中老年常见的神经系统变性疾病临床特征: 静止性震颤 运动迟缓 肌强直 姿势步态异常,118,临床表现,静止性震颤肌强直 运动迟缓姿势步态异常,119,治疗,对症治疗药物治疗 1、抗ACh (安坦) 2、拟多巴胺药物 促进多巴胺释放 (金刚烷胺) 左旋多巴替代 多巴胺受体激动 (溴隐亭) 左旋多巴增效剂 (恩托可朋)手术治疗康复治疗,120,预后,变性疾病, 无根治方法 早期患者: 合理的药物治疗, 可维持数年工作&生活自理能力 晚期患者: 全身僵直, 卧床不起常见的死因：肺炎、骨折等并发症,121,急诊常用药物的使用,122,肾上腺素（Adrenaline）,是一种肾上腺素能受体兴奋剂，兴奋和受体。药理作用： 1）心脏和血压：心脏1受体心肌收缩力，心率，心输出量收缩压。 2）血管：小动脉的受体血管收缩（皮肤、肾脏）。 3）支气管：支气管平滑肌2受体平滑肌松弛，抑制肥大细胞释放过敏物质；消除黏膜水肿。,123,肾上腺素,临床应用： 抢救心脏骤停。一般采用静脉注射。 抢救过敏性休克。0.51mg,im /iH. 解除支气管哮喘。0.250.5mg, im /iH 与局麻药配伍和局部止血。1:100000. 过敏性疾病。,124,多巴 胺(Dopamine),药理作用: 心脏：心脏1受体去甲肾上腺素释放心肌收缩力,心输出量血压。 血管和血压： （大剂量）血管平滑肌受体和多巴胺受体周围血管收缩收缩压、舒张压均升高。 肾脏： （小剂量）扩张肾血管，肾血流，肾小球滤过率尿量增加。,125,多巴 胺(Dopamine),临床应用： 抗休克（心源性休克、感染性休克、过敏性休克） 心功能不全，尤其是顽固性心衰。 肾功能不全。需与利尿剂合用。 用法： 小剂量：20mg加入5%GS200250ml 大剂量：40-200mg加入5%GS200250ml,126,多巴 胺(Dopamine),注意事项： 一旦出现心动过速、心律失常、肾功能下降，应停药。 用药前应补足血容量，纠正酸中毒，停药应逐渐减量。 已用单胺氧化酶抑制剂、氯仿、环丙烷等忌用。 不能同时静脉注射苯妥因钠，以免低血压和心动过缓。 不能与碱性液混合，也不可加入血浆及全血中使用。 周围血管病人应用本品时，应注意患肢的色泽和温度。 可加强利尿作用，对抗吗啡作用。,127,间羟胺（阿拉明 Aramine）,药理作用： 心脏和血压：心脏受体心肌收缩力心输出量收缩压和舒张压。 外周血管：作用于1受体收缩血管血压升高。 心率：心率因血压升高反射性减慢。 肾脏：有收缩血管作用，但较轻。,128,间羟胺（阿拉明 Aramine）,临床应用：适用于各种休克的早期。用法：5-10mg，im或10mg加入5%GS250ml优点：升压作用可靠 维持时间较久 比去甲肾上腺素较少出现心悸、尿少等不良反应。,129,间羟胺（阿拉明 Aramine）,注意事项： 短期内连续应用，可出现快速耐受现象。 最大作用不能立即出现，需观察10分钟。 糖尿病、甲亢、器质性心脏病及高血压病人忌用。 不宜于单胺氧化酶抑制剂使用。 不宜与洋地黄其他拟肾上腺素类药连用。,130,阿托品（Atropine）,药理作用：阻断M-胆碱受体的抗胆碱药。 腺体：抑制腺体分泌，以唾液腺和汗腺敏感。 眼：瞳孔扩大，眼内压升高和调节麻痹。 平滑肌：松弛多种内脏平滑肌。 心脏：治疗剂量（0.40.6mg) 心率,较大剂量(1-2mg)时心率。 中枢神经系统：轻度兴奋延脑和大脑。,131,阿托品（Atropine）,临床应用： 用于心肺复苏。绝对适应症：迷走神经和阿斯综合症所致心脏骤停。0.5-1mg。 窦性停搏、严重窦性心动过缓合并低血压、冠状血流降低、房室传导阻滞和心室停搏。 改善呼吸功能，综合治疗呼吸衰竭。 抢救感染性休克。 有机磷农药中毒，阿托品为首选药。 治疗内脏绞痛。如胆绞痛，胃部痉挛。 用于眼科疾患的救治。如虹膜睫状体炎。,132,硝普钠（Sodium Nitroprusside）,药理作用： 短效血管平滑肌松弛药。作用于血管平滑肌外周血管扩张降低血压。 扩张全身动、静脉，降低心室肌的前后负荷，有利于改善心功能。 用法：100g/ml，根据血压调整滴速。,133,硝普钠（Sodium Nitroprusside）,临床应用： 迅速降低血压，治疗高血压危象。 手术中降低血压。 治疗顽固性心力衰竭。 部分用于急性心肌梗塞的治疗。注意事项： 根据血压调整滴速。需避光保存。 严防氰化物中毒。肝功能不全者慎用。 老年人剂量易小，年轻人剂量易大，10/kg.M,134,度冷丁(Dolantin),药理:为苯基哌啶类强效阵痛药。目前最常用的。临床应用： 广泛用于各种剧烈疼痛。 人工冬眠，常与氯丙嗪、异丙嗪合用。 麻醉前给药，可消除对手术的紧张感，减少麻醉用药，防止呼吸抑制和低血压。 用于心源性休克。 用法：25-100mg im,135,吗啡（Morphine）,药理：抑制中枢镇痛、催眠、抑制呼吸。临床应用： 各种类型的疼痛。 麻醉前给药。 治疗心源性哮喘。机理：扩张血管、减轻心脏负荷、降低呼吸中枢对CO2的反应性。用法：5-15mg im/IH。,136,吗啡（Morphine）,注意事项： 防止患者对吗啡成瘾。 防止严重的呼吸抑制。若发生，可采用人工呼吸和适当给氧，并用钠络酮对抗。 禁用于支气管哮喘、肺心病、颅内压增高、肝功能不全、消化道和泌尿系梗阻的病人。 未诊断明确，不能用此类药物。,137,西地兰（Cedilanid）,药理作用：速效的洋地黄类药物，主要作用于Na+-K+-ATP酶。临床应用：充血性心力衰竭伴有： 急性肺水肿 阵发性室上性心动过速 心房扑动 心房颤动 用法：0.2-0.4mg+5%GS20ml静推,4-6小时可重复。,138,西地兰（Cedilanid）,禁忌症： 低钾血症 严重心动过缓，完全性房室传导阻滞 频发心绞痛者 严重缺氧、严重贫血、活动性心肌炎、急性心肌梗塞应慎用。 肥厚梗阻性心脏病应禁用。,139,速尿（Lasix）,药理：髓袢排钾利尿剂临床应用： 轻至中度水肿，顽固性水肿。 高血压 肾病综合症 肺水肿 顽固性心衰 肾功能衰竭 不良反应：电解质紊乱、低血压和休克。,140,甘露醇（Mannitol）,药理：渗透性利尿剂临床应用： 治疗脑水肿。15分钟起效，3-8小时达高峰。 治疗青光眼。 治疗急性少尿、预防肾功能衰竭。 治疗肾病综合症性水肿。,141,地塞米松（Dexamethasone）,药理：长效糖皮质激素，具有抗炎、抗毒、抑制免疫、抗过敏、抗休克等作用。临床应用： 各种原因引起的脑水肿。 严重危急的细菌感染性疾病。 严重变态反应性疾病。 自身免疫性疾病。 重症肌无力。 器官移植排斥反应。 血液系统疾病。,